Fecundarea in vitro cu transfer embrionar

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Schema care rezumă o procedură de fertilizare in vitro cu transfer de embrioni

Fertilizarea in vitro cu transfer de embrioni ( FIV ) este una dintre cele mai frecvente tehnici de reproducere asistată medicală: este o fertilizare in vitro a ovulului cu transferul ulterior al embrionului astfel format în uterul femeii.

Istorie

Tehnica a fost dezvoltată în Marea Britanie de Patrick Steptoe și Robert Edwards și pentru care Edwards a primit Premiul Nobel pentru medicină în 2010 ^[1] .

Prima ființă umană născută din această tehnică a fost Louise Brown născută la Londra pe 25 iulie 1978 . Aspectele etice sunt încă o parte fundamentală a cercetării unui alt tată al acestei tehnici, dr. Jacques Testart , care în 1982 a condus concepția despre Amandine în Franța. ^[2] În Italia, primul copil conceput cu această tehnică, Alessandra Abbisogno, s-a născut la Napoli în 1983 datorită echipei ginecologului italian profesorul Vincenzo Abate care s-a întors în Italia după ani de studii în SUA. FIV În Italia, aceasta a fost reglementată de legea 40/2004, din care rămân la scurt timp numeroasele hotărâri ale instanțelor ordinare și ale Curții Constituționale care au demontat abordarea prohibiționistă.

În anii următori, au fost dezvoltate tehnici de microfecundare (pentru a fi asociate cu așa-numitul FIV clasic sau standard) care vizează favorizarea intrării spermei în ovocit. Dintre diferite, ne amintim Su.ZI (Sub Zonal Inseminare), ZD (Zona Drilling), PZD (Partial Zona Disection). De mare impact științific în 1992 a fost publicarea în Lancet a unei sarcini obținute cu deschiderea zonei pelucide („coaja” externă a celulei de ou) prin bombardare cu laser de către un grup italo-austriac ^[3] în care au apărut două tineri ginecologi, Dr. Heinz Strohmer și Dr. Giampiero Pepe.

Al doilea copil născut cu această metodă a fost Durga, India, la doar 67 de zile de la nașterea Louise Brown.

Datorită donării de ovule și FIV, chiar și femeilor care sunt infertile din cauza vârstei, care au sau au alte probleme de infertilitate idiopatică, li se permite să rămână gravide.

În 2018 s-a estimat că 8 milioane de copii s-au născut în lume datorită tehnicilor de fertilizare asistată.

argumente pro şi contra

FIV implică optimizarea procesului ovarian și nu este afectat de nicio malformație a sistemului reproductiv feminin, oferind aceleași rezultate în astfel de cazuri. Are o probabilitate de sarcină de aproximativ 28% din ciclurile ovulatorii feminine ^[4] și trei sferturi dintre acestea ajung la naștere.
FIV este utilizat din ce în ce mai mult pentru infertilitatea masculină, asociată cu inseminarea artificială cu spermatozoizi donatori. Permite înghețarea excesului de embrioni care, odată ce dorința procreativă a cuplului părinte a fost satisfăcută, poate fi donată unui alt cuplu steril .

Procedura nu este lipsită de riscuri ^{[5] [6]} . Sângerările și infecțiile sunt rare. Administrarea de hormoni femeii are efecte precum creșterea în greutate, amețeli, greață, vărsături, dureri abdominale, pe termen scurt. Poate induce un sindrom de hiperstimulare , care uneori necesită spitalizare. Efectele tumorigenice precipitante pot fi, de asemenea, posibile dacă există o formare sensibilă a tumorii. Pe termen lung, ar trebui să joace un rol în apariția menopauzei premature . În cele din urmă, hormonii utilizați pot da efecte secundare , care nu sunt legate de răspunsul în sine.

