Boala celiaca

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Boala celiaca
Calea celiacă.jpg
Biopsia intestinului subțire care demonstrează aplatizarea viloasă, hiperplazia criptelor și infiltratul limfocitar.
Specialitate Gastroenterologie
Clasificare și resurse externe (EN)
OMIM 609753 , 609755 , 212750 , 609754 , 612008 , 612005 , 612006 , 607202 , 611598 , 612007 , 612011 și 612009
Plasă D002446
MedlinePlus 000233
eMedicină 932104 și 373864
Sinonime
boala celiaca
spria celiac
Editați datele pe Wikidata · Manual

Boala celiacă [1] este o inflamație cronică a intestinului subțire , declanșată de ingestia de gluten la subiecții predispuși genetic ; poate apărea la indivizi de toate vârstele începând de la înțărcare . Simptomele includ diaree cronică, dureri abdominale, umflături abdominale, întârzierea creșterii la copii [2] și astenie . În unele cazuri (forme atipice) aceste simptome pot fi absente și pot exista simptome extraintestinale, inclusiv simptome neurologice și legate de malabsorbție ; în aceste cazuri diagnosticul se face adesea la vârsta adultă.

Se crede că boala afectează 1 din 1750 la 1 din 105 persoane din Statele Unite . [3] Boala celiacă este cauzată de o reacție la gliadină , o prolamină ( proteină glutenică ) care se găsește în grâu și proteine ​​similare găsite în triburile Triticeae , care includ alte boabe comune, precum orz și secară . [4]

Expunerea la gliadină provoacă o reacție inflamatorie . Acest lucru duce la o reducere progresivă a vilozităților care acoperă intestinul subțire ( atrofia vilozităților) până la dispariția lor completă. Acest lucru interferează cu absorbția nutrienților, deoarece vilozitățile intestinale sunt responsabile pentru aceasta. Singurul tratament eficient cunoscut este o dietă fără gluten pe tot parcursul vieții. [4]

Termenul de "celiac" a fost introdus în secolul al XIX-lea prin ceea ce este considerat în general ca una dintre primele descrieri grecești antice ale bolii de către Aretus din Cappadocia . [5] [6] . Afecțiuni similare în simptomatologie sunt așa-numitele tulburări legate de gluten, cum ar fi alergia la grâu și sensibilitatea la gluten . Prima este o reacție alergică tipică, a doua este similară cu boala celiacă, dar fără afectarea vilozităților intestinale și adesea fără prezența unor markeri specifici pentru boala celiacă în sânge. [7]

Istorie

Areteo din Capadocia , căruia îi datorăm prima descriere a bolii.

Omul a început să cultive cereale în perioada neolitică (care a început în jurul anului 9500 î.Hr.), în Semiluna Fertilă din Asia de Vest (Mesopotamia) și, prin urmare, este probabil ca boala celiacă să nu fi apărut niciodată până atunci. Areteo din Capadocia , care locuia în aceeași zonă în secolul al II-lea , a documentat un sindrom de malabsorbție cu diaree cronică. Definiția sa „boală celiacă” (din greaca κοιλιακός koiliakòs , „abdominală”) a câștigat atenția medicinei occidentale atunci când Francis Adams a prezentat o traducere în 1856 .

Pacientul descris în lucrarea lui Areteo avea dureri de stomac și era palid, slab și incapabil să lucreze. Diareea s-a manifestat ca pierderea scaunelor albe, cu miros urât și flatulență , boala a fost intratabilă și susceptibilă de revenire periodică. Areteo credea că problema era lipsa de căldură în stomac, care este necesară pentru a digera mâncarea, și o capacitate redusă de a distribui produse digestive pe tot corpul, adică o digestie incompletă care duce la diaree. El a considerat acest lucru ca un rău comun pentru femeile în vârstă. Condiția, potrivit lui Areteo, trebuia considerată o consecință a unei alte boli cronice sau a consumului abundent de apă rece. [5] [6]

Pediatrul Samuel Gee a furnizat prima descriere modernă a stării la copii la o prelegere la Great Ormond Street Hospital , Londra , în 1887. Gee a studiat descrierile anterioare ale bolii și a adoptat același termen ca și Areteo (boala celiacă). El a afirmat în mod clar: „Dacă pacientul poate fi vindecat, trebuie făcut prin dietă”. Gee a recunoscut că intoleranța la lapte este o problemă pentru copiii celiaci și că ar trebui evitate alimentele cu conținut ridicat de amidon. Cu toate acestea, a interzis fructele , orezul , sagusul și legumele , care ar fi putut fi consumate fără probleme, în timp ce a recomandat carne crudă și felii subțiri de pâine prăjită. Gee a subliniat tratamentul de succes cu un copil „care a fost hrănit zilnic cu cele mai bune midii olandeze”. Cu toate acestea, copilul nu a putut suporta această dietă mai mult de un sezon. [6] [8]

Christian Archibald Herter , medic american, a scris în 1908 o carte despre copiii cu boală celiacă, pe care a numit-o „infantilismul intestinal”. El a observat că creșterea lor a fost întârziată și că grăsimile au fost mai bine tolerate decât carbohidrații . Boala Gee-Herter a fost un eponim folosit uneori pentru a-și aminti ambii cercetători. [9] [10] Sidney V. Haas , medic pediatru american, a descris efectele pozitive ale unei diete cu banane în 1924. [11] Această dietă a rămas la modă până când a fost determinată adevărata cauză a bolii celiace. [6]

În timp ce rolul carbohidraților în boli fusese suspectat de mult, legătura cu grâul nu a fost făcută decât în ​​1940, când a fost propus de medicul pediatru olandez Willem Karel Dicke . [12] Este probabil că îmbunătățirea clinică a pacienților săi în timpul foametei olandeze din 1944 (în care făina era puțină) ar fi putut contribui la descoperire. [13] Dicke a menționat că lipsa pâinii a dus la o scădere semnificativă a ratei mortalității în rândul copiilor cu boală celiacă, de la peste 35% la practic zero. El a mai raportat că, odată ce cerealele au fost disponibile din nou după conflict, rata mortalității a revenit la nivelurile anterioare. [14] Legătura cu componenta glutenică a grâului a fost făcută în 1952 de un grup de cercetare din Birmingham , Anglia . [15] Atrofia vilozităților a fost descrisă de medicul englez John Paulley, în 1954, grație observării probelor prelevate în timpul intervenției chirurgicale . [16] Acest lucru a deschis calea probelor de biopsie endoscopică . [6]

Totuși, în ediția din 1959 a dicționarului medical Larousse, cauzele bolii celiace sunt identificate eronat ca insuficiență adrenocorticală și avitaminoză P: simptomele descrise sunt cele tipice malnutriției de malabsorbție. Este definit ca un „ sprue non-tropical” și ca terapie este indicată o dietă săracă în lipide și pe bază de cartofi, făină de roșcove, banane, zer, vitamina PP, opoterapie pe bază de extracte corticale și pancreatice suprarenale. [17]

În anii 1960 , alte caracteristici ale bolii au fost clarificate. Caracterul său ereditar a fost recunoscut în 1965. [18] În 1966, dermatita herpetiformă a fost legată de sensibilitatea la gluten . [6] [19]

Ziua Mondială a Celiaciului este sărbătorită pe 16 mai.

Epidemiologie

În Statele Unite ale Americii , se crede că boala afectează de la 1 din 1750 de persoane (definite ca cazuri clinice, inclusiv Dermatita herpetiformă ) la 1 din 105 (definită de prezența IgA TG la donatorii de sânge). [20] Prevalența bolii diagnosticate clinic (atunci când debutul simptomelor a determinat teste diagnostice) este cuprinsă între 0,05% și 0,27%.

Cu toate acestea, studiile populației din Europa , India , America de Sud , Australia și Statele Unite indică faptul că prevalența la copii poate fi între 0,33% și 1,06% (cu un vârf de 5,66% evidențiat într-un studiu asupra copiilor Sahraui [21] ) și între 0,18% și 1,2% la adulți. [3] La populațiile care primesc îngrijiri primare atunci când se confruntă cu simptome gastro-intestinale, prevalența bolii celiace crește la aproximativ 3%. [22] Conform datelor publicate de Asociația Italiană pentru Celiac , în Italia se estimează prezența a aproximativ 380.000 de persoane celiace (incidența 1/150 asupra populației italiene de 57.000.000 de indivizi), dintre care 85% (323.000 de indivizi) asimptomatici nediagnosticați , în timp ce doar 15% dintre pacienți (57.000 de pacienți) ar suferi, așadar, de o formă simptomatică a bolii celiace. Conform Raportului anual 2011 al Parlamentului asupra bolii celiace, realizat de Ministerul Sănătății, 135.800 de persoane din Italia au fost supuse testelor și au fost testate pozitiv, dar în realitate acestea reprezintă doar un sfert din celiaca estimată, ceea ce ar însemna, așadar, aproximativ 540.000 aproape 1 din 100 având în vedere întreaga populație italiană.

Persoanele de origine africană, japoneză și chineză sunt rareori diagnosticate cu boala, [23] aceasta reflectând o prevalență mult mai scăzută a factorilor genetici de risc , cum ar fi HLA-B8. [24] Studiile populației indică, de asemenea, că o proporție mare de indivizi celiaci nu primesc un diagnostic, în parte datorită numeroșilor medici care nu sunt familiarizați cu această afecțiune. [25]

Boala celiacă este o afecțiune mai frecventă la femei decât la bărbați. [26]

Un mare studiu multi-centru din SUA a constatat o prevalență de 0,75% în grupurile fără risc, deoarece a crescut la 1,8% la pacienții simptomatici, la 2,6% la rudele de gradul II ale unui pacient cu boală celiacă și 4,5% la gradul I rude. Acest profil este similar cu prevalența înregistrată în Europa. [27] Alte grupuri care prezintă un risc crescut de a dezvolta boala celiacă, cu rate de prevalență cuprinse între 5% și 10%, sunt persoanele cu sindrom Down și Turner , diabet zaharat de tip 1 și cu boli tiroidiene autoimune , inclusiv hipertiroidismul (tiroida hiperactivă) ) și hipotiroidism . [28]

Din punct de vedere istoric, boala celiacă a fost considerată una dintre bolile rare , cu o prevalență estimată de aproximativ 0,02%. [28] Creșterile numărului de cazuri raportate se pot datora schimbărilor practicii de diagnostic. [29] Un studiu din 2013, bazat pe date din secolele 20 și 21, a exclus că a existat o creștere a conținutului de proteine ​​din grâul SUA (corelată în mod proporțional cu conținutul de gluten) datorită selecției artificiale a soiurilor : acest lucru face puțin probabil ca creșterea cazurilor de boală celiacă înregistrată în a doua jumătate a secolului al XX-lea să poată fi legată de un conținut crescut de gluten al soiurilor selectate în cultivarea cerealelor [30] .

Etiologie

Cauzele bolii celiace includ atât factorii de mediu, cât și factorii genetici. Factorii de mediu sunt reprezentați de gluten, care este componenta proteică a făinurilor de grâu, orz și secară. Glutenul de grâu este la rândul său format din gliadine, care sunt proteine ​​solubile în alcool și glutenine, proteine ​​insolubile în alcool. Importanța factorilor genetici în patogeneza bolii celiace este evidențiată de studii efectuate pe rude ale pacienților celiaci care au constatat o prevalență a intoleranței egală cu 10% în rândul rudelor de gradul I și 30% dacă se iau în considerare frați și surori HLA identici. [31] . Implicația practică a acestui rezultat este că, pentru fiecare nou pacient celiac diagnosticat, va fi indicat să se efectueze teste de screening pentru rudele de gradul I care, indiferent de sex, vârstă și tabloul clinic, au un risc de 10% de a suferi la rândul lor de boala celiaca.

O dovadă suplimentară a importanței factorilor genetici este asocierea dintre boala celiacă și genele care codifică moleculele HLA de clasa II. De fapt, peste 90% dintre pacienții celiaci au molecula HLA DQ2. Pacienții care nu au molecula DQ2 exprimă, în majoritatea cazurilor, molecula DQ8. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că analiza HLA nu poate fi utilizată pentru a confirma un diagnostic de boală celiacă, deoarece genele care codifică aceste molecule sunt prezente la 29,85% din populația generală. Pe de altă parte, însă, negativitatea pentru aceste haplotipuri poate exclude sau cel puțin face foarte puțin probabil un diagnostic de intoleranță la gluten. Pacienții celiaci negativi DQ2 și DQ8 sunt de fapt foarte rare [32] . În cele din urmă, concordanța mai mare a bolii a gemenilor homozigoti în comparație cu frații identici HLA demonstrează că genele non-HLA trebuie implicate și în etiologia acestei intoleranțe. Aceste gene sunt în prezent cercetate, dar nu au fost încă găsite.

Vârsta de debut a bolii celiace variază, de la înțărcare până la pubertate până la maturitate și este foarte subiectivă. Experții consideră că boala poate apărea atunci când cel puțin trei factori contribuie [33] : 1) o predispoziție genetică; 2) o dietă bogată în gluten (în general, dieta mediteraneană este bogată mai presus de toate în grâu și în derivații săi și sub formă de agenți de îngroșare, aditivi și conservanți); 3) apariția unor factori declanșatori (de exemplu: stres psihologic și fizic, infecții virale, sarcină, intervenții chirurgicale).

Patogenie

Model schematic care prezintă imunopatogeneza atrofiei vilozitate într-un cadru inflamator infiltrativ susținut de limfocite.

Patogeneza bolii celiace se concentreaza pe rolul limfocitelor T. A fost propus ca gliadina, odată ce „activat“ de transglutaminază tisulară, se leagă la HLA DQ2 sau molecule DQ8 de celule prezentatoare de antigen și activează + T CD4 limfocitele prezente în celulă.lamina propria a mucoasei intestinale . După ce sunt activate de gliadină, aceste limfocite T migrează din lamina propria în zona subepitelială și încep să producă diverse citokine , cum ar fi interferonul gamma, interleukina 2 , interleukina 4 , TNF (factor de necroză tumorală) alfa. Aceste citokine provoacă apoptoză (moarte celulară) și hiperproliferare a limfocitelor ducând la aplatizarea mucoasei intestinale [34]

În plus față de acțiunea limfocitelor T, la pacienții celiaci netratați există și o acțiune a limfocitelor B care duce la producerea de anticorpi împotriva gliadinei , anti endomisiu și antitransglutaminazei tisulare. Deși acești anticorpi sunt foarte utili pentru diagnostic, nu este încă clar dacă sunt responsabili și pentru deteriorarea mucoasei sau dacă nu sunt o consecință a acestuia. Toți acești anticorpi sunt sensibili la gluten, adică dispar din serul pacienților atunci când urmează o dietă fără gluten [35] [36] .

semne si simptome

Tipuri

Boală celiacă tipică sau simptomatică

Cazurile de boală celiacă tipică prezintă simptome și semne clinice caracteristice , cum ar fi diaree cronică, scaune albicioase, libere și grase ( steatoree ) și pierderea în greutate sau eșecul de a crește în greutate (la copiii mici). Apare de obicei după înțărcare și la sugari, unde se poate observa o întârziere a creșterii în înălțime [37] .

Boala celiacă atipică

Simptomele pot fi mai nuanțate și pot afecta alte organe , mai degrabă decât intestinul , care totuși poate avea și simptome. Mulți adulți cu boală experimentează doar puțină oboseală sau anemie . [3] Atunci când se prezintă simptome extragastrointestinale, cum ar fi anemie, osteoporoză sau tulburări neurologice, acestea sunt asociații neclare, comorbidități sau simptome de malabsorbție și deficiență nutrițională sau, în majoritatea cazurilor, mediată imun. Este cea mai frecventă boală celiacă la pacienții cu debut în preadolescență, adolescență sau ca adulți. Potrivit unui studiu realizat în Regatul Unit, s-a constatat că pentru fiecare șapte pacienți care merg la gastroenterolog și care sunt diagnosticați cu boală celiacă, doi merg la neurologul cu manifestări neurologice și abia apoi sunt direcționați la gastroenterolog. [38]

Boala celiacă tăcută

De asemenea, este posibil să aveți boală celiacă, dar să nu suferiți de simptome majore (boala celiacă silențioasă); sunt prezenți anticorpi specifici și atrofie viloasă, dar nu prezintă simptome. [4]

Potențială boală celiacă

Sunt detectați anticorpi specifici și abia atunci apar simptome și leziuni ale vilozităților intestinale.

Simptome gastrointestinale

Diareea , caracteristică bolii celiace cronice, este palidă, voluminoasă și mirositoare. Pot fi prezente dureri abdominale și crampe , balonări însoțite de distensie abdominală (se crede că se datorează fermentației excesive a gazelor intestinale) și ulcere bucale. [39] Cu cât intestinul este mai deteriorat, cu atât se poate dezvolta un anumit grad de intoleranță la lactoză . [4] Simptomele sunt adesea atribuite sindromului intestinului iritabil (IBS) și sunt recunoscute ulterior ca fiind specifice bolii celiace. Pacienților care se plâng de simptome ale sindromului intestinului iritabil li se oferă un test de screening pentru boala celiacă. [40] Uneori apare și constipație .

Boala celiacă duce la un risc crescut de a dezvolta atât un ' adenocarcinom al intestinului subțire, este un limfom al intestinului subțire ( limfom cu celule T asociat cu enteropatie [41] ). Acest risc scade la nivelurile găsite în populația generală, datorită unei diete adecvate (GFD). Boala celiacă, dacă nu este tratată, poate duce pe o perioadă lungă de timp la complicații extreme, cum ar fi ulcerația jejunului , un tract al intestinului subțire. [42]

Simptome legate de malabsorbție

Boala provoacă modificări anormale la nivelul intestinului: mucoasa este mai puțin capabilă să absoarbă nutrienți, minerale și vitaminele liposolubile A , D , E și K. [4] [43]

Diverse simptome

Boala celiacă a fost corelată cu o serie de afecțiuni medicale, în special un risc crescut de a dezvolta tulburări autoimune suplimentare [45] . În multe cazuri nu este clar dacă simptomele sunt induse de boală (mai ales dacă sunt legate de malabsorbție și, prin urmare, de deficiența nutrițională sau de avitaminoza care derivă din aceasta) sau sunt o predispoziție comună la aceasta.

Simptome neurologice

Manifestările neurologice, totuși, sunt de obicei mediatizate de imunitate și nu sunt asociate cu deficiențe de vitamine, deși este posibil. Datele patologice din biopsiile nervoase și musculare și din autopsiile țesuturilor cerebrale relevă prezența inflamației arteriale, în special în cerebel și / sau nervii periferici. La un procent de pacienți, aceste simptome nu dispar complet chiar și pe o dietă fără gluten (vezi și Boala refractară ). [38] Pot fi:

Alte corelații și comorbidități

Există și alte patologii asociate; deși nu sunt întotdeauna legate direct de boala celiacă, adesea cei care suferă de aceasta au un risc mai mare de a fi celiaci; acestea sunt: diabet zaharat de tip 1 , intoleranță la lactoză , tiroidită autoimună [56] , ciroză biliară primară , colită microscopică [57] și altele precum: alergii , sindrom Turner , sindrom Down , sindrom Williams , sindrom Sjögren , artrită reumatoidă , artrită psoriazică , fibromialgie ,gastrită atrofică cronică autoimună , vitiligo [58] [59] , alopecia areata , lupus eritematos sistemic , boala Addison , sclerodermie , anumite boli cardiace [49] , ihtioză și urticarie . [60]

Complicații directe

Boala celiacă și sensibilitatea la gluten, dacă nu sunt tratate, cresc probabilitatea de a contracta ulterior diferite boli, chiar și atunci când acestea nu sunt prezente în simptome sau cu corelații directe; dieta poate reduce riscul, incidența și agravarea. Acestea includ boli neurologice, cum ar fi scleroza multiplă [61] sau neuropatii , tumori, cardiomiopatie , osteoporoză , boala Parkinson , hipotiroidism și hipertiroidism [62] , diverse boli autoimune (cum ar fi artrita și lupusul eritematos sistemic ), tulburări mentale și neuropsihiatrice (cum ar fi anxietate , tulburare bipolară , tulburare obsesiv-compulsivă [55] , tulburare depresivă , demență , autism [ citat ] și schizofrenie ), gastroenterită eozinofilă și esofagită eozinofilă . [63] Într-un studiu realizat în SUA în 2009 și publicat în revista Gastroenterology , comparând 9133 probe de sânge prelevate de la subiecți sănătoși din 1948 până în 1954 cu 12 768 probe prelevate de la alți subiecți 50 de ani mai târziu, s-a constatat că există un Creșterea cu 400% a incidenței bolii celiace (fără a lua în considerare sensibilitatea la gluten). În urma cercetărilor, potrivit revistei The Lancet , la un subiect cu boală celiacă severă sau sensibilitate la gluten fără o dietă specială, riscul de deces din orice cauză a fost dramatic mai mare: „rata mortalității a crescut semnificativ din cauza întârzierii diagnosticului, tabloul simptomatic și adoptarea unei diete fără gluten (...), alegerea de a nu urma o dietă fără gluten, definită ca „consumă gluten o dată pe lună” a crescut riscul relativ de deces cu 600% ». [64]

Diagnostic

Pentru diagnosticarea bolii celiace sunt necesare analize de sânge (anticorpi) și gastroscopie cu biopsie (nu întotdeauna necesare la copii, dar obligatorii pentru adulți). Testele trebuie efectuate fără a fi eliminat glutenul, altfel s-ar obține un rezultat fals. Afectarea intestinală începe să se vindece în câteva săptămâni după eliminarea glutenului din dietă, în timp ce scăderea nivelului de anticorpi are loc în decurs de câteva luni. Pentru cei care au început deja o dietă fără gluten, poate fi necesar să efectuați o nouă serie de teste după ce ați consumat anumite alimente cu gluten într-o singură masă pe zi timp de 2-6 săptămâni. [57]

Categoriile de anticorpi utilizate în prezent în diagnosticare sunt:

  • Anticorpi anti-gliadină (AGA)
  • Autoanticorpi Endomysium (EMA)
  • Autoanticorpi antitransglutaminazici (tTGA).

Rezultatele testelor sunt utilizate pentru a determina dacă este sau nu nevoie de biopsie endoscopică. Sa demonstrat că această procedură are o sensibilitate de 100%, la o populație de subiecți cu o probabilitate mare de a avea boală celiacă, cu o specificitate concomitentă de 61% (cu o rată fals pozitivă de 39%). Regula de predicție recomandă ca pacienții cu risc crescut să fie supuși biopsiei endoscopice a celei de-a doua părți a duodenului. Studiul a definit pacienții cu risc crescut cu simptome precum scăderea în greutate, anemie ( hemoglobină mai mică de 12,0 g / l la femei și mai puțin de 13,0 g / l la bărbați) sau diaree . [65]

Gastroscopie

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Gastroscopie .
Imagine endoscopică care arată prezența crenelurilor în pliurile epiteliului duodenului .

Pentru diagnosticul bolii celiace, se efectuează adesea o esofagogastroduodenoscopie sau EGDS ale duodenului (dincolo de bulbul duodenal) sau jejun . È molto importante ottenere campioni multipli (4-8) dal duodeno, perché non tutte le aree possono essere colpite allo stesso modo e ciò comporta il rischio di ottenere un falso negativo , se il prelievo bioptico è effettuato per caso su tessuto intestinale sano [42] .

La maggior parte dei pazienti con malattia celiaca hanno un intestino tenue che appare normale all'endoscopia. Tuttavia, cinque segni rilevabili durante l'esame sono stati correlati a una elevata specificità per la malattia celiaca: lo smerlo delle pieghe del piccolo intestino (nella foto), la scarsità nelle pieghe, la presenza di un modello a mosaico alla mucosa, l'importanza dei vasi sanguigni della sottomucosa e una trama nodulare della mucosa. [66]

Fino al 1970, le biopsie erano ottenute utilizzando capsule metalliche collegate a un dispositivo di aspirazione. La capsula veniva inghiottita e lasciata passare nell'intestino tenue. Dopo aver verificato, tramite radiografia , la sua esatta posizione, veniva applicata un'aspirazione al fine di raccogliere una parte della parete intestinale all'interno della capsula. Questo metodo è stato ampiamente sostituito dall'endoscopia a fibra ottica , che porta a una maggior sensibilità e una minore frequenza di errori. [67]

Patologia

La "classificazione Marsh" distingue i classici cambiamenti patologici della malattia nell'intestino tenue: [68]

  • Marsh stadio 0: mucosa normale
  • Marsh stadio 1: aumento del numero di linfociti intra-epiteliali, in genere in un numero superiore al 20% degli enterociti
  • Marsh stadio 2: proliferazione delle cripte di Lieberkühn
  • Marsh stadio 3: parziale o totale atrofia dei villi
  • Marsh stadio 4: ipoplasia dell'architettura piccolo intestino

La classificazione di Marsh, introdotta nel 1992, è stata successivamente modificata nel 1999 con sei stadi, in cui il precedente stadio 3 è stata diviso in tre sotto-stadi. [69] Altri studi hanno dimostrato che questo sistema non è stato sempre affidabile e che i cambiamenti osservati nella malattia celiaca possono essere descritti in uno dei tre stadi: A, B1 e B2, con la A che indica una infiltrazione linfocitaria con un normale aspetto dei villi e B1 e B2 che descrivono, rispettivamente, una parziale e completa atrofia dei villi. [4] [70]

Normalmente tali cambiamenti migliorano o regrediscono dopo che il glutine è stato rimosso dalla dieta. Tuttavia, la maggior parte delle linee guida non consigliano di ripetere la biopsia, a meno che non vi sia alcun miglioramento dei sintomi. [42] [71] In alcuni casi, un'assunzione deliberata di glutine, seguita da biopsia, può essere condotta per confermare o confutare la diagnosi. Una sierologia e una biopsia normale dopo la prova, indica che la diagnosi dovrebbe essere rivista. [42]

Altri test diagnostici

Al momento della diagnosi, ulteriori indagini possono essere effettuate per identificare le complicanze. Esse possono essere la carenza di ferro , di acido folico , di vitamina B12 e ipocalcemia (bassi livelli di calcio , spesso causata da ridotti livelli di vitamina D). Test di funzionalità tiroidea possono essere richiesti durante gli esami del sangue per identificare l' ipotiroidismo , che si presenta con maggior frequenza nelle persone con malattia celiaca. [43]

Osteopenia e osteoporosi , da lieve a grave riduzione della densità minerale ossea , sono altre caratteristiche spesso presenti nelle persone con la malattia. Perciò indagini per misurare la densità ossea possono essere effettuate al momento della diagnosi, come ad esempio la mineralometria ossea computerizzata MOC, per identificare il rischio di frattura e la necessità di assumere farmaci che proteggano le ossa. [42] [43]

Diagnosi differenziale

È necessario escludere la celiachia in tutti i casi dove si presentano sintomi che è possibile correlare alla patologia. Questi comprendono: sindrome da intestino irritabile, infezioni virali, batteriche e parassitarie (in particolare la Giardiasi , causata dal patogeno Giardia lamblia , e la Sprue tropicale ), sindromi da malassorbimento, allergia alle proteine del latte, alle uova, al riso o al pollo, enteropatia autoimmune, " graft-versus-host disease ", malattia di Crohn e linfoma intestinale a cellule T.

Disturbi correlati: allergia al frumento e sensibilità al glutine

Un discorso a parte meritano le patologie correlate in maniera stretta al glutine, con sintomi simili alla celiachia ma diversa eziologia. Nella celiachia conclamata il danno è causato dai linfociti T e linfociti B specialmente contro i villi intestinali, ma anche in vari altri organi; un ruolo simile, senza danno ai villi intestinali (quindi senza danni da malassorbimento) e senza presenza dei marcatori specifici, è stato rilevato anche nella sensibilità non celiaca. Gli anticorpi anti-gliadina, marcatori della celiachia, possono talvolta presentarsi, comunque, almeno nella metà dei casi di sensibilità. [7] [72] [73] [74] [75]

In attesa di biomarker in grado di fornire test diagnostici affidabili e specifici per la sola sensibilità al glutine non celiaca, la diagnosi di sensibilità al glutine è necessariamente di esclusione rispetto alle altre patologie glutine correlate (celiachia e allergia al frumento), oltre a rilevare sintomi e marcatori di allergia e intolleranza. Una volta escluse la vera celiachia e l'allergia al frumento (con reazione immediata di tipo allergico diretto), se il soggetto risponde positivamente ad una dieta priva di glutine (con un leggero o deciso miglioramento dei sintomi cronici e acuti) si può pensare ad una diagnosi di sensibilità al glutine. [76]

Un soggetto allergico o sensibile può dimostrare, oltre a sintomi simili alla celiachia, anche quelli di patologie allergiche diverse o similari come l'allergia alla polvere dei farinacei [77] (es. "asma del fornaio" o "raffreddore allergico del panettiere" [78] ); possono presentarsi sintomi respiratori, alimentari e da contatto (immediati nell'allergia, ritardati nella sensibilità), come rinite , asma , dermatite atopica , orticaria , anafilassi , eczema allergico , fastidio a deglutire, lacrimazione, arrossamento, gastroenterite eosinofila , dispepsia , prurito , crampi , nausea , intolleranza al lattosio e marcatori tipici delle allergie. [79] [80] A scatenare la cosiddetta "asma del panettiere" è proprio la presenza di glutine nella farina, in particolare delle sue frazioni proteiche gliadine e glutenine [78] ; oltre alle componenti del glutine, possono essere coinvolte altre proteine, come le albumine e le globuline. Per spiegare l'insorgenza di questa forma di asma sono stati ipotizzati come antigeni anche gli acari della farina e l'amilasi di origine fungina (aspergillus), aggiunta ad alcune farine speciali per aumentarne la panificazione. [78] I sintomi possono a volte accentuarsi nel caso si svolga uno sforzo fisico dopo l'assunzione. [81]

Screening

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Screening .

Grazie alla sua elevata sensibilità, la sierologia è stata proposta come una misura di screening per la presenza di anticorpi negli individui a cui non è stata diagnosticata la celiachia e per prevenire le complicanze nei pazienti affetti. [42] Vi è un dibattito significativo sui benefici dello screening . Alcuni studi suggeriscono che la diagnosi precoce potrebbe ridurre il rischio di osteoporosi e anemia . Al contrario, uno studio di coorte , compiuto a Cambridge ha suggerito che le persone affette da celiachia non diagnosticata abbiano sperimentato una diminuzione del rischio di malattie cardiovascolari (meno sovrappeso, livelli di colesterolo più bassi). [3] Non è sufficientemente dimostrato che i casi diagnosticati grazie allo screening ne abbiano beneficiato in termini di morbilità e mortalità . Di conseguenza, campagne di screening per la popolazione non sono attualmente ritenute utili. [4]

Nel Regno Unito , il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), raccomanda lo screening nei pazienti con una diagnosi di sindrome da stanchezza cronica , [82] di sindrome dell'intestino irritabile [40] nel caso di diabete mellito di tipo 1 in particolare nelle forme che hanno portato a un aumento o diminuzione di peso non spiegabile. [57] [83] Si raccomanda anche nel caso di malattie autoimmuni della tiroide, nel verificarsi di dermatite erpetiforme e nei parenti di primo grado di persone con malattia celiaca confermata. [57]

Trattamento

Dieta

Quantità microscopiche di glutine, come quelle contenute in un granello di farina di frumento o in una singola briciola di pane di queste dimensioni, sono sufficienti a provocare la riattivazione del sistema immunitario in qualsiasi persona con malattia celiaca o con sensibilità al glutine non celiaca che segua una dieta priva di glutine. [84] [85] [86] Il consumo di glutine, volontario o meno, può causare complicazioni molto gravi, come altre malattie autoimmuni , tumori , malattie neurologiche , malattie cardiovascolari, osteoporosi e altre ancora. [87] [88] [89][90] [91]

A oggi la dieta senza glutine è l'unica terapia, ma si stanno studiando altre strategie terapeutiche. La dieta priva di glutine deve essere molto rigorosa, poiché bastano minime quantità per impedire il miglioramento e questa deve essere seguita scrupolosamente per tutta la vita. [92] Non vi è nessun farmaco disponibile per prevenire i possibili danni o per evitare che il corpo attacchi l' intestino quando è presente il glutine. La stretta aderenza alla dieta permette, nella maggior parte dei casi, la risoluzione di tutti i sintomi. Ciò contribuisce anche a eliminare l'elevato rischio di cancro intestinale, di osteoporosi e della sterilità che si verifica in alcuni casi. [93] Una consulenza da parte di un dietista viene generalmente consigliata, per assicurare che il paziente sia a conoscenza degli alimenti contenenti glutine, quali alimenti invece sono sicuri e come poter avere una dieta equilibrata, nonostante le limitazioni. In molti paesi, i prodotti senza glutine sono disponibili su prescrizione medica e possono essere rimborsati dall'assicurazione sanitaria.

Il perseguimento della dieta può essere difficoltoso, il mancato rispetto può causare una ricaduta. Il termine "senza glutine" è generalmente utilizzato per indicare un livello di glutine considerato innocuo, piuttosto che una completa assenza dello stesso. [94] Il livello esatto in cui il glutine è da ritenersi innocuo, è incerto e controverso. Un recente studio ha provvisoriamente concluso che il consumo inferiore ai 10 mg di glutine al giorno è improbabile che possa causare anomalie istologiche, pur constatando la necessità di ulteriori indagini. [94]

La regolamentazione del marchio "senza glutine", varia notevolmente di paese in paese. Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration ha emesso, nel 2007, un regolamento che limita l'uso della dicitura nei prodotti alimentari con meno di 20 ppm di glutine. [95] L'attuale Codex Alimentarius internazionale, consente ai prodotti contenenti 20 ppm di glutine di rientrare nella categoria "senza glutine". I prodotti senza glutine sono di solito più costosi e più difficili da trovare rispetto agli alimenti comuni. [96] Dal momento che i prodotti già pronti spesso contengono tracce di glutine, alcuni celiaci potrebbero essere tenuti a cucinare tutte le pietanze dall'inizio. [97]

Anche seguendo una dieta, la qualità della vita correlata alla salute di un celiaco può essere inferiore rispetto alle persone prive della condizione. Gli studi effettuati negli Stati Uniti hanno dimostrato una qualità di vita paragonabile alla popolazione in generale, mentre in Europa è risultata sensibilmente più bassa; tuttavia bisogna notare che i metodi d'indagine non sono sovrapponibili. [98] Gli uomini tendono a manifestare un miglioramento più marcato rispetto alle donne. [99] Alcuni presentano persistenti sintomi digestivi o dermatite erpetiforme, ulcere della bocca, osteoporosi con le fratture che ne derivano. I sintomi indicativi di sindrome dell'intestino irritabile possono manifestarsi e vi è un aumento del livello di ansia , di fatica, di dispepsia e di dolore muscoloscheletrico. [100]

Cereali

Anche le altre specie di grano (genere Triticum ) (come farro , grano duro e grano Khorasan ) e le specie di generi affini, come orzo , segale e triticale possono indurre i sintomi della malattia celiaca. [92] Una piccola minoranza di pazienti celiaci reagisce anche all' avena . [4] È più probabile che l'avena produca i sintomi per via della possibile contaminazione con altri cereali, nei campi o durante la distribuzione. Pertanto il consumo di avena viene generalmente sconsigliato. Tuttavia molte aziende produttrici assicurano la purezza dell'avena e in questi casi può essere assunta. [92]

Altri cereali come il mais , il miglio , il sorgo , il teff , il riso e la zizania , sono cibi considerati sicuri, così come gli pseudocereali come l' amaranto , la quinoa o il grano saraceno . [92] [101] Alimenti, non cereali, ricchi di carboidrati come le patate e le banane non contengono glutine e quindi non portano allo sviluppo dei sintomi. [92]

Malattia refrattaria

Una piccola minoranza di pazienti risultano affetti da malattia refrattaria, il che significa che non migliorano, nonostante una dieta priva di glutine. Ciò probabilmente avviene perché la malattia è presente da così tanto tempo che l'intestino non è più in grado di guarire con la sola dieta o perché il paziente non aderisce completamente alla dieta o perché consuma inavvertitamente alimenti contaminati da glutine. Se le cause alternative sono state eliminate, la somministrazione di steroidi o immunosoppressori (come l' azatioprina ) può essere considerata. [42]

Prognosi e Follow up

La prognosi è generalmente fausta. Seguendo scrupolosamente la dieta senza glutine si evita la comparsa di nuovi sintomi e si ha la remissione dei sintomi presenti. La mortalità dei celiaci diagnosticati in età pediatrica e che seguono una rigorosa dieta priva di glutine è infatti analoga a quella della popolazione generale [102] .

Una volta effettuata la diagnosi, è molto importante che il paziente celiaco si rivolga a un gastroenterologo per una visita di controllo una volta all'anno. Qui visita medica, colloquio col dietologo, ricerca degli anticorpi specifici per celiachia e analisi di laboratorio (emocromo, ferritinemia, albuminemia ed elettroliti sierici) permetteranno al medico di valutare le condizioni del paziente.

Psicologia

La celiachia è ormai un fenomeno molto diffuso e quindi sempre più compreso dalla società. La depressione per i celiaci è legata al consumo di glutine. Vi sono studi che dimostrano che i celiaci che non seguono strettamente la dieta sono quelli più a rischio di depressione [103] . Inoltre coloro che trovano più difficoltà, dovuta a fattori esterni, a rispettare la dieta, hanno più probabilità di soffrire di stress psicologici o stati d'ansia. [104]

Stato della ricerca

Vari innovativi approcci sono in fase di studio, nel tentativo di ridurre la necessità di seguire una dieta ferrea. Tutti questi, al 2012, sono ancora in fase di sviluppo e non si prevede che possano essere a disposizione in breve tempo. [3]

L'utilizzo di grano geneticamente modificato, o di specie di grano selezionate per essere minimamente immunogeniche, può consentirne il consumo. Tuttavia, ciò potrebbe interferire con gli effetti che la gliadina ha sulla qualità della pasta . In alternativa, l'esposizione di glutine può essere minimizzata assumendo una combinazione di enzimi in grado di degradare i peptidi nel duodeno . [3]

Trattamenti alternativi sono in fase di studio; tra questi vi è l'inibizione della zonulina , una proteina endogena correlata all'aumentata permeabilità della parete intestinale e quindi alla maggior presentazione di gliadina al sistema immunitario. [3]

Secondo uno studio pubblicato dal Journal of Cereal Science , [105] un decapeptide (una molecola costituita da 10 aminoacidi ), denominato pRPQ (sequenza di amminoacidi R - P - Q [106] [107] ) e naturalmente presente nella frazione proteica di alcuni cereali, potrebbe combattere la tossicità della gliadina. De Vita e collaboratori hanno isolato il gene che codifica per il decapeptide RPQ da alcune varietà di frumento tenero e, successivamente, hanno dimostrato la capacità di questa molecola di prevenire la tossicità della gliadina in modelli in vitro (compresa la coltura di mucosa intestinale di pazienti celiaci), che riproducono i meccanismi di tossicità del glutine in vivo . Lo studio dimostra che i frumenti insieme con il glutine possono contenere anche molecole capaci di contrastare, almeno in vitro , l'azione tossica del glutine stesso e apre interessanti scenari per lo sviluppo di nuovi prodotti destinati ai pazienti con celiachia. [108] Tuttavia, gli esperti ricordano come sia indispensabile eseguire i test clinici in vivo su volontari umani.

Aspetti religiosi

In generale, le varie confessioni cristiane celebrano l' Eucaristia , in cui una cialda di pane azzimo , l' Ostia , viene consacrata e quindi mangiata dai fedeli. Un'ostia tipica pesa circa mezzo grammo [109] ed è realizzata con la farina di frumento contenente circa il 10-13% di glutine. Per cui, ogni singola cialda può arrivare a contenere oltre i 50 mg di glutine, un quantitativo potenzialmente dannoso per la salute di molti pazienti celiaci, soprattutto se consumata ogni giorno. Molte chiese cristiane offrono ai loro fedeli alternative senza glutine, solitamente realizzate con base di riso o di pane senza glutine: tra queste, vi sono la Chiesa episcopale degli Stati Uniti d'America , la chiesa Luterana e la Chiesa di Gesù Cristo dei santi degli ultimi giorni .

Posizione della Chiesa Cattolica romana

La dottrina della chiesa cattolica romana afferma che perché l' Eucaristia sia valida, il pane da utilizzarsi durante la Messa deve essere di grano. Nel 2002, la Congregazione per la Dottrina della Fede ha approvato una composizione a basso contenuto di glutine, prodotta in Germania , che soddisfa tutti i requisiti. Anche in Italia sono in uso delle formulazioni che, nonostante non siano del tutto prive di glutine, sono state approvate dalla Associazione Italiana Celiachia. [110] Alcuni cattolici celiaci hanno chiesto il permesso di utilizzare cialde di riso, tuttavia ciò gli è stato sempre negato. [111]

La questione è più complessa per i sacerdoti . Anche se un cattolico (laico o ordinato) può ricevere l'Eucaristia sotto qualsiasi forma (pane e vino) ricevendo Cristo "tutto intero" (il suo corpo, il suo sangue, la sua anima e la divinità), per il sacerdote che agisce In persona Christi è necessario che le assuma entrambe quando celebra la Messa, non per la validità della sua comunione , ma per la pienezza del sacrificio del rito. Il 24 luglio 2003, la Congregazione per la Dottrina della Fede ha dichiarato: "Data la centralità della celebrazione eucaristica nella vita sacerdotale, si deve essere molto cauti prima di ammettere al presbiterato candidati che non possono assumere senza grave danno il glutine o l'alcool etilico" (24 luglio 2003: Prot. 89/78-174 98 - Congregazione per la dottrina della fede ) [112]

Nel gennaio 2004, ostie a bassissimo contenuto di glutine, approvate dalla Chiesa, sono divenute disponibili negli Stati Uniti d'America, in Italia e in Australia . [113]

Pasqua ebraica

La festa ebraica di Pesach può presentare dei problemi ai celiaci, dato l'obbligo di mangiare la matzah , cioè il pane azzimo (non fermentato , prodotto in maniera strettamente controllata da frumento, orzo, farro, avena o segale). Questo esclude la possibilità di assumere molti altri grani che solitamente vengono usati come succedanei per chi è sensibile al glutine . Ciò si riscontra soprattutto negli Ebrei aschenaziti , che evitano anche il riso . Molti prodotti kasher per la Pesach evitano completamente la presenza di cereali e quindi sono senza glutine. La fecola di patate è l' amido principalmente usato per sostituirli. [114]

La consumazione della matzah è obbligatoria solo la prima notte di Pesach. La legge ebraica ritiene che un individuo non debba rischiare la propria salute in maniera grave per realizzare un Comandamento . Di conseguenza una persona che soffre di celiachia non è autorizzata, né tanto meno viene costretta, a mangiare la matzah, salvo il tipo senza glutine. La matzah senza glutine più spesso usata viene fatta con l'avena. [114]

Note

  1. ^ Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia . Anno 2012 ( PDF ), su salute.gov.it . URL consultato il 29 settembre 2014 ( archiviato il 18 agosto 2014) .
  2. ^ Matteo Bramuzzo, Paolo Lionetti e Erasmo Miele, Phenotype and Natural History of Children With Coexistent Inflammatory Bowel Disease and Celiac Disease , in Inflammatory Bowel Diseases , 16 gennaio 2021, DOI : 10.1093/ibd/izaa360 . URL consultato il 21 gennaio 2021 ( archiviato il 2 febbraio 2021) .
  3. ^ a b c d e f g Caio G, Volta U, Sapone A, Leffler D, De Giorgio R, Catassi C, Fasano A., Celiac disease: a comprehensive current review , in BMC Medicine , vol. 17, n. 1, 2018, p. 142, DOI : doi: 10.1186/s12916-019-1380-z. , PMID 31331324 . URL consultato il 25 luglio 2019 ( archiviato il 25 luglio 2019) .
  4. ^ a b c d e f g h i j k l Sabatino A, Corazza GR, Coeliac disease , in Lancet , vol. 373, n. 9673, aprile 2009, pp. 1480-93, DOI : 10.1016/S0140-6736(09)60254-3 , PMID 19394538 .
  5. ^ a b Adams F, translator, On The Cœliac Affection , in The extant works of Aretaeus, The Cappadocian , Londra, Sydenham Society, 1856, pp. 350–1. URL consultato il 12 dicembre 2009 .
  6. ^ a b c d e f Losowsky MS, A history of coeliac disease , in Dig Dis , vol. 26, n. 2, 2008, pp. 112-20, DOI : 10.1159/000116768 , PMID 18431060 .
  7. ^ a b Catassi C, Bai J, Bonaz B, Bouma G, Calabrò A, Carroccio A, Castillejo G, Ciacci C, Cristofori F, Dolinsek J, Francavilla R, Elli L, Green P, Holtmeier W, Koehler P, Koletzko S, Meinhold C, Sanders D, Schumann M, Schuppan D , Ullrich R, Vécsei A, Volta U, Zevallos V, Sapone A, Fasano A ,Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders (Review), in Nutrients , vol. 5, n. 10, 2013, pp. 3839-3853, DOI : 10.3390/nu5103839 , ISSN 2072-6643 ( WC · ACNP ) , PMC 3820047 , PMID 24077239 .
  8. ^ SJ Gee, On the coeliac affection , in St Bartholomew's Hospital Report , vol. 24, 1888, pp. 17-20. URL consultato il 12 ottobre 2012 (archiviato dall' url originale il 26 settembre 2007) .
  9. ^ CA Herter, On infantilism from chronic intestinal infection; characterized by the overgrowth and persistence of flora in the nursing period , New York, Macmillan & Co, 1908.
  10. ^ ( EN ) Ole Daniel Enersen, Celiachia , in Who Named It? .
  11. ^ Haas SV, The value of the banana in the treatment of coeliac disease , in Am J Dis Child , vol. 24, 1924, pp. 421-37.
  12. ^ van Berge-Henegouwen G, Mulder C, Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905–1962, over 50 years of gluten free diet ( PDF ), in Gut , vol. 34, n. 11, 1993, pp. 1473-5, DOI : 10.1136/gut.34.11.1473 , PMC 1374403 , PMID 8244125 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 29 settembre 2008) .
  13. ^ ( NL ) Dicke WK, Coeliakie: een onderzoek naar de nadelige invloed van sommige graansoorten op de lijder aan coeliakie, PhD thesis , Utrecht, the Netherlands, University of Utrecht, 1950.
  14. ^ Fasano A, Celiac Disease Insights: Clues to Solving Autoimmunity , in Scientific American , August, 2009, pp. 49-57. URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato l'8 febbraio 2010) .
  15. ^ Anderson C. et al. , Coeliac disease; gastrointestinal studies and the effect of dietary wheat flour , in Lancet , vol. 1, n. 17, 1952, pp. 836-42, DOI : 10.1016/S0140-6736(52)90795-2 , PMID 14918439 .
  16. ^ Paulley JW,Observation on the aetiology of idiopathic steatorrhoea; jejunal and lymph-node biopsies , in Br Med J , vol. 2, n. 4900, 1954, pp. 1318-21, DOI : 10.1136/bmj.2.4900.1318 , PMC 2080246 , PMID 13209109 .
  17. ^ Dizionario medico Larousse, ed. Saie, 1ª edizione 1959
  18. ^ Macdonald W, Dobbins W, Rubin C, Studies of the familial nature of celiac sprue using biopsy of the small intestine , in N Engl J Med , vol. 272, n. 9, 1965, pp. 448-56, DOI : 10.1056/NEJM196503042720903 , PMID 14242522 .
  19. ^ a b Marks J, Shuster S, Watson A, Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis , in Lancet , vol. 2, n. 7476, 1966, pp. 1280-2, DOI : 10.1016/S0140-6736(66)91692-8 , PMID 4163419 .
  20. ^ Marian J. Rewers, Epidemiology of Celiac Disease: What Are the Prevalence, Incidence, and Progression of Celiac Disease? ( PDF ), in Gastroenterology , NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease, vol. 128, 4 Suppl 1, National Institute of Health, 2005, pp. S47–51, DOI : 10.1053/j.gastro.2005.02.030 , PMID 15825126 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 14 aprile 2007) .
  21. ^ Catassi C. et al. , Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? , in Lancet , vol. 354, n. 9179, 1999, pp. 647-8, DOI : 10.1016/S0140-6736(99)02609-4 , PMID 10466670 .
  22. ^ van der Windt DA et al. , Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review , in JAMA , vol. 303, n. 17, 2010, pp. 1738-46, DOI : 10.1001/jama.2010.549 , PMID 20442390 .
  23. ^ Houlston RS, Ford D, Genetics of coeliac disease , in QJM , vol. 89, n. 10, 1996, pp. 737-43, DOI : 10.1093/qjmed/89.10.737 , PMID 8944229 .
  24. ^ Buchanan N,Child and Adolescent Health for Practitioners , Williams & Wilkins, 1987, p. 164, ISBN 0-86433-015-4 .
  25. ^ ( EN ) Zipser R. et al. , Physician awareness of celiac disease: a need for further education , in J Gen Intern Med , vol. 20, n. 7, 2005, pp. 644-6, DOI : 10.1007/s11606-005-0111-7 , PMC 1490146 , PMID 16050861 . URL consultato il 19 aprile 2021 (archiviato dall' url originale il 10 giugno 2016) .
  26. ^ Hischenhuber C. et al. , Review article: safe amounts of gluten for patients with wheat allergy or coeliac disease , in Aliment. Pharmacol. Ther. , vol. 23, n. 5, marzo 2006, pp. 559-75, DOI : 10.1111/j.1365-2036.2006.02768.x , PMID 16480395 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 12 ottobre 2013) .
  27. ^ Fasano A. et al. , Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study , in Archives of Internal Medicine , vol. 163, n. 3, 2003, pp. 286-92, DOI : 10.1001/archinte.163.3.286 , PMID 12578508 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato l'11 maggio 2012) .
  28. ^ a b Barker JM, Liu E,Celiac disease: pathophysiology, clinical manifestations, and associated autoimmune conditions , in Adv Pediatr , vol. 55, 2008, pp. 349-65, DOI : 10.1016/j.yapd.2008.07.001 , PMC 2775561 , PMID 19048738 .
  29. ^ Leeds JS et al. , Coeliac disease , in Br Med Bull , vol. 88, n. 1, 2008, pp. 157-70, DOI : 10.1093/bmb/ldn044 , PMID 19073695 .
  30. ^ ( EN ) Donald D. Kasarda, Can an Increase in Celiac Disease Be Attributed to an Increase in the Gluten Content of Wheat as a Consequence of Wheat Breeding? , in Journal of Agricultural and Food Chemistry , vol. 61, n. 6, 11 gennaio 2013, pp. 1155-1159, DOI : 10.1021/jf305122s . URL consultato il 17 luglio 2017 ( archiviato il 6 giugno 2019) .
  31. ^ Corazza GR et al. , Gliadin immune reactivity is associated with overt and latent enteropathy in relatives of celiac patients. , in Gastroenterology , n. 103, 1992, pp. 1517-22.
  32. ^ Sollid LM, Lie BA, Celiac disease genetics: current concepts and practical applications. , in Clin Gastroenterol Hepatol , n. 3, 2005, pp. 843-51.
  33. ^ FAQ sulla celiachia , su ladiagnosi.it . URL consultato il 10 ottobre 2016 ( archiviato il 29 ottobre 2016) .
  34. ^ Sollid LM, Molecular basis of celiac disease. , in Ann Rev Immunol , n. 18, 2000, pp. 53-81.
  35. ^ Mäki M., The humoral immune system in coeliac disease. , in Bailliere's Clin Gastroenterol , n. 9, 1995, pp. 231-49.
  36. ^ Dieterich W et al. , Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. , in Nat Med , n. 3, 1997, pp. 797-801.
  37. ^ a cura di P.Pizzolante (a cura di), Sintomi della Celiachia , su Sintomi.it , 14 aprile 2016. URL consultato il 20 giugno 2018 (archiviato dall' url originale il 20 giugno 2018) .
  38. ^ a b Manifestazioni neurologiche della sensibilità al glutine , su celiachiaitalia.com . URL consultato il 1º ottobre 2016 ( archiviato il 1º agosto 2016) .
  39. ^ Ferguson R et al. ,Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration , in Br Med J , vol. 1, n. 6000, 1976, pp. 11-13, DOI : 10.1136/bmj.1.6000.11 , PMC 1638254 , PMID 1247715 .
  40. ^ a b ( EN ) Irritable bowel syndrome , su guidance.nice.org.uk , National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato l'11 ottobre 2012) .
  41. ^ J. Delabie et al. , Enteropathy-associated T-cell lymphoma: clinical and histological findings from the international peripheral T-cell lymphoma project. , in Blood , vol. 118, n. 1, luglio 2011, pp. 148-55, DOI : 10.1182/blood-2011-02-335216 , PMID 21566094 .
  42. ^ a b c d e f g American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac Sprue , in Gastroenterology , vol. 120, n. 6, 2001, pp. 1522-5, DOI : 10.1053/gast.2001.24055 , PMID 11313323 . URL consultato il 28 aprile 2016 ( archiviato il 19 aprile 2021) .
  43. ^ a b c Presutti RJ et al. , Celiac disease , in Am Fam Physician , vol. 76, n. 12, dicembre 2007, pp. 1795-802, PMID 18217518 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 19 aprile 2021) .
  44. ^ Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G, High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal , in Am J Gastroenterol , vol. 98, n. 4, 2003, pp. 839-43, DOI : 10.1111/j.1572-0241.2003.07379.x , PMID 12738465 .
  45. ^ Stefano Bibbò, Giovanni Mario Pes, Paolo Usai-Satta, Roberta Salis, Sara Soro, Bianca Maria Quarta Colosso, Maria Pina Dore, Chronic autoimmune disorders are increased in coeliac disease: A case–control study , in Medicine , 96(47):e8562, November 2017.
  46. ^ Cunningham-Rundles C, Physiology of IgA and IgA deficiency , in J. Clin. Immunol. , vol. 21, n. 5, settembre 2001, pp. 303-9, DOI : 10.1023/A:1012241117984 , PMID 11720003 .
  47. ^ Nicolas ME et al. , Dermatitis herpetiformis , in Int. J. Dermatol. , vol. 42, n. 8, agosto 2003, pp. 588-600, DOI : 10.1046/j.1365-4362.2003.01804.x , PMID 12890100 .
  48. ^ Ferguson A et al. , Adult coeliac disease in hyposplenic patients , in Lancet , vol. 1, n. 7639, 1970, pp. 163-4, DOI : 10.1016/S0140-6736(70)90405-8 , PMID 4189238 .
  49. ^ a b ( ES ) F. Moscoso J, R. Quera P, [Update on celiac disease]. , in Rev Med Chil , vol. 144, n. 2, Feb 2016, pp. 211-21, DOI :10.4067/S0034-98872016000200010 , PMID 27092676 . URL consultato il 24 aprile 2016 ( archiviato il 19 aprile 2021) .
  50. ^ Overview of Small Fiber Neuropathy , in Therapath Pathology. (archiviato dall' url originale il 10 ottobre 2011) .
  51. ^ G Devigili, The diagnostic criteria for small fiber neuropathy; from symptoms of neuropathology , in Brain , vol. 131, 2008, pp. 1912-1925, DOI : 10.1093/brain/awn093 .
  52. ^ Brian Anderson e Adam Pitsinger, Improvement in Chronic Muscle Fasciculations With Dietary Change: A Suspected Case of Gluten Neuropathy , in Journal of Chiropractic Medicine , vol. 13, n. 3, settembre 2014, pp. 188-191, DOI : 10.1016/j.jcm.2014.01.002 , PMID 25225467 .
  53. ^ SJ. Moltu, BS. Bentsen, Tetany--a first symptom of celiac disease , in Tidsskr Nor Laegeforen , vol. 120, n. 9, marzo 2000, pp. 1034-6.
  54. ^ I. López et al. , Tetany as a presenting form of celiac disease , in Med Clin (Barc) , vol. 82, n. 1, gennaio 1984, p. 38.
  55. ^ a b Sharma TR et al. , Psychiatric comorbidities in patients with celiac disease: Is there any concrete biological association? , su ncbi.nlm.nih.gov . URL consultato il 30 aprile 2019 ( archiviato il 17 giugno 2018) .
  56. ^ Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J, Endocrinological disorders and celiac disease , in Endocr Rev , vol. 23, n. 4, 2002, pp. 464-83, DOI : 10.1210/er.2001-0035 , PMID 12202461 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 25 luglio 2009) .
  57. ^ a b c d ( EN ) Recognition and assessment of coeliac disease , su guidance.nice.org.uk , 2009. URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato l'11 ottobre 2012) .
  58. ^ La vitiligine spesso si accompagna ad altre condizioni autoimmuni , su farmacianews.it . URL consultato il 16 agosto 2016 ( archiviato il 9 agosto 2016) .
  59. ^ AA.VV., Psoriasi e vitiligine , p. 8 ( PDF ), su asnpv.it . URL consultato il 16 agosto 2016 (archiviato dall' url originale il 5 agosto 2016) .
  60. ^ Massimo Gola, Dermatologia allergologica nel bambino e nell'adolescente , Springer Science & Business Media, 2012, pp. 215-216.
  61. ^ Systemic autoimmune disorders in celiac disease. , su ncbi.nlm.nih.gov . URL consultato il 9 ottobre 2016 ( archiviato il 10 ottobre 2016) .
  62. ^ Celiac disease and autoimmune thyroid disease , su ncbi.nlm.nih.gov . URL consultato il 9 ottobre 2016 ( archiviato il 10 ottobre 2016) .
  63. ^ Farrell RJ1, Kelly CP., Celiac sprue Archiviato il 10 ottobre 2016 in Internet Archive ., The New Journal of Medicine
  64. ^ Rubio-Tapia A1, Kyle RA, Kaplan EL, Johnson DR, Page W, Erdtmann F, Brantner TL, Kim WR, Phelps TK, Lahr BD, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, Murray JA., Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac disease. , su ncbi.nlm.nih.gov . URL consultato il 9 ottobre 2016 ( archiviato il 10 ottobre 2016) .
  65. ^ Hopper A. et al. , Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool , in BMJ , vol. 334, n. 7596, 2007, p. 729, DOI : 10.1136/bmj.39133.668681.BE , PMC 1847864 , PMID 17383983 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 22 novembre 2009) .
  66. ^ Niveloni S. et al. , Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac disease: assessment of interobserver agreement , in Gastrointestinal Endoscopy , vol. 47, n. 3, 1998, pp. 223-229, DOI : 10.1016/S0016-5107(98)70317-7 , PMID 9580349 .
  67. ^ Mee A. et al. ,Small bowel biopsy for malabsorption: comparison of the diagnostic adequacy of endoscopic forceps and capsule biopsy specimens , in Br Med J (Clin Res Ed) , vol. 291, n. 6498, 1985, pp. 769-72, DOI : 10.1136/bmj.291.6498.769 , PMC 1417146 , PMID 3929934 .
  68. ^ Marsh M, Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue') , in Gastroenterology , vol. 102, n. 1, 1992, pp. 330-54, PMID 1727768 .
  69. ^ Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H, The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists , in Eur J Gastroenterol Hepatol , vol. 11, n. 10, ottobre 1999, pp. 1185-94, DOI : 10.1097/00042737-199910000-00019 , PMID 10524652 .
  70. ^ Corazza GR et al. , Comparison of the interobserver reproducibility with different histologic criteria used in celiac disease , in Clin. Gastroenterol. Hepatol. , vol. 5, n. 7, luglio 2007, pp. 838-43, DOI : 10.1016/j.cgh.2007.03.019 , PMID 17544877 .
  71. ^ Hill ID et al. , Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition , in J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. , vol. 40, n. 1, gennaio 2005, pp. 1-19, DOI : 10.1097/00005176-200501000-00001 , PMID 15625418 . URL consultato il 19 ottobre 2012 ( archiviato il 28 ottobre 2012) .
  72. ^ van Heel DA, West J,Recent advances in coeliac disease (Review), in Gut , vol. 55, n. 7, luglio 2006, pp. 1037-46, DOI : 10.1136/gut.2005.075119 , PMC 1856316 , PMID 16766754 .
  73. ^ Bittner C, Grassau B, Frenzel K, Baur X, Identification of wheat gliadins as an allergen family related to baker's asthma (Research Support, Non-US Gov't), in Journal of Allergy and Clinical Immunology , vol. 121, n. 3, marzo 2008, pp. 744-9, DOI : 10.1016/j.jaci.2007.09.051 , PMID 18036646 .
  74. ^ Matsuo H, Dahlström J, Tanaka A, etal, Sensitivity and specificity of recombinant omega-5 gliadin-specific IgE measurement for the diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis (Evaluation Studies), in Allergy , vol. 63, n. 2, febbraio 2008, pp. 233-6, DOI : 10.1111/j.1398-9995.2007.01504.x , PMID 18186814 .
  75. ^ Akagawa M, Handoyo T, Ishii T, Kumazawa S, Morita N, Suyama K, Proteomic analysis of wheat flour allergens (Research Support, Non-US Gov't), in Journal of Agricultural and Food Chemistry , vol. 55, n. 17, agosto 2007, pp. 6863-70, DOI : 10.1021/jf070843a , PMID 17655322 .
  76. ^ La sensibilità al glutine non celiaca - più diffusa di quanto si pensi , su megliosenzaglutine.it . URL consultato il 7 maggio 2016 (archiviato dall' url originale il 12 agosto 2016) .
  77. ^ Alcuni pazienti con allergia al polline delle graminacee, all'acaro della polvere, all'acaro della farina, ecc. possono sviluppare allergia crociata alla polvere della farina di frumento
  78. ^ a b c Asma del fornaio , su my-personaltrainer.it . URL consultato il 16 agosto 2016 (archiviato dall' url originale il 20 agosto 2016) .
  79. ^ CELIACHIA_ALLERGIA AL GRANO_INTOLLERANZA AL GLUTINE , su nutrizioniste.altervista.org . URL consultato il 16 agosto 2016 ( archiviato il 21 settembre 2016) .
  80. ^ Studio sulla sensibilità al glutine “non celiaca” , su italiasalute.it . URL consultato il 16 agosto 2016 ( archiviato il 21 agosto 2016) .
  81. ^ Allergia al grano: sintomi e dieta , su farmacoecura.it . URL consultato il 16 agosto 2016 ( archiviato il 17 agosto 2016) .
  82. ^ ( EN ) Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis , su guidance.nice.org.uk , National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 1º giugno 2014) .
  83. ^ ( EN ) Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults , su guidance.nice.org.uk , National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004. URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 14 aprile 2014) .
  84. ^ ( EN ) Avoiding Gluten Cross-Contamination , su eatright.org , Academy of Nutrition and Dietetics, 22 de abril de 2014. URL consultato il 20 marzo 2018 ( archiviato il 17 marzo 2017) .
    «For people with celiac disease, even just a microscopic amount of gluten can cause a reaction and damage to the intestines, such as a single bread crumb on a plate or speck of wheat flour on manufacturing equipment.» .
  85. ^ Volta U, Caio G, De Giorgio R, Henriksen C, Skodje G, Lundin KE, Non-celiac gluten sensitivity: a work-in-progress entity in the spectrum of wheat-related disorders (Review), in Best Pract Res Clin Gastroenterol , vol. 29, n. 3, Jun 2015, pp. 477-91, DOI : 10.1016/j.bpg.2015.04.006 , PMID 26060112 .
  86. ^ Bern EM, O'Brien RF, Is it an eating disorder, gastrointestinal disorder, or both? (Revisión), in Curr Opin Pediatr , vol. 25, n. 4, agosto de 2013, pp. 463-70, DOI : 10.1097/MOP.0b013e328362d1ad , PMID 23838835 . URL consultato il 20 marzo 2018 ( archiviato il 28 luglio 2018) .
  87. ^ See JA, Kaukinen K, Makharia GK, Gibson PR, Murray JA, Practical insights into gluten-free diets (Review), in Nat Rev Gastroenterol Hepatol , vol. 12, n. 10, Oct 2015, pp. 580-91, DOI : 10.1038/nrgastro.2015.156 , PMID 26392070 .
  88. ^ Mulder CJ, van Wanrooij RL, Bakker SF, Wierdsma N, Bouma G, Gluten-free diet in gluten-related disorders (Review), in Dig Dis , vol. 31, n. 1, 2013, pp. 57-62, DOI : 10.1159/000347180 , PMID 23797124 .
  89. ^ Hadjivassiliou M, Duker AP, Sanders DS,Gluten-related neurologic dysfunction (Review), in Handb Clin Neurol , vol. 120, 2014, pp. 607-19, DOI : 10.1016/B978-0-7020-4087-0.00041-3 , PMID 24365341 .
  90. ^ Ciaccio EJ, Lewis SK, Biviano AB, Iyer V, Garan H, Green PH,Cardiovascular involvement in celiac disease. (Review), in World J Cardiol , vol. 9, n. 8, 2017, pp. 652-666, DOI : 10.4330/wjc.v9.i8.652 , PMC 5583538 , PMID 28932354 .
  91. ^ Han Y, Chen W, Li P, Ye J,Association Between Coeliac Disease and Risk of Any Malignancy and Gastrointestinal Malignancy: A Meta-Analysis (Meta-Analysis), in Medicine (Baltimore) , vol. 94, n. 38, 2015, pp. e1612, DOI : 10.1097/MD.0000000000001612 , PMC 4635766 , PMID 26402826 .
  92. ^ a b c d e Kupper C, Dietary guidelines and implementation for celiac disease , in Gastroenterology , vol. 128, 4 Suppl 1, 2005, pp. S121–7, DOI : 10.1053/j.gastro.2005.02.024 , PMID 15825119 .
  93. ^ Treem W,Emerging concepts in celiac disease , in Curr Opin Pediatr , vol. 16, n. 5, 2004, pp. 552-9, DOI : 10.1097/01.mop.0000142347.74135.73 , PMID 15367850 .
  94. ^ a b Akobeng AK, Thomas AG, Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease , in Aliment. Pharmacol. Ther. , vol. 27, n. 11, giugno 2008, pp. 1044-52, DOI : 10.1111/j.1365-2036.2008.03669.x , PMID 18315587 .
  95. ^ ( EN ) Public Law 108-282 108th Congress , su gpo.gov , Sezione 206 del the Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act del 2004. URL consultato il 2012 ( archiviato il 9 giugno 2017) .
  96. ^ Lee AR et al. , Economic burden of a gluten-free diet , in J Hum Nutr Diet , vol. 20, n. 5, ottobre 2007, pp. 423-30, DOI : 10.1111/j.1365-277X.2007.00763.x , PMID 17845376 .
  97. ^ Troncone R et al. , Review article: future research on coeliac disease – a position report from the European multistakeholder platform on coeliac disease (CDEUSSA) , in Aliment. Pharmacol. Ther. , vol. 27, n. 11, giugno 2008, pp. 1030-43, DOI : 10.1111/j.1365-2036.2008.03668.x , PMID 18315588 .
  98. ^ Häuser W et al. , Predictors of reduced health-related quality of life in adults with coeliac disease , in Aliment. Pharmacol. Ther. , vol. 25, n. 5, marzo 2007, pp. 569-78, DOI : 10.1111/j.1365-2036.2006.03227.x , PMID 17305757 .
  99. ^ Goddard CJ, Gillett HR, Complications of coeliac disease: are all patients at risk? , in Postgrad Med J , vol. 82, n. 973, novembre 2006, pp. 705-12, DOI : 10.1136/pgmj.2006.048876 , PMC 2660494 , PMID 17099088 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 1º aprile 2009) .
  100. ^ Häuser W et al. ,Health-related quality of life in adult coeliac disease in Germany: results of a national survey , in Eur J Gastroenterol Hepatol , vol. 18, n. 7, luglio 2006, pp. 747-54, DOI : 10.1097/01.meg.0000221855.19201.e8 , PMID 16772832 .
  101. ^ Eimear Gallagher, Gluten-free Food Science and Technology , Published by John Wiley and Sons,, 2009, p. 320, ISBN 1-4051-5915-4 . URL consultato il 12 ottobre 2012 ( archiviato il 17 giugno 2009) .
  102. ^ Corrao G et al. , Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study , in Lancet , n. 358, 2001, pp. 356-61.
  103. ^ Van Hees et al. , Coeliac disease, diet adherence and depressive symptoms , in J Psychosom Res. , 2013.
  104. ^ Barrat et al. , Quality of life in Coeliac Disease is determined by perceived degree of difficulty adhering to a gluten-free diet, not the level of dietary adherence ultimately achieved , in J Gastrointestin Liver Dis , 2011.
  105. ^ Pasquale De Vita et al. , A ω-secalin contained decamer shows a celiac disease prevention activity , in Journal of Cereal Science , n. 55, 2012, pp. 234-242 (archiviato dall' url originale il 12 settembre 2014) .
  106. ^ Codon-Amino Acid Abbreviations , su hgmd.cf.ac.uk . URL consultato il 29 settembre 2014 ( archiviato il 9 ottobre 2014) .
  107. ^ Pollack, J. Dennis, Mycoplasma genes: a case for reflective annotation ( PDF ), in Trends in Microbiology , vol. 413, n. 5, Oct 1997, p. 5 (archiviato dall' url originale il 29 settembre 2014) .
  108. ^ Marco Silano et al. , Peptides having protective effect towards the inflammatory activity of peptide 31-43 of a-gliadin in celiac disease . URL consultato il 30 aprile 2019 ( archiviato il 23 aprile 2017) .
  109. ^ One on-line site sells 1200 wafers weighing a total of 523 g , su eden.co.uk . URL consultato il 30 aprile 2019 ( archiviato il 27 settembre 2018) .
  110. ^ Scott Adams, Bishops in Italy Approve a German-made Low Gluten Eucharistic Host , su celiac.com (archiviato dall' url originale il 12 ottobre 2007) .
  111. ^ Associated Press, Girl with digestive disease denied Communion , in MSNBC , Microsoft, 8 dicembre 2004. URL consultato il 30 maggio 2006 ( archiviato il 10 agosto 2006) .
  112. ^ ( EN ) The Use of Mustum and Low-Gluten Hosts at Mass , su usccb.org , United States Conference of Catholic Bishops, novembre 2003. URL consultato il 7 marzo 2007 ( archiviato il 2 gennaio 2007) .
  113. ^ Father Edward McNamara, Liturgy: Gluten-free Hosts , su Catholic Online , 15 settembre 2004. URL consultato il 17 giugno 2007 ( archiviato il 29 settembre 2007) .
  114. ^ a b Rabbi Avraham Juravel, Gluten Intolerance, Celiac, Allergies And Pesach , su oukosher.org , Orthodox Union. URL consultato il 3 settembre 2006 (archiviato dall' url originale il 28 settembre 2007) .

Voci correlate

Altri progetti

Collegamenti esterni

Controllo di autorità Thesaurus BNCF 24613 · LCCN ( EN ) sh85021632 · GND ( DE ) 4191006-0 · BNF ( FR ) cb12128642j (data) · BNE ( ES ) XX527838 (data)
Estratto da " https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Celiachia&oldid=121910750 "