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SIDA

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SIDA
Panglică roșie.png
Panglica roșie este simbolul mondial al solidarității cu persoanele seropozitive și cu cei care trăiesc cu SIDA
Specialitate boală infecțioasă
Etiologie HIV
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM 042 , 043 și 044
ICD-10 B2424.
OMIM 609423
Plasă D000163
MedlinePlus 000594
eMedicină 783434
Sinonime
Sindromul imunodeficienței dobândite

Sindromul imunodeficienței dobândite ( de aici " acronimul SIDA utilizat în lumea vorbitoare de franceză și altele, de multe ori în limba italiană ; [1] , în limba engleză Sindromul Imunodeficienței Dobândite, din care acronimul SIDA, este , de asemenea , utilizat în mod obișnuit în limba italiană) , o boală a uman sistemul imunitar cauzat de virusul imunodeficienței umane (HIV). [2] [3] [4]

Boala interferează cu sistemul imunitar, limitându-i eficacitatea, făcând persoanele afectate mai susceptibile la infecții , în special la cele oportuniste , și la dezvoltarea tumorilor . Această vulnerabilitate crește pe măsură ce boala progresează. HIV se transmite orizontal, de exemplu prin actul sexual , transfuzii de sânge contaminat și ace hipodermice sau prin transmitere verticală , între mamă și copil în timpul sarcinii , nașterii și alăptării . [5] [6]

Virusul și boala sunt denumite adesea împreună HIV / SIDA. Boala este o problemă majoră de sănătate în multe părți ale lumii și răspândirea ei este considerată o pandemie . [7] În 2009, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că există 33,4 milioane de oameni la nivel mondial care trăiesc cu HIV / SIDA, cu 2,7 milioane de infecții noi cu HIV pe an și 2, 0 milioane de decese pe an din cauza SIDA. [8] Conform raportului UNAIDS 2009, în întreaga lume au existat aproximativ 60 de milioane de persoane infectate de la începutul pandemiei, cu aproximativ 25 de milioane de decese și, doar în Africa de Sud , 14 milioane de copii orfani. [9]

Cercetările genetice indică faptul că HIV a luat naștere în vestul Africii centrale în secolul al XX-lea. [10] [11] SIDA a fost identificată de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) în 1981 și cauza sa, HIV, a fost identificată în 1983 . [12] După o lungă controversă, comunitatea științifică a considerat că Robert Gallo și Luc Montagnier , împreună cu grupurile lor de cercetare, au contribuit la realizarea acestui rezultat.

Deși tratamentele cu HIV / SIDA pot încetini sau opri evoluția bolii, nu se cunoaște niciun tratament sau vaccin pentru HIV. Tratamentul antiretroviral reduce atât decesele, cât și noile infecții, dar aceste medicamente sunt scumpe și nu sunt disponibile în toate țările. [13] Datorită dificultății în tratarea infecțiilor cu HIV, prevenirea este un obiectiv cheie pentru controlul SIDA.

fundal

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Istoria pandemiei SIDA .

HIV este derivat din virusul imunodeficienței maimuțelor (SIV), care infectează unele primate din Africa . Există dovezi că oamenii implicați în vânătoare și vânzarea de piei de maimuță au contractat ocazional SIV. [14] Cu toate acestea, doar câteva dintre aceste infecții au fost capabile să provoace epidemii umane și toate au avut loc la sfârșitul secolului al XIX-lea și la începutul secolului al XX-lea. Pentru a explica apariția epidemiilor de HIV la om doar din acel moment, există mai multe teorii: schimbări sociale după colonialism [15] , transmiterea prin vaccinare împotriva variolei cu ace nesterile [16] [17] și prostituția cu frecvența concomitentă ridicată a ulcerativelor boli ale organelor genitale (cum ar fi sifilisul ) în orașele coloniale născute. [18] [19]

Robert Gallo , co-descoperitor al HIV (centru)

SIDA a fost recunoscută pentru prima dată la 5 iunie 1981 , când CDC din Atlanta a înregistrat cazuri suspecte de pneumonie de Pneumocystis carinii la cinci bărbați homosexuali din Los Angeles . [20] La început, CDC nu a dat un nume oficial bolii și adesea a făcut referire la aceasta prin intermediul bolilor care au fost asociate cu aceasta, de exemplu, limfadenopatia . [21] [22]

În general, presa a inventat termenul GRID, care a reprezentat deficiența imunitară legată de homosexuali . [23] CDC, în căutarea unui nume, a observat că comunitățile infectate erau aparent limitate la cele ale haitienilor , homosexualilor, hemofilicilor și dependenților de heroină , au inventat termenul „boala 4H”. [24] [25] Cu toate acestea, după stabilirea faptului că SIDA nu s-a limitat doar la acele comunități, termenul SIDA a fost introdus în iulie 1982 [26] și folosit ca definiție corectă a bolii din septembrie a acelui an. [27]

Identificarea pozitivă a virusului HIV-1 vine din Congo în 1959 și studiile genetice indică faptul că virusul a trecut în populația umană de la cimpanzei cu aproximativ cincizeci de ani mai devreme. [11] Un studiu din 2007 afirmă că o tulpină de HIV-1, probabil mutată din Africa în Haiti, a intrat în Statele Unite în jurul anului 1969 . [28] Același grup de cercetare a relansat această concluzie în 2016 cu un studiu genetic. [29] [30]

La 2 octombrie 1985, a murit actorul american Rock Hudson , prima persoană celebră care a mărturisit public că are SIDA, pe care fusese diagnosticat cu anul precedent. [31] Virusul și-a cauzat probabil cea mai faimoasă victimă pe 24 noiembrie 1991 , când vedeta de rock Queen Freddie Mercury , cântăreață și frontman al Queen , a murit de o boală legată de SIDA după ce a anunțat boala chiar în ziua precedentă. [32] În 1996 a existat un moment decisiv când prima terapie care a oprit efectele mortale ale virusului a fost introdusă pe piață: mortalitatea, în următorii ani și evoluțiile farmacologice, a scăzut drastic, dar în același timp virusul a atins țări mai sărace din lumea a treia , unde milioane de oameni au murit din imposibilitatea de a accesa tratamente costisitoare. [33]

Epidemiologie

Prevalența estimată a HIV la adulții tineri (15-49 ani) pe țări la sfârșitul anului 2008
Numărul estimat de persoane care trăiesc cu HIV / SIDA în funcție de țară

Pandemia SIDA poate fi, de asemenea, privită ca mai multe focare de subtipuri distincte. Principalii factori ai răspândirii sale sunt transmiterea sexuală și transmiterea verticală de la mamă la copil la naștere și prin laptele matern. [7] În ciuda recentei îmbunătățirea accesului la tratament antiretroviral, în multe regiuni ale lumii, SIDA a afectat aproximativ 2,1 milioane ( interval între 1 900 000 și 2 400 000) de persoane în 2007, din care aproximativ 330.000 au fost copii sub 15 ani. [34] La nivel global, se estimează că 33,2 milioane de persoane trăiau cu HIV în 2007, inclusiv 2,5 milioane de copii. Se estimează că în 2007 au fost infectate aproximativ 2,5 milioane (între 1 800 000 și 4 100 000) de persoane, inclusiv 420 000 de copii. [34]

Africa subsahariană rămâne de departe cea mai afectată regiune. În 2007 s-a estimat că acolo erau 68% din totalul persoanelor care trăiau cu SIDA și 76% din totalul deceselor provocate de SIDA, cu 1,7 milioane de infecții noi. Spre deosebire de alte regiuni, majoritatea persoanelor care trăiesc cu HIV în Africa subsahariană în 2007 erau femei (61%). Prevalența la adulți în 2007 a fost estimată la 5,0%, iar SIDA continuă să fie principala cauză de mortalitate în această regiune. [34]

Africa de Sud are cea mai mare populație de pacienți cu HIV din lume, urmată de Nigeria și India . [35] Asia de Sud și de Sud-Est sunt a doua regiune cea mai afectată. [34] India are aproximativ 2,5 milioane de infectați, iar prevalența la adulți este estimată la 0,36%. [34] Speranța de viață a scăzut dramatic în cele mai afectate țări; de exemplu, în 2006 s-a estimat că ea a scăzut de la 65 la 35 în Botswana . [7]

În Statele Unite, femeile afro-americane tinere prezintă un risc deosebit de mare de infectare cu HIV. [36] Afro-americanii reprezintă 10% din populație, dar au aproximativ jumătate din cazurile de HIV / SIDA la nivel național. [37] Acest lucru se datorează parțial lipsei de informații cu privire la SIDA, precum și accesului limitat la resursele de sănătate și unei probabilități crescute de relații sexuale cu partenerii cu risc. [38]

Există, de asemenea, diferențe geografice în prevalența SIDA în Statele Unite, de fapt este mai frecventă în marile zone metropolitane de pe coasta de est și în California și în zonele urbane din sudul adânc. [38] Aproximativ 1,1 milioane de persoane trăiesc cu HIV / SIDA în Statele Unite și peste 56.000 de noi infecții apar în fiecare an. [39]

În țările din Europa de Est și Asia Centrală, se estimează că în 2010 au existat 1,5 milioane de persoane seropozitive și că în același an 160.000 de cazuri noi de infecție și 90.000 de decese cauzate de SIDA. Din 2001, prevalența HIV în aceste țări a crescut cu 250%, făcând din regiune cea cu cea mai rapidă creștere a epidemiei din lume. [40]

Riscul de a contracta HIV din cauza expunerii profesionale la profesioniștii din domeniul sănătății este relativ scăzut și se estimează a fi între 0,09 și 0,3%.[41] Acest risc este mult crescut în țările în curs de dezvoltare, atât din cauza lipsei de atenție a problemei, cât și a lipsei unei profilaxii adecvate post-expunere. [42] Un studiu realizat în Zambia a arătat că categoria asistentelor medicale prezintă cel mai mare risc de accidentare. Rata medie anuală de contaminare accidentală cu fluide biologice a fost de 1,3 răni medii pe lucrător. Corelând aceste date cu prevalența ridicată a infectării cu HIV în rândul populației din acel loc, este posibil să se înțeleagă riscul de transmitere a virusului. [43]

Etiologie

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: HIV .
Vedere stilizată a unei secțiuni a virusului imunodeficienței dobândite la om

HIV este un retrovirus al genului lentivirus , caracterizat prin apariția infecțiilor cronice, care sunt slab sensibile la răspunsul imun și evoluează încet, dar progresiv și care, dacă nu sunt tratate, pot avea un rezultat fatal. [44] Pe baza cunoștințelor actuale, HIV este împărțit în două tulpini: HIV-1 și HIV-2. Primul dintre cele două se află în principal în Europa , America și Africa Centrală. HIV-2, pe de altă parte, se găsește mai ales în Africa de Vest. [44]

Celulele țintă HIV sunt cele bogate în receptori CD4 , în special unele limfocite numite CD4 +, care joacă un rol deosebit de crucial în sistemul imunitar : sunt de fapt adevărați „conductori” care activează diferite sectoare de apărare în funcție de tipul de nedorite. gazdă cu care vin în contact ( bacterii , viruși , protozoare , ciuperci , viermi , celule canceroase etc.). [44]

Transmisie

De la începutul epidemiei , au fost identificate trei căi principale de transmitere a HIV, toate implicând penetrarea directă a sângelui sau a altor secreții infectate în fluxul sanguin al unei persoane sănătoase. [44]

HIV este un low- contagioasă virus, care are nevoie de o concentrație mare de particule virale vitale pentru raspandirea. Această afecțiune apare aproape exclusiv în sângele și secrețiile genitale, în special în spermă ; într-o măsură mai mică, dar încă suficientă, în secrețiile vaginale . [44] Alte secreții conțin HIV în concentrații scăzute, dar experiența și numeroase studii experimentale exclud transmisibilitatea prin aceste vehicule, cu excepția situațiilor foarte excepționale, cum ar fi amestecarea cu sânge abundent. [44]

Sânge și derivați

Pungile de sânge: înainte de existența unor teste specifice, transfuzia de sânge infectat era o formă frecventă de contagiune

Introducerea sângelui infectat în circulația unei persoane sănătoase generează o infecție aproape sigură. Acest tip de infecție a fost foarte frecvent înainte de începerea testului HIV , prin transfuzii de sânge infectat (de exemplu pentru pacienții cu hemofilie ), transplanturi de organe de la donatori infectați și cazuri accidentale de rănire cu instrumente precum aparate de ras, ace (de asemenea, de la tatuaje ) sau bisturiile care tocmai au intrat în contact cu materialul infectat, mai ales într-un cadru profesional (accidente de laborator). [44] Excluderea sistematică din donații a subiecților infectați și sterilizarea tuturor instrumentelor care intră în contact cu sângele a făcut ca acest tip de contagiune să fie pur episodic. [44]

Schimbul de sânge a fost, de asemenea, responsabil pentru explozia epidemiei în rândul dependenților de heroină , prin schimbul de seringi uzate. [45] Această contagiune, legată de practicile pe scară largă de partajare a drogurilor și seringilor între grupuri de tineri în momentele de agregare, a reprezentat în anii 1980 principala formă de contagiune în țările mediteraneene precum Spania , Italia , Iugoslavia . Prăbușirea consumului de heroină în țările occidentale a redus drastic incidența acestei forme de contagiune în aceste zone, deși segmente mari de consumatori, concentrați în principal în Europa de Est și în țările emergente din Asia, rămân în pericol.

Raport sexual penetrant

Prezervativul este o apărare medicală împotriva tuturor bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv HIV

Astăzi, majoritatea infecțiilor noi cu HIV apar prin relații sexuale penetrative neprotejate, indiferent dacă sunt heterosexuale sau homosexuale. [44]

Secrețiile genitale pot avea, de fapt, o încărcătură virală ridicată, iar dinamica penetrării favorizează microfisurarea mucoasei genitale, care în sine este deja congestionată în timpul actului, prin care virusul poate intra în circulația individului sănătos. [44] Sperma este în medie mai infecțioasă decât secrețiile vaginale , deoarece pe lângă virusul liber poate conține limfocite infectate; în plus, poate rămâne mult timp în contact cu mucoasele vaginale sau rectale. Femeia devine mai infecțioasă în prezența sângelui menstrual , a infecțiilor vaginale sau a inflamației. [44]

Relațiile anale reprezintă un risc mai mare de contagiune, datorită ușurinței mai mari cu care creează microtraumatism și naturii mucoasei rectale, care este structural mai puțin adecvată pentru contracararea implantării infecției. [44]

Penisul în sine este echipat cu membrane mucoase care pot prezenta ulcere și răni datorate altor tipuri de patologii și care se pot rupe în timpul actului sexual intrând în contact cu sângele și secrețiile infectate, făcând astfel rolul activ riscant. Îngroșarea pielii după circumcizie scade considerabil (dar nu exclude) riscurile acestui tip de infecție. [46]