Se consideră implantarea a cel mult trei embrioni, pentru un echilibru echitabil între probabilitatea sarcinii și riscul de sarcină multiplă . ^[7] Sarcinile multiple reprezintă 28% din sarcinile cu FIV și sunt considerate patologice pentru mamă și descendenți. ^[7]

Procedură

Mai jos este o reducere generală și generală a diferitelor proceduri ( protocoale ) adoptate pentru FIV. În unele țări, inclusiv Italia, legea prevede, de asemenea, limitări semnificative acestor proceduri (pentru mai multe informații, a se vedea paragraful Legea 40/2004 ).

Procedura este împărțită în următoarele faze:

• Femeii i se administrează intramuscular sau subcutanat medicamente ( gonadotropine ) care vizează hiperovulația, adică dezvoltarea mai multor foliculi și, prin urmare, un număr mai mare de celule ovuloase (de obicei, numai unul este produs în ciclul spontan), astfel încât să poată avea un număr mai mare de ovocite să fie colectate. Pacientul este supus unei monitorizări menite să identifice momentul potrivit pentru a conduce ovocitele la maturare (de exemplu cu administrarea de gonadotropine corionice). Se efectuează apoi aspirația foliculară ghidată cu ultrasunete, pentru a recupera ovocitele maturate;
• Lichidul folicular este examinat în laborator și ovocitele considerate adecvate pentru fertilizare sunt recuperate pe baza observării morfologice a acestuia, efectuată la microscop. Gametii , adică sperma masculină și ovocitul feminin, sunt așezate împreună într-un recipient special, astfel încât un spermatozoid să pătrundă în ovocit. Se utilizează uneori tehnici de fertilizare asistată, cum ar fi ICSI ( Injecție intracitoplasmatică a spermei, sau injecția intracitoplasmatică a spermei), prin care spermatozoizii sunt injectați direct în citoplasma ovocitului;
• Embrionul astfel format este introdus în uter vaginal, de obicei în decurs de 72 de ore, în speranța că se va cuibări, adică va „prinde rădăcini” în mucoasa uterină ( endometru ) și poate primi hrană , căldură și energie din femeia să continue să se dezvolte.

Ratele de succes sunt influențate de mulți factori:

• răspunsul femeii la terapii: în multe cazuri nu se produce un număr suficient de foliculi și, prin urmare, este necesar să se repete terapia cu doze diferite;
• prezența ovocitelor în lichidul folicular: în unele cazuri ovocitele nu sunt mature și fertilizabile sau sunt absente;
• gradul de maturare a ovocitelor colectate;
• fertilitatea pacientului, care este puternic influențată de vârstă;

Ratele de succes ale acestei metode sunt, prin urmare, extrem de variabile.

Pentru a crește ratele de succes, metoda de transfer a unui număr multiplu de embrioni evaluat de la caz la caz în uter este utilizată pentru a ajunge la un compromis între probabilitatea de succes și riscul de sarcini multiple; în general nu sunt transferați mai mult de trei embrioni, acolo unde sunt disponibili. Liniile directoare ale ESHRE ( Societatea Europeană pentru Reproducere Umană și Embriologie ) sugerează să nu se implanteze mai mult de doi / trei embrioni. Introducerea definiției unui număr maxim de embrioni implantabili tinde să prevină sarcinile multiple care în marea majoritate a cazurilor prezintă riscuri considerabile atât pentru sănătatea femeii, cât și pentru cea a copilului nenăscut. Prin prevenirea apariției unei sarcini cu mai mulți gemeni în urma unei procreații asistate medical (MAP), se evită, de asemenea, să recurgă, așa cum se întâmpla uneori în trecut, la tehnici de urgență, cum ar fi „ reducerea embrionilor ”, care nu este întotdeauna capabilă nici pentru a garanta continuarea sarcinii și nici pentru a proteja sănătatea femeii. Reducerea embrionilor, efectuată de obicei în săptămâna a opta de sarcină , implică inducerea morții unui embrion (sau mai mult) prin injectarea unui medicament (de obicei clorură de potasiu ) direct în inima sa, prin peretele abdominal matern, care provoacă stop cardiac. Moartea embrionului ar trebui să provoace eliminarea acestuia și să asigure supraviețuirea celui (sau a celor) care rămân. Cu toate acestea, în mai multe cazuri, operația a condus la întreruperea completă a sarcinii și a infecțiilor care afectează femeia, cu riscuri considerabile asupra capacității sale viitoare de a procrea.

Deoarece hiperstimularea gonadotropă care ar putea apărea ca urmare a tehnicilor care vizează declanșarea hiperovulației prezintă riscuri considerabile pentru sănătatea femeii, iar recuperarea ulterioară a ovulelor este în orice caz o mică intervenție chirurgicală neplăcută, se încearcă obținerea numărului maxim posibil de ovocite , toate fiind fertilizate și apoi transferate în uter - dacă există unele adecvate - doar unele, în timp ce - acolo unde sunt disponibile - celelalte sunt ținute în vedere posibilelor încercări ulterioare. Conservarea se realizează prin congelarea embrionilor la 196 grade Celsius sub zero ( crioconservare ), cu utilizarea azotului lichid .

Până în prezent, tehnicile care vizează înghețarea și deci dezghețarea ovocitelor fără a interfera negativ și semnificativ cu vitalitatea și capacitatea lor de a fi fertilizate nu au fost suficient dezvoltate. Tehnici similare par să aibă rezultate mai bune atunci când sunt aplicate embrionilor și spermatozoizilor. De aceea, mai multe centre medicale specializate în cercetarea fertilizării asistate recomandă înghețarea așa-numiților embrioni „supranumerari”.

Diagnosticul genetic preimplantare

Diagnosticul genetic preimplantator, indicat și cu acronimul DPI sau, mai frecvent, cu PGD, acronim al formei englezești Preimplantation Genetic Diagnosis , este o nouă metodologie complementară celor de diagnostic prenatal care permite identificarea prezenței bolilor genetice sau cromozomiale alterări ale embrionilor obținuți in vitro, în stadii foarte timpurii de dezvoltare și înainte de implantarea în uter. Indicația sa electivă se află în selectarea embrionilor sănătoși dintre cei obținuți din unirea gametilor cuplurilor purtătoare de boli genetice, pentru a le implanta doar pe cei sănătoși. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că, după cum se va vedea mai jos, există o marjă de incertitudine de 7%.

Această metodologie a dus, de asemenea, la alte probleme etice, deoarece este, de asemenea, posibilă selectarea embrionilor pe baza HLA sau dacă sunt compatibili pentru donarea de organe și / sau țesuturi cu alți membri ai familiei, selectarea pe baza susceptibilității la genetică a bolii și selectarea genului. .

Se crede că acest lucru duce la eugenie, întrucât ne apropiem din ce în ce mai mult de crearea embrionilor cu caracteristici prestabilite și de eliminarea celor nepoftiți, lipsiți complet de selecția naturală și aleatorizarea reproducerii sexuale normale.

Biopsia embrionară

Biopsia embrionară este cea mai clasică formă de diagnostic pre-implantare (sau EPP) și se efectuează la trei până la cinci zile după ce spermatozoizii au pătruns în ovul. EIP este de preferință efectuat pe embrioni compuși din opt celule, o condiție atinsă în mod normal începând cu a treia zi. Una sau două dintre aceste celule, numite blastomere, pot fi îndepărtate cu un risc mic legat de posibila dezvoltare viitoare a embrionului.

Biopsia celulelor sanguine polare

Această metodologie de diagnostic pre-implantare implică eșantionarea materialului genetic conținut în celulele sanguine polare. Există două globule polare, primul este expulzat din ovocit înainte de fertilizare, în timp ce cel de-al doilea glob este expulzat din ovocitul deja fertilizat. În intervalul dintre cele două expulzări se procedează la deschiderea mecanică, chimică sau laser a zonei pelucide și la aspirația celor 2 globule polare care vor fi utilizate ulterior pentru diagnostic. Această metodologie are avantajul de a fi mult mai puțin invazivă decât biopsia embrionară (nu se iau celule embrionare), dar oferă rezultate mai puțin fiabile decât biopsia.

