Cancerul pancreasului

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Cancerul pancreasului
Poziția pancreasului în abdomen și relațiile sale anatomice
Specialitate	oncologie și gastroenterologie
Etiologie	Tumora
Cartierul general afectat	Pancreas
Impact la nivel mondial	aproximativ 10 ± 2 cazuri la 100.000 de persoane / an
Clasificare și resurse externe (EN)
OMIM	260350
MedlinePlus	000236
eMedicină	280605
Editați datele pe Wikidata · Manual

Tumorile pancreasului (sau neoplasmelor pancreatice ) apar ca urmare a multiplicării necontrolate a celulelor din pancreas , un organ glandular din spatele stomacului , celule care formează o masă. Aceste celule canceroase au capacitatea de a se răspândi în alte părți ale corpului . ^[1]

Există o serie de tipuri de malignități pancreatice; adenocarcinomul pancreatic este cel mai frecvent, reprezentând aproximativ 85% din cazuri, iar termenul „ cancer pancreatic ” este uneori folosit pentru a se referi doar la acest tip. Adenocarcinoamele își au originea în celulele care alcătuiesc porțiunea organului responsabil de producerea enzimelor digestive. Cu toate acestea, diferitele tipuri de cancer, care împreună reprezintă majoritatea non-adenocarcinoamelor, pot apărea și din aceste celule. La fiecare sută de cazuri de cancer pancreatic între unul și doi sunt de tip neuroendocrin (numite „ PanNETs ” sau Tumori neuroendocrine pancreatice ), adică derivând din celulele care produc hormoni pancreatici; au un curs în general mai puțin agresiv decât adenocarcinomul.

Cele mai frecvente semne și simptome ale afecțiunii pot include pielea galbenă , durerile abdominale sau de spate , pierderea inexplicabilă în greutate , scaunele de culoare deschisă, urina închisă la culoare și pierderea poftei de mâncare. Simptomele nu se manifestă de obicei în stadiile incipiente ale bolii sau nu sunt suficient de specifice pentru a trezi suspiciunea de neoplasm. Acest lucru duce la o întârziere frecventă a diagnosticului , care se face adesea numai atunci când cancerul este deja într-un stadiu avansat și s-a răspândit în alte părți ale corpului. ^{[2] [3] [4]}

Cancerul pancreatic apare rar înainte de vârsta de 40 de ani și mai mult de jumătate din cazurile de adenocarcinom pancreatic implică persoane cu vârsta peste 70 de ani. ^[2] Factorii de risc pentru aceste tipuri de cancer includ fumatul de tutun , obezitatea , diabetul și unele boli genetice rare. ^[2] Aproximativ 25% din cazuri sunt legate de fumat ^[5] și 5% -10% sunt legate de gene moștenite . ^[2] Diagnosticul se face de obicei printr-o combinație de tehnici de imagistică medicală , cum ar fi ultrasunete sau tomografie computerizată , teste de sânge și biopsie (examinarea microscopică a probelor de țesut ). ^{[5] [6]} Un posibil screening al populației generale nu s-a dovedit a fi un instrument eficient de prevenire. ^[7]

Boala poate fi tratată cu intervenții chirurgicale , radioterapie , chimioterapie , îngrijiri paliative sau o combinație a acestora. Alegerea tratamentului se bazează parțial pe localizarea tumorii și stadializarea clinică. Chirurgia este singurul tratament curativ, dar poate fi întreprins și în încercarea de a îmbunătăți calitatea vieții , fără a urmări scopul tratamentului. ^[8] Utilizarea îngrijirilor paliative este, de asemenea, recomandată celor care primesc tratament care vizează recuperarea. ^{[9] [10]}

În 2012, cancerul pancreatic în ansamblu a reprezentat a șaptea cea mai frecventă cauză de deces prin cancer, provocând 330.000 de decese la nivel global, cu oprevalență mai mare în lumea dezvoltată. ^{[4] [11] [12]} În general, adenocarcinomul pancreatic se caracterizează printr-un prognostic slab: după diagnostic, există o supraviețuire de 25% la un an și doar 5% la cinci ani. ^{[4] [13]} Pentru cazurile diagnosticate devreme, rata de supraviețuire pe cinci ani crește la 20%. ^[14] Tumorile neuroendocrine au rezultate mai bune; la cinci ani după diagnostic, 65% dintre pacienți sunt în viață, deși aceste cifre variază foarte mult în funcție de tipul de cancer. ^[4]

Tipuri histologice și malignitate

Pancreasul are o multitudine de funcții, are celule endocrine în insulele Langerhans și exocrine în celulele acinare. Neoplasmele pancreatice provin din aceste celule și afectează aceste funcții

Numeroasele tipuri de cