Dezastru aerian liniar

Dezastru aerian liniar
Tipul evenimentului	Accident
Data	8 octombrie 2001
Acum	08:10
Tip	Raid pe pistă , vizibilitate slabă din cauza ceații abundente
Loc	Aeroportul Milano-Linate
Stat	Italia
Coordonatele	45 ° 26'54 "N 9 ° 16'36" E / 45.448333 ° N 9.276667 ° E 45.448333; 9.276667 Coordonate : 45 ° 26'54 "N 9 ° 16'36" E / 45.448333 ° N 9.276667 ° E 45.448333; 9.276667
Tipul de aeronavă	McDonnell Douglas MD-87 și Cessna Citation CJ2
Operator	Scandinavian Airlines
Victime	118
Rănit	1
Supraviețuitori	1
Primul avion
MD-87 SE-DMA pe aeroportul din Zurich în 1999
Numărul zborului	Zborul 686 al companiei Scandinavian Airlines
Tipul de aeronavă	McDonnell Douglas MD-87
Numele aeronavei	Lage Viking
Operator	Sistem Scandinavian Airlines
Număr de înregistrare	SE-DMA
Plecare	Aeroportul Milano-Linate , Milano , Italia
Destinaţie	Aeroportul Copenhaga , Copenhaga , Danemarca
Ocupanții	110
Pasagerii	104
Echipaj	6
Victime	110
Rănit	0
Supraviețuitori	0
A doua aeronavă
Un Cessna 525 Citation CJ2 similar cu cel implicat în accident
Numărul zborului	Zborul H. Enschmann Milano-Paris
Tipul de aeronavă	Cessna Citation CJ2
Operator	Air Evex
Număr de înregistrare	D-IEVX
Plecare	Aeroportul Milano-Linate , Milano , Italia
Destinaţie	Aeroportul Paris-Le Bourget , Paris , Franța
Ocupanții	4
Pasagerii	2
Echipaj	2
Victime	4
Rănit	0
Supraviețuitori	0
Alții implicați
Rănit	1
Victime	4
Hartă de localizare
Raport final ANSV [1]
zvonuri despre accidente aeriene pe Wikipedia

Accidentul aviatic Linate a fost un accident aviatic care a avut loc la 8 octombrie 2001, la ora locală 08.10, pe aeroportul Milano-Linate , cu un număr final de morți de 118. A fost accidentul aviatic cu cel mai mare număr de victime vreodată în Italia , deși limitat la coliziuni în timpul decolării, a fost depășit la nivel mondial doar de dezastrul din Tenerife din 1977 ^[2] .

Incidentul a implicat un Cessna Citation CJ2 privat, înregistrat ca D-IEVX, care a intrat în mod eronat pe pista principală a aeroportului din Milano și a fost lovit de un McDonnell Douglas MD-87 al companiei aeriene Scandinavian Airlines , înregistrat SE-DMA, ^[3] care decola. Impactul i-a ucis pe ocupanții Cessna și a deteriorat MD-87 până la împiedicarea finalizării decolării și prăbușirea acestuia într-o clădire de manipulare a bagajelor situată pe prelungirea pistei. Impactul și incendiul care s-a declanșat ulterior (tot din cauza întârzierii salvatorilor, care a intrat în acțiune după câteva minute, datorită ceații groase care plutea în aeroportul milanez) nu a lăsat nici o scăpare pentru ocupanții ambelor aeronave și nici pentru patru angajați la manipularea bagajelor la locul de muncă în secție ^{[4] [5]} . Un al cincilea manipulator de bagaje, Pasquale Padovano, deși a fost grav ars pe cea mai mare parte a corpului său, a fost salvat, fiind singurul supraviețuitor al dezastrului.

Dezastrul a avut loc la mai puțin de o lună după atacurile din 11 septembrie 2001 din New York și, în aceeași zi, a început războiul din Afganistan , motiv pentru care mulți au speculat la început că ar fi un nou atac terorist ^{[6] [7] [ 8] [9]} . Investigațiile ulterioare au arătat în schimb că a fost un accident, cauzat de deficiențe structurale la aeroportul din Linate (semnalizare veche și neconformă, radar la sol inoperant și senzori de detectare a incursiunii pe pistă dezactivate) și de o serie de erori umane ale piloților Cessna și controlorilor de trafic aerian. Având în vedere și faptul că, cu doar 24 de ore înainte de tragedie, a avut loc un accident cu aceleași circumstanțe și că deja în medie o dată pe săptămână la Linate un avion a invadat pista principală din motive identice cu cele menționate mai sus, întregul aeroport din Linate ulterior a făcut obiectul unei ample restructurări și adaptări ^{[10] [11] [12]} .

Dinamica accidentului

În dimineața zilei de 8 octombrie 2001, zona aeroportului Milano-Linate a fost învăluită de ceață deasă și vizibilitatea pe pista principală a fost redusă la mai puțin de 200 de metri .

Condițiile meteorologice nefavorabile au provocat întârzieri grele diferitelor zboruri de sosire și de plecare; printre toate, zborul SAS SK686 cu destinația Copenhaga , operat cu avionul MD-87 marcat cu SE-DMA, programat inițial să plece la 07:35, primise un CTOT ( timpul de decolare calculat ) pentru 08:16. Cessna Citation D-IEVX, un zbor privat care trebuia să plece la Paris la 07:45, cu antreprenorul Luca Fossati , proprietarul industriei alimentare Star la bord, primise în schimb un CTOT pentru 08:19.

La 07:54 pilotul de zbor SK686 primite de la sol de circulație controler (sol - GND - frecvența 121,8 MHz ) autorizația de taxi de la șorțul nord , până la punctul de așteptare CAT 3, care trece prin joncțiunea R4 ( a se vedea figura 3, instantanee 1 albastru).

Fig. 3: Dinamica accidentului;
- Pista Roșie : cale greșită urmată de Citația Cessna
- Blue Track : Traseul SAS MD-87
- Green Track : Calea atribuită Cessna

[07.54.23] GND: [13] "Taxi scandinav SixEightSix până la poziția de deținere CAT Three, QNH 1013." [SK686 s-a rostogolit până la punctul de reținere din categoria trei, QNH 1013.]

La ora 07:59, controlorul GND a spus zborului SK686 să comunice cu controlerul de sosiri / plecări (Tower - TWR - frecvență 118,1 MHz) când trece pe lângă stația de pompieri a aeroportului.

[07.59.41] GND: [13] „Trecând de stația de pompieri, sună la Turnul 18.1, pa.” [Trecând de stația de pompieri, contactați Turnul 18.1, la revedere.] [07.59.50] SK686: "Scandinav 686, la revedere." [686 scandinav, la revedere.]

La ora 08:01 pilotul scandinav MD-87 a trecut de stația de pompieri, a selectat noua frecvență la radio și a contactat controlerul TWR. Patru minute mai târziu, Cessna D-IEVX, parcat în șorțul de vest, a primit autorizația de a circula spre nord de la controlerul GND, luând joncțiunea R5 și apoi actualizat cu turnul imediat ce a ajuns la punctul de așteptare plasat înainte de extinderea antetul 36R al pistei principale.

[08.05.44] GND: [13] "Taxi DeltaVictorXray Nord, via Romeo 5, QNH 1013, sună-mă înapoi la bara de oprire a prelungirii pistei principale." [DeltaVictorXray roll North, via Romeo 5, QNH 1013, sună-mă înapoi la punctul de așteptare al prelungirii pistei principale.] [08.05.56] D-IEVX: „Roger prin Romeo 5 și 1013 și te sun înapoi înainte de a ajunge pe pista principală.” [Roger, prin Romeo 5 și 1013 și vă vom suna înapoi înainte de a ajunge pe pista principală.]

Se remarcă faptul că pilotul nu a făcut o repetare complet corectă; de fapt, el a răspuns controlerului că va suna înapoi înainte de a ajunge la „pista principală”, mai degrabă decât „la extinderea pistei principale”; cu toate acestea, însoțitorul turnului nu a notificat repetarea non perfectă.

După repetarea instrucțiunii, pilotul Cessna a făcut o greșeală fatală: când a ajuns la joncțiunea dintre joncțiunile R5 și R6, probabil indusă în eroare de ceață și semnalizare inadecvată (numele joncțiunilor, urmărite la sol, erau de fapt purtate, decolorat și scris cu un font care nu mai este la standard, atât de mult încât chiar și în condiții de vizibilitate optimă nu ar putea fi imediat să distingem 5 de 6), în loc să procedăm corect la stânga spre nord luând șoseaua de centură R5, a virat la dreapta și a luat șoseaua de centură R6 (Figura 4).

Fig.4: Momentul 1. Citația Cessna ia legătura greșită (în roșu ). Conexiunea corectă este marcată în verde .

Odată ce ați trecut de răscruce, nicio indicație nu a indicat pe ce intersecție vă deplasați: pilotul micii aeronave private nu avea deci nicio modalitate de a realiza greșeala comisă.

Aproximativ treizeci de secunde mai târziu, o altă aeronavă (un Learjet 60 cu numărul de înmatriculare LX-PRA, aeronavă privată deținută de casa de modă Prada ) a fost autorizată să circule de la șorțul de vest urmând același traseu ca Cessna, dar comunicarea cu turnul a avut loc loc în italiană (practică permisă, dar nerecomandată de dreptul internațional); piloții germani ai D-IEVX nu au putut, așadar, să o înțeleagă.

[08.06.23] GND: [13] „Ok RomeoAlfa taxi către Nord Romeo 5, QNH 1013, va trebui să faceți coada până la un brand Citație DeltaIndiaEcoVictorXray care rulează și pe Romeo 5. Evident că nu este la vedere și, ca limite de autorizare, aveți bara de oprire a extinderea pistei principale pe Romeo 5. " [08.06.35] LX-PRA: „Îl urmăm pe german și oprește pe Romeo 5.”

Fig. 5: Joncțiunea dintre armăturile R5-R6 așa cum a apărut la 8 octombrie 2001.

Fig.6: Instant 2. Citația atinge punctul de așteptare S4.

Fig. 7: Punctul de așteptare S4.

La 08:08 pilotul Citation, care circula pe joncțiunea R6, a ajuns la un punct de așteptare numit S4 (Figurile 6 și 7); această referință nu a fost afișată pe nicio hartă a aeroportului și nici piloții, nici controlorii de trafic aerian nu erau conștienți de existența acestuia. Cessna a contactat apoi turnul pentru a raporta această poziție controlerului GND:

[08: 08.23] D-IEVX: [14] „DeltaIndiaEchoVictorXray se apropie de Sierra 4.” [DeltaIndiaEchoVictorXray se apropie de Sierra 4.] [08: 08.28] GND: "DeltaIndiaEchoVictorXray, confirmați-vă poziția?" [DeltaIndiaEchoVictorXray, vă confirmați poziția?] [08: 08.32] D-IEVX: „Apropierea pistei, Sierra 4.” [Apropierea pistei, Sierra 4.]

Controlerul GND a răspuns să dețină poziția, iar Cessna a încetat să mai aștepte instrucțiuni.

[08: 08.36] GND: [14] "DeltaVictorXray, Roger, menține bara de oprire, te sun înapoi." [DeltaVictorXray, Roger, stai la punctul de așteptare, te sun înapoi.] [08: 08.40] D-IEVX: - Roger, ține poziția. [Roger, îmi păstrez poziția.]

Controlerul GND, după cum sa menționat deja, nu era conștient de existența acelui punct de așteptare. Prin urmare, a fost convins că S4 este o eroare pilot și că Citația trebuie să fie neapărat pe legătura R5 (Figura 3, instant 2 verde); de aceea i-a dat o indicație să continue să circule, convins că Cessna se îndrepta spre șorțul de nord. În acest fel, însă, D-IEVX a continuat pe joncțiunea R6, pregătindu-se să intre pe pista principală în direcția greșită.

[08: 09.19] GND: [14] „DeltaVictorXray continuă taxiul pe șorțul principal, urmează Linia Alfa.” [DeltaVictorXray continuați taxiul pe șorțul principal, urmați linia Alpha.] [08: 09.28] D-IEVX: "Roger, continuă taxiul în șorțul principal, Alpha Line ... DeltaVictorXray." [Roger, să continuăm să mergem până la șorțul principal, linia Alfa ... DeltaVictorXray.] [08: 09.37] GND: "Este corect și vă rog să mă sunați din nou, intrând pe calea de rulare principală." [Acest lucru este corect și vă rog să mă sunați înapoi când intrați pe calea de rulare principală.] [08: 09.42] D-IEVX: "DeltaIndiaEchoVictorXray Vă sun pe linia principală de rulare." [DeltaIndiaEchoVictorXray va suna înapoi pe calea de rulare principală.]

În același timp, controlerul TWR a autorizat zborul SAS SK686 să decoleze de pe pista 36R (Figura 3, instant 2 albastru).

[08: 09.28] TWR: "Scandinav 686 Linate clar pentru decolare 36, vântul este liniștit, raportează rulare, când aer în aer squawk ident." [Scandinavul 686, aici Linate, autorizat să decoleze de pe pista 36, ​​vântul este calm, anunțați-ne când ați luat o fugă, după decolare introduceți ident.] [08: 09.40] SK686: „Ștergeți pentru decolare 36 când identitatea aerului scârțâie și rulăm 686 scandinav.” [Autorizați să decolăm de pe pista 36, ​​după decolare vom selecta ident și începem cursa de decolare, scandinava 686.]

Fig.8: Instant 3. Impactul.

Fig. 9: Rămășițele MD-87 după prăbușire.

Prin urmare, MD-87 s-a aliniat și și-a început cursa de decolare, exact când Cessna a intrat pe pistă în direcția opusă, la joncțiunea R6.

La ora 08: 10.18, MD-87, cu nasul deja ridicat și pe punctul de a părăsi solul, a văzut Citația apărând în fața sa, împotriva căreia s-a prăbușit cu o viteză de 146 noduri (270,5 km / h ), spărgându-l în trei secțiuni și uciderea celor 4 ocupanți (Figura 8).

În coliziune, avionul a pierdut motorul drept și piciorul drept al trenului principal de aterizare. Pilotul a adus accelerațiile la maxim, încercând în continuare să zboare, reușind doar câteva secunde și până la o altitudine maximă de 35 de picioare (12 metri).

Pierderea motorului din dreapta și scăderea puterii din stânga (cauzată de ingestia unei cantități mari de resturi din Cessna) nu i-au permis să urce mai departe: MD-87 a coborât spre sol, sprijinindu-se pe stânga piciorul căruciorului.și pe vârful aripii drepte. Pilotul a adus apoi accelerațiile la minimum și apoi a activat inversatoarele de tracțiune și frânele și a încercat să guverneze aerodinamic direcția aeronavei; această succesiune de manevre, efectuată de comandantul suedez Joakim Gustafsson, a fost ulterior considerată atât de adecvată încât a fost inclusă în manualele tehnice ale companiei aeriene. ^{[15] [16]}

Cu toate acestea, sistemul hidraulic a fost deteriorat, suprafețele de control au răspuns slab și aeronava a fost acum complet imposibil de gestionat. Prin urmare, odată ce pista s-a încheiat, MD-87 și-a continuat cursa târându-se pe traseul de evacuare a ierbii , rotind ușor spre dreapta din cauza fricțiunii aripii de la sol, până când s-a prăbușit în clădirea depozitului de bagaje (Figura 3, instant 4 albastru), situat pe prelungirea pistei, la o viteză de 139 noduri (257,60 km / h).

Impactul cu clădirea a provocat moartea tuturor celor 110 ocupanți ai avionului; incendiul ulterior izbucnit apoi a ucis 4 dintre cei 5 operatori la locul de muncă în depozitul de bagaje și a rănit alți 4 ^[17] .

Cauzele

Dimensiunile la scară ale aeronavei implicate

La reconstituirea și analiza accidentelor aeriene, este identificat un așa-numit „lanț de evenimente”, adică setul de episoade care au fost decisive individual (sau în orice caz relevante) pentru apariția faptului. Analiza lanțului de evenimente permite identificarea și înțelegerea cauzelor care contribuie singure și ajută la prevenirea repetării acelorași erori, prin modificarea legislației sau creșterea gradului de conștientizare a aplicării sale în timp util.

Accidentul Linate a fost examinat de Agenția Națională pentru Siguranța Zborului (ANSV), al cărui raport final a fost publicat pe 20 ianuarie 2004 . Raportul indică plasarea Cessna pe pistă în uz ca „cauza efectivă” a accidentului, cu toate acestea subliniază în mod clar că vina nu poate fi atribuită fără echivoc piloților Cessna, deoarece aceștia sunt, de asemenea, induși la eroare prin obiective și grave deficiențe în infrastructurile aeroportuare și în procedurile utilizate ^{[1] [18]} .

Ceaţă

Vizibilitatea slabă prezentă în acea dimineață a jucat cu siguranță un rol crucial; în condiții de vizibilitate bune, odată ce pilotul Cessna Citation CJ2 a luat pista în direcția greșită, controlorii din turnul de control l-ar fi putut vedea și opri. Vizibilitatea pe pistă în ziua accidentului a fost totuși de 200 de metri, sau chiar mai mică (conform altor surse de ordinul a 100 m) și, prin urmare, a fost una dintre cele mai decisive cauze care au contribuit la dezastru ^[19] .

Semnalizare inadecvată și incorectă

Fig. 10: Caracterele cu care au fost marcate fitingurile R5 și R6 nu erau la standard.

Având în vedere că aeroportul Milano-Linate este unul dintre cele mai aglomerate aeroporturi de pasageri din Italia, în 2001 zona dedicată traficului comercial a fost dotată cu semnalizare și iluminare conforme cu reglementările OACI ; același lucru nu s-ar putea spune despre șorțul de vest, folosit de aviația generală , care era foarte înapoiat în ceea ce privește semnalizarea și iluminarea ^[19] . La intersecția dintre joncțiunile cu care se confruntă Cessna, scrierile R5 și R6 pictate pe asfalt au fost estompate și au folosit un font care nu mai era la standard, ceea ce îngreuna citirea și chiar și în condiții de vizibilitate normală ar putea fi ușor de confundat 5 cu 6. În plus, după această răscruce de drumuri, nu a existat nicio indicație suplimentară pentru întreaga lungime a conexiunii R6 care să-i amintească pilotului poziția sa (singurul mod în care pilotul și-ar fi putut da seama că greșeala lui a fost prin observarea busolă magnetică ). Mai mult, pe conexiunea R6 exista punctul de așteptare S4, care nu era afișat pe nicio hartă oficială și era complet necunoscut piloților și controlorilor de zbor.

Erori și omisiuni ale echipajului Cessna

Echipajul D-IEVX a făcut cea mai evidentă și decisivă greșeală: instruiți să se îndrepte spre nord și să ia joncțiunea R5, au luat joncțiunea R6.

Nu numai atât: aterizarea la Linate, care a avut loc cu două ore mai devreme, trebuia considerată neregulată, deoarece echipajul și aeronava nu erau certificate pentru a efectua operațiuni cu o vizibilitate mai mică de 550 de metri ^[19] . Conform procedurilor în vigoare în astfel de cazuri, aeronava ar fi trebuit deviată către un alt aeroport și, prin urmare, nu ar fi trebuit să se afle la Linate în momentul plecării MD-87 SAS. Din nou din cauza lipsei de calificare, avionul nici măcar nu ar fi putut pleca de la aeroportul din Milano: de asemenea, în acest caz, piloții au acționat în afara regulilor ^[19] .

Toate acestea au fost posibile datorită omisiunilor autorității statului de origine al operatorului ^[20] însărcinată cu verificarea calificărilor și respectarea reglementărilor locale în vigoare, care nu a reușit să efectueze verificările necesare asupra calificărilor. a personalului și a aeronavei și eșecul Italiei de a-și exercita dreptul de a efectua propriile verificări asupra operatorilor străini care operează pe aeroporturile sale.

Cele de mai sus din mai multe motive:

• în primul rând, atribuirea neclară a puterii de supraveghere și sancționare atribuite de art. 16 din Decretul legislativ 30 decembrie 1999, nr. 507 către Ministerul Transporturilor, ENAC și autoritățile locale. Această fragmentare a competențelor a fost soluționată numai în urma reformei codului de navigație din 2005, pentru care ENAC a fost identificată ca fiind singura autoritate în supravegherea aeroportului, asumându-și un rol de lider în ceea ce privește evaluarea încălcărilor reglementărilor aeronautice;

• definiția imperfectă a figurilor de colaborator și ofițer inspector aeroport, evidențiată în circulara ENAC APT 20 din 2006 ^[21] , dar stabilită mai detaliat cu două decizii distincte ale directorului general ENAC în 2019 ^{[22] [23]} ;

• absența unui sistem de control planificat pentru aeronavele străine, stabilit numai după publicarea Directivei CE 2004/36 (redenumită directivă SAFA și implementată cu Decretul legislativ 192/2007) și crearea așa-numitei liste negre comunitare (Regulamentul CE 2111 / 2005 și reglementările conexe), de importanță fundamentală pentru evaluarea siguranței operatorilor care intră sub supravegherea autorităților țărilor terțe;

Senzorii radar la sol și raidul pistei sunt inoperanți

Aeroportul Linate a fost echipat cu un sistem radar ASMI ( Aerodrome Surveillance Monitoring Indicator ) până la 29 noiembrie 1999 , data la care a fost dezactivat deoarece nu putea fi menținut eficient din cauza indisponibilității pieselor de schimb: de fapt forțat să dezasambleze antena motor fără a fi capabil să-l înlocuiască [1] . La 8 octombrie 2001 , noul sistem SMGCS ( Surface Movement Guidance and Control System ), inclusiv SMR (Surface Movement Radar), Tracking and Labeling (etichetare cu identificarea obiectului mobil), numit NOVA 9000 SMGCS, fusese deja cumpărat pentru unele timp, dar lucrările de instalare și activare au fost oprite deoarece Serviciul de navigație aeriană al Direcției Generale Aviație Civilă (DGAC, acum ENAC), consultat pentru un aviz operațional cu privire la amplasarea stâlpului antenei, a exprimat o opinie negativă fără recurs cu privire la întregul proiect. De fapt, proiectul a prevăzut instalarea unui pilon de antenă între cele două piste ale aeroportului Linate, cea secundară destinată aviației generale și cea principală, care nu numai că a interferat cu obstacolele de protejare a zborului, dar a fost localizată și în zone de securitate laterale destinate găzduirii unei posibile aeronave de deviere. Motivele dispoziției privind refuzul se refereau la „impactul psihologic negativ semnificativ pentru piloți care rezultă din prezența unui alt obstacol de dimensiuni considerabile (pilonul antenei) în timpul operațiunilor cu vizibilitate redusă și nu” ^[24] . În plus, dispoziția a subliniat că instalarea noului radar ar aduce „avantaje minime aproape complet înlocuibile cu instalarea a 2 bare de oprire ... precum și ... faptul că până astăzi (17/05/1995 - ed ) nu s-au întâlnit dezavantaje speciale, deoarece sistemul Linate pentru manipularea la sol a aeronavelor este foarte liniar " [2] . Barele de oprire ( bare de oprire ) constau dintr-un rând de lumini roșii încorporate în trotuar și poziționate în fața intrărilor pe pistă, echivalent substanțial cu un semafor. Senzorii de raid pe pistă , proiectați pentru a detecta și semnaliza intrarea neautorizată a aeronavelor pe pistă în turnul de control cu ​​o alarmă acustică și luminoasă, au fost, de asemenea, dezactivați de ceva timp, deoarece în trecut s-au dovedit a fi fiabili și au fost sursa unor falsuri frecvente. alarmele, care au fost cel mai probabil cauzate de prezența considerabilă a iepurilor în zona de mișcare, atât de mult încât în ​​anii următori aeroportul a fost obligat să închidă pentru a activa adevărate grupuri de vânătoare [3] 19 decembrie 2001 , noul radar terestru a intrat în funcțiune , dovedindu-se un ajutor esențial de siguranță pentru controlerele Linate.

Erori de controlor de trafic aerian

Controlerul la locul de muncă pe frecvența GND suporta o sarcină de lucru definită ulterior ca fiind grea și a fost forțat, dată fiind vizibilitatea aproape absentă și indisponibilitatea unui radar de sol, să se bazeze pe rapoartele de poziție efectuate de piloți pentru a determina poziția aeronave la sol. Prin urmare, nu a putut să observe eroarea D-IEVX, care luase joncțiunea R6 și se îndrepta spre pistă.

Comunicarea făcută de pilotul Cessna cu privire la trecerea punctului S4, neprezentată pe hărțile oficiale ale aeroportului și nici cunoscută de principalii operatori aeroportuari ^[19] (se credea că este o veche semnalizare orizontală rămasă din lucrările efectuate în timpuri îndepărtate ) ajunsese în căștile controlerului foarte atenuat: în timpul procesului de gradul 2 s-ar fi descoperit că aparatul de înregistrare radio „RACAL” avea un sistem automat de control al câștigului care permitea creșterea calității și a nivelului semnalului înregistrat, dar nu decât cel trimis în căști. Anchetatorii care ulterior au ascultat înregistrările au putut, prin urmare, să se bucure de o calitate audio mai mare decât cea disponibilă controlorului de serviciu.

Controlorul nu a detectat niciun element de risc în anomalia reportării punctului S4 efectuată de pilotul Cessna și a instruit piloții Cessna să continue să ruleze, în certitudinea că aeronava se deplasa de-a lungul joncțiunii R5. ^[19] . În judecățile care au urmat, a fost acceptată teza defensivă, care a susținut că zgomotul din mediu datorat numărului mare de conversații în curs, calității scăzute a semnalului audio și ignoranței totale a existenței punctului S4 în cauză a interferat decisiv în proces.mental urmat de controlorul însuși ^[19] . În acele condiții de vizibilitate redusă, de fapt, în îndoiala că a pierdut poziția unei aeronave, procedurile ar fi impus oprirea tuturor operațiunilor în aeroport și trimiterea unui vehicul pentru verificare, dar este rezonabil să credem că frica pierderea timpului și întârzierea serioasă a funcționării aeroportului, cu riscul ca acesta să fie o alarmă falsă, a influențat judecata controlorului. În orice caz, trebuie recunoscut faptul că piloții Cessna nu au declarat niciodată că au îndoieli cu privire la poziția lor.

Slot pentru aeronave

Zborul SK686 a fost programat pentru ora 07:35, dar, din cauza restricțiilor impuse de Air Traffic Flow Management (ATFM), a primit un slot la ora 08:16. Zborul D-IEVX a fost programat pentru 7:45, dar ATFM i-a atribuit un slot la 8:19. Prin urmare, în condiții normale, cele două aeronave ar fi fost împărțite la 10 minute, în timp ce restricțiile de trafic aerian au redus acest timp la doar trei minute, „apropiind cele două aeronave”.

Salvare prematură

Standardele internaționale privind accidentele aeriene ( OACI , anexa 13 ), după cum se amintește în raportul final al ANSV privind accidentul, ^[25] impun sosirea primului ajutor în termen de două minute de la eveniment (și, în orice caz, în termen de trei minute, trebuie să fie prezent toate echipamentele de stingere a incendiilor cerute de standard), numai în condiții de vizibilitate optimă; în acea dimineață, la Linate, salvatorii au luat opt ​​minute (unsprezece conform altor surse) ^[26] pentru a ajunge la MD87 și 26 de minute pentru a găsi rămășițele Cessna ^[26] .

Cu siguranță, acest lucru nu a avut niciun rol în evenimentul în sine și nici nu ar fi putut influența numărul victimelor: chiar dacă autopsiile asupra ocupanților Cessna au arătat prezența gazelor arse în plămânii piloților, rapoartele tehnice nu au raportat însă posibilitatea salvării chiar și în cazul unei intervenții de salvare imediată.

Întârzierea macroscopică, deși este afectată de vizibilitatea slabă, este agravată și de faptul că un sistem de navigație GPS care urma să fie instalat pe vehiculele de urgență ale aeroportului a fost prezentat la Linate cu ceva timp înainte.

Așa-numita „practică comună”

Un articol din 11 aprilie 2008 al jurnalistului Carlo Bonini , corespondent pentru cotidianul La Repubblica , a argumentat pe baza documentelor investigațiilor tehnice și judiciare că în dimineața zilei de 8 octombrie 2001 Cessna germană a taxat în mod conștient legătura cu aeroportul că știa că era interzisă intrarea pe pistă; că, prin urmare, nu a existat nicio eroare, ci o încălcare deliberată a regulilor de circulație la sol, care a fost „practică obișnuită” pentru zborurile care pleacă de la aeroportul VIP; că pentru a convinge Cessna de acea manevră a fost probabil circumstanța că, cu câteva minute mai devreme, un alt avion personal, un Gulfstream IV al flotei Mediaset, a luat legătura „greșită”. Mișcările Gulfstream Mediaset și conversațiile sol-sol nu au făcut obiectul unei investigații aprofundate a investigațiilor efectuate de Agenția pentru Siguranța Zborului (ANSV), indicată de Bonini ca „organ al președinției consiliului de miniștri”. ^[27]

În acest sens, ANSV a răspuns că în cadrul anchetei tehnice autoritățile de anchetă și consultanții conexi din cinci state (Danemarca, Germania, Norvegia, Statele Unite și Suedia) au fost acreditați în ancheta tehnică din diferite motive implicate în eveniment, care au participat la toate fazele investigației și partajarea rezultatelor finale, inclusiv reconstrucția dinamicii accidentului și a cauzelor identificate; agenția a mai precizat că nu era un organ al președinției consiliului de miniștri, ci o autoritate independentă, supravegheată exclusiv din punct de vedere contabil de către președinție. ^[28]

Procesul

Il 20 novembre 2002 ebbe luogo la prima udienza preliminare del processo penale per l'attribuzione delle responsabilità nell'ambito dell'incidente di Linate.

Il 13 marzo 2003 , nel corso dell'ottava e ultima udienza preliminare, furono rinviati a giudizio, con l'accusa di concorso in disastro colposo e concorso in omicidio colposo plurimo, i seguenti imputati :

• Sandro Gualano - amministratore delegato dell' ENAV
• Fabio Marzocca - direttore generale dell'ENAV
• Santino Ciarniello - responsabile dei servizi del traffico aereo (ENAV)
• Sandro Gasparrini - responsabile delle operazioni di terminale di ENAV
• Nazareno Patrizi - responsabile gestione regionale Lombardia (ENAV)
• Raffaele Perrone - responsabile del Centro Assistenza Volo (ENAV)
• Paolo Zacchetti - controllore del traffico aereo (ENAV)
• Francesco Federico - responsabile circoscrizione territoriale ( ENAC ).
• Vincenzo Fusco - direttore dell'aeroporto di Linate (ENAC)
• Antonio Cavanna - responsabile dell'Unità Organizzativa Sviluppo e Manutenzione Risorse Aeroportuali di SEA
• Giovanni Lorenzo Grecchi - responsabile del settore gestione Risorse Aeroportuali di Linate (SEA)

Il processo di I grado

Fin dalla prima udienza, il 4 giugno 2003, il processo fu spezzato in due tronconi, uno secondo l'iter ordinario e l'altro secondo la procedura del rito abbreviato .

Il 16 aprile 2004 fu pronunciata la sentenza di primo grado ^[29] del processo ordinario, il 14 marzo 2005 quella di rito abbreviato; tali sentenze diedero i seguenti esiti:

Pene detentive:

• Sandro Gualano: 6 anni e 6 mesi
• Fabio Marzocca: 4 anni e 4 mesi
• Santino Ciarniello: 3 anni e 4 mesi
• Sandro Gasparrini: assolto
• Nazareno Patrizi: 3 anni e 10 mesi
• Raffaele Perrone: 3 anni e 10 mesi
• Paolo Zacchetti: 8 anni
• Francesco Federico: 6 anni e 6 mesi
• Vincenzo Fusco: 8 anni
• Antonio Cavanna: assolto
• Giovanni Lorenzo Grecchi: assolto

Nella sentenza del processo ordinario (imputati Sandro Gualano, Francesco Federico, Paolo Zacchetti, Vincenzo Fusco):

• per tutti gli imputati, interdizione in perpetuo dai pubblici uffici e interdizione legale durante l'esecuzione della pena detentiva
• per tutti gli imputati in solido, insieme con ENAV ed ENAC, risarcimento dei danni e rifusione delle spese legali

Nella sentenza del processo di rito abbreviato (imputati Fabio Marzocca, Raffaele Perrone, Nazareno Patrizi e Santino Ciarniello):

• per tutti gli imputati, interdizione dai pubblici uffici nonché dagli uffici direttivi delle persone giuridiche per una durata pari a quella delle pene detentive
• per tutti gli imputati in solido, rifusione delle spese legali

Il processo di II grado e Cassazione

Il processo di appello ebbe il suo epilogo il 7 luglio 2006 , quando fu pronunciato il dispositivo della sentenza per le seguenti condanne detentive:

• Sandro Gualano: 6 anni e 6 mesi
• Fabio Marzocca: 4 anni e 4 mesi
• Santino Ciarniello: 2 anni e 8 mesi (patteggiati)
• Sandro Gasparrini: assolto
• Nazareno Patrizi: 3 anni (patteggiati)
• Raffaele Perrone: 3 anni (patteggiati)
• Paolo Zacchetti: 3 anni
• Francesco Federico: assolto
• Vincenzo Fusco: assolto
• Antonio Cavanna: 3 anni
• Giovanni Lorenzo Grecchi: 3 anni

L'indulto approvato definitivamente dal Parlamento il 29 luglio 2006 ^[30] ridusse di 3 anni tutte le pene detentive.

La procura di Milano presentò ricorso avverso alla sentenza. LaCorte Suprema di Cassazione , il 20 febbraio 2008 emise la sentenza definitiva, respingendo tutti i ricorsi e confermando totalmente la sentenza della corte d'Appello di Milano ^[31] .

Cambiamenti

Come sempre accade dopo una tragedia, nuovi regolamenti, infrastrutture e procedure sono stati varati, sia a Linate sia nel resto d'Italia, per aumentare la sicurezza degli aeroporti in caso di nebbia.

Segnaletica orizzontale

A Linate fu messa completamente a norma la segnaletica orizzontale ; il raccordo R5 ( Romeo 5) è stato rinominato raccordo N ( November ), dato che si sviluppa verso nord (North); il raccordo R6 ( Romeo 6 ) ora si chiama K ( Kilo ). Il punto d'attesa S4 fu cancellato in quanto completamente inutile e su tutto il raccordo furono dipinti, a intervalli regolari, dei segnali di NO ENTRY ("vietato entrare").

Allo stesso modo, tutti gli altri aeroporti afflitti dal problema della nebbia (come ad esempio Milano-Malpensa , Bergamo-Orio al Serio e Torino-Caselle ) sono stati oggetto di importanti migliorie nella gestione dei movimenti al suolo con bassa visibilità.

Radar di terra

Il 19 dicembre 2001, a soli due mesi dal disastro, tutti gli impedimenti che avevano ritardato l'utilizzo del radar di terra vennero definitivamente superati e la torre di controllo poté avvalersi di tale strumento; un radar di terra venne in seguito installato anche negli aeroporti di Torino e Bergamo , cosa già da tempo pianificata.

Nuove procedure in bassa visibilità

Lo stesso argomento in dettaglio: Procedure in bassa visibilità .

A seguito del disastro vennero colmate anche molte lacune normative nell'ambito dell'aviazione civile: in data 30 giugno 2003, l'Ente Nazionale per l'Aviazione Civile produsse un regolamento denominato Operazioni ogni tempo nello spazio aereo nazionale ^[32] ; tale regolamento venne recepito dall'ENAV e tradotto il 25 novembre 2004 in un documento intitolato Disposizioni operative permanenti per le procedure in bassa visibilità .

Tali disposizioni costituiscono in Italia il codice di riferimento per piloti e controllori del traffico aereo ogni qual volta si verifichi una "visibilità generale inferiore a 800 metri o portata visiva di pista (Runway Visual Range – RVR) inferiore a 550 metri" ^[32] .

Corso LVP in ENAV

Il 5 gennaio 2005 ENAV varò il primo Corso LVP (Low Visibility Procedures - Procedure in bassa visibilità) per i propri controllori di volo; le regole LVP comprendono una serie di definizioni e prescrizioni per i controllori che effettuano "operazioni ogni tempo nello spazio aereo nazionale" ^[33] .

Comitato "8 ottobre per non dimenticare"

Il logo del comitato 8 ottobre.

Il 17 novembre 2001 venne costituito ufficialmente a Milano il "Comitato 8 ottobre per non dimenticare", associazione (e successivamente anche fondazione) che unisce tutti i familiari delle persone che quel giorno persero la vita. Il comitato, voce ed espressione di tutte le famiglie, organizza, coordina e patrocina numerose attività "per non dimenticare" quanto accaduto quel giorno e per sensibilizzare l'opinione pubblica sul tema della sicurezza aerea , attraverso convegni e pubblicazioni. Per opera del comitato (e di molti comuni che hanno avuto vittime tra i loro cittadini), il 18 dicembre 2006 al Piccolo Teatro di Milano esordì lo spettacolo "Linate 8 ottobre 2001: la strage" dell'attore Giulio Cavalli . Grazie anche all'opera del comitato, numerosi comuni italiani intitolarono alla memoria delle vittime una piazza o un viale.

Il 23 febbraio 2002 anche in Scandinavia si costituì un comitato "per non dimenticare", che unisce i familiari delle vittime scandinave che viaggiavano sul volo della Sas: il nome dell'associazione è Skandinavisk förening för SK686, 8 oktober 2001 .

Il disastro colpì molto gravemente anche la comunità svedese di go-kart in quanto sull'aereo c'erano alcuni dei suoi più promettenti piloti, di ritorno da un evento a Lonato . Dopo il disastro, il club nazionale degli sport automobilistici diede l'avvio a iniziative per la raccolta di fondi insieme con alcuni dei parenti delle vittime. La fondazione costituita concede assegni annuali ai giovani più promettenti del go-kart svedese. ^[34]

Bosco dei faggi

Il 24 marzo 2002 venne inaugurato, all'interno del Parco Forlanini prospiciente l'aeroporto, il Bosco dei faggi , composto di 118 piccoli faggi di diverse varietà, a ricordare il numero delle vittime dell'incidente, un albero per ogni vittima.

Il giorno del primo anniversario della sciagura, in presenza dell'allora sindaco di Milano Gabriele Albertini , venne posata al centro del bosco l'opera intitolata Dolore Infinito , una scultura realizzata dall'artista svedese Christer Bording e donata dalla Sas ai familiari delle vittime ^[35] . Dolore Infinito , alta 230 centimetri , è composta da tre blocchi di granito di diverso colore posati su un basamento di pietra chiara e appoggiati l'uno all'altro al loro vertice superiore. I blocchi di granito di color marrone, rosso e nero sono stati estratti dalle cave della Svezia meridionale. La scultura si presenta con il lato interno di ciascuno dei tre blocchi perfettamente levigato e lucido, e con gli altri tre lati lasciati al grezzo; sul lato lucido interno, ciascun blocco presenta una superficie concava.

La scultura nasce da un'antica tradizione scandinava che risale ad almeno il 500 aC : è a questo periodo infatti che risalgono le Bautastenar ("pietre di bauta"), monoliti che venivano eretti per consentire alle generazioni successive di ricordare luoghi di grande significato, in commemorazione di avvenimenti di grande importanza o per onorare i defunti. Erette in numero variabile e in posizione verticale le Bautastenar non riportano iscrizioni.

Dolore Infinito è stata la prima Bautastenar realizzata dell'artista Christer Bording, nonché la prima in assoluto a essere esposta in un luogo pubblico in un Paese non scandinavo. Intorno alla scultura, disposti come a ricordare le file di sedili di un aereo, vi sono listelli di pietra incisa che riportano i nomi delle 118 vittime.

Le vittime

Nell'incidente sono morti cittadini di dieci differenti nazionalità. La grande maggioranza è italiana. ^{[36] [37]}

Nazionalità	SAS 686		Cessna		Terra	Totale
	Passeggeri	Equipaggio	Passeggeri	Equipaggio
Danimarca	16	2	-	-	-	18
Finlandia	6	1	-	-	-	7
Germania	-	-	-	2	-	2
Italia	58	-	2	-	4	64
Norvegia	3	-	-	-	-	3
Romania	1	-	-	-	-	1
Sudafrica	1	-	-	-	-	1
Svezia	17	3	-	-	-	20
Regno Unito	1	-	-	-	-	1
Stati Uniti	1	-	-	-	-	1
Totale	104	6	2	2	4	118

Il disastro aereo di Linate nei media

Il disastro aereo di Linate è stato analizzato nella puntata Linate. Una tragedia italiana della undicesima stagione del documentario Indagini ad alta quota trasmesso daNational Geographic Channel .

Note

Bibliografia

• Relazione finale d'inchiesta dell'Agenzia Nazionale Sicurezza Volo ( PDF ), su comitato8ottobre.com .
• Documenti d'inchiesta e allegati alla relazione finale dell'Agenzia Nazionale Sicurezza Volo , su ansv.it . URL consultato il 31 maggio 2011 .
• Documenti di sintesi del processo , su comitato8ottobre.com . URL consultato il 31 maggio 2011 .

Voci correlate

• Incidente aereo
• Aeroporto di Milano-Linate
• McDonnell Douglas MD-80
• Scandinavian Airlines System
• Procedure in bassa visibilità
• Disastro aereo di Tenerife
• Air Traffic Flow Management
• Lista di incidenti aerei di voli commerciali
• Douglas DC-9
• Cessna Citation
• Scandinavian Airlines System
• Air Evex

Altri progetti

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su disastro aereo di Linate

Collegamenti esterni

• Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo
  • Milano Linate, collisione a terra tra Boeing MD-87, marche SE-DMA e Cessna 525-A, marche D-IEVX , su ansv.it . URL consultato il 14 maggio 2011 (archiviato dall' url originale il 7 febbraio 2005) .
  • Animazione ANSV: l'incidente visto da una posizione esterna all'MD87 e dalla cabina del Citation , su ansv.it .
  • Animazione ANSV: l'incidente visto da una posizione posteriore all'MD87 , su ansv.it .
  • Animazione ANSV: l'incidente visto dalla cabina dell'MD80 con rappresentate le manovre eseguite dal pilota , su ansv.it .
• Associazione Nazionale Assistenti e Controllori della Navigazione Aerea - sito ufficiale , su anacna.it .
• Comitato 8 ottobre per non dimenticare - sito ufficiale , su comitato8ottobre.com .
• Regolamento Enac: Operazioni Ogni Tempo nello Spazio Aereo Nazionale ( PDF ), su enac-italia.it . URL consultato il 20 settembre 2006 (archiviato dall' url originale il 28 settembre 2006) .
• Disastro aereo di Linate in Google Earth , su gnss-info.blogspot.com .
• Google mappe: l'aeroporto di Linate visto dal satellite , su maps.google.com .
• Google mappe: il Bosco dei faggi visto dal satellite , su maps.google.com .
• ( EN ) Skandinavisk förening för SK686, 8 oktober 2001 - sito ufficiale , su sk686.org .
• ( EN ) International Aviation Safety Association - sito ufficiale , su iasa.com.au .
• ( EN ) aviation-safety.net - sito americano sulla sicurezza aerea , su aviation-safety.net .
• ( EN ) airdisaster.com - sito americano sugli incidenti aerei , su airdisaster.com . URL consultato il 22 settembre 2006 (archiviato dall' url originale il 25 settembre 2007) .
• ( EN ) L'incidente su aviationsafety.net , su aviation-safety.net .
• ( EN ) L'incidente su airdisaster.com , su airdisaster.com . URL consultato il 22 settembre 2006 (archiviato dall' url originale il 25 maggio 2013) .
• ( EN ) Il primo anniversario dell'incidente su iasa.com.au , su iasa.com.au . URL consultato il 22 settembre 2006 (archiviato dall' url originale il 20 novembre 2005) .

Portale Aviazione

Portale Catastrofi

Portale Trasporti

Questa è una voce in vetrina , identificata come una delle migliori voci prodotte dalla comunità .
È stata riconosciuta come tale il giorno 18 ottobre 2006 — vai alla segnalazione .
Naturalmente sono ben accetti suggerimenti e modifiche che migliorino ulteriormente il lavoro svolto.

Segnalazioni · Criteri di ammissione · Voci in vetrina in altre lingue · Voci in vetrina in altre lingue senza equivalente su it.wiki