Anestezic general

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Anestezie generala

Anestezicele generale sunt o clasă eterogenă de medicamente care, cu diferite mecanisme de acțiune (în unele cazuri nu sunt încă bine înțelese), sunt capabile să deprime sistemul nervos central lipsindu-l de starea de conștiință. Acestea sunt utilizate de către anestezist pentru a induce anestezie generală . [1]

Clasificare

Anestezicele generale sunt clasificate în mod obișnuit în funcție de metoda de administrare. Există două căi: calea de inhalare și calea intravenoasă .

Anestezice inhalatorii

Anestezicele inhalate sunt medicamente lichide cu o presiune scăzută a vaporilor care se transformă în vapori când trece oxigenul . Administrarea lor implică, prin urmare, utilizarea unor nebulizatoare speciale care vaporizează lichidul, care este apoi canalizat și distribuit pacientului printr-o mască . [2] Au fost descoperiți și utilizați mulți compuși care au fost folosiți pentru anestezia prin inhalare, dar doar câțiva rămân în uz. Cele mai utilizate anestezice volatile astăzi sunt:

  • sevofluran (cel mai nou, mai rapid și mai ușor de gestionat dintre gazele anestezice)
  • izofluran
  • desfluran (printre cele mai utilizate, în special pentru cale rapidă, adică trezire rapidă și descărcare rapidă a pacientului)

Anestezicele volatile mai vechi și mai puțin populare includ:

Acestea sunt toate anestezice cu inhalare halogenate. În cele din urmă, există

  • oxid de azot (utilizat pe scară largă în diferite regimuri anestezice, utilizarea sa astăzi este limitată datorită incidenței ridicate a greaței și vărsăturilor postoperatorii (PONV) și a impactului asupra mediului)

Anestezice intravenoase

Anestezicele intravenoase sunt medicamente care se injectează pacientului direct într-o venă. Injecțiile intravenoase sunt de obicei utilizate, deoarece sunt mai rapide, în general mai puțin dureroase și mai fiabile decât injecțiile intramusculare sau subcutanate. Șase categorii de medicamente anestezice aparțin acestui grup:

  • Barbiturice precum tiopentalul (utilizat pe scară largă în anii trecuți; a fost folosit ca ser de adevăr de către poliția americană ) și metoesital .
  • Benzodiazepinele, cum ar fi midazolam și diazepam , sunt sedative și sunt utilizate împreună cu alte anestezice generale. [1]
  • Opioide precum morfina și fentanilul .
  • Sedativ - hipnotic ca etomidatul .
  • Propofol (utilizat în principal pentru inducție, dar și pentru menținerea anesteziei generale. Inducerea pacientului implică perfuzia de propofol sub formă de bolus, în general la 2 mg / kg; menținerea anesteziei generale se realizează prin perfuzie continuă cu pompă seringă. Propofol este, de asemenea, utilizat în terapie intensivă pentru menținerea comei farmacologice, de obicei în combinație cu un opioid (de obicei remifentanil ).
  • Ketamina , utilizată în Marea Britanie ca „anestezie de câmp”, de exemplu în accidente de circulație sau situații în care nu este suficient timp pentru a călători într-o sală de operații. În Statele Unite este folosit și în domeniul operațional. [2]

Utilizare

Anestezicele inhalatoare sunt de fapt anestezice generale, având în vedere capacitatea lor de a garanta anestezia chirurgicală completă (deși aproape întotdeauna cu prețul unei doze mari). Dimpotrivă, printre agenții intravenoși cunoscuți în prezent nu există niciun medicament care să poată garanta anestezia chirurgicală completă atunci când este administrat singur. Din acest motiv, ele sunt aproape întotdeauna utilizate în asociere. În ciuda acestor caracteristici, toate anestezicele generale sunt frecvent utilizate în combinație cu alte medicamente, anestezice și nu. Astfel de asociații de droguri pot fi:

  • între agenții de inhalare singuri: anestezie prin inhalare
  • între agenții intravenoși singuri: anestezie total intravenoasă
  • între inhalare și agenți intravenoși: anestezie echilibrată

Majoritatea intervențiilor implică utilizarea anesteziei echilibrate, putând astfel valorifica la maximum caracteristicile medicamentului care trebuie utilizat în fiecare fază, adică inducerea (în general intravenoasă) și întreținerea (în general inhalarea).

În plus față de amestecul de anestezice, medicamentele din alte categorii sunt adesea utilizate pentru a aborda mai bine diferitele aspecte ale intervenției chirurgicale. Dintre acestea, medicamentele miorelaxante sunt adesea utilizate pentru a facilita intubația traheală și pentru a permite atonia , adică relaxarea mușchilor și, eventual, imobilitatea , adesea utilă în scopul intervenției chirurgicale. Medicamentele anestezice locale sunt administrate pentru a obține blocuri de nervi periferici, în timp ce utilizarea medicamentelor cardiovasculare pentru a preveni răspunsurile vegetative la stimuli dureroși în timpul operației.

Mecanism de acțiune

Mecanismul biochimic de funcționare a anestezicelor generale, în special în ceea ce privește anestezicele halogenate, nu a fost înțeles cu precizie și este încă în studiu. [3] [1] [4]

Dezvoltarea acestor medicamente a fost realizată cu tehnici empirice. În acest sens se disting două teze. Teoria lipidelor și cea a canalelor. Conform teoriei lipidelor, fiind medicamente lipofile, acestea ar fi capabile să pătrundă în membranele biologice, intercalându-se în membrana celulară , variind caracteristicile și permeabilitatea acesteia. Conform teoriei canalelor ionice, acestea ar intra în celulă și se vor lega de canalele membranei, variind permeabilitatea la ioni. Variația concentrației ionice ar provoca variația stării de conștiință.

Agoniști ai receptorului GABA A

Receptorii GABA A sunt canale de clor care hiperpolarizează neuronii și funcționează ca receptori inhibitori în SNC. GABA Un anestezic general agonist al receptorilor este utilizat pentru a induce o stare de sedare și / sau inconștiență. Astfel de medicamente includ propofol, etomidat, izofluran, benzodiazepine și barbiturice. [1] [5] [6]

Antagoniști ai receptorilor NMDA

Ketamina este un antagonist al receptorilor NMDA , este utilizată pentru efectele sale analgezice și off-label pentru efectele sale antidepresive. Acest medicament este utilizat împreună cu alte anestezice generale pentru a ajuta la menținerea unei stări de anestezie generală. Administrarea ketaminei duce la o stare disociativă, în care poate experimenta halucinații auditive și vizuale. Ketamina pare să se lege preferențial de receptorii NMDA de pe interneuronii GABAergici , ceea ce poate explica efectele sale. [1] [5] [6]

Activarea canalelor de potasiu (K 2P s)

Mecanismul de acțiune al gazelor anestezice constă în inducerea deschiderii canalelor de potasiu cu porți dubli cu tensiune (K 2P s). Acestea modulează conducerea potasiului care contribuie la potențialul de membrană de repaus în neuroni. Deschiderea acestor canale facilitează un curent hiperpolarizant, care reduce excitabilitatea neuronală. [7] Aceste canale sunt afectate de anestezice generale (în special anestezice inhalate halogenate) și sunt în prezent studiate ca potențiale ținte. Familia de canale cuprinde șase subfamilii, care includ 15 membri. Treisprezece dintre aceste canale sunt afectate de anestezice generale. Deși nu s-a confirmat că anestezicele generale se leagă direct de aceste canale și nici nu este clar modul în care aceste medicamente afectează conductanța, studiile electrofiziologice au arătat că unele anestezice generale determină activarea canalului K 2P . Activarea canalului indusă de medicament s-a dovedit că depinde de aminoacizi specifici. Mai mult, efectele unor anestezice generale sunt mai puțin pronunțate la șoarecii K 2P knock-out decât la șoarecii de tip sălbatic . [4] [3] [5]

Alții

  • Agoniștii receptorilor opioizi sunt utilizați în principal pentru efectele lor analgezice . Cu toate acestea, aceste medicamente pot provoca sedare . Acest efect este mediat de acțiunea opioidelor asupra receptorilor de opioide și acetilcolină . Deși aceste medicamente scad excitația, ele nu provoacă pierderea cunoștinței. Din acest motiv, acestea sunt utilizate împreună cu alte anestezice generale pentru menținerea anesteziei generale. Astfel de medicamente includ morfină, fentanil, hidromorfonă și remifentanil. [6] [1]
  • Dexmedetomidina este un receptor agonist alfa2- adrenergic care asigură sedare non- REM asemănătoare somnului. Se utilizează off-label împreună cu alte anestezice pentru menținerea anesteziei generale.
  • Antagoniștii receptorilor de dopamină au proprietăți sedative și antiemetice . Anterior, acestea erau utilizate cu opioide pentru a provoca anestezie neuroleptică ( catalepsie ). Nu mai sunt folosite, deoarece pacienții erau adesea conștienți de procedurile medicale efectuate, dar nu se puteau mișca sau exprima. Astfel de medicamente includ haloperidol și droperidol. [1]

Efecte secundare

Anestezicele generale pot determina o reducere a tensiunii arteriale datorită reducerii contractilității cardiace și a dilatării sistemului vascular. Scăderea tensiunii arteriale poate declanșa o creștere reflexă a ritmului cardiac, datorită unui mecanism de feedback mediat de baroreceptori . Cu toate acestea, unele anestezice blochează acest reflex. [5] [6] Pacienții sub anestezie generală sunt expuși riscului de hipotermie , deoarece vasodilatația crește dispersia căldurii prin fluxul sanguin periferic. Aceste medicamente reduc pragul de temperatură corporală la care mecanismele de termoreglare autonomă sunt activate ca răspuns la frig (în timp ce cresc pragul la care mecanismele de termoreglare sunt activate ca răspuns la căldură). [8]

Anestezicele afectează respirația . Anestezicele prin inhalare provoacă bronhodilatație , frecvență respiratorie crescută și scăderea volumului mareelor. Efectul net este respirația depresivă. [6] Anestezicele reduc reflexele care previn obstrucțiile căilor respiratorii (de exemplu vărsături și tuse ). De asemenea, acestea determină o reducere a tonusului sfincterului esofagian inferior , ceea ce face ca pacienții să fie deosebit de predispuși la asfixiere . [5]

Anestezicele generale afectează, de asemenea, zona de declanșare a chemoreceptorului și centrul de vărsături al trunchiului cerebral, provocând greață și vărsături după tratament. [5]

Farmacocinetica

Un anestezic pentru a fi eficient trebuie să aibă caracteristici farmacocinetice bune, adică trebuie să fie bine absorbit în țesuturi și ușor eliminat.

Medicamente intravenoase

Inducţie

Anestezicele generale administrate intravenos sunt molecule mici și foarte lipofile. Aceste caracteristici facilitează distribuția lor rapidă în creier și măduva spinării, care sunt atât vascularizate, cât și lipofile. Aici acțiunile acestor medicamente conduc la inducerea anesteziei generale. [5]

Eliminare

După distribuția în sistemul nervos central (SNC), medicamentul anestezic se difuzează în mușchi și viscere, în principal în țesuturile adipoase. La pacienții cărora li s-a administrat o singură doză de medicament, redistribuirea are ca rezultat întreruperea anesteziei generale. Prin urmare, durata efectului medicamentului depinde exclusiv de cinetica redistribuirii. [5]

Timpul de înjumătățire al unui medicament anestezic după o perfuzie prelungită depinde de cinetica redistribuirii medicamentului, de metabolismul hepatic și de concentrația medicamentului în grăsimi. Atunci când cantități mari de anestezic sunt dizolvate în depozitele de grăsime corporală, poate avea loc o încetinire a redistribuirii care prelungește efectele asupra SNC. Din acest motiv, se spune că timpul de înjumătățire depinde de context. De obicei, perfuziile prelungite de anestezice duc la un timp de înjumătățire mai lung al medicamentului, eliminarea încetinită și prelungirea anesteziei generale. [5]

Droguri inhalate

Inducţie

Inducerea anesteziei este facilitată de răspândirea anestezicului în creier și măduva spinării. Difuzarea pe tot corpul continuă până când presiunea parțială a medicamentului în țesuturi este echivalentă cu presiunea parțială a medicamentului în plămâni. [5] Profesioniștii din domeniul sănătății pot controla rata de inducere a anesteziei și concentrațiile tisulare ale anestezicului prin variația presiunii parțiale a anestezicului. O presiune parțială mai mare a medicamentului în plămâni are ca rezultat o difuzie mai rapidă în tot corpul și o concentrație maximă de țesuturi mai mare. Frecvența respiratorie și volumul inspirator afectează, de asemenea, rata de debut a anesteziei, la fel ca și amploarea fluxului sanguin pulmonar. [6]

Coeficientul de partiție al unui medicament gazos indică solubilitatea acestuia în diferitele țesuturi. Anestezicele prin inhalare au solubilitate tisulară foarte diferită și coeficienți de partiție. Anestezicele foarte solubile necesită cantități mari de medicament pentru a crește presiunea parțială într-un țesut dat, în timp ce anestezicele slab solubile necesită cantități mai mici. În general, anestezicele inhalatoare slab solubile ajung la echilibru mai repede. Anestezicele care au un coeficient ridicat de împărțire a grăsimilor din sânge ajung la echilibru mai lent, dată fiind vascularizația minimă a țesutului adipos, care acționează ca un rezervor pentru medicament. [5]

Eliminare

După difuzie în plămâni, anestezicele inhalate sunt eliminate prin expirație . Acest proces depinde de coeficientul de partiție a gazului, de solubilitatea în țesuturi, de fluxul sanguin în plămâni, de frecvența respiratorie și de volumul inspirator al pacientului. [6] Pentru gazele care au o solubilitate minimă a țesuturilor, încetarea anesteziei are loc la fel de repede de când începe anestezia. Pentru gazele cu solubilitate ridicată a țesuturilor, oprirea anesteziei depinde de context. Ca și în cazul perfuziilor de anestezie intravenoasă, eliberarea prelungită a gazelor anestezice foarte solubile crește timpul de înjumătățire, încetinește eliminarea și prelungește anestezia. [6]

Anestezicele inhalate nu sunt de obicei eliminate prin metabolism. [6]

Notă

  1. ^ a b c d e f g Emery N. Brown, Patrick L. Purdon și Christa J. Van Dort, Anestezie generală și stări modificate de excitare: o analiză a neuroștiinței sistemelor , în Revista anuală a neuroștiinței , vol. 34, 2011, pp. 601-628, DOI : 10.1146 / annurev-neuro-060909-153200 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  2. ^ a b Dale, MM și Dale, Maureen M., Rang & Dale's pharmacology , ed. a 6-a, Churchill Livingstone, 2007, ISBN 978-0-443-06911-6 ,OCLC 76798115 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  3. ^ a b Nicholas P. Franks, ținte moleculare care stau la baza anesteziei generale , în British Journal of Pharmacology , 147 Suppl 1, 2006-01, pp. S72–81, DOI : 10.1038 / sj.bjp.0706441 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  4. ^ a b EA Steinberg, KA Wafford și SG Brickley, Rolul canalelor K2P în anestezie și somn , în Pflugers Archiv , vol. 467, nr. 5, 2015, pp. 907–916, DOI : 10.1007 / s00424-014-1654-4 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  5. ^ a b c d e f g h i j k Goodman, Louis S. (Louis Sanford), 1906-2000., Brunton, Laurence L. și Chabner, Bruce., Baza farmacologică a terapiei Goodman & Gilman. , Ediția a XII-a, McGraw-Hill, 2011, ISBN 978-0-07-162442-8 ,OCLC 498979404 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  6. ^ a b c d e f g h i Katzung, Bertram G. e Trevor, Anthony J., Farmacologie de bază și clinică , ediția a treisprezecea, ISBN 0-07-182505-3 ,OCLC 875520239 . Adus pe 2 septembrie 2020 .
  7. ^ "Fiziologie" Rainer Klinke, Hans-Christian Pape Ediția a treia: "Varietate de canale ionice și potențiale de acțiune" pag. 73.
  8. ^ Barkha Bindu, Ashish Bindra și Girija Rath, Managementul temperaturii sub anestezie generală: Compulsie sau opțiune , în Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology , vol. 33, nr. 3, 2017-07, pp. 306–316, DOI : 10.4103 / joacp.JOACP_334_16 . Adus pe 2 septembrie 2020 .