Prezervativul , care previne contactul dintre membranele mucoase genitale și secrețiile potențial infectate, este un dispozitiv de sănătate cu eficacitate dovedită: utilizarea corectă a acestuia face sexul sigur și previne contagia de toate bolile cu transmitere sexuală [44], deși unii cercetători, inclusiv Edward Green [47], au susținut că, chiar și cu utilizarea prezervativelor, majoritatea eforturilor internaționale de a contracara pandemia, în special în țările emergente, ar fi eșuat. Prezervativul ca mijloc de prevenire, potrivit lor, ar fi de puțin folos, deoarece ar împinge indivizii să își asume riscuri mai mari în relațiile sexuale prin generarea unui fals sentiment de protecție (o atitudine definită ca „compensare a riscurilor” sau „dezinhibare”) . [48] [49] S-a observat că reducerea riscului derivat din utilizarea prezervativelor este hotărâtă, chiar dacă este comparată cu eventuala dezinhibare sexuală, scenariu teoretic posibil, dar niciodată dovedit empiric. [50]

Raport sexual non-penetrant

Practicile sexului non-penetrant nu pot fi definite ca fiind absolut lipsite de riscuri, deși rapoartele de contagiune care le pot fi atribuite cu siguranță au o valoare complet anecdotică și de o raritate excepțională. [44]

Nu există dovezi de contagiozitate prin felație : există cu siguranță o plauzibilitate biologică a infecției, dar experiența medicală vorbește despre un risc redus. În orice caz, practica poate fi riscantă numai dacă sperma infectată intră în contact cu răni, mucoase rupte (chiar microlacerate) sau gură ulcerată. Riscul este obiectiv nul în absența contactului cu sperma sau pentru cei care primesc felație, chiar dacă cei care o practică sunt infectați cu HIV. Utilizarea prezervativelor anulează orice posibilitate de contagiune. [51]

Aceleași considerații se aplică și cunnilingusului , chiar dacă nu există suficiente cazuri confirmate de contagiune prin această practică sexuală. [51] Concentrația mai mică de virus în secrețiile vaginale face ca șansele de contagiune să fie extrem de scăzute, în timp ce prezența sângelui menstrual este riscantă. Barierele din latex (cum ar fi suprafața unui prezervativ deschis cu o tăietură longitudinală) sau pelicula de plastic elimină orice risc. [51]

Rimming , pumnii și dușurile aurii pot duce teoretic la infecția cu HIV numai dacă urme de sânge sau spermă infectate intră în contact cu răni , ulcerații sau răni pe piele sau pe membranele mucoase ale unei persoane sănătoase. Aceasta este o considerație generală care se aplică oricărui tip de contact, chiar accidental. [51] Țesuturile permeabile și perfuzate în special de vasele de sânge ale conjunctivei corneei par să fie permeabile chiar și în absența rănilor. [52] Pielea este o barieră eficientă împotriva virusului și nici măcar zgârieturile superficiale sau cuticulele ridicate nu permit virusului să pătrundă în sânge. [53]

Contagiunea verticală mamă-copil

Un studiu asupra copiilor infectați cu mame seropozitive în 2006-2010

Transmiterea virusului de la mamă la copil poate fi o derivare a contagiunii sângelui, in utero prin cordonul ombilical sau în timpul nașterii sau alăptării . Atât lichidul amniotic, cât și laptele matern au o concentrație mare de viruși. [54] În absența tratamentului, rata de transmitere între mamă și copil este de 25%. [55]

Cu toate acestea, atunci când se efectuează un tratament în combinație cu o operație cezariană și cu câteva săptămâni de terapie medicamentoasă pentru nou-născut, riscul a fost redus la 1%. [56]

Un HIV pozitiv care dorește să devină tată cu un partener HIV negativ riscă să-l infecteze pe partener, dar dacă nu este infectată nu există pericol pentru copilul nenăscut: infecția se transmite numai de la mamă la copil și nu de la tată . Există proceduri pentru a exclude contagiozitatea materialului seminal (așa-numita „spălare a spermei”) și pentru a permite fertilizarea în deplină siguranță pentru mamă. [57] [58] [59]

Contacte necontagioase

HIV a fost găsit în saliva , lacrimile și urina persoanelor infectate, dar datorită concentrației scăzute a virusului în aceste fluide biologice, riscul de transmitere este considerat neglijabil. Același lucru este valabil și pentru tuse , sudoare , mucus și scaun . [60]

Virusul nu se transmite prin contacte precum strângeri de mână, îmbrățișări, sărutări, mușcături, zgârieturi [60] sau prin utilizarea aparatelor de ras sau a periuțelor de dinți ale persoanelor seropozitive (dacă sunt lipsite de urme de sânge), deși este întotdeauna recomandabilă utilizarea instrumente individuale de igienă personală. [61] Nu există nicio posibilitate de contagiune prin haine, prosoape, cearșafuri sau prin pahare, farfurii sau tacâmuri și, în general, în toate acele relații legate de a trăi sub același acoperiș. [60]

Țânțarii , care au fost suspectați întotdeauna de a fi un posibil vehicul de infecție, sunt de fapt substanțial inofensivi, atât pentru că virusul nu se poate replica în interiorul glandelor salivare ale insectei ( transmisie biologică ) [62], cât și din cauza probabilității foarte mici de infectare. Tânțarul feminin (masculul nu mușcă) după ce a hrănit ouăle din abdomen cu sângele aspirat, se odihnește aproximativ 24 de ore, timp suficient pentru ca virusul să dispară de la insecta mamă. Chiar dacă țânțarul mușcă două persoane în succesiune dintre care primul este HIV pozitiv, chiar dacă este foarte infectat și chiar dacă are mușcături repetate, posibilitatea de contagiune (transmisie mecanică) este nulă, deoarece canalul prin care se injectează saliva este cel prin care este prelevat sângele sunt două conducte diferite, nu în comunicare între ele. Un argument similar poate fi, de asemenea, făcut pentru alte artropode care suge sânge, cum ar fi puricii , căpușele și ploșnițele . [44] Credința că țânțarii sunt purtători de contagiune este răspândită în țările mai puțin dezvoltate. [63] Tânțarii sunt de fapt responsabili pentru transmiterea altor boli cu etiologie virală, cum ar fi dengue și febra galbenă .

Patogenie

Odată ce intră în fluxul sanguin al gazdei neinfectate cu HIV, caută anumite celule în care se poate reproduce. Pentru a face acest lucru, folosește o glicoproteină care iese pe suprafața membranei sale externe, gp120 , care este un receptor pentru celulele țintă, în timp ce o altă proteină, gp41 , servește la contopirea membranei țintei și permite virusului să pătrundă în interior. [44]

Intrarea și replicarea (faza activă) a unui virus într-un limfocit

Odată ajuns în celulă, HIV, prin intermediul unor enzime conținute în structura sa, își integrează propriul genom ( ARN ) cu cel al celulei gazdă, transcriindu-l în ADN . Enzimele implicate în această fază se numesc transcriptază inversă și integrază . Acesta este un proces foarte important pentru virus, deoarece prin „mascarea” în ADN devine de fapt impermeabil la apărarea imună și la terapiile medicamentoase: aceasta este principala caracteristică a procesului biologic al retrovirusurilor . [44]

În acest moment HIV poate începe imediat replicarea virală sau poate rămâne inactiv în interiorul celulei, constituind un rezervor ineliminabil, care garantează supraviețuirea virusului în organismul gazdă la nesfârșit, pe toată durata vieții subiectului. [44] Când virusul este activat (din motive care nu sunt pe deplin înțelese, dar totuși legat de intrarea în activitate a celulei gazdă și, prin urmare, a sistemului imunitar), forțează celula gazdă să producă proteine ​​și acid nucleic viral (ARN) care, ca un puzzle, adunați-vă în interiorul aceleiași celule pentru a crea virioni complet. Enzima care modelează macroproteinele într-o formă adecvată pentru crearea unui nou virus se numește protează . [44]

Noii virioni sunt apoi expulzați din celulă prin înmugurire și eliberați în sistemul circulator. La ieșire, își formează propriile membrane externe ( pericapsidă ) cu materialul celulei care le-a produs și creează un fel de lacerări în membrana celulei gazdă care provoacă moartea celulei. Prin urmare, procesul de replicare, nu intrarea sau rămânerea virusului în celulă, este dăunător. De fapt, terapiile medicamentoase de astăzi urmăresc să inhibe replicarea și atașarea de noi ținte acționând asupra proteinelor și enzimelor virusului, fără a elimina virusul. [44]

Ipoteze alternative asupra SIDA

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Ipoteze alternative SIDA .

O mică minoritate de autori au pus sub semnul întrebării legătura dintre HIV și SIDA, existența virusului sau validitatea metodologiilor de diagnostic actuale, cu argumente care s-au dovedit totuși în mod repetat fără baze științifice, biologice sau clinice. [64] Aceste considerații au primit negări puternice din partea comunității medicale internaționale și din dovezi științifice obiective. [65]

Apariția unor astfel de idei de „negare” a condus, prin urmare, la semnarea importantului document cunoscut sub numele de Declarația de la Durban de către peste 5 000 de medici și oameni de știință (inclusiv 11 câștigători ai Premiului Nobel ). Legătura cauzală dintre HIV și SIDA este „clar definită , exhaustiv și fără ambiguități ". [66]

O teorie controversată cunoscută sub numele de teoria vaccinului oral împotriva poliomielitei cu privire la originea SIDA sugerează că epidemia de SIDA a fost inițiată neintenționat la sfârșitul anilor 1950 în Congo Belgian de cercetătorul Hilary Koprowski care experimenta un vaccin poliomielitic . [67] [68] Comunitatea științifică a declarat că dovezile disponibile nu susțin această teorie. [69] [70] [71]

Clinica

Evoluția numărului de limfocite CD4 + (în albastru) și a încărcăturii virale (în roșu) în sânge în diferitele etape ale bolii

În absența tratamentului, infecția cu HIV evoluează inexorabil către o stare de boală și deces: în aceasta, SIDA a reprezentat o epidemie mult mai înfricoșătoare decât alte epidemii din epoca modernă, egală în ceea ce privește incidența persoanelor afectate cu cea a tuberculozei , lue sau variolă , dar caracterizată printr-o mortalitate de 100%, în ciuda variabilității timpilor de dezvoltare a bolii (de la câțiva ani la mai mult de un deceniu de la infecție). [72]

semne si simptome

În scopuri practice, infecția a fost împărțită în trei etape, ușor de aplicat, dar extrem de grosieră: infecție acută, stadiul de latență clinică și stadiul simptomatic. Doar odată cu ultima etapă, în care sindromul începe să se manifeste cu infecții oportuniste , se vorbește despre imunodeficiență și, prin urmare, despre SIDA. Cu terapiile moderne, chiar și în cazul SIDA complet, a devenit posibilă o regresie între faze, făcând această distincție învechită, care este luată în considerare și astăzi din motive istorice și practice. [44]

Limfocitele pierdute din cauza replicării HIV sunt reconstituite de organism, dar, pe termen lung, cantitățile crescânde de viruși eliberați în sistemul circulator infectează un număr tot mai mare, aducând cantitatea lor inexorabil sub un prag critic (<200 pe microlitru de sânge , comparativ cu 1200-600 / μ l într - un individ sănătos), ceea ce face de fapt organismul atacat cu succes de către orice agent patogen. [44]

Astăzi progresul infecției este calculat prin măsurarea cantității medii de copii virale prezente pe mililitru de sânge („încărcătură virală”) și cantitatea de daune cauzate de replicare în ceea ce privește dispariția limfocitelor CD4 + . La misurazione di questi parametri si è rivelata particolarmente utile, anche perché indipendente dalle manifestazioni cliniche: non è infatti eccezionale riscontrare gravi quadri di immunocompromissione in assenza di sintomi clinici rilevanti. [44]

Un'alta carica virale indica un'intensa attività replicativa dell'HIV e quindi un'elevata distruzione di linfociti CD4+; tale dato esprime la velocità con cui l'infezione corre verso l'AIDS. La conta dei linfociti CD4+ presenti nel sangue indica invece il grado di compromissione del sistema immunitario e, combinata col dato precedente, può permettere una stima dei tempi entro i quali si raggiungerà una soglia critica e quindi uno sviluppo della sindrome di immunodeficienza. [44]

Il tasso di progressione clinica della malattia varia notevolmente tra persone e ha dimostrato di essere influenzato da molti fattori, come la suscettibilità dell'ospite, la funzionalità immunitaria, [73] [74] [75] l'assistenza sanitaria e le possibili co-infezioni e quale particolare ceppo del virus è coinvolto. [76] [77] [78]

Infezione acuta

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Sindrome retrovirale acuta .
Sintomi principali dell'infezione acuta

Il primo stadio, di infezione acuta, è caratterizzato da una rapida e imponente replicazione del virus che non trova alcun ostacolo. In tale fase la carica virale può raggiungere valori pari a milioni di copie di RNA/mL. [44]

Se l'infezione è stata contratta per inoculazione di sangue infetto nel torrente circolatorio (trasfusione di sangue infetto, trapianto di organi , uso promiscuo di siringhe, punture accidentali con materiale infetto quali aghi o bisturi, trasmissione materno-fetale) il virus si dirige direttamente verso i centri linfatici e qui infetta le cellule CD4 + , avviando la moltiplicazione. [44]

Diverso è il caso della trasmissione per via sessuale, quando il virus è probabile che infetti inizialmente le cellule linfatiche delle mucose interessate, vaginali o rettali. Qui HIV compie i primi cicli replicativi finché raggiunge la carica virale sufficiente per abbandonare le mucose e raggiungere i linfonodi corrispondenti. [44]

Non tutte le cellule infettate nella fase acuta avviano la replicazione virale: HIV costituisce infatti un serbatoio di cellule latentemente infette in cui integra il proprio codice biologico in quello dell'ospitante, "mascherando" il proprio RNA in DNA e diventando di fatto invisibile per il sistema immunitario e per le terapie. Si tratta questa di una caratteristica peculiare dei retrovirus , che ne garantisce la sopravvivenza nel corpo dell'individuo infetto in tutto l'arco della sua vita. [44]

L'infezione acuta è quindi caratterizzata da tre caratteristiche: elevata replicazione virale e conseguente distruzione di cellule CD4+, costituzione del serbatoio di cellule latentemente infette. [44]

In circa la metà dei casi l'infezione acuta è asintomatica e, anche quando è caratterizzata da sintomi, il quadro clinico è poco specifico, facilmente confondibile con una sindrome influenzale protratta. Un 20-30% di casi mostra un quadro clinico più complesso e sospetto, con febbre protratta e non altrimenti interpretabile, manifestazioni esantematiche simil- morbillose , linfonodi ingrossati, quadri meningei che indicano la presenza di HIV nel sistema nervoso centrale. [44]

Stadio di latenza clinica

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Sieropositività .

La fase acuta viene interrotta dalla comparsa della risposta immunitaria, che richiede circa 2-8 settimane e interessa sia umorale sia quella cellulo-mediata , attraverso la produzione di anticorpi anti-HIV e linfociti citotossici . I primi in particolare inattivano un'alta quantità di virus libero immesso nel sistema circolatorio. [44]

La fine della fase acuta quindi mostra un'importante riduzione della carica virale, la ripresa del numero dei linfociti CD4+ e la scomparsa dei segni clinici, se presenti. La rilevazione di anticorpi anti-HIV è riscontrabile con uno specifico test ELISA ( Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay ), il test HIV . I soggetti positivi al test sono definiti sieropositivi . La sieropositività è una condizione che, stanti le conoscenze mediche odierne, perdura per tutta la vita di chi ha contratto l'infezione, indipendentemente dallo stadio e dal grado di immunodeficienza, ed esprime l'avvenuto contagio e il perdurare dell'infezione. [44]

La fase di latenza clinica (o cronica), in assenza di terapie può durare da qualche anno a oltre 15. Dal punto di vista clinico le condizioni del soggetto sono per lo più stabili, ma dal punto di vista virologico la replicazione persiste, in particolare nei tessuti linfatici, sebbene tenuta sotto controllo dalla risposta immunitaria. Il tessuto linfatico che ospita la replicazione va però incontro a un progressivo deterioramento, che nel tempo compromette la capacità di reintegrare i linfociti distrutti dal virus. Inoltre, le frequenti mutazioni del virus portano alla comparsa di nuove popolazioni virali diverse da quella originale, alle quali il sistema immunitario è continuamente sollecitato ad adeguarsi. [44]

Stadio sintomatico

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Manifestazioni cliniche dell'AIDS .
Principali manifestazioni dell'AIDS

Gradualmente la carica virale riacquista forza, mentre resta progressivo e costante l'assottigliamento dei livelli di linfociti CD4+ presenti nel sangue. Quando il numero di linfociti scende al di sotto di una soglia critica (tra 400/μL e 200/μL, a fronte di un valore di 1200-600/μL in un individuo sano), l'organismo non riesce più a difendersi da una serie di microrganismi scarsamente patogeni in condizioni normali, detti opportunisti , tra cui tutta una serie di ospiti abituali e del tutto innocui dell'organismo ( virus , batteri , funghi e protozoi ), più raramente acquisiti con metodi occasionali. L'opportunità che questi organismi hanno di sviluppare una malattia, e trasformarsi quindi in patogeni , è fornita dal basso numero di linfociti CD4+. [44]

Per alcuni microrganismi è sufficiente un grado molto limitato di immunodeficienza e le infezioni che portano sono le prime a manifestarsi, altri richiedono una compromissione più severa. Sintomi comuni sono febbre , sudorazione specie notturna, ingrossamento ghiandolare, tremore , debolezza e perdita di peso . [79]

Alcune infezioni opportunistiche e alcuni tumori, come il sarcoma di Kaposi sono ormai sintomi ben noti della possibile infezione da AIDS. Senza terapie il numero dei linfociti CD4+ si erode inesorabilmente e le infezioni opportunistiche si susseguono una dopo l'altra, magari con pause di benessere tra l'una e l'altra grazie a cure farmacologiche. È comunque solo questione di tempo, e lo scarto tra la prima infezione e il decesso variava entro sei mesi e tre anni, in cui l'individuo andava incontro a infezioni sempre più severe e ravvicinate, che portavano a un progressivo e inarrestabile decadimento generale, letale al 100%. [44]

Le principali patologie polmonari sono la polmonite da Pneumocystis jirovecii e la tubercolosi (che può evolvere in extrapolmonare). Le infezioni del tratto gastro-intestinale comportano esofagiti e diarrea cronica. Tra le principali patologie neurologiche vi sono la toxoplasmosi , la leucoencefalite multifocale progressiva e la demenza HIV-correlata . Aumenta inoltre il rischio di sviluppare varie forme di tumore come il Sarcoma di Kaposi , i tumori del cervello ei linfomi .

Oggi i farmaci, sebbene incapaci di eliminare il virus, ne impediscono la replicazione, cambiando completamente la prognosi degli ammalati. Persone sieropositive che avevano già sperimentato un'infezione opportunistica e gravi stadi di immunodeficienza sono riusciti a recuperare un buon numero di linfociti CD4+ e godono di buona salute, nonostante figurino statisticamente tra i casi di AIDS conclamato. Per queste ragioni la suddivisione in stadi tradizionale oggi non corrisponde all'attuale contesto clinico e terapeutico dell'infezione, basandosi piuttosto su dati oggettivi quali il numero dei linfociti CD4+ e l'entità della carica virale. [44]

Si ritiene che il trattamento terapeutico denominato HAART consenta un incremento dell'aspettativa di vita medio attorno ai 30 anni [80] o, secondo alcuni studi, fino ai 40-50. [81] [82]

Esami di laboratorio e strumentali

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Test HIV .

La diagnosi di AIDS in una persona infetta da HIV si basa sulla presenza di alcuni precisi segni o sintomi e su alcuni esami di laboratorio. [83] Il test dell'HIV viene consigliato a tutti gli individui a rischio, includendo tutti coloro a cui viene diagnosticata una malattia a trasmissione sessuale . [84] In molti aree del mondo, un terzo dei portatori di HIV scopre la sua condizione solo in una fase avanzata della malattia, quando ormai i segni di una grave immunodeficienza sono diventati evidenti. [84]

Test HIV

Molte persone non sanno di essere infette da HIV. [85] Meno dell'1% della popolazione sessualmente attiva urbana in Africa è stato testato e questa proporzione è ancora più bassa nelle popolazioni rurali. Inoltre, solo lo 0,5% delle donne in gravidanza che frequentano le strutture sanitarie urbane sono sottoposte al test. Ancora una volta, questa percentuale è più bassa nelle strutture sanitarie rurali. [85] Per tale motivo il sangue e gli emoderivati utilizzati vengono sottoposti al test HIV .

Il test HIV viene solitamente effettuato su sangue venoso. Molti laboratori utilizzano la quarta generazione di test di screening che rilevano anticorpi anti-HIV ( IgG e IgM ) e l' antigene p24 dell'HIV. Il rilevamento di anticorpi per HIV in un paziente precedentemente noto come negativo è evidenza di infezione da HIV. [86] Gli individui a cui il primo test ha evidenziato una positività verranno sottoposti a un nuovo esame su un secondo campione di sangue per confermare i risultati. [83]

Il periodo finestra (il tempo tra l'infezione iniziale e lo sviluppo di anticorpi rilevabili) può variare da 1 a 3 mesi per la sieroconversione , quando l'esame viene eseguito con i moderni test combinati anticorpo/proteina p24. Il rilevamento del virus mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) durante il periodo finestra è possibile e consente una diagnosi più precoce. [83]

Gli eventuali risultati positivi ottenuti con la PCR vengono confermati da test anticorpali. [87] I test di routine per l'infezione da HIV se utilizzati nei neonati e nei bambini, nati da madri sieropositive, non hanno alcun valore, in quanto vi è la presenza di anticorpi materni nel sangue del bambino. [88] Per una corretta diagnosi in questi soggetti è necessario ricorrere alla PCR. [89]

Classificazione secondo l'OMS

Nel 1990, l' Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raggruppato i diversi tipi di casi definendo una scala per i pazienti affetti da HIV-1. [90] Questa è stata aggiornata nel settembre del 2005. La maggior parte di queste infezioni opportunistiche può essere facilmente curata in soggetti altrimenti sani.

Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo l'OMS) [90]
Stadio Descrizione
Infezione da HIV primaria: Può essere asintomatica o associato a sindrome retrovirale. [83]
Stadio 1: L'infezione da HIV è asintomatica con la conta delle cellule CD4 >500/µL. [83] Può includere anche l'ingrossamento generalizzato dei linfonodi. [83]
Stadio 2: Lievi sintomi che possono includere minori manifestazioni mucocutanee e ricorrenti infezioni del tratto respiratorio superiore. Una conta di CD4 <500/µL. [83]
Stadio 3: Avanzamento dei sintomi che possono includere inspiegabile diarrea cronica per più di un mese, gravi infezioni batteriche tra cui la tubercolosi polmonare e una conta CD4 <350/µL. [83]
Stadio 4 o AIDS: Sintomi gravi che includono toxoplasmosi del cervello , candidosi dell' esofago , della trachea , dei bronchi o dei polmoni e sarcoma di Kaposi . Una conta di CD4 <200/µL. [83]

Classificazione secondo i CDC

I Centers for Disease Control and Prevention statunitense hanno proposto un sistema di classificazione per l'infezione da HIV, aggiornandolo nel 2014. [91] Questo metodo classifica le infezioni in base alla conta delle cellule CD4 e ai sintomi clinici caratteristici della condizione. La classificazione è divisa in tre stadi:

Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo il CDC) [91]
Stadio Descrizione
Stadio 1: CD4 ≥500/µL e senza condizioni che definiscono l'AIDS
Stadio 2: CD4 200-499/µL e senza condizioni che definiscono l'AIDS
Stadio 3: CD4 <200/µL o condizioni che definiscono l'AIDS
Sconosciuto: Se i dati disponibili non sono sufficienti per una classificazione e senza condizioni che definiscono l'AIDS

Al fine della sorveglianza, la diagnosi di AIDS non termina anche se, dopo il trattamento, le cellule CD4 + T sale >200/µL di sangue o se le altre patologie che definiscono l'AIDS malattie vengono guarite. [92]

Trattamento

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Trattamento dell'infezione da HIV .

Nella storia della medicina resterà una pietra miliare la straordinaria rapidità e la dimensione di ricercatori coinvolti nell'individuare una cura per la sindrome da HIV. [44] In tempi da record si comprese che il danno provocato da HIV sul sistema immunitario non era tanto correlato alla presenza del virus nell'organismo, ma al suo processo di replicazione, e che tale processo si realizza tramite specifici enzimi e proteine i quali possono essere un ottimo bersaglio della terapia farmacologica. [44] Oggi la scoperta tempestiva della sieropositività e l'affidarsi a un'équipe di medici esperta può garantire un'aspettativa e una qualità di vita pari a quella di chi è affetto da altre patologie croniche, come ipertensione o diabete . [44]

Si è finora dimostrata invece una chimera la realizzazione di un vaccino che eradichi l'HIV dall'organismo, sia per il ciclo biologico particolare dei retrovirus , sia l'altissima variabilità del virus stesso. [44]

Le strategie di prevenzione sono esclusivamente basate sui metodi per evitare l'esposizione al virus o sull'impiego di farmaci antiretrovirali come profilassi post-esposizione (PEP) . [93] La PEP ha un calendario molto impegnativo con quattro settimane di somministrazione. Presenta anche effetti collaterali molto spiacevoli tra cui diarrea , malessere diffuso, nausea e stanchezza.[94]

Trattamento farmacologico

Il primo farmaco in grado di arginare gli effetti della sindrome fu la azidotimidina (AZT), un inibitore della trascrittasi inversa , disponibile dal 1987 . La tendenza del virus a sviluppare mutazioni resistenti e l'alta tossicità del farmaco portarono all'abbandono della monoterapia nel 1991 in seguito alla messa in commercio di una nuova terapia a due farmaci (biterapia). Dal 1996 infine la scoperta di inibitori della proteasi [13] ha permesso un nuovo protocollo farmacologico altamente efficace, basato su tre inibitori virali (triterapia), attuale terapia standard, detta HAART ( Highly Active Antiretroviral Therapy ). [44]

Oggi esistono varie famiglie di farmaci, capaci di bloccare o rallentare la replicazione virale (e quindi la progressione clinica della sindrome): essi agiscono sulla trascrittasi inversa , sulle integrasi e sulle proteasi ; una quarta famiglia impedisce l'ingresso del virus nelle cellule interferendo sul recettore CD4 o sulla gp41 , la glicoproteina di fusione.

La terapia tipica consiste nella somministrazione di due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) più un inibitore della proteasi o un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI). Poiché la progressione della malattia da HIV nei bambini è più rapida che negli adulti, per i primi i protocolli prevedono un trattamento più aggressivo. [95] Nei paesi sviluppati, dove la terapia HAART è disponibile, i medici valutano la carica virale, la conta dei CD4, la velocità di decadimento di quest'ultima e le condizioni cliniche del paziente prima di decidere quando iniziare il trattamento. [96] Tradizionalmente, il trattamento è stato consigliato ai pazienti asintomatici quando la conta delle cellule CD4 scende a 200-250 unità per millilitro di sangue. Tuttavia, iniziare il trattamento prima (a un livello di CD4 di 350 cellule/μL) può ridurre significativamente il rischio di morte. [97]

Gli obiettivi standard della HAART includono il miglioramento della qualità della vita del paziente, la riduzione delle complicanze e la riduzione della viremia sotto al limite di rivelazione. La terapia non comporta però né la cura della malattia né impedisce il ritorno, una volta che il trattamento viene interrotto, di alti livelli ematici di HIV, spesso resistente a ulteriori cicli di terapia. [98] [99] [100]

Nonostante questo, molti individui infetti da HIV hanno beneficiato di notevoli miglioramenti nel loro stato di salute generale e nella qualità della vita, con una forte diminuzione della morbilità e mortalità associata al virus HIV. [101] [102] [103] In assenza della terapia HAART, la progressione da infezione da HIV all'AIDS si verifica in una mediana compresa tra i 9 ei 10 anni e la sopravvivenza mediana dopo aver sviluppato l'AIDS è di solamente 9,2 mesi. [104]

Prognosi

Disability-adjusted life year per HIV e AIDS per 100 000 abitanti nel 2004.

     nessun dato

     ≤ 10

     10–25

     25–50

     50–100

     100–500

     500–1000

     1000–2500

     2500–5000

     5000–7500

     7500-10000

     10000-50000

     ≥ 50000

In molte aree del mondo, dove vi è accesso alle cure, l'AIDS è diventata una malattia cronica piuttosto che una malattia acuta mortale. [105] La prognosi varia tra le persone e sia la conta dei CD4 sia la carica virale sono utili per prevedere l'esito. [86] In assenza di trattamento, la sopravvivenza media dopo l'infezione da HIV è stimata da 9 a 11 anni, a seconda del sottotipo HIV. [34] Dopo la diagnosi di AIDS, se il trattamento non è disponibile, la sopravvivenza varia tra i 6 e 19 mesi. [104] [106] La disponibilità di farmaci antiretrovirali e l'adeguata prevenzione dalle infezioni opportunistiche riduce il tasso di mortalità dell'80% e aumenta la speranza di vita a 20-50 anni. [105] [107] [108] Questo valore è di circa i due terzi [107] della popolazione generale. [84] [109] Se il trattamento viene iniziato in ritardo, la prognosi può non essere così buona, [110] per esempio, se il trattamento inizia in seguito alla diagnosi di AIDS l'aspettativa di vita sarà tra i 10 ei 40 anni. [84] [105] La metà dei bambini nati con l'HIV muore prima dei due anni di età, se non riceve un trattamento. [111]

Le cause principali di morte da HIV/AIDS sono le infezioni opportunistiche ei tumori, entrambi i quali sono spesso il risultato del fallimento del sistema immunitario. [112] [113] Il rischio di cancro sembra aumentare una volta che il numero dei CD4 scende al di sotto 500/uL. [84] Il tasso di progressione della malattia clinica varia notevolmente tra gli individui e ha dimostrato che può essere influenzato da una serie di fattori, come la suscettibilità di una persona e la funzionalità immunitaria, [114] la possibilità di accesso alle cure sanitarie e la presenza di coinfezioni, [104] [115] e il particolare ceppo (o ceppi) del virus coinvolti. [116] [117]

La co-infezione di tubercolosi è una delle principali cause di malattia e di morte nei pazienti con HIV/AIDS ed è presente in un terzo di tutte le persone con infezione da HIV. Questa condizione ha causato il 25% delle morti correlate all'HIV. [118] L' epatite C è un'altra co-infezione molto comune. [119] I due tumori più comuni associati con l'HIV/AIDS sono il sarcoma di Kaposi e il linfoma non Hodgkin . [113]

Nei pazienti sottoposti a terapia anti-retrovirale per lunghi periodi, sono stati osservati dei disturbi neurocognitivi, [120] osteoporosi , [121] neuropatie , [122] tumori, [123] [124] nefropatia [122] e malattie cardiovascolari . [125] Non è chiaro se queste condizioni derivano dall'infezione da HIV o siano effetti avversi del trattamento.

Stato della ricerca

Viene generalmente ritenuto che solo un vaccino può arrestare la pandemia , poiché il suo utilizzo non richiederebbe trattamenti giornalieri e sarebbe quindi economicamente accessibile anche nei paesi in via di sviluppo . Tuttavia, anche dopo quasi 30 anni di ricerche, il vaccino per l'HIV-1 rimane un obiettivo ancora lontano. [126]

La ricerca per il miglioramento dei trattamenti consiste nel tentativo di ridurre gli effetti collaterali dei farmaci, nell'ulteriore semplificazione delle terapie farmacologiche e determinare le migliori strategie per gestire la resistenza alla terapia. Alcuni studi hanno anche suggerito di operare strategie atte a prevenire le infezioni opportunistiche. La vaccinazione contro l' epatite A e B è consigliata per i pazienti che non sono infettati con questi virus e che sono a rischio di contrarre l'infezione. [127] Ai pazienti con immunosoppressione sostanziale viene inoltre consigliata una terapia di profilassi per la polmonite da Pneumocystis carinii (PCP) e molti pazienti possono trarre beneficio da una terapia profilattica per la toxoplasmosi e per la meningite da Cryptococcus . [128]

I ricercatori della Hebrew University di Gerusalemme hanno scoperto che una combinazione di peptidi stimola l'integrazione con l'inibitore della proteasi Ro 31-8959 che causa la morte apoptotica delle cellule infettate da HIV con lo sterminio totale del virus, ma senza danneggiare le cellule sane. [129] [130] Potrebbero però passare molti anni prima che diventi disponibile un trattamento commerciale basato su questa scoperta. [131]

Le piante transgeniche che esprimono uno o più geni dei virus dell'AIDS possono rappresentare un'efficace strategia per produrre un vaccino contro questa malattia, di fatto sono state già prodotte piante che esprimono antigeni che si sono rivelate efficaci nell'indurre la sintesi di anticorpi specifici. Le piante transgeniche sono superiori rispetto ad altri metodi per produrre vaccini perché nel tempo sono più economiche e producono più antigeni. [132] [133]

A Berlino , in Germania , un paziente di 42 anni affetto da leucemia , Timothy Ray Brown (noto anche come il "paziente di Berlino"), [134] infettato da HIV da più di un decennio, è stato sottoposto a un trapianto sperimentale di midollo osseo con cellule che contenevano un'insolita variante naturale della superficie cellulare del recettore CCR5 . Quasi due anni dopo il trapianto, e anche dopo che il paziente ha interrotto l'assunzione di farmaci antiretrovirali, l'HIV non è stato più rilevato nel suo sangue. [135] A partire da dicembre 2010, tre anni dopo il trapianto, Brown era ancora privo di qualsiasi traccia rilevabile di HIV nel suo sangue. [134] Il suo caso resta però aneddotico, per i rischi e l'alta mortalità connessi ai trapianti di cellule transplantali e per la difficoltà di trovare donatori disponibili. [136]

Nel 2011 uno studio clinico ha mostrato che la terapia antiretrovirale se iniziata al momento della diagnosi, anche se la conta dei CD4 è superiore a 500/µL, consente di ridurre significativamente il contagio, [137] costituendo quindi essa stessa un sistema efficace di prevenzione. [138] Studi successivi hanno mostrato che tale approccio è efficace anche nel ridurre la mortalità, [139] e studi osservazionali ne hanno confermato la validità al di fuori del contesto sperimentale. [140] [141]

HIV è uno dei virus che potrebbe essere bersaglio del sistema sperimentale di farmaci antivirali DRACO , il quale agirebbe contro le cellule che contengono l'RNA a doppio filamento del virus inducendone l' apoptosi [142] .

Prevenzione

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Prevenzione dell'AIDS .

Prevenzione primaria

Un graffito su AIDS e prevenzione tramite preservativo ( Charkiv , Ucraina)

L'uso costante del preservativo riduce il rischio di trasmissione dell'HIV di circa l'80% nel lungo termine nel caso di rapporti sessuali. [143] Quando uno dei partner di una coppia è sieropositivo, grazie all'utilizzo del preservativo i tassi di infezione da HIV per la persona non infetta sono inferiori all'1% annuo. [144] Vi sono alcune prove che suggeriscono che il preservativo femminile possa fornire un livello di protezione equivalente. [145] L'applicazione di un gel vaginale contenente tenofovir (un inibitore della trascrittasi inversa ) immediatamente prima del rapporto sessuale sembra ridurre i tassi di infezione di circa il 40%, dato rilevato in uno studio in un gruppo di donne africane. [146] Al contrario, l'uso dello spermicida nonoxynol-9 può aumentare il rischio di trasmissione a causa della sua tendenza a causare irritazione vaginale e rettale. [147]

La circoncisione nell'Africa sub-sahariana "riduce l'acquisizione del virus HIV da uomini eterosessuali in un valore compreso tra il 38% e il 66% per più di 24 mesi". [148] Sulla base di questi studi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità e l' UNAIDS hanno consigliato, nel 2007, tale pratica per prevenire la trasmissione da donna a maschio. [149] [150] Non è però dimostrato che la circoncisione maschile possa portare beneficio nei paesi sviluppati e tra gli uomini che hanno rapporti sessuali omosessuali. [151] [152] [153] Alcuni esperti temono che una minore percezione di vulnerabilità tra gli uomini circoncisi possa comportare una maggiore propensione a comportamenti sessuali a rischio, vanificando in tal modo gli effetti della prevenzione. [154] Le donne che hanno subito mutilazioni genitali femminili vedono aumentare il rischio di contrarre l'HIV. [155]

Programmi volti a promuovere l' astinenza sessuale come metodo di prevenzione non sembrano aver dato risultati apprezzabili nei paesi del mondo ad alto reddito. [156] Invece la strategia nota come Abstinence, Being faithful, Condom ( ABC ) [157] che si basa sull'educazione all'astinenza sessuale, alla fedeltà nei rapporti di coppia e all'uso del preservativo nei casi a rischio, avrebbe dato risultati apprezzabili in paesi dove la diffusione del virus HIV è altissima e dove la trasmissione è dovuta principalmente alla promiscuità sessuale, come in Uganda . In altri paesi africani strategie di prevenzione simili basate sull'informazione e sul cambiamento delle norme sociali, avrebbero portato a una riduzione della diffusione del virus, come in Zimbabwe . [158]
Tuttavia in letteratura medica sono state avanzate critiche e dubbi sulla reale efficacia della strategia ABC, [159] e soprattutto il rammarico che tale discussione si sia polarizzata in una sorta di scontro tra politici e religiosi conservatori contro avversari liberali e progressisti. [160]

Una efficace educazione sessuale scolastica può diminuire i comportamenti ad alto rischio. [161] Una minoranza consistente di giovani continua, tuttavia, a sottovalutare il rischio. [162] Non è noto se il trattamento di altre infezioni a trasmissione sessuale sia efficace nel prevenire l'HIV.[163]

Madre-bambino

Programmi per prevenire la trasmissione del virus HIV da madre a figlio possono ridurre i tassi di trasmissione dal 92 al 99%. [164] [165] Si tratta in primo luogo dell'uso di una combinazione di farmaci antivirali durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino, ma comprende anche l'utilizzo del biberon piuttosto che l' allattamento al seno . [164] [166] Se l'alimentazione sostitutiva è accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura, le madri dovrebbero evitare l'allattamento al seno per i loro bambini. La somministrazione di estesa profilassi antiretrovirale al neonato diminuisce il rischio di trasmissione. [167]

Controllo sulle donazioni di sangue e di organi

A partire dagli anni novanta , il rischio di trasmissione dell'HIV attraverso le trasfusioni di sangue e trapianti d'organi è stato notevolmente ridotto, grazie a un migliore screening dei donatori e alla disponibilità di test sierologici sempre più efficienti. [168] Tuttavia si è ancora distanti dall'ipotetico "rischio zero". Per migliorare ulteriormente i risultati si sta ponendo sempre più attenzione verso i test di amplificazione degli acidi nucleici virali. [168] [169] In India , che conta la seconda più alta popolazione HIV positiva mondiale con circa 2,5-3,0 milioni di casi, su un totale di 204.677 donatori di sangue testati, 486 (circa lo 0,237%) sono stati trovati positivi con il Western blot per HIV-1. [170] L'istituto tedesco " Robert Koch ", ha rilevato una frequenza di infezioni incidenti di HIV in un valore compreso tra 0.8 e 0.9 casi per 100.000 donazioni. [171] Una strategia utilizzata in molti paesi per limitare il contagio trasfusionale è l'avvalersi di donatori abituali, selezionati grazie a questionari riservati, di cui si può conoscere la storia clinica. [171] [172] [173]

Profilassi post-esposizione

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Profilassi post-esposizione ad HIV .

Un ciclo di farmaci antiretrovirali somministrati entro un tempo tra le 48 e le 72 ore dopo l'esposizione a sangue sieropositivo o secrezioni genitali, viene indicato come profilassi post-esposizione. [174] L'uso della zidovudina in monoterapia riduce il rischio di una successiva infezione da HIV a seguito di una puntura di ago. [174] Il trattamento è consigliato anche dopo una violenza sessuale quando l'autore è noto per essere sieropositivo, ma il suo utilizzo è dubbio quando lo stato di sieropositività è sconosciuto. [175] L'attuale trattamento di profilassi utilizza in genere lopinavir / ritonavir e lamivudina / zidovudina o emtricitabina / tenofovir . [174] La durata del trattamento è di quattro settimane[176] ed è spesso associato a effetti avversi (con zidovudina in circa il 70% dei casi, tra cui nausea nel 24%, nel 22% affaticamento, sofferenza emotiva nel 13%, e cefalea nel 9%). [177]

Aspetti sociali

Stigmatizzazione sociale

Ryan White , un ragazzo statunitense affetto da HIV che diventò uno dei simboli della lotta contro la malattia e il pregiudizio

Fin dalla sua comparsa, l'Aids ha sollevato una serie di problemi, tra cui anche quello sociale. Il contagio è stato associato fin dalle origini con comportamenti etichettati come trasgressivi , come la promiscuità sessuale, l' omosessualità , il consumo di droghe . Nella società civile la persona che ha contratto l'infezione da HIV, prima di essere accettata come cittadino con un problema di salute, è vista innanzitutto come portatrice di una malattia 'giudicata'. Passato l'allarme legato al dilagare dell'epidemia, le informazioni sulla malattia circolano molto meno e sono essenzialmente legate all'iniziativa delle singole persone: molti non sanno come rapportarsi con persone sieropositive, quali siano i rischi ei non-rischi, prevalendo un diffuso senso di paura verso "il diverso". [44]

Tale atteggiamento viene percepito appieno dai contagiati che sono costretti a vivere la loro condizione in una stretta clandestinità: le centinaia di migliaia di persone sieropositive in paesi come l'Italia di fatto non esistono. La difficoltà nel condividere con altri il proprio stato, i problemi che ne derivano, sono tra le cause di maggior sofferenza di chi è portatore del virus: tali problematiche si sono in un certo senso acuite con la cronicizzazione farmacologica della malattia, quando la scomparsa dei sintomi fisici ha messo in evidenza tutte le tematiche della malattia legate al normale vivere nella società. [44]

Impatto economico

Variazioni speranza di vita in alcuni paesi africani più colpiti

     Botswana

     Zimbabwe

     Kenya

     Sudafrica

     Uganda

L'AIDS colpisce duramente sia l'economia dei paesi sia dei singoli cittadini. [178] Il prodotto interno lordo dei paesi più colpiti risulta ridotto anche a causa della mancanza di capitale umano. [178][179] Senza una corretta alimentazione e senza l'assistenza sanitaria e la medicina, un gran numero di pazienti possono morire a causa delle complicanze legate all'AIDS. I pazienti non solo non sono in grado di lavorare, ma richiedono importanti cure mediche. Si stima che nel 2007 vi siano stati 12 milioni di orfani dell'AIDS . [178] Molti di essi vengono accuditi dai nonni anziani. [180]

Colpendo per lo più giovani adulti, l'AIDS riduce la popolazione imponibile. Ciò si traduce in una diminuzione delle risorse disponibili per la spesa pubblica come l'istruzione ei servizi sanitari, con conseguente aumento della pressione fiscale da parte dello Stato e il rallentamento della crescita economica. [180]

A livello familiare, l'AIDS comporta una perdita di reddito, ma anche un aumento della spesa per l'assistenza sanitaria. Uno studio effettuato in Costa d'Avorio ha mostrato che le famiglie con un paziente affetto da HIV/AIDS incorrano in una spesa medica del doppio rispetto alle altre famiglie. Queste spese supplementari influiscono negativamente sugli altri investimenti personali o familiari. [181]

Aspetti religiosi

Oggetto di critica da parte della Chiesa cattolica è la tesi secondo cui l'utilizzo del preservativo sia l'unico metodo di prevenzione efficace contro la diffusione della malattia. [182] [183] All'uso sistematico ed esclusivo del profilattico, che la dottrina cattolica considera un metodo immorale di regolamentazione delle nascite, [184] la Chiesa cattolica propone l'adozione di politiche di educazione sessuale orientate alla riduzione dei comportamenti a rischio e alla fedeltà coniugale. [185] Ad esempio, secondo uno studio di Matthew Hanley, consulente tecnico per il Catholic Relief Services (agenzia umanitaria cattolica che opera negli Stati Uniti), autore del testo The Catholic Church and the Global Aids Crisis , l'approccio per prevenire la diffusione dell'AIDS deve cambiare e solo un radicale cambiamento culturale e di comportamento, una rinnovata enfasi su fedeltà nel matrimonio e astinenza sessuale al di fuori di esso, può ridurre la diffusione del virus HIV. [186] [187] Fonte di controversie e di dibattito anche politico è stata una dichiarazione di Benedetto XVI circa la lotta all'AIDS in Africa riportata dalla stampa nel 2009 . Il Papa stesso ha poi precisato la sua posizione nel suo libro Luce del mondo . [188] Completamente differente la posizione delle Chiese evangeliche in Italia che nel 2007 attraverso i finanziamenti riscossi con il locale contributo " 8 per mille " promossero una serie di progetti denominati Un pozzo per l'acqua, un profilattico contro l'AIDS, un sorriso alla vita . I vertici delle chiese dichiararono che i loro progetti cercavano di restituire il sorriso a chi non ce l'aveva più e che l'offerta dei profilattici ai malati di AIDS era l'unica soluzione efficace per evitare che il male mortale si propagasse e doveva essere vista come un gesto a favore della vita. [189]

Note

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