Paralizia cerebrală infantilă

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Paralizia cerebrală infantilă
Un copil cu paralizie cerebrală
Specialitate	neurologie și pediatrie
Etiologie	asfixie neonatorală, encefalopatie și hipoxie
Clasificare și resurse externe (EN)
OMIM	603513
Plasă	D002547
MedlinePlus	000716
eMedicină	1179555 și 310740
Editați datele pe Wikidata · Manual

Paralizia cerebrală infantilă este o tulburare de postură și mișcare persistentă, dar neprogresivă , datorată modificărilor funcției creierului sugarului înainte ca sistemul nervos central să- și finalizeze dezvoltarea ^[1] . Adesea, simptomele includ o coordonare slabă, rigiditate și slăbiciune musculară și tremurături. ^[2] Pot exista probleme ale simțurilor: vedere, auz, înghițire și vorbire, dar paralizia cerebrală nu dăunează gândirii și raționamentului. ^[2]

Adesea, copiii cu paralizie cerebrală nu se întorc, nu stau, se târăsc sau nu merg ca alți copii de vârsta lor. ^[2] Alte simptome includ convulsii, care apar la aproximativ o treime din persoanele cu CP. ^[2] În timp ce simptomele pot deveni mai vizibile în primii câțiva ani de viață, problemele de bază nu se înrăutățesc în timp. ^[2]

Caracteristici generale

Paralizia cerebrală infantilă reprezintă rezultatul unei leziuni a sistemului nervos central care a implicat o pierdere mai mult sau mai puțin extinsă a țesutului cerebral . Manifestările leziunii sunt caracterizate în principal, dar nu exclusiv, printr-o alterare a funcțiilor motorii. Evenimentul vătămător ar fi putut avea originea în perioada prenatală, perinatală sau postnatală, dar în orice caz în primii trei ani de viață a copilului, o perioadă de timp în care principalele faze ale creșterii și dezvoltării funcției creierului sunt finalizate. .

Tulburarea este definită ca persistentă, deoarece leziunea cerebrală nu este susceptibilă de „vindecare” în sens strict, dar patologia nu tinde să se înrăutățească spontan deoarece leziunea însăși, înlocuită de țesutul cicatricial, nu suferă fenomene degenerative. Manifestările bolii nu sunt însă fixe, deoarece simptomele se schimbă în timp și pot beneficia de tratament de reabilitare sau, în cele mai grave cazuri, chiar chirurgicale (vezi chirurgia funcțională ).

Istorie

Descrierile copiilor care suferă de tulburări de mișcare pot fi găsite încă din vechea Mesopotamia . Trebuie amintit că în epoca clasică, atât în ​​rândul grecilor , cât și în cea a romanilor , pruncuciderul era o practică obișnuită în cazul subiecților născuți cu deformări sau deficiențe recunoscute și pare probabil că pentru o lungă perioadă de timp majoritatea copiilor cu paralizie cerebrală infantilă s-au întâlnit o astfel de soartă.

Se pare că împăratul roman Claudius a suferit de această boală într-o formă nu prea gravă și, din acest motiv, a fost ținut departe de viața publică pentru o lungă perioadă de timp și ridiculizat de familie și cunoscuți, până când a rămas singurul moștenitor al imperiului. Membrii familiei sale credeau că bolnavul său constant, boabele și bâlbâiala sunt un simptom al slăbiciunii mintale: mama sa, Antonia cea mai tânără , îl numea „monstru al unui bărbat, nu complet, ci doar schițat de natură” și când dorea pentru a acuza pe cineva de prostie a spus că este „mai prost decât fiul său Claudio”; cu toate acestea s-a dovedit a fi un bun conducător și un erudit. Suetonius relatează că princeps avea genunchi nestatornici care se străduiau să-l susțină, tremurături în cap, afectat de bâlbâială (cu excepția timpului când recita poezii) și cu vorbire nesigură și confuză. Seneca afirmă în satira sa Apokolokyntosis că vocea lui Claudio nu aparținea nici unui animal terestru și că și mâinile lui erau slabe.

Mai recent, și în contextul marii literaturi europene, este necesar să menționăm protagonistul lui Richard al III-lea al lui Shakespeare , care vorbește despre sine ca un supraviețuitor, cu rezultate grele, despre o naștere prematură dificilă: „... deformat, incomplet, trimis înainte de timp în această lume care respira, doar pe jumătate aspră, și atât de limpede și stângaci, încât câinii latră la mine când trec pe lângă ei. " (Richard al III-lea, actul 1, scena I).

Cu toate acestea, primele rapoarte clinice moderne se datorează lui Sir John Little, un ortoped englez din epoca victoriană , care în copilărie contractase poliomielită și care se ocupase de tulburările motorii ale membrelor inferioare. În 1861 Little a publicat un studiu în care a fost investigată pentru prima dată corelația dintre spasticitate și asfixie în timpul nașterii .

În 1897, Sigmund Freud , încă angajat în domeniul neurologiei , și-a publicat lucrarea Paralizia cerebrală infantilă ^[3] , în care a analizat imaginile clinice și anatomopatologice ale bolii cu o precizie și o claritate surprinzătoare: multe dintre descrierile și intuițiile sale păstrează valabilitatea lor și astăzi și în special ipoteza că o parte a cauzelor acționează deja în cursul dezvoltării fetale .

După cel de- al doilea război mondial , studiile asupra bolii și a posibilităților de tratament s-au înmulțit. A fost înființat și Little Club , care a reunit numeroși experți în patologie și în contextul căruia, în 1964 , a fost dezvoltată definiția clinico-descriptivă a paraliziei cerebrale infantile, încă utilizată la nivel internațional.

În Italia există în prezent unele asociații familiale dedicate problemei, dar de fapt nu există o singură coordonare. La nivel științific, GIPCI (Grupul italian de paralizie cerebrală infantilă) este activ de câțiva ani, care adună experți din sector din diferitele realități regionale și care organizează periodic întâlniri și actualizări de evenimente.

Epidemiologie

Incidența paraliziei cerebrale infantile, care a fost stabilă de câțiva ani în țările occidentale, este de 2-3 cazuri la 1.000 de nașteri vii.

Incidența este semnificativ mai mare la copiii prematuri (în special sub 32 de săptămâni de vârstă gestațională) și la sugarii cu o greutate mai mică de 1500 g. Aceste categorii particulare de copii, de fapt, sunt mai susceptibile de a suferi modificări prelungite ale fluxului cerebral, indiferent de caracteristicile nașterii, din cauza imaturității sistemelor lor de reglare fiziologică.

Prevalența generală este estimată la 1: 500 de copii în vârstă de școală.

Clasificare

Paralizia cerebrală infantilă nu este o tulburare omogenă, deoarece patologia poate lua diferite niveluri de severitate și se poate manifesta în forme foarte diferite între ele.

Cea mai urmată clasificare la nivel internațional se bazează pe criterii care combină localizarea topografică a dificultăților motorii (de exemplu, dificultăți la nivelul unei părți ale corpului), cu caracteristici anormale de mișcare (de exemplu, hipertonie spastică).

Formele hemiplegice sunt cele mai frecvente, reprezentând aproximativ 1/3 din toate cazurile de paralizie cerebrală infantilă.

Clasificare bazată pe localizarea perturbării motorului (clasificare topografică)

• Tetraplegie (tulburare de control motor al trunchiului și a celor patru membre)
• Hemiplegie (perturbarea controlului motor al unei părți, adică a părții stângi sau drepte a corpului)
• Diplegie (tulburare de control motor a două membre, dar prevalentă la nivelul membrelor inferioare)

Termenul de paraplegie , uneori folosit în mod greșit în locul diplegiei , nu indică un tip de paralizie cerebrală infantilă, ci o tulburare de control motor a membrelor inferioare cauzată de leziuni ale măduvei spinării .

Triplegia (tulburare de control motor cu trei membre) și monoplegia (tulburare de control motor cu un singur membru) reprezintă forme ușoare de diplegie și respectiv hemiplegie ^[4] .

Clasificarea pe baza caracteristicilor de mișcare (clasificarea motorului)

• Forme spastice: creștere constantă a tonusului în unele grupe musculare și în reflexele de întindere. Există unele atitudini posturale tipice (membrul superior aductiv și intra-rotat, cotul, încheietura mâinii și degetele flectate, piciorul clubului.) Un exemplu sunt formele care intră sub denumirea de Paralizie cerebrală spastică .
• Forme hipotonice: scăderea constantă a tonusului unor grupe musculare. Cunoscut și sub denumirea de „ floppy baby”.
• Forme ataxice: tulburări de coordonare și echilibru, cu prezență frecventă a hipotonului mușchilor distali.
• Forme diskinetice sau distonice: fluctuație continuă a tonusului muscular și prezența mișcărilor parazitare care pot fi influențate de emoții și oboseală, dar care dispar în somn.
• Forme mixte: simptomatologie combinată a două sau mai multe forme.

Etiologie

• Factori prenatali

factori genetici, infecții materne în timpul sarcinii , agenți toxici în sarcină, gestoză .

• Factori perinatali

prematuritate (în special sub 32 de săptămâni de vârstă gestațională), hipoxie / ischemie la termenul bebeluș, postmaturitate, naștere dificilă.

• Factori postnatali

meningoencefalită, traumatism cranian, stop cardiac prelungit, stare de boală epileptică (convulsii care durează peste 30 de minute).

Cele mai frecvente cauze

• Greutate redusă la naștere. 35-40%
• Evenimente ischemice intrauterine. 5-10%
• Infecții. 5-10%
• Anomalii congenitale ale creierului. 5-10%
• Asfixia intraartală. 10%
• Erori metabolice. 5%
• Factori genetici / cromozomiali. 2-5%
• Alții. 22%

Patogenie

La sugarul prematur, mecanismele responsabile de afectarea creierului sunt legate de cele două imagini ale hemoragiei intraventriculare și ale leucomalaciei periventriculare. Ambele dau naștere la fenomene de degenerare a substanței albe care înconjoară ventriculii cerebrali. Deoarece aceasta este zona în care rulează fibrele care leagă membrele inferioare de zonele cerebrale corespunzătoare de procesare motorie și senzorială, rezultatul este de obicei o formă diplegică.

În termenul nou-născut, poate apărea asfixie generalizată, cu leziuni răspândite asupra întregului creier , care se manifestă ca o tetrapllegie; sau, în cazul unei ocluzii a unei artere cerebrale, leziunea poate apărea parțial sau în toată emisfera cerebrală, rezultând hemiplegie de severitate variabilă.

Clinica

Aspecte clinice și curs

Acestea sunt în mare parte variabile în funcție de forma de paralizie cerebrală infantilă și de severitate.

• În formele hemiplegice principalele etape ale dezvoltării sunt doar ușor întârziate: inteligența se află de fapt în limitele normei, dar uneori există o întârziere a limbajului. În aproximativ o treime din cazuri, poate apărea epilepsia , mai des de tip parțial sau cu generalizare secundară, bine controlabilă cu terapia medicamentoasă. În timp, membrele afectate pot deveni hipoplazice (mai mici): o reducere a lungimii piciorului afectat este frecventă. Calea este întotdeauna atinsă spontan (adică chiar fără nici o fizioterapie ).
• În formele diplegice și în hemiplegiile duble este frecventă o perturbare a funcțiilor vizuale ( strabism , erori de refracție, deficit de câmp vizual, deficite centrale). Într-o treime din cazuri există un grad ușor până la mediu de dizabilitate intelectuală, în timp ce în aproximativ jumătate din cazuri este posibilă apariția epilepsiei, de obicei controlată prin tratament medicamentos. Marea majoritate a acestor subiecți dobândesc mersul pe jos, deși mai des prin utilizarea de umblători și aparate dentare picior-picior, dar unii vor pierde această funcție la maturitate. Deoarece, de fapt, deformările articulațiilor piciorului apar în timp (datorită mersului de la picioare ^{[ necesită citare ]} ), a șoldului și, uneori, a coloanei vertebrale , stresul excesiv al sistemului musculo-scheletic face mersul din ce în ce mai obositor și din ce în ce mai puțin funcțional.
• Formele tetraplegice sunt cele mai severe. Sunt aproape invariabil asociate cu tulburări de mestecat, deglutiție, vorbire. Incidența unei întârzieri mentale atât moderate, cât și severe este mare, iar tulburările senzoriale (vedere scăzută și surditate) sunt frecvente. Riscul de epilepsie cu crize polimorfe parțiale și generalizate, adesea rezistente la tratamentul medicamentos, este ridicat. Mersul în sens funcțional nu este aproape niciodată posibil și în mai multe cazuri abilitatea de a sta autonom nu este dobândită. Membrele superioare sunt greu de utilizat sau deloc utilizate pentru funcții tipice. În timp, deformări severe ale articulațiilor picioarelor, șoldurilor și coloanei vertebrale apar din cauza dezechilibrelor musculare, cu scolioză severă.

Probleme musculo-scheletice

Cele mai frecvente probleme care pot implica sistemul musculo-scheletic sunt:

• Afectarea membrului inferior: luxație , subluxare a șoldului , deformarea șoldurilor în flexie, aducție, deformarea vântului pelvisului, oblicitate pelviană; deformarea flexiei genunchiului , rotula ridicată, genunchiul recurbat, piciorul clubului, piciorul plat sau pronunțat în valg, piciorul varus-cavus, deformările torsionale (intratorarea femurală, rotația tibială externă)
• Afectarea coloanei vertebrale: scolioză , cifoză
• La nivelul membrului superior: contractura umărului în adducție și rotație internă, contractura cotului în flexie, contractură în pronația antebrațului, deformare în flexie sau în flexie-ulnarizare a încheieturii mâinii, contractură a degetului mare care apare închis în palma mâinii, deformarea degetelor mâinii.

Simptome asociate

• Tulburări senzoriale ( vedere sau auz )
• Tulburări cognitive (retard mental, deficit de atenție)
• Tulburări de vorbire
• Dificultăți de învățare
• Tulburări de anxietate-depresie
• Tulburări de personalitate
• Epilepsie (de regulă, cu cât forma motorie este mai severă, cu atât este mai mare riscul ca și copilul să aibă epilepsie, dar unele mișcări, cum ar fi hipertonie episodică, clon localizat sau reversiune oculară, care pot fi evocate prin stimuli vizuali, auditivi sau tactile, nu au natură epileptică)

Teste clinice și instrumentale

• Ecografie cerebrală (în prima lună de viață)
• Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului
• Electroencefalogramă
• Potențiale evocate vizuale (PEV) și auditive (PEA)
• Teste metabolice (în diagnosticul diferențial cu o boală neurometabolică)
• Examen cromozomial (în diagnosticul diferențial cu o boală genetică)
• Evaluare neurologică și dezvoltare neuropsihică

Relațiile dintre imaginile cu ultrasunete și evoluție

Prevenirea

Deoarece cauzele CP sunt variate, au fost studiate o gamă largă de intervenții preventive. ^[5]

Monitorizarea fetală electronică nu a ajutat la prevenirea CP, iar în 2014 Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi, Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi din Noua Zeelandă și Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada au recunoscut că nu există beneficii pe termen lung. monitorizarea electronică a fătului. ^[6] Înainte de aceasta, monitorizarea fetală electronică a fost utilizată pe scară largă pentru a susține litigiile obstetricale. ^[7]

La cei cu risc de naștere timpurie, sulfatul de magneziu pare să reducă riscul de paralizie cerebrală. ^[8] Nu este clar dacă îi ajută pe cei care se nasc la termen. ^[9] La cei cu risc crescut de travaliu prematur, o analiză a constatat că administrarea de sulfat de magneziu a avut un impact pozitiv asupra prevenirii CP; efectele adverse ale sulfatului de magneziu asupra sugarilor nu au fost semnificative. Mamele care au primit sulfat de magneziu pot prezenta reacții adverse precum depresie respiratorie și greață. ^[10]

Tratament

Tratamentul paraliziei cerebrale infantile a cunoscut succesiunea diferitelor metode de reabilitare, de asemenea, ca urmare a studiilor care au fost făcute de-a lungul anilor asupra acestor patologii. În special, în perioada din anii 1960-1970, studiile privind CP s-au concentrat pe considerarea acestor patologii ca având în comun un eșec al sistemului nervos de a se maturiza, astfel încât modelele motorice primitive (reflexele) persistă chiar și în perioadele ulterioare. în primul an de viață în care ar trebui să apară apariția tiparelor motrice intenționate. Acest lucru a condus la o propunere din ce în ce mai mare de intervenții de reabilitare axate pe tehnici de facilitare neuromusculară, cu scopul de a remodela structurile corticale și de a recupera funcțiile. Cele mai comune metode care se referă la această abordare sunt: ​​metoda Kabat. metoda Bobath, metoda Vojta și metoda Doman-Delacato. Ulterior, din 1970 până în 1980, s-au făcut noi studii care au condus la prevalența ideii de diagnostic și tratament precoce. Răspândirea medicinei preventive a avut implicații pozitive notabile (tratamentul precoce aduce rezultate mai bune decât intervențiile târzii), dar și implicații negative (copiii care în realitate nu aveau paralizie cerebrală infantilă au fost adesea diagnosticați).

Ulterior, în perioada 1980-1990, diverse studii în domeniile neurofiziologiei, psihologiei cognitive și psihologiei dezvoltării au contribuit la răspândirea cunoștințelor suplimentare privind paralizia cerebrală infantilă. În special, studiile privind variabilitatea dezvoltării motorii au condus la răsturnarea concepțiilor anterioare pentru care dezvoltarea motorie la copil are loc datorită unei maturizări endogene, mai degrabă este dată de interacțiunea dintre tiparele motorii înnăscute și mediul în care acestea sunt experimentați și sub care se schimbă. Acest nou concept a mutat accentul și, prin urmare, intervenția de reabilitare, către interacțiunile copil-mediu. abordările de reabilitare care s-au răspândit în această perioadă au fost cele ale educației conductive și ale învățării în joc.

În prezent, potrivit majorității autorilor, nu există un tratament specific și univoc pentru toate formele de paralizie cerebrală infantilă, deși există în prezent un număr mare de metode de reabilitare.

Prin urmare, proiectul de reabilitare trebuie neapărat individualizat. De fapt, este recomandabil să se evite urmărirea frenetică a unei simple „normalități” estetice a mișcării, concentrând mai degrabă intervenția asupra interpretării strategiilor de adaptare funcțională implementate de individ.

Foarte schematic, la nivel funcțional, intervenția vizează: în tetraplegii, restabilirea unei organizări parțiale antigravitaționale a sistemului postural; în diplegii, dobândirea mersului autonom sau asistat; în hemiplegie, la îmbunătățirea abilităților de manipulare.

Trebuie amintit faptul că subiectul cu paralizie cerebrală infantilă a suferit daune mai mult sau mai puțin extinse sistemelor lor de intrare perceptivă și de procesare a ieșirii motorii. Prin urmare, este capabil să învețe cum să-și exploateze abilitățile reziduale, dar nu este capabil să învețe „normalitatea”, adică să folosească în mod spontan și automat tiparele motorii fluide și complexe tipice unui sistem nervos central intact.

Această orientare apare corectă mai presus de toate în raport cu rolul atribuit astăzi așa-numitelor tulburări perceptive (sau proprioceptive ) în determinarea principalelor caracteristici clinice ale paraliziei cerebrale infantile. Recunoașterea importanței studiului tulburărilor perceptive a arătat o nouă lumină asupra semnificației fenomenelor care în trecut au fost interpretate ca simplă paralizie motorie (Ferrari, 1997).

Un proiect global de reabilitare trebuie să prevadă, de asemenea, implicarea activă a familiei subiectului cu paralizie cerebrală infantilă, organizarea de interviuri periodice de sprijin psihologic și încurajarea participării întregii unități familiale la alegerile terapeutice.

În prezent, managementul multidisciplinar al reabilitării folosește următoarele instrumente:

• exercițiu terapeutic în ambulatoriu (prin ședințe psihomotorii sau de fizioterapie )
• Funcția chirurgicală ortopedică și neurologică (de exemplu, Tenetomia / Chirurgia fibrotomică percutanată )
• medicamente care inhibă spasticitatea (de exemplu, toxina botulinică)
• medicamente antiepileptice
• ajutoare (de exemplu, mersul pe jos, sisteme de postură, trepiede) și orteze pentru conținerea deformațiilor și posturi incorecte (de exemplu, aparate dentare și corsete)
• logopedie pentru a îmbunătăți comunicarea și nutriția

Proiectul de reabilitare trebuie să fie extrem de individualizat și trebuie dezvoltat și monitorizat de profesioniști cu experiență. Paralizia cerebrală infantilă include, de fapt, o gamă largă de situații, unele foarte ușoare, altele cu severitate intermediară, altele încă foarte grave: aplicarea rigidă și repetitivă a oricărei „metode” sau a programului de reabilitare este, prin urmare, sortită eșecului.

Ceea ce este cu adevărat important este să luăm în considerare diferitele elemente care alcătuiesc intervenția de reabilitare, fiecare dintre acestea contribuind la eficacitatea acesteia:

- cadrul de reabilitare: este locul unde are loc terapia. trebuie să fie configurat în așa fel încât să încurajeze explorarea și motivația din partea copilului. trebuie organizat în funcție de obiectivele pe care terapeutul le stabilește; trebuie să fie primitor și prietenos cu copiii;

- rolul terapeutului: terapeutul are un rol fundamental deoarece trebuie să cunoască bine posibilitățile copilului, dar și limitele. Trebuie să încurajeze interacțiunea cu copilul, să știe cum să o înțeleagă, să știe să propună activități interesante și care nu provoacă frustrare excesivă din partea copilului atunci când acesta nu reușește. în cele din urmă, o caracteristică esențială a terapeutului este empatia.

- instrumente de reabilitare: acestea includ ajutoare, jocuri, obiecte, perne și tot ceea ce este funcțional pentru terapie.

- exercițiul și sarcina terapeutică: nu trebuie să fie cu mult peste competența copilului; trebuie să țină cont de evoluția bolii și, prin urmare, să fie diferențiată atât din punctul de vedere al dificultății exercițiilor propuse, cât și cu cerințe adecvate abilităților și dificultăților copilului. Exercițiul terapeutic trebuie privit ca o experiență pe care o are copilul.

- interacțiunile cu îngrijitorii și contextul familial: terapeutul trebuie să favorizeze stabilirea unei relații de încredere și partajarea obiectivelor terapeutice cu familia, deoarece este mediul în care copilul este inserat și poate continua să experimenteze ceea ce a învățat în terapii favorizând o mai mare eficacitatea intervențiilor.

Notă

Bibliografie

• AAVV: Liniile directoare pentru reabilitarea paraliziei cerebrale infantile, SIMFER-SINPIA, 2002
• Bottos M.: paralizie cerebrală infantilă, Piccin, Padova, 2003
• Faberi M., Minunea de a fi bărbat. O privire interdisciplinară asupra problemelor persoanelor cu dizabilități, FrancoAngeli, Milano 2008
• Faberi M., Prevenirea tulburărilor de dezvoltare a copilului, Libreria Editrice Universitaria, Verona 2009.
• Ferrari A., Cioni G.: Formele spastice ale paraliziei cerebrale infantile, Springer, Milano, 2005
• Ferrari A., Cioni G.: Paralizia cerebrală infantilă. Istorii naturale și orientări de reabilitare, Edizioni del Cerro, Pisa, 1993
• Valente D., Fundamentele reabilitării în epoca dezvoltării, Carocci Faber, Roma, 2009

Elemente conexe

• Echipa Hoyt
• Paralizie cerebrală spastică

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre paralizia cerebrală infantilă

linkuri externe

• Ghiduri pentru paralizia cerebrală infantilă ( PDF ), pe sinpia.eu . Adus la 27 iulie 2014 (arhivat din original la 12 iunie 2013) .
• Chirurgie ortopedică funcțională la copiii cu paralizie cerebrală infantilă , pe ior.it.
• Footfoot la copii cu paralizie cerebrală infantilă: tratament chirurgical , pe ior.it.
• Genunchiul flexat la copiii cu paralizie cerebrală infantilă: tratament chirurgical , pe ior.it.
• Luxația, subluxația și displazia șoldului la copiii cu paralizie cerebrală infantilă: tratament chirurgical , pe ior.it.
• Protocoale pentru diagnosticarea precoce a luxației șoldului la copiii cu paralizie cerebrală infantilă , pe ior.it.
• Informații despre paralizia cerebrală infantilă , la fightthestroke.org .

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină