Holeră

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Notă despre dezambiguizare.svg Dezambiguizare - Dacă sunteți în căutarea altor semnificații, consultați Holera (dezambiguizare) .
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Holeră
Bacteria holerei SEM.jpg
Imagine cu microscop electronic cu scanare a Vibrio cholerae , agentul cauzal al vibrio holera
Specialitate boli infecțioase și medicină de urgență
Etiologie Vibrio cholerae
Clasificare și resurse externe (EN)
Plasă D002771
MedlinePlus 000303
eMedicină 962643
Editați datele pe Wikidata · Manual

Holera este un mic intestin intoxicație cu anumite tulpini ale gram-negativ , în formă de virgulă bacterie Vibrio cholerae sau vibrione. [1] Starea se poate prezenta fără niciun simptom , sub formă ușoară sau severă. [2] Simptomul clasic este diareea abundentă, adesea complicată cu acidoză , hipokaliemie , crampe musculare și vărsături , care durează câteva zile. [2] [3] Diareea poate fi atât de severă încât poate duce la deshidratare severă și dezechilibru electrolitic în câteva ore. [3] Acest lucru poate duce la ochi scufundați, piele rece, elasticitate scăzută a pielii și riduri pe mâini și picioare. [4] Deshidratarea poate provoca cianoza , o culoare albăstruie a pielii. [5] Simptomele încep la două ore până la cinci zile după expunere. [2]

Holera este cauzată de o serie de tipuri de Vibrio cholerae, iar unele tipuri sunt capabile să provoace boli mai severe decât altele. Aceste bacterii cresc în mare parte în apă și alimente care au fost contaminate cu fecale umane care conțin bacterii. [3] Fructele de mare puțin gătite sunt, de asemenea, o sursă obișnuită. [6] Oamenii sunt singurii afectați de acești agenți patogeni. Factorii de risc pentru boală includ igiena precară și disponibilitatea insuficientă a apei potabile. Holera poate fi diagnosticată printr-un test de scaun. [3] Este disponibil un test rapid, dar nu este atât de precis. [7]

Prevenirea constă în asigurarea unei salubrizări adecvate și asigurarea accesului la apă potabilă. [4] Vaccinurile holerice administrate oral oferă o protecție rezonabilă timp de aproximativ șase luni și au avantajul de a proteja și împotriva infecției cu E. coli . Tratamentul principal este terapia de rehidratare orală, care este înlocuirea fluidelor cu soluții ușor dulci și sărate. [3] Soluțiile pe bază de orez sunt preferate. [3] Suplimentarea cu zinc este utilă la copii. [8] În cazuri severe, poate fi necesară administrarea de fluide intravenoase , cum ar fi Ringer lactat , în timp ce antibioticele pot oferi un beneficiu. Testarea tipului de antibiotic care este cel mai eficient pentru tratarea infecției poate ajuta la alegerea tratamentului optim. [2]

Holera afectează aproximativ 3 până la 5 milioane de oameni din întreaga lume și în 2010 a provocat între 58.000 și 130.000 de decese. [3] [9] Deși este clasificat în prezent ca pandemie , este foarte rar în lumea dezvoltată. Copiii sunt cei mai susceptibili de a se infecta. [3] [10] Holera apare atât ca epidemie localizată, cât și ca endemie cronică în unele zone. Zonele care prezintă un risc pe tot parcursul vieții de boală includ Africa și Asia de Sud- Est . Deși riscul de deces în rândul persoanelor infectate este de obicei mai mic de 5%, această valoare poate fi de până la 50% în unele grupuri care nu au acces la tratament. [3] Unele descrieri istorice ale holerei pot fi găsite încă din secolul al V-lea î.Hr. în unele scrieri în sanscrită . [4] Studiul bolii de către medicul englez John Snow , efectuat între 1849 și 1854, a dus la progrese semnificative în domeniul epidemiologiei . [4] [11] Bacteria a fost identificată pentru prima dată în 1854 de anatomistul italian Filippo Pacini și studiată în detaliu în 1884 de medicul german Robert Koch . Numele derivă din greaca choléra ( cholé = bilă) și a indicat boala care a descărcat violent stările de spirit ale corpului și starea de spirit consecventă: furia .

Istorie și epidemiologie

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Istoria holerei în secolul al XIX-lea și Pandemica holerei .
Fără surse!
Această intrare sau secțiune despre subiectul bolilor nu menționează sursele necesare sau cei prezenți sunt insuficienți .
Puteți îmbunătăți această intrare adăugând citări din surse de încredere în conformitate cu liniile directoare privind utilizarea surselor . Urmați sfaturile de proiectare de referință .
Izbucnirea holerei în Zimbabwe în 2008 .

Deși holera este endemică în multe regiuni ale lumii, multe aspecte ale epidemiologiei acestei boli rămân necunoscute. În ciuda numeroaselor studii asupra Vibrio cholerae , modalitățile de difuzie, caracteristicile ciclurilor sezoniere și dinamica de trecere a fazelor endemice, epidemiilor și pandemiilor , nu au fost încă pe deplin clarificate.

Zonele în care apar cazuri clinice de holeră cu recurență sezonieră, fără un „import” aparent, sunt definite ca zone endemice . Deși răspândirea holerei poate ajunge la majoritatea zonelor temperate, prezența V. cholerae în perioadele interepidemice nu este observată în toate. Există două tipuri de focare endemice: zone în care apar cazuri de holeră indiferent de prezența pandemiei (în principal în India și Bangladesh ) și zone în care cazurile clinice sunt înregistrate doar în timpul unei pandemii ( Africa , Europa și America ). Caracteristicile de mediu comune celor două tipuri de focare oferă cheia înțelegerii modului în care Vibrio cholerae se menține în aceste zone în perioadele inter-epidemice.

Dintr-o analiză epidemiologică inițială, se observă că zonele din apropierea râurilor sau a coastei sunt strâns asociate cu zonele epidemice și că frecvent primele cazuri de holeră ale unei epidemii apar în comunitățile de pescari. În Bangladesh, epidemiile de holeră apar de două ori pe an, cu un model sezonier regulat. În timpul unor astfel de focare, Vibrio cholerae O1 este izolat atât de pacienți, cât și de apă, dar dispare în anotimpurile inter-epidemice.

Ultimele studii [ Care? ] a confirmat ipoteza că agentul patogen a fost transportat, în starea VBNC ( viabil, dar necultivabil ), de către o nevertebrată marină. Migrațiile acestui animal îl aduc, de fapt, în apropierea coastelor asiatice, chiar împreună cu epidemiile. Bacteria se trezește apoi din starea sa letargică din motive încă puțin cunoscute, probabil din cauza creșterii temperaturilor și devine patogenă pentru oameni, deoarece se hrănește cu aceste nevertebrate transportoare. Pe de altă parte, în Peru , cazurile de holeră au un model anual care urmează creșterii temperaturilor în primăvară.

Etiologie și patogenie

Vibrio cholerae , bacterie responsabilă de holera văzută la microscop

Sunt cunoscute aproximativ 200 de serotipuri de vibrio de holeră [12] [13] [14], dar dintre ele doar serotipurile O1 și O139 (acestea din urmă descoperite în 1992 pentru o epidemie în Bangladesh ) sunt responsabile de epidemii. Cu toate acestea, alte serotipuri Vibrio cholerae au fost asociate cu cazuri sporadice de holera.

Serotipul O1 este diferențiat în continuare în clasic și El Tor : acesta din urmă, cu tulpina sa numită N16961, este responsabil pentru a șaptea pandemie , care a început în 1961 și este încă în curs de desfășurare astăzi [15] .

Bacteria este transmisă pe calea fecal-orală , prin ingestia de apă sau alimente contaminate de aceasta. Moluștele, datorită acțiunii lor de filtrare, sunt capabile să acumuleze un număr bun de vibrații în interiorul lor, constituind astfel un bun mijloc de infecție dacă sunt consumate crude sau insuficient gătite.

În general, doza infecțioasă a bacteriei este destul de mare (aproximativ un milion de vibrații), dar poate fi mai mică la persoanele cu hipoclorhidrie (pentru boli gastrice, utilizarea antiacidelor, mese tampon sau malnutriție). Boala apare la 20% dintre persoanele infectate (20% dintre ei au și vărsături).

Vibrațiile holerei rămân în interiorul lumenului intestinal aderând la acesta prin intermediul proteinelor flagelare (necesare și pentru motilitatea bacteriei) și secretând o toxină specifică, codificată de un fag , CTXPhi , responsabil pentru apariția diareei apoase. O hemaglutinină metaloprotează este utilizată pentru detașarea de peretele intestinal.

Toxina produsă de bacterie, numită toxina holerei (CT), este formată din două subunități numite A (împărțite în două componente A1 și A2 legate printr-o punte disulfură) și B. Subunitatea B este formată din cinci polipeptide egale, care sunt ele se leagă de carbohidrații gangliozidului GM1, situat pe suprafața celulelor epiteliului . Odată ce toxina a pătruns în celulă, puntea disulfură a subunității A este clivată, eliberând astfel cele două fracții A1 și A2. Subunitatea A1 se leagă de o proteină G , numită factor ADP-ribozilare, care își amplifică activitatea catalitică ADP-ribozilantă.

Acest complex, împreună cu o moleculă GTP, catalizează ADP-ribozilarea unei alte proteine ​​G (de 49 kd) care, în această stare, se leagă de o moleculă GTP, dar nu poate să se detașeze de ea. Acest lucru are ca rezultat o stare continuă de activare a proteinei G care stimulează activitatea unei adenilat ciclaze . Prezența ridicată rezultată a AMPc activează un PKA care, prin activarea canalului de clor CFTR , mărește efluxul către lumenul de clor și, în consecință, sodiu , H 2 CO 3 și apă.

În unele experimente in vitro s-a văzut că celulele persoanelor heterozigoți pentru fibroza chistică sunt mai rezistente la acțiunea toxinei holerei, astfel încât unii au avansat ipoteza că această mutație ar putea duce la un avantaj față de unele forme de boli infecțioase.

Clinica

Exemplu de scaune hipocolice ale unui subiect cu holeră

semne si simptome

Manifestările holerei variază de la diaree asimptomatică la abundentă, în absența durerii abdominale și a tenesmului rectal , care apare după 24-48 de ore de incubație. În acest caz, poate duce la pierderea unui litru de scaun într-o oră, cu o stare de deshidratare care poate duce la o stare de șoc hipovolemic . Descărcările sunt scurte (50-150 ml eliminați pe descărcare) și frecvente (de la 50 la 100 descărcări zilnice). Persoana prezintă sete , slăbiciune, rareori stingerea stării senzoriale fără delir , hipotensiune , tahicardie și tahipnee .

Pielea este slabă și rece (datorită acidozei și hipokaliemiei ), iar membranele mucoase sunt uscate. Pierderea potasiului poate duce la dezvoltarea crampelor musculare. Deplețiile de lichid mai mari de 10% din greutatea individului pot duce la oligo - anurie (poate exista posibilitatea apariției necrozei tubulare acute cu insuficiență renală consecventă), puls filiform, hipotensiune arterială marcată, tahicardie cu puls filiform, adâncire oculară, încrețirea pielii („facies mumie”) și somnolență care duc la comă.

Pierderea bicarbonatului cu fecalele generează o stare de acidoză metabolică la care se adaugă modificări ale electroliților și o creștere a hematocritului (datorită creșterii concentrației sanguine cauzată de pierderea apei).

Diagnostic

La persoanele cu diaree abundentă și din zonele endemice, trebuie luat în considerare diagnosticul holerei.

Bacteria se găsește în fecale și, după îmbogățirea în bulion de peptonă, identificarea acesteia poate avea loc cu un microscop optic pe câmp întunecat sau cu un test de imobilizare cu utilizarea unui antiser specific. Confirmarea definitivă are loc cu cultura pe un mediu adecvat (tiosulfat-citrat-bilă-zaharoză agar) incubat timp de aproximativ 18 ore la 37 ° C.

Terapie

Persoană deshidratată care suferă de holeră

Continuarea consumului accelerează recuperarea funcției intestinale normale. Organizația Mondială a Sănătății recomandă acest lucru în acest tip de caz de diaree , indiferent de cauza principală. [16] Un manual de instruire publicat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor creat special pentru statele holerei afirmă: „Continuați să vă alăptați copilul dacă bebelușul dumneavoastră are diaree apoasă, chiar și atunci când călătoriți pentru a primi un tratament. Adulții și copiii mai mari ar trebui să mănânce în continuare de multe ori. " [17]

Hidratare

Cea mai frecventă greșeală în îngrijirea pacienților cu holeră este de a subestima viteza și volumul de lichide necesare. [18] În majoritatea cazurilor, holera poate fi tratată cu succes numai cu soluția de rehidratare orală, care este foarte eficientă, sigură și ușor de gestionat. [19] Soluțiile pe bază de orez sunt preferabile soluțiilor pe bază de glucoză , datorită eficienței mai mari. [19] În cazurile severe, cu o deshidratare semnificativă, poate fi necesară rehidratarea intravenoasă . Soneria lactată este soluția preferată, adesea cu adaos de potasiu . [16] [20] Administrarea continuă a unor volume mari de fluide poate fi necesară până la scăderea diareei. [20] O persoană poate avea nevoie să primească 10% din greutatea corporală prin administrarea de lichide în primele două până la patru ore. [20] Această metodă a fost folosită în timpul războiului de eliberare din Bengali și s-a dovedit eficientă. [21]

Dacă soluțiile de rehidratare orală produse în comerț sunt prea scumpe sau dificil de obținut, soluțiile pot fi fabricate manual. Una dintre aceste rețete necesită 1 litru de apă fiartă, 1/2 linguriță de sare, 6 lingurițe de zahăr și o piure de banane, ca sursă de potasiu și pentru a îmbunătăți gustul. [22]

OMS recomandă utilizarea soluțiilor de rehidratare orală care s-au dovedit a fi sigure în tratarea bolii, cu excepția cazului de deshidratare severă; în acest caz, după cum sa menționat anterior, se utilizează o soluție intravenoasă. Soluția care trebuie utilizată trebuie însă să aibă o cantitate mare de sodiu (90 mmol / l), având în vedere pierderile mari ale acestui electrolit în timpul bolii. Soluțiile standard de rehidratare nu au, în general, niveluri atât de ridicate de sodiu, așa că devine important să aveți un diagnostic rapid al holerei. OMS recomandă o soluție orală după cum urmează:

  • Sodiu: 90 mmol / l
  • Potasiu: 20 mmol / l
  • Clor: 80 mmol / l
  • Citrat: 10 mmol / l
  • Glucoza: 110 mmol / l

Electroliti

Deoarece adesea nu există acidoză inițială, nivelul de potasiu poate fi normal, chiar dacă au avut loc pierderi mari. [20] Când deshidratarea este rezolvată, nivelurile de potasiu pot scădea rapid și sunt necesare remedii. [20] Acest lucru se poate face consumând alimente bogate în potasiu, cum ar fi bananele sau apa verde de cocos . [23]

Suplimentarea cu zinc

În Bangladesh , suplimentarea cu zinc a dus la o reducere a duratei și severității diareei la copiii care suferă de holeră atunci când sunt administrați cu antibiotice și, dacă este necesar, cu terapie de rehidratare. [24] Suplimentarea pare, de asemenea, a fi eficientă atât în ​​tratamentul, cât și în prevenirea diareei infecțioase din alte cauze în rândul copiilor din lumea în curs de dezvoltare . [24] [25]

Antibiotice

S-a demonstrat că utilizarea antibioticelor reduce durata bolii și necesitatea rehidratării. [23] Cu toate acestea, majoritatea pacienților se recuperează fără recurs dacă se menține o hidratare suficientă. [19] Organizația Mondială a Sănătății , în special, recomandă antibiotice numai celor care suferă de deshidratare severă. [23]

Cele mai utilizate antibiotice sunt tetraciclina sau doxiciclina chiar și într-o singură administrare. Cu toate acestea, aceste antibiotice sunt contraindicate la copii deoarece pot forma depuneri în dinți și oase ; din acest motiv se preferă utilizarea eritromicinei . În plus, unele tulpini de V. cholerae au prezentat rezistență la antibiotice . [20] Alte antibiotice care s-au dovedit a fi eficiente sunt: co-trimoxazol , eritromicină , cloramfenicol și furazolidonă . [26] Fluorochinolonele , cum ar fi ciprofloxacina , pot fi, de asemenea, utilizate, însă a fost raportată rezistență. [27]

În multe zone ale lumii, rezistența la antibiotice este în creștere. În Bangladesh , de exemplu, majoritatea infecțiilor sunt rezistente la tetraciclină, co-trimoxazol și eritromicină. [19] Sunt disponibile texte de diagnostic rapid pentru identificarea cazurilor rezistente la medicamente. [28] S-a constatat în studiile in vitro că antimicrobienele de următoarea generație pot fi eficiente. [29]

Prognoză

Dacă pacienții cu holeră sunt tratați rapid și corect, rata mortalității este mai mică de 1%, cu o ușoară creștere a copiilor; cu toate acestea, fără tratament, rata mortalității crește la 50-60%. [20] [30] Pentru unele tulpini de holeră, precum cea prezentă în timpul focarului din 2010 din Haiti și a focarului din 2004 din India, moartea poate surveni în decurs de două ore de la infectare. [31]

Prevenirea

Piatra de temelie a prevenirii holerei constă în purificarea apei și în îmbunătățirea serviciilor de salubrizare și sănătate în zonele endemice. [32]

Inițial, au existat vaccinuri utilizate parenteral, dar s-a constatat că conferă o protecție tranzitorie și uneori slabă și care dă efecte secundare precum febră , durere la locul injectării și stare generală de rău. În prezent există vaccinuri orale care s-au dovedit eficiente până la punctul în care organizații precum Medicii Fără Frontiere și unele țări desfășoară programe de vaccinare în masă în zonele cele mai afectate.

Notă

  1. ^ Richard Finkelstein, Microbiologie medicală , la ncbi.nlm.nih.gov . Adus în iulie 2015 .
  2. ^ a b c d Holeră - Informații privind infecția cu Vibrio cholerae pentru sănătatea publică și profesioniștii din domeniul medical , pe cdc.gov , 6 ianuarie 2015. Accesat la 17 martie 2015 .
  3. ^ a b c d e f g h i Vaccinurile împotriva holerei: documentul de poziție al OMS. ( PDF ), în Evidența epidemiologică săptămânală , vol. 13, n. 85, 26 martie 2010, pp. 117–128 , PMID 20349546 .
  4. ^ a b c d JB Harris, RC LaRocque, F Qadri, ET Ryan și SB Calderwood, Holera. , In Lancet, vol. 379, nr. 9835, 30 iunie 2012, pp. 2466–76, PMID 22748592 .
  5. ^ Diane Bailey, Cholera , 1st, New York, Rosen Pub., 2011, p. 7, ISBN 978-1-4358-9437-2 .
  6. ^ Surse de infecție și factori de risc , pe cdc.gov , 7 noiembrie 2014. Accesat la 17 martie 2015 .
  7. ^ Diagnostic și detectare , cdc.gov , 10 februarie 2015. Accesat la 17 martie 2015 .
  8. ^ Holeră - Tratamentul infecției cu Vibrio cholerae , pe cdc.gov , 7 noiembrie 2014. Accesat la 17 martie 2015 .
  9. ^ Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, Adair T, Aggarwal R, Ahn SY, Mortalitate globală și regională din 235 cauze de deces pentru 20 de grupe de vârstă în 1990 și 2010: a analiza sistematică pentru Global Burden of Disease Study 2010 , în Lancet , vol. 380, n. 9859, 15 decembrie 2012, pp. 2095–128, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (12) 61728-0 , PMID 23245604 .
  10. ^ Holeră - Infecția cu Vibrio cholerae , pe cdc.gov , 27 octombrie 2014. Accesat la 17 martie 2015 .
  11. ^ Thomas C. Timmreck, O introducere în epidemiologie , ediția a treia, Sudbury, Mass., Jones și Bartlett Publishers, 2002, p. 77, ISBN 978-0-7637-0060-7 .
  12. ^ Shimada, T., Arakawa, E., Itoh, K., Okitsu, T., Matsushima, A., Asai, Y., Yamai, S., Nakazato, T., Nair, GB, Albert, MJ & Takeda , Y. (1994) Curr. Microbiol. 28: 175–178
  13. ^ Karaolis, DK, Lan, R. & Reeves, PR (1995) J. Bacteriol. 177: 3191-3198
  14. ^ Faruque, SM, Sack, DA, Sack, RB, Colwell, RR, Takeda, Y. & Nair, GB (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100: 1304-1309
  15. ^ Kaper JB, Morris JG, Levine MM, Holera , în Clin. Microbiol. Rev., voi. 8, nr. 1, ianuarie 1995, pp. 48–86, PMC 172849 , PMID 7704895 .
  16. ^ a b TRATAMENTUL DIARREEI, Un manual pentru medici și alți lucrători din domeniul sănătății , Organizația Mondială a Sănătății, 2005. Vezi pagina 10 (14 în PDF) și în special capitolul 5; „MANAGEMENTUL HOLEREI SUSPECTATE”, paginile 16-17 (20-21 în PDF).
  17. ^ Materiale de instruire a lucrătorilor în sănătate comunitară pentru prevenirea și controlul holerei Arhivat la 20 octombrie 2011 la Internet Archive ., CDC, diapozitivele din spate sunt datate 17.11.2010. Vezi special paginile 7-8.
  18. ^ globalhealthcenter.umn.edu Arhivat 3 decembrie 2013 la Internet Archive .
  19. ^ a b c d Sack DA, Sack RB, Chaignat CL, Devenind serios despre holera , în N. Engl. J. Med. , Vol. 355, nr. 7, august 2006, pp. 649–51, DOI : 10.1056 / NEJMp068144 , PMID 16914700 .
  20. ^ a b c d e f g Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK, Holeră , în Lancet , vol. 363, nr. 9404, ianuarie 2004, pp. 223–33, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (03) 15328-7 , PMID 14738797 .
  21. ^ Războiul civil care a ucis holera , foreignpolicy.com.
  22. ^ Soluții de rehidratare orală: făcute acasă , la rehydrate.org , The Mother and Child Health and Education Trust, 2010. Accesat la 29 octombrie 2010 .
  23. ^ a b c Primii pași pentru gestionarea unui focar de diaree acută ( PDF ), su who.int , Organizația Mondială a Sănătății Global Task Force on Cholera Control. Adus la 23 noiembrie 2013 .
  24. ^ a b Tratamentul cu holeră-zinc , pe cdc.gov , Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 28 noiembrie 2011.
  25. ^ Telmesani AM,Săruri de rehidratare orală, supliment de zinc și vaccin împotriva virusului rota în managementul diareei acute în copilărie , în Journal of family and community medicine , vol. 17, n. 2, mai 2010, pp. 79-82, DOI : 10.4103 / 1319-1683.71988 , PMC 3045093 , PMID 21359029 .
  26. ^ Tratamentul holerei , pe sprojects.mmi.mcgill.ca , Molson Medical Informatics, 2007. Accesat la 3 ianuarie 2008 (arhivat din original la 6 noiembrie 2012) .
  27. ^ Krishna BV, Patil AB, Chandrasekhar MR, Vibrio cholerae rezistente la fluorochinolone izolate în timpul unui focar de holeră în India , în Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. , vol. 100, nr. 3, martie 2006, pp. 224–6, DOI : 10.1016 / j.trstmh.2005.07.007 , PMID 16246383 .
  28. ^ Mackay IM (editor), Real-Time PCR in microbiology: From diagnostic to characterization , Caister Academic Press, 2007, ISBN 978-1-904455-18-9 .
  29. ^ Ramamurthy T, Rezistența la antibiotice în Vibrio cholerae , în Vibrio cholerae: Genomică și biologie moleculară , Caister Academic Press, 2008, ISBN 978-1-904455-33-2 .
  30. ^ Todar K, Vibrio cholerae and Asiatic Cholera , pe textbookofbacteriology.net , Todar's Online Manual of Bacteriology. Adus de 20 decembrie 2010.
  31. ^ Prezentator: Richard Knox : NPR News , NPR, 10 decembrie 2010.
  32. ^ Holeră , pe www.epicentro.iss.it . Adus de 27 iunie 2015.

Bibliografie

  • A. Cast. Și F. Rh., „ Holeră ” intrarea din Enciclopedia italiană , volumul 10, Roma, Institutul enciclopediei italiene, 1931.
  • Augusto Panà și Riccardo De Sanctis, „ Holeră ” în Universul Corpului , Roma, Institutul Enciclopediei Italiene, 1999.

Elemente conexe

Alte proiecte

linkuri externe

Controlul autorității Tesauro BNCF 41833 · LCCN (EN) sh85024645 · GND (DE) 4147855-1 · BNF (FR) cb11940300h (dată) · NDL (EN, JA) 00.566.625
Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Colera&oldid=120851808 ”