Mastectomia

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Anatomia sânilor: mușchii pectorali și ganglionii limfatici

Prin mastectomie (din limba greacă: mastòs , sân și ek tom , îndepărtați) înțelegem îndepărtarea chirurgicală a sânului , un moment esențial în terapia majorității tumorilor maligne care afectează acest organ. Exereza (adică îndepărtarea) poate fi limitată doar la structurile mamare, cum ar fi glanda, pielea care o acoperă, areola și mamelonul sau, de asemenea, mărită la mușchiul pectoral major subiacent și mușchiul pectoral minor . Momentul final al mastectomiei este îndepărtarea stațiilor limfatice care drenează limfa în direcția cavității axilare.

Această intervenție chirurgicală are numeroase variante, mai mult sau mai puțin demolatoare, care se efectuează în funcție de gravitatea bolii de bază. Stadializarea este utilă pentru a o defini, pe baza clasificării TNM , care contribuie, de asemenea, la determinarea procentului de probabilitate de supraviețuire a pacienților la 5 și 20 de ani după operație.

Tehnici de mastectomie

Mamectomie subcutanată (pentru unele tipuri de cancer în stadiu incipient și neinfiltrant)

Această intervenție chirurgicală implică îndepărtarea întregii glande mamare, păstrând în același timp pielea sânului și complexul areola-mamelon. Este intervenția ideală atunci când doriți să reconstruiți simultan sânul prin introducerea protezelor.

Mastectomia care economisește pielea

Această intervenție chirurgicală implică îndepărtarea glandei mamare cu complexul areola-mamelon, păstrând în același timp parțial sau complet pielea deasupra.

Mastectomie simplă

Constă în îndepărtarea în bloc a glandei mamare și a complexului areola-mamelon, până la fascia mușchiului major pectoral, neasociată cu limfadenectomie axilară. De fapt, se efectuează în cazul în care ganglionul santinel nu este afectat de metastaze, deci nu este necesar să se procedeze la îndepărtarea ganglionilor limfatici axilari. De asemenea, poate fi urmată de reconstrucție în același timp chirurgical. Este indicat în prezența unor neoplasme infiltrante mici (pentru care există o indicație a biopsiei LS) sau a unor microcalcificări morfologice suspecte extinse pe mamografie, dar în contextul unei glande mamare mici (pentru care ar fi necesară o intervenție conservatoare un rezultat estetic nesatisfăcător). De asemenea, reprezintă terapia de alegere la pacienții care, din diverse motive, refuză intervenția chirurgicală conservatoare.

Mastectomie radicală (boală foarte avansată)

Din punct de vedere istoric, este cea mai veche intervenție, cunoscută și sub numele de mastectomie conform lui Halsted , născută din nevoia de a îndepărta tumorile voluminoase și distructive și, în consecință, concepută într-un mod neapărat agresiv, chiar dacă este puternic mutilant. Acesta constă în îndepărtarea în bloc a întregului sân, inclusiv a celor doi mușchi pectorali pe care se sprijină și a întregului pachet de ganglioni limfatici care merg de la sân la cavitatea axilară. Demolarea extensivă nu permite reconstrucția sânului folosind proteze și necesită intervenții mai complexe și articulate în care se utilizează clapete miocutanate evidente care sunt transferate cu vascularizație proprie din poziția lor inițială la locul sânului îndepărtat.

Mastectomie radicală modificată (boală avansată)

Aceasta implică îndepărtarea în bloc a glandei mamare, a pielii deasupra și a complexului areolei mamelonare. În operația lui Patey , îndepărtarea mușchiului pectoral minor este asociată, cu conservarea mușchiului pectoral major și îndepărtarea ganglionilor limfatici axilari. În operația lui Madden se păstrează ambii mușchi pectorali și se elimină ganglionii limfatici axilari de nivel I, II și III. Aceste două intervenții permit reconstrucția mamară optimă în două etape. Mai întâi se pregătește un buzunar sub-muscular în care se introduce un expansor pentru piele care va fi umflat treptat și ulterior, când s-a atins un volum adecvat, expansorul va fi înlocuit cu o proteză de silicon adecvată.

Îndepărtarea ganglionilor limfatici

Sân: drenaj limfatic

Vorbim despre o disecție axilară completă atunci când se realizează pachetul de ganglioni limfatici corespunzător celor 3 niveluri Berg. În alte cazuri, se limitează la o „eșantionare” a ganglionilor limfatici de nivel I. Când ganglionii limfatici sunt invadați de metastaze, îndepărtarea lor capătă o semnificație terapeutică. În alte circumstanțe, aceasta permite o stadializare optimă și, astfel, să stabilească adecvarea terapiei adjuvante. În cele din urmă, contribuie la evaluarea prognostică.

Comparativ cu trecutul, când limfadenectomia axilară era regula, astăzi avem tendința de a considera îndepărtarea ganglionilor limfatici fără metastaze ca fiind inutilă și poate dăunătoare, cel puțin pentru neoplasmele în stadiu incipient. Recent școala prof. Umberto Veronesi a propus un protocol care prevede îndepărtarea unui singur ganglion limfatic, așa-numitul ganglion limfatic sentinel , care este cel către care ajung metastazele tumorale prima. Acest ganglion limfatic este marcat cu metode vitale de colorare sau cu substanțe radioactive. În timpul operației, odată identificat, este îndepărtat și trimis spre examinare histologică extemporană . Dacă această investigație este negativă în sensul că nu dezvăluie focare metastatice, este posibil să se evite procedarea cu exereza lanțului limfatic care se efectuează în loc de o examinare pozitivă.

Același subiect în detaliu: golirea ganglionilor limfatici .

Istoria mastectomiei

Istoria mastectomiei este identificată cu cea a luptei împotriva cancerului de sân și este împletită cu Istoria chirurgiei , plină de pagini extraordinare, dar și șocante, cu perioadele sale de splendoare ca în epoca greacă și romană și în secolele întunecate ale Evului Mediu. în care arta chirurgicală va fi împiedicată și uitată să renască cu dificultate datorită medicinei islamice , școlii de medicină din Salerno , universităților nou-născute. Va fi necesar să așteptați până la mijlocul secolului al XIX-lea pentru ca chirurgia generală și, în consecință, chirurgia specializată să înceapă să se stabilească definitiv. O va face pentru descoperirile aproape contemporane de anestezie și antisepsie care o vor elibera în cele din urmă de acele constrângeri care de milenii și-au limitat aplicația mai degrabă decât dezvoltarea: durerea și infecția .

Antichitate și lume clasică

Printre cele mai evidente patologii și, prin urmare, capabile să atragă, din cele mai vechi timpuri, atenția și angajamentul chirurgului acolo vor fi cu siguranță cele care afectează sânul, un organ extern prin excelență și în special cancerul . Boală cu evoluție lentă care implică progresiv întreaga glandă și deci planurile musculare pe care se sprijină și apoi pielea, areola, mamelonul devenind din ce în ce mai evident, în forme care sunt adesea impresionante dacă nu respingătoare.

Referințe la intervențiile de îndepărtare a sânilor și mastectomie pot fi găsite, deși în moduri diferite, deja în zorii civilizației noastre. În Herodot, în mitul amazoanelor , femeile războinice care și-au amputat sânii pentru a întinde mai bine arcul sau în timpul lui Hammurabi , regele babilonian care a trăit 2250 de ani î.Hr., în cel mai vechi cod scris unde articolul 194 comite sânul de îndepărtare asistentei care a cauzat moartea sugarului care alăpta. Mastectomia, destinată pedepsei adulterilor, a fost practicată de unele populații indiene și va fi prezentă în martirologia creștină ca în cazul Sfântului Sant'Agata di Catania care a devenit ulterior protector al sânului care, pentru că a rezistat ofertelor amoroase ale proconsulului Quinziano, va fi condus la tortură cu amputarea sânilor sau ca în cazul Santa Barbara supusă aceleiași mutilări înainte de a fi decapitat de propriul tată.

În lumea clasică, Hipocrate, care a descris cu mare claritate și cancerul de piele, uter și rect, a explicat cel al sânului cu teoria sa umorală . Cancerul a fost o boală sistemică cauzată de un exces de bilă neagră. Se poate manifesta ca o formă deschisă sau ulcerată pentru care a recomandat aplicarea de paste caustice sau ca o formă închisă care nu ar trebui tratată așa cum a fost în orice caz fatală. De aici și interzicerea practicii chirurgicale. Marele medic roman Celsus a luat și el aceeași linie teoretică, dar a practicat mastectomia, dar numai în cazuri excepționale, efectuând o operație de îndepărtare atât a masei tumorale, cât și a părților sănătoase din jur. Galen din Pergam, care a trăit la Roma în primul secol al erei creștine, va fi cea mai mare autoritate medicală de aproape 1500 de ani; plecând de la teoria hipocratică, el a considerat cancerul de sân ca pe o boală generală, adăugând totuși că acesta a fost influențat de un factor predispozant, diateza scirozei , capabilă să promoveze excesul de bilă neagră. Terapia pe care a prescris-o a fost în concordanță cu teoriile sale: boala datorată dezechilibrului umoral general a trebuit tratată mai presus de toate cu terapie dietetică și igienică generală. În orice caz, el a rezervat terapie chirurgicală tumorii locale, care să fie practicată la primele manifestări și într-un mod radical, chiar dacă nu a recunoscut nicio posibilitate a intervenției de a modifica un prognostic încă slab.

Prin urmare, Galen a recomandat o mastectomie timpurie și radicală, chiar dacă a considerat că șansele de recuperare sunt nule. În ochii noștri, acest lucru ar putea părea inconsecvent în ceea ce privește importanța pe care oncologia modernă o atribuie diagnosticului precoce și natura radicală a intervenției în modificarea prognosticului cancerului de sân. În realitate, explicația este legată de conceptul diferit de „stadiu incipient”. Pentru acei chirurgi a reprezentat momentul inițial al manifestării tumorii (dar care trebuia să fie într-un stadiu deja avansat pentru a deveni evident clinic). Pentru noi, pe de altă parte, precocitatea corespunde acelei faze în care tumora, încă mică de câțiva milimetri, poate fi descoperită, datorită echipamentului sofisticat pe care îl folosim, cu mult înainte ca aceasta să devină manifestă clinic și, prin urmare, la inspecția sau palparea sân.

O anumită nedumerire ar putea, de asemenea, să trezească orientarea diferită spre mastectomie considerată de unii chirurgi necesară , de alții inutili , de alții chiar dăunătoare . Amintindu-ne că un cancer de sân avansat poate deveni monstruos ca dimensiune sau, mai rău, poate ulcera și poate da naștere la hemoragii și infecții cu miros neplăcut, este probabil ca aceste imagini clinice să fi fost cele mai frecvente și obișnuite în vremurile străvechi.

Cancerul de sân în faza ulcerativă

Tocmai din acest motiv au reprezentat situații disperate în care intervenția a fost necesară. Mai mult, o astfel de tumoare avansată are de obicei un prognostic slab și acest lucru explică de ce mulți chirurgi au considerat că operația este inutilă. În acele zile, mastectomia, în sine brutală și extrem de sângeroasă, ca toate amputările, a fost efectuată fără anestezie și cu absența celor mai elementare reguli de igienă, ceea ce a făcut operația frecvent fatală. Din acest motiv, de mulți chirurgi a fost considerat exclusiv dăunător.

Era moderna

Chiar și în secolul al XVIII-lea rămâne la modă teoria galenică a derivării hipocratice, care dorește ca boala canceroasă să fie legată de stagnarea și coagularea fluidelor în organ, o cauză locală sau de tulburarea generală a fluidelor corporale, o cauză sistemică .

Va fi Henri Francois le Dran ( 1685 - 1770 ), chirurg șef al Hopital de la Charité din Paris, care va face o curățare a acestor teorii umorale dezvoltând una nouă pentru care cancerul de sân este o boală care se dezvoltă local și care ulterior se răspândește de-a lungul căilor limfatice până la ganglionii axilari care sunt apoi îndepărtați împreună cu sânul. Teoria sa va avea, de asemenea, un sprijin valid de la Jean Louis Petit, un mare chirurg francez contemporan. Cu toate acestea, ambele au prescris, poate pentru a limita timpii de operare, ca pielea și mamelonul să fie protejate și acest lucru, în ochii noștri și pentru cunoștințele noastre mult mai avansate, este o greșeală gravă. Cu toate acestea, acestea au un loc important în istoria operației mamare.

Din nou, unele intuiții strălucitoare sunt înaintea vremurilor și limitele culturale și științifice evidente, chiar înainte de a fi tehnice, le limitează aplicarea. Mai mult, este cunoscut cazul Frances Fanny Burney, scriitoarea engleză care a fost operată la Paris fără anestezie în 1811 și a trăit încă 29 de ani. ^[1] Un alt secol va trece înainte de descoperirea anesteziei de către Horace Wells și William Green Morton , a antisepsiei cu studiile lui Ignaz Philipp Semmelweis și Joseph Lister , identificarea de către Rudolf Virchow a celulei ca unitate fundamentală a organismului (și prin urmare, substituirea teoriei celulare a bolii în locul teoriei umorale hipocratice), va contribui la nașterea Chirurgiei moderne. În special, anestezia va permite dedicarea unui timp adecvat intervențiilor, care vor deveni din ce în ce mai articulate, complexe și sigure. Chiar și în domeniul sânilor, unde totuși prognosticul cancerului va rămâne slab, continuând să alimenteze pesimismul general.

Unul dintre cei mai mari chirurgi ai secolului al XIX-lea, va veni Sir James Paget ( 1814 - 1899 ) profesor de chirurgie la Spitalul Sf. Bartolomeu din Londra și considerat unul dintre cei mai importanți experți în boli ale sânilor și descoperitor al bolii care îi ia numele. până la concluzia amară că nu este convenabil să-l faci pe bolnavul de cancer să riscă o intervenție chirurgicală. Concluzie bazată pe o serie de cazuri personale de 235 de cazuri împovărate cu 10% din mortalitatea operativă, dar mai ales cu totalitatea recăderii în termen de opt ani. Având în vedere în continuare că, în cazul carcinoamelor deosebit de dure, scirroase , pacienții neoperati supraviețuiseră mai mult decât cei tratați, exact așa cum Hipocrate susținuse cu câteva milenii mai devreme. Mai mult, Paget a avut strălucita intuiție a importanței factorilor ereditari și constituționali în boală, a relației dintre severitatea acesteia și vârsta pacientului, a implicării sistemului sanguin în răspândirea metastazelor , a posibilității ca boala să fie sistemică. .

Un element nou și foarte interesant este introdus de Charles Moore, care la 18 mai 1867 a prezentat o lucrare prestigioasei Royal Medical & Chirurgical London Society în care a avansat ipoteza că reformarea tumorii este de fapt legată de o insuficiență îndepărtarea acestora în timpul primei intervenții chirurgicale. Prin urmare, el propune ca mastectomia să fie cât mai extinsă și să includă și mușchii pectorali și structurile limfatice. Teoria va fi contestată de un alt chirurg american , Samuel D. Gross, care va sprijini intervenții mai limitate care vizează scutirea pielii, a mușchilor și a ganglionilor limfatici. Dar deja fiul său, Samuel W. Gross, un alt chirurg eminent va fi de părerea complet opusă.

Leziuni cutanate cu cancer mamar

Operație curentă

Post mastectomie

La sfârșitul secolului al XIX-lea există încă o anumită confuzie și o anumită dezorientare. Soluția vine împreună cu William Stewart Halsted și propunerea sa pentru o mastectomie radicală care implică îndepărtarea sânului, a planului muscular pe care se sprijină, format din mușchii pectorali mari și mici și lanțul limfatic axilar. În realitate, Halsted și Willie Meyer, care în același timp și în mod autonom ajung la concluzii similare, adoptă concepte antice de radicalitate, dar le pot susține cu cunoașterea timpului despre istoria naturală a bolii care identifică în cancerul de sân o boală locală care abia mai târziu devine general, răspândindu-se pe cale limfatică la glandele axilare și, prin urmare, la întregul organism. Aceasta este ipoteza care susține implantarea teoretică a unei intervenții care este cu siguranță mutilantă, dar necesară pentru a eradica complet masa neoplazică înainte de a răspândi metastaze.

Rezultatele susțin această abordare. Pe de altă parte, Halsted, profesor de chirurgie la Universitatea Johns Hopkins din Baltimore, obține rezultate strălucitoare și pentru meticulozitatea sa în pregătirea unui mediu strict aseptic în care să opereze (Halsted este inventatorul mănușilor chirurgicale) și în îngrijirea îngrijirii pacientului. pregătirea în detaliu.la intervenție.

În 1891 Halsted definește principiile radicalității chirurgicale prin fixarea conceptelor care ar deveni pietrele de temelie ale terapiei operative a tumorilor maligne și în 1907 a publicat rezultatele muncii sale:

Din 64 de pacienți fără afectare ganglionară metastatică, 70% au supraviețuit după trei ani
În 110 cazuri cu metastaze ganglionare axilare, supraviețuirea a scăzut la 24,5%.
Mortalitate operatorie foarte scăzută pentru acele vremuri egală cu 1,7% din 232 de cazuri tratate.

De-a lungul istoriei tulburate a mastectomiei, aceste rezultate au apărut extraordinare și au contribuit la răspândirea la nivel mondial a acestei tehnici. Dar același autor a reușit să sublinieze că procentul ridicat de prognostic slab a ridicat unele îndoieli care necesită investigații suplimentare.

Cu toate acestea, intervenția chirurgicală a lui Halsted a fost o dogmă chirurgicală de peste 50 de ani și a început să fie pusă sub semnul întrebării abia la mijlocul secolului al XX-lea. În sensul că unii chirurgi precum JAUrban, considerând-o insuficientă, au propus să lărgească disecția axilară și la ganglionii limfatici situați de-a lungul arterei mamare interne plasate în cușca toracică aproape de pleura pe care Dahl-Iverson și Tobiassen l-au extins în 1969 la ganglionii limfatici ai regiunii supraclaviculare pentru a ajunge la Prudente care în 1949 chiar a asociat amputarea membrului superior ipsilateral cu mastectomia. Intervenții chirurgicale devastatoare care au fost abandonate din fericire imediat ce s-a dovedit că, în realitate, nu au oferit niciun avantaj în ceea ce privește supraviețuirea față de mastectomia radicală a lui Halsted.

În acei ani, nevoia de a proteja integritatea fizică a femeii, atât de importantă din punct de vedere al feminității ei, a fost afirmată din ce în ce mai mult cu o vigoare crescândă și, în consecință, Chirurgia Plastică a început să se intereseze de sân prin dezvoltarea unor tehnici de reconstrucție , prin urmare capabil să repare demolările extinse rezultate în urma mastectomiei radicale.

Mai multe informații și conștientizare din partea femeilor cu privire la problema lor începeau să permită campanii de screening din ce în ce mai largi, cu rezultatul dezvăluirii, în cele din urmă după milenii, a unor tipuri de cancer mai puțin extinse și devastatoare.

Consecințele au fost imediat evidente. În 1948, Patey și în 1965 Madden au propus intervenții modificate și, prin urmare, mult mai puțin mutilante decât cele ale lui Halsted, dar capabile să obțină aceleași rate de succes: primul a scutit mușchiul pectoral major și al doilea a scutit ambii mușchi pectorali.

În anii 1970, Umberto Veronesi de la Istituto Tumori Milano a dezvoltat operația de quadrantectomie care se limitează la îndepărtarea doar a cadranului sânului care conține tumora, asocierea intervenției chirurgicale cu exereza lanțului limfatic axilar și iradierea parenchimului rezidual.

Toate aceste intervenții, care au reprezentat un pas decisiv înainte în lupta împotriva cancerului de sân, au fost totuși posibile pentru formele inițiale ale bolii și, prin urmare, sunt strict destinate cazurilor bine etapizate. Progresele ulterioare în domeniul diagnosticului precoce fac acum posibilă efectuarea unor intervenții de tumorectomie și mai limitate, dar întotdeauna pentru tumorile relevate într-un stadiu incipient.

Cunoașterea actuală și analiza critică a mii de cazuri tratate în întreaga lume justifică această atitudine conservatoare. Se știe că metastaza unei tumori poate apărea și în stadiile inițiale ale bolii și, prin urmare, relația dintre mărimea masei neoplazice și gradul de răspândire sistemică a tumorii nu mai este sigură.

În consecință, criteriul radicalității oncologice a fost, de asemenea, complet revizuit. Prin urmare, o tumoare mare nu mai necesită o intervenție „radicală” în principiu, ci mai degrabă o intervenție „suficientă” pentru a o eradica complet împreună cu structurile implicate. Cu atât mai mult motiv pentru cancerul în stadiu incipient.

Rămâne problema metastazelor. Este posibil să nu fie prezenți în momentul tratamentului chirurgical al tumorii și, chiar dacă este așa, numărul și întinderea lor sunt dificil de evaluat. Aceștia vor fi tratați cu terapii adjuvante modulate pe baza stadializării tumorale.

De asemenea, în ceea ce privește stațiile ganglionare, nu mai este permisă în principiu golirea limfatică, care, în schimb, trebuie subordonată eventualei prezențe a metastazelor constatate cu o examinare extemporană a ganglionului santinel .

Notă

^ (EN) Scrisoare de la Frances Burney către sora ei Esther despre mastectomia ei fără anestezic, 1812 , la Biblioteca Britanică. Adus la 16 iulie 2020 .

Elemente conexe

Alte proiecte

Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre Mastectomie

linkuri externe

Imagini ale operațiilor de mastectomie , la breastcancer.org .
Liniile directoare , pe senologia.it . Adus la 6 iunie 2007 (arhivat din original la 19 mai 2007) .
Insights , pe mammo.it .
descrierea intervențiilor frecvente în chirurgia plastică și estetică , onirurgplastica.ch .
Tehnici chirurgicale , pe senologia.eu . Adus la 17 februarie 2009 (arhivat din original la 2 februarie 2009) .

Controlul autorității	LCCN (EN) sh85081984 · GND (DE) 4136621-9 · BNF (FR) cb119653511 (data)

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină

[1] (EN) Scrisoare de la Frances Burney către sora ei Esther despre mastectomia ei fără anestezic, 1812 , la Biblioteca Britanică. Adus la 16 iulie 2020 .

[1]