Septicemie

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Septicemie
Sepsis-SIRS.png
Specialitate boală infecțioasă
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM995,92
ICD-10 R65.20 și R65.21
Plasă D018805
MedlinePlus 000666
Editați datele pe Wikidata · Manual

Sepsisul este definit ca disfuncție a organelor care pun viața în pericol, cauzată de un răspuns neregulat al organismului la o infecție. (Definiția consesus Sepsis-3 , 2016) [1]

Sepsisul a fost definit anterior ca coexistența infecției și SIRS (Sindromul de răspuns inflamator sistemic). Ulterior această definiție a fost abandonată, deoarece SIRS nu este prezent în unele cazuri severe de infecție cu disfuncție a organelor și este în schimb prezent la mulți pacienți spitalizați cu infecție [2]

Interacțiunile complexe dintre organismul infectant, sistemul imunitar al gazdei, răspunsurile inflamatorii și coagularea afectează rezultatul în sepsis. [3]

Termenul sepsis, etimologic, derivă din greaca veche σήψις, sēpsis , „ putrefacție ”.

Deși este mai puțin cunoscută decât alte boli, are o rată a mortalității de cinci ori mai mare decât a accidentului vascular cerebral și de zece ori mai mare decât a infarctului [4] . Pentru a sensibiliza populația, Ziua Mondială a Sepsis a fost înființată la 13 septembrie 2013 [5] . Diagnosticul în timp util este esențial pentru gestionarea sepsisului, deoarece inițierea timpurie a terapiei adecvate este esențială pentru reducerea mortalității prin sepsis sever. [6]

Anterior boala era cunoscută sub numele de septicemie (din greaca veche σηπτικός, sēptikós) și era considerată o afecțiune a hiperinflamării și a coagulabilității, având ca rezultat deteriorarea celulelor și dezechilibrele circulației. În zilele noastre, termenul de septicemie se referă la cazul specific în care sepsisul este însoțit de bacteremie (sepsis bacteremic), mai degrabă decât alte tipuri de infecții, deși este uneori folosit greșit ca sinonim pentru sepsis. [7]

Epidemiologie și note istorice

Sepsisul apare mai ales la bolnavi critici, imunocompromiși și pacienți vârstnici . În Statele Unite , noile cazuri de sepsis sunt estimate la 750.000 în fiecare an, cu o incidență care este probabil să crească cu 1.5% pe an din cauza îmbătrânirii populației. [8]

De asemenea, în SUA se referă la 1-2% din totalul spitalizărilor și până la 25% din paturile disponibile în Unitățile de Terapie Intensivă (UCI), reprezentând a zecea cea mai frecventă cauză de deces, conform datelor din 2000 de la Centers for Control și Prevenirea bolilor („ Centre for Disease Control and Prevention ”). [9] Datorită naturii sale deosebit de agresive și multifactoriale, sepsisul duce rapid la deces și este principala cauză de deces în ICU non-coronarian din întreaga lume [8] , cu rate de letalitate variind de la 20% pentru sepsis 40% pentru sepsis sever , peste 60% pentru șocul septic : cumulativ, aproximativ 1.400 de persoane mor de sepsis pe zi în întreaga lume. [10]

Una dintre problemele care trebuie abordate pentru un management adecvat al pacientului septic este întârzierea în atribuirea tratamentului corect în urma diagnosticului. Prin urmare, a fost creat recent un mare proiect internațional de colaborare pentru a crește gradul de conștientizare a sepsisului și pentru a îmbunătăți rezultatul pacientului septic, numit „ Surviving Sepsis Campaign ”. Acest organism a publicat deja un articol de revizuire bazat pe dovezi : acestea sunt ghiduri privind strategiile de gestionare a sepsisului sever și a șocului septic [11], cu ideea publicării unui set complet de ghiduri în următorii ani. Aplicarea în Italia a acestor orientări este studiată în unele secții de medicină de urgență și terapie intensivă; unul dintre cele mai mari studii de caz europene este cel colectat la Spitalul Molinette din Torino . [ fără sursă ]

Patogenie

Activarea imună care provoacă sepsis este un răspuns inflamator sistemic care determină o activare generalizată a căilor inflamatorii și a cheagurilor de sânge . Această situație poate evolua către șoc septic și, chiar și cu un tratament optim, poate duce la sindromul insuficienței multiple a organelor (MODS) și, în cele din urmă, la deces .

Condițiile și complicațiile conexe sunt:

  • Coagulare intravasculară diseminată (DIC): stare patologică severă caracterizată prin activarea anormală a mecanismului de coagulare a sângelui, care duce la prezența diseminată a trombului și a hemoragiilor; pe lângă faptul că este cauza, poate fi cauzată și de sepsis.
  • Necroză tubulară acută : duce la insuficiență renală acută ; poate rezulta din hipoperfuzia rinichilor în caz de sepsis (adică: nu ajunge suficient sânge la rinichi și astfel încetează să funcționeze).
  • Sindromul insuficienței organelor multiple (MODS): poate fi cauzat și de sepsis.
  • Meningita : infecție a țesutului care acoperă sistemul nervos central , adică creierul și măduva spinării ; poate fi o cauză sau o complicație a sepsisului.
  • Endocardită : infecție a suprafeței interioare a inimii, în contact cu sângele; la fel ca alte imagini patologice, poate fi o cauză sau o complicație a sepsisului.
  • Piemia : este un tip de sepsis care duce la formarea abceselor diseminate, cauzate de obicei de stafilococi .
  • Cetoacidoza la pacienții cu diabet zaharat , predispusă la dezvoltarea hiperglicemiei în caz de sepsis. Cetoacidoza agravează hipotensiunea, crescând astfel riscul de șoc septic.
  • Suferință ischemică miocardică, datorată hipoperfuziei inimii, care poate duce la insuficiență cardiacă severă. Poate apărea în toate cazurile de sepsis și șoc septic, dar este mai severă la pacienții cu inimă vârstnică.

În termen de douăsprezece ore de la suspectarea sepsisului, este esențial să confirmați sau să excludeți orice sursă de infecție care ar necesita monitorizare, cum ar fi infecțiile necrotizante ale țesuturilor moi, peritonita , colangita , infarctul intestinal. [6]

Clinica

Sepsisul este definit ca o infecție suspectată sau documentată asociată cu cel puțin doi dintre următorii parametri modificați: [12]

1. Parametri generali

  • Temperatura corpului> 38,3 ° C sau <36 ° C;
  • Ritmul cardiac> 90 bpm sau 2 abateri standard peste limita superioară a intervalului normal pentru vârstă;
  • Rata de respirație> 20 de acte / min;
  • Glasgow Coma Scale redus (de la un maxim de 15, indicând normalitatea, la un minim de 3, indicând absența totală a răspunsului la stimuli externi);
  • Edem semnificativ sau echilibru pozitiv al apei> 20 ml / kg greutate corporală pe o perioadă de 24 de ore;
  • Hipotensiune arterială: înțeleasă ca presiune sistolică <90 mmHg, presiune arterială medie <70 mmHg, scădere a presiunii sistolice> 40 mmHg la adulți sau două abateri standard sub norma pentru vârstă;
  • Semne de hipoperfuzie: depinde de faza evolutivă a sepsisului, în prima fază pielea este caldă și eritematoasă, apoi rece și palidă datorită redistribuirii centrale a fluxului sanguin. În această ultimă fază, se poate observa o scădere a umplerii capilare.

2. Parametrii de laborator

  • Glicemia> 140 mg / dl (sau> 6,7 mmol / l) în absența diabetului;
  • Leucocite> 12.000 / mm 3 sau <4.000 / mm 3 sau număr normal de leucocite cu forme imature> 10%;
  • Trombocite <100.000 / mm 3 ;
  • Timp crescut de protrombină (PT), INR (> 1,5) și / sau timp de tromboplastină parțial activat (aPTT,> 60 secunde);
  • Proteina C-reactivă două abateri standard peste limita normală;
  • Procalcitonină plasmatică două abateri standard peste limita normală;
  • Saturație de oxigen venos> 70%;
  • Debit cardiac> 3,5 l / min / m 2 din suprafața corpului;
  • Creșterea nivelului de creatinină> 0,5 mg / dl (> 44,2 mmol / l);
  • Hipoxemie arterială: presiune parțială a oxigenului arterial [PaO 2 ] / fracție de oxigen inspirat [FiO 2 ] <300;
  • Semne de insuficiență suprarenală: hiponatremie, hiperkaliemie;
  • Lactate: dacă mai mare de 2 mmol / l poate fi un semn de hipoperfuzie de organ cu sau fără hipotensiune, dacă ≥4 mmol / l sunt compatibile, dar nu diagnostice, ale șocului septic.

3. Parametrii disfuncției organelor

  • Oligurie acută: ieșire de urină mai mică de 0,5 ml / kg / h sau mai mică de 45 ml / h timp de cel puțin 2 ore în ciuda perfuziei de lichid;
  • Ileus paralitic: stoparea progresiei materialului intestinal datorită paraliziei mușchilor asociată cu absența zgomotelor intestinale;
  • Hiperbilirubinemie totală și directă (> 4 mg / dl sau> 70 mmol / l)

Sepsisul sever este definit ca sepsisul indus de disfuncția organelor sau hipoperfuzia tisulară (care se manifestă ca hipotensiune arterială, niveluri crescute de lactat și scăderea producției de urină ). [13]

Șocul septic este o septicemie severă , cu tensiune arterială scăzută persistent, în ciuda administrării de fluide intravenoase . [12]

semne si simptome

În plus față de simptomele legate de infecție, sepsisul este frecvent asociat fie cu febră, fie cu hipotermie , respirație rapidă , ritm cardiac crescut , confuzie și edem . [14] Primele semne sunt frecvența cardiacă crescută, scăderea urinării și zahărul din sânge , în timp ce semnele sepsisului diagnosticat sunt confuzie, acidoză metabolică cu alcaloză respiratorie compensatorie (care se poate manifesta ca respirație rapidă), tensiune arterială scăzută, scăderea rezistenței vasculare sistemice, debit cardiac mai mare și disfuncție de coagulare a sângelui . [15]

Sepsisul poate duce, de asemenea, la scăderea tensiunii arteriale , rezultând șoc . Acest lucru poate provoca amețeli. De asemenea, poate duce la vânătăi sau sângerări .

Aceste modificări trebuie să aibă un debut acut (recent), persistente (nu trecătoare) și nu pot fi explicate prin alte cauze (cum ar fi modificări iatrogene sau farmacologice ale numărului de sânge sau ale ritmului cardiac etc.).

Disfuncție de organ

Exemple de disfuncție a organelor sunt: [16]

Încercări de laborator și instrumentale

În primele trei ore de suspiciune de sepsis, testele de diagnostic ar trebui să includă măsurarea lactatului seric și examinarea culturilor adecvate înainte de începerea tratamentului antimicrobian, atâta timp cât acesta nu este întârziat mai mult de 45 de minute. [6] Pentru a identifica agentul patogen , trebuie obținute cel puțin două hemoculturi (aerobi și anaerobi), cel puțin unul prelevat percutanat și unul printr-un cateter vascular (de exemplu un cateter intravenos). [6] Dacă se suspectează alte surse, pot fi obținute alte culturi, cum ar fi urina , lichidul cefalorahidian , rănile sau secrețiile respiratorii. [6]

Dacă există hipotensiune persistentă în șase ore, în ciuda administrării fluidului inițial de 30 ml / kg, sau dacă lactat inițial este ≥ 4 m mol / l (36 mg / dl), presiunea venoasă centrală și tensiunea arterială trebuie măsurată. Venoasă saturația de oxigen . [6] Lactatul trebuie re-măsurat dacă a apărut inițial foarte ridicat. [6]

Infecţie

Suspiciunea de infecție poate fi confirmată atât prin hemoculturi, cât și prin reacția în lanț a polimerazei (PCR), fiind înțeles că este necesară o cultură pozitivă pentru a efectua o antibiogramă. Testele specifice pentru infecție includ prezența celulelor albe din sânge în lichidul normal steril (de exemplu, urină sau lichid cefalorahidian (LCR)), dovezi ale unui intestin perforat (aer liber pe o radiografie abdominală sau CT , semne de peritonită acută), toracice X -ray anormale, in concordanta cu pneumonie (cu opacifiere focal), sau prezența petesii sau purpura .

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al sepsisului este amplu și include condiții care pot provoca semnele sistemice ale SIRS: retragere de alcool, embolie pulmonară , tirotoxicoză , anafilaxie , insuficiență suprarenală și șoc neurogen . [15]

Tratament

Tratamentul sepsisului se bazează pe antibiotice cu spectru larg , drenajul chirurgical al colecțiilor infectate, administrarea de lichide și susținerea adecvată a disfuncției organelor. Suportul poate consta în dializă în insuficiența renală, ventilație mecanică în insuficiența respiratorie, perfuzie de lichide, produse din sânge și medicamente vasopresoare în insuficiență circulatorie. Mai mult, mai ales dacă această stare continuă în timp, este important să se asigure o nutriție adecvată, eventual parenterală .

The Early Goal Directed Therapy (EGDT, terapie directă timpurie pentru a atinge obiectivul), dezvoltată la „Spitalul Henry Ford de dr. E. Rivers, este o abordare sistematică a resuscitării validată în tratamentul sepsisului sever și a șocului septic care trebuie întreprinsă deja în camera de urgență . Rațiunea constă în utilizarea unei abordări pas cu pas, făcând pacientul să atingă obiective fiziologice intermediare, în scopul optimizării preîncărcării cardiace , postîncărcării și contractilității , optimizând astfel livrarea de oxigen către țesuturi. [17]

Odată cu aplicarea acestui protocol, mortalitatea în studiul original a fost redusă de la 46,5% în grupul de control la 30,5% în grupul tratat. [18] Orientările campaniei de supraviețuire a septicemiei recomandă EGDT pentru septica inițială a resuscitării pacientului cu dovezi ale nivelului B (RCT unic, studiu controlat randomizat , studiu controlat randomizat ). [19]

Majoritatea terapiilor care au vizat direct procesul inflamator nu au reușit să îmbunătățească rezultatul. S-a demonstrat că numai proteina C activată ( drotrecogin alfa (activată) ) reduce letalitatea de la aproximativ 31% la aproximativ 25% în sepsisul sever. [20] Are proprietăți antiinflamatorii, anticoagulante și fibrinolitice și s-a dovedit că îmbunătățește microcirculația care este afectată de sepsis. [21] .
La 25 octombrie 2011, Eli Lilly și compania , producătorul medicamentului, au anunțat eliminarea voluntară de pe piață a drotrecoginei alfa: într-un studiu recent, de fapt, nu a arătat o îmbunătățire a supraviețuirii la pacienții cu sepsis sever și șoc septic. [22] [23]

Tratamentul cu doze mici de cortizol poate fi relevant în tratamentul șocului septic la pacienții cu insuficiență suprarenală relativă, așa cum este definit de testul de stimulare ACTH . [24] Tratamentul standard al sugarilor cu suspiciune de septicemie constă în terapie de susținere, menită să mențină parametrii vitali corespunzători cu perfuzia intravenoasă de lichide, combinația unui antibiotic beta-lactam (cum ar fi l ' ampicilina ) cu un aminoglicozid (cum ar fi gentamicină ).

În 2012, o companie biomedicală numită Cytosorbent a început comercializarea, începând din Germania, Elveția și Austria, a unui filtru aprobat CE capabil să reducă concentrația de citokine din sânge în limitele valorilor fiziologice și, prin urmare, să lupte activ împotriva bolii atunci când este utilizat împreună cu tratamentul.standard bazat pe antibiotice cu spectru larg.

Notă

  1. ^ Mervyn Singer și colab. , A treia definiție internațională de consens pentru septică și șoc septic (Sepsis-3) , în JAMA , 2016. Accesat la 17 august 2020 .
  2. ^ Moroni, Manual de boli infecțioase , Edra - Masson, 2020.
  3. ^ Cinel I, Dellinger RP, Curr Op Infect Dis , n. 20, 2007, pp. 345–352.
  4. ^ Sepsis. Astăzi este Ziua Mondială. În Italia, 250 de mii de cazuri pe an, dar conștientizarea este redusă , pe Giornianosanita.it , Scienza și Farmaci, 13 septembrie 2013. Adus pe 12 iulie 2020 ( arhivat la 1 iulie 2018) .
  5. ^ Ziua Mondială a Sepsisului ACASĂ
  6. ^ a b c d e f g RP Dellinger, Levy, MM; Rhodos, A; Annane, D; Gerlach, H; Opal, SM; Sevransky, JE; Sprung, CL; Douglas, IS; Jaeschke, R; Osborn, TM; Nunnally, ME; Townsend, SR; Reinhart, K; Kleinpell, RM; Angus, DC; Deutschman, CS; Machado, FR; Rubenfeld, GD; Webb, SA; Beale, RJ; Vincent, JL; Moreno, R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee incluzând campania pediatrică, subgrup, Surviving sepsis: ghiduri internaționale pentru gestionarea septicemiei severe și a șocului septic: 2012. , în Critical care medicine , vol. 41, nr. 2, 2013 februarie, pp. 580-637, PMID 23353941 .
  7. ^ Derek C. Angus și Tom van der Poll, Sepsis sever și șoc septic , în New England Journal of Medicine , vol. 369, nr. 9, 29 august 2013, pp. 840–851, DOI : 10.1056 / NEJMra1208623 . Accesat la 6 noiembrie 2016 .
  8. ^ a b Angus, Derek C. MD, MPH, FCCM; Linde-Zwirble, Walter T.; Lidicker, Jeffrey MA; Clermont, Gilles MD; Carcillo, MD Joseph; Pinsky, Michael R. MD, FCCM. Epidemiologia sepsisului sever în Statele Unite: Analiza incidenței, rezultatului și costurilor asociate îngrijirii. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
  9. ^ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. Epidemiologia sepsisului în Statele Unite din 1979 până în 2000. N Engl J Med. 2003 17 aprilie; 348 (16): 1546-54. PMID 12700374 Text integral .
  10. ^ Bone RC și colab. Piept 1992; 101: 1644–55.
  11. ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Comitetul pentru supraviețuirea ghidului de gestionare a campaniei. Ghidul campaniei de supraviețuire a septicemiei pentru gestionarea septicemiei severe și a șocului septic. Crit Care Med. 2004 mar; 32 (3): 858-73. Erratum în: Crit Care Med. 2004 iunie; 32 (6): 1448. Corectarea erorii de dozare în text. Crit Care Med. 2004 oct; 32 (10): 2169-70. PMID 15090974 .
  12. ^ a b RP Dellinger, Levy, MM; Carlet, JM; Bion, J; Parker, MM; Jaeschke, R; Reinhart, K; Angus, DC; Brun-Buisson, C; Beale, R; Calendar, T; Dhainaut, JF; Gerlach, H; Harvey, M; Marini, JJ; Marshall, J; Ranieri, M; Ramsay, G; Sevransky, J; Thompson, BT; Townsend, S; Vender, JS; Zimmerman, JL; Vincent, JL, Surviving Sepsis Campaign: orientări internaționale pentru gestionarea sepsisului sever și a șocului septic: 2008. , în Medicină intensivă , vol. 34, nr. 1 ianuarie 2008, pp. 17-60, PMID 18058085 .
  13. ^ RP Dellinger, Levy, MM; Rhodos, A; Annane, D; Gerlach, H; Opal, SM; Sevransky, JE; Sprung, CL; Douglas, IS; Jaeschke, R; Osborn, TM; Nunnally, ME; Townsend, SR; Reinhart, K; Kleinpell, RM; Angus, DC; Deutschman, CS; Machado, FR; Rubenfeld, GD; Webb, SA; Beale, RJ; Vincent, JL; Moreno, R; Ghidul campaniei de supraviețuire a comisiei; Campanie pediatrică, de subgrup, de supraviețuire a septicemiei: Linii directoare internaționale pentru gestionarea sepsisului sever și a șocului septic: 2012. , în Critical care medicine , vol. 41, nr. 2, 2013 februarie, pp. 580-637, PMID 23353941 .
  14. ^ MM Levy, Fink, MP; Marshall, JC; Avraam, E; Angus, D; Cook, D; Cohen, J; Opal, SM; Vincent, JL; Ramsay, G; SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS ,, 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Conference Definitions Definitions. , în Medicina de îngrijire critică , vol. 31, n. 4, 2003 apr, pp. 1250-6, PMID 12682500 .
  15. ^ a b Sylvia McKean ... [și colab.], Principiile și practica medicinei spitalicești , New York, McGraw-Hill, 2012, Capitolul 138, ISBN 0-07-160389-1 .
  16. ^ Edward Abraham și Mervyn Singer,Mecanismele disfuncției organelor induse de sepsis , în Critical Care Medicine , vol. 35, nr. 10, 2007, pp. 2408–16, DOI : 10.1097 / 01.CCM.0000282072.56245.91 , PMID 17948334 .
  17. ^ Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Grup de colaborare pentru terapie orientată timpuriu. Terapie precoce orientată spre obiectiv în tratamentul sepsisului sever și a șocului septic. N Engl J Med. 2001 8 noiembrie; 345 (19): 1368-77.
  18. ^ Ibidem.
  19. ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Comitetul pentru supraviețuirea ghidului de gestionare a campaniei. Ghidul campaniei de supraviețuire a septicemiei pentru gestionarea septicemiei severe și a șocului septic Crit Care Med 2004 martie; 32 (3): 858-873
  20. ^ Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Grupul de studiu pentru proteina umană recombinantă C Evaluarea la nivel mondial în septica severă (PROWESS). Eficacitatea și siguranța proteinei C recombinate umane activate pentru sepsis sever. N Engl J Med. 2001 8 mart; 344 (10): 699-709. PMID 11236773 Text integral .
  21. ^ De Backer, Daniel MD, dr.; Verdant, Colin MD; Chierego, MD Marialuisa; Koch, Marc MD; Gullo, MD Antonino; Vincent, Jean-Louis MD, dr., FCCM; Efectele drotrecoginei alfa activate asupra modificărilor microcirculatorii la pacienții cu sepsis sever. Crit Care Med 2006; 34: 1918-1924.
  22. ^ Comunicarea FDA privind siguranța medicamentelor: retragerea voluntară de pe piață a Xigris [drotrecogin alfa (activat)] din cauza eșecului de a arăta un beneficiu de supraviețuire
  23. ^ MMS: Eroare
  24. ^ Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, ​​Bellissant E. Efectul tratamentului cu doze mici de hidrocortizon și fludrocortizon asupra mortalității la pacienții cu șoc septic. JAMA. 21 august 2002; 288 (7): 862-71. PMID 12186604 .

Elemente conexe

Alte proiecte

linkuri externe

Controllo di autorità Thesaurus BNCF 38665 · LCCN ( EN ) sh85120119 · GND ( DE ) 4181014-4 · BNF ( FR ) cb119650082 (data) · BNE ( ES ) XX530115 (data) · NDL ( EN , JA ) 00562802
Medicina Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina
Estratto da " https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Sepsi&oldid=122565156 "