Acuratețea rezultatului diagnostic oferit de aceste tehnici este egală cu 93% din cazurile în care acestea sunt aplicate, cu erori de „fals pozitive” (se diagnosticează o boală care nu există) și „false negative” (nu există o patologie prezentă) ). În afară de posibilele erori în pregătirea probei de analizat, poate apărea fenomenul mozaicismului , în care doar unele dintre celulele embrionului prezintă defecte cromozomiale. În aceste cazuri, analiza celulelor sănătoase sau defecte este un eveniment aleator și stabilirea sau nu a defectului genetic în creșterea embrionului este la fel de aleatorie. Din acest motiv, diagnosticul pre-implantare nu poate fi considerat pe deplin o alternativă la diagnosticul prenatal clasic ( villocenteza sau amniocenteza).

Complementaritatea diagnosticului preimplantator cu alte tehnici

Simpla observare a embrionului la microscop nu este capabilă să evidențieze nicio malformație genetică a copilului nenăscut: la microscop este posibilă doar analiza aspectului morfologic (forma, dimensiunea, structura) embrionului și, prin urmare, dacă acesta este viu sau mort și, în orice caz, dacă este viabil , adică dacă este dezvoltat într-o asemenea măsură încât să poată fi implantat în uter. Cu toate acestea, testarea genetică pe probe de dimensiuni microscopice (cum ar fi gametul) este invazivă și potențial distructivă pentru embrion. Din aceste motive, testul genetic nu este potrivit pentru diagnosticarea malformațiilor genetice de tip sindrom Down , datorită nu lipsei sau unei erori în cromozomi (detectabilă rapid cu un test ADN gamet), ci defectelor privind celulele totipotente. , care apar din duplicarea embrionului pentru meioză , nedetectabilă, de fapt, prin examinări pe embrion. Aceste defecte, prin însăși definiția totipotenței, pot apărea pe tot parcursul perioadei dintre formarea embrionului și specializarea celulelor (când celulele încep să se specializeze, riscul de erori în duplicarea meiotică scade semnificativ). Prin urmare, pentru aceste boli, alte tipuri de examinare sunt eficiente, cum ar fi amniocenteza și CVS .

Riscul diviziunii embrionare timpurii

La nivel teoretic ^{[ neclar ]} este de așteptat o probabilitate mai mare de diviziune embrionară timpurie, cu o incidență crescută a sarcinilor monocorionice multiple și a complicațiilor gestaționale, care era deja cunoscută la momentul legii 40/2010. ^{[8] [9]} Începând din 2015, doar două cazuri fuseseră publicate în literatura științifică mondială. ^[10]

Ultimul caz anunțat presei privește un tânăr cuplu italian care a obținut inexplicabil o naștere cvadruplă prin implantarea a doi embrioni (doi embrioni, două placente, patru saci amniotici). ^{[11] [10]}

Considerații etice

Fertilizarea in vitro a dat naștere unei ample dezbateri cu privire la utilizarea acesteia și la unele aspecte etice ^[12] . Printre punctele discutate se numără:

• numărul mare de embrioni aruncați și distruși;
• posibila utilizare a embrionilor congelați în alte scopuri decât procreația, cum ar fi cercetarea științifică;
• posibilitatea de a efectua selecția a priori a embrionilor în alte scopuri decât cele strict legate de condițiile de sănătate ale embrionului în sine; acest diagnostic pre-implantare a fost asimilat, de către unii oponenți ai acestei metode, selecției eugenice ;
• „disocierea procreației de contextul personal personal al actului conjugal” ^[13] ;
• utilizarea fertilizării heteroloage sau cea făcută folosind gamete externe (adică de la un donator) și nu utilizarea exclusivă a gametilor cuplului care folosește tehnicile ( PAU omolog ) și posibilitatea unei mai mult sau mai puțin extinse alterarea ^{[ fără sursă ]} a paternității și maternității ;
• utilizarea fertilizării in vitro în cazul cuplurilor homosexuale sau al mamelor singure, utilizare care este considerată nepotrivită de unele curente politice și religioase și viceversa văzută ca o oportunitate pentru maternitate din alte poziții de gândire.

Legislația italiană

Același subiect în detaliu: Procreare asistată (sistem italian) .

În 2004, Legea 40 din 2004 a fost introdusă în Italia , care, pe baza considerațiilor medicale și etice, a limitat diferite aspecte ale FIV. În special, înainte de sentința Curții Constituționale 151/2009, producția de embrioni într-un număr mai mare decât cel strict necesar pentru un implant unic și simultan și, în orice caz, nu mai mare de trei, nu era permisă. Curtea Constituțională, în sentința menționată anterior, a declarat art. 14, paragraful 2, din legea din 19 februarie 2004, nr. 40 limitat la cuvintele „la un sistem unic și contemporan, în orice caz nu depășește trei”. Potrivit Curții, dispoziția pentru crearea unui număr de embrioni care nu depășesc trei, în absența oricărei considerații a condițiilor subiective ale femeii, este în contrast cu art. 3 din Constituție, atât din punct de vedere al rezonabilității, cât și al egalității, întrucât legiuitorul își rezervă același tratament pentru situații diferite, și cu art. 32 din Constituție, pentru deteriorarea sănătății femeii și, eventual, a fătului, legată de aceasta. Prin urmare, limita pentru producerea embrionilor într-un număr care nu depășește strictul necesar pentru un implant unic și simultan și, în orice caz, nu mai mare de trei, a fost abrogată. Crioconservarea este, de asemenea, interzisă (cu excepția cazurilor care nu sunt previzibile în momentul fertilizării), suprimarea embrionilor, diagnosticul preimplantării embrionului și fertilizarea heterologă . Părinții pot fi informați despre starea de sănătate a embrionilor produși.

Pe baza cercetărilor și studiilor efectuate, statistic doar un embrion din trei ajunge la data nașterii ^{[ este necesară citarea ]} ; din acest motiv, mai mulți embrioni pot fi implantați în uter, pentru a fi siguri de cel puțin o sarcină. Cu toate acestea, se știe de mult că sarcinile cu gemeni multipli prezintă un risc ridicat de complicații atât pentru mamă, cât și pentru nou-născut, ducând, de asemenea, la repercusiuni pe termen lung asupra sănătății nou-născuților. Prin urmare, embrionii supranumerari ar putea fi crioconservați pentru sarcini ulterioare și ulterioare, dar legislația italiană interzice acest lucru.

Problema „celor trei ovocite” a fost interpretată greșit în referendumul abrogativ ^{[ fără sursă ]} . Legea implică alegerea de a se baza pe „selecția naturală”, introducând mai mulți embrioni în uter. Acest exces, în ceea ce privește capacitatea receptivă a uterului, este considerat valabil pentru un număr maxim de trei embrioni, în timp ce excesul de embrioni ar putea fi înghețat pentru un ciclu suplimentar (în prezent nu este legal).

În ceea ce privește cei doi sau trei embrioni implantați în uter, co-gravarea lor este încă posibilă și din ce în ce mai reproductibilă. Acest lucru crește riscul de sarcină multiplă , considerat întotdeauna patologic, ceea ce implică riscuri mai mari pentru femeie și copilul nenăscut. Legea 40 interzice în mod explicit posibilitatea reducerii embrionilor a sarcinilor multiple, cu excepția legii nr. 194 (avort până la a douăsprezecea săptămână de dezvoltare fetală sau după primele nouăzeci de zile în caz de pericol grav pentru sănătatea fizică sau psihică a femeii).

Notă

Elemente conexe

• Bioetica
• Legea 40/2004
• Monitorizarea foliculara
• Subrogarea maternității

linkuri externe

• ( EN ) Fertilizarea in vitro cu transfer de embrioni , în Encyclopedia Britannica , Encyclopædia Britannica, Inc.
• Explicația tehnicii de la Gravidanzaonline , pe pregnancyonline.it .
• Site italian Domeniul italian FIVET.IT

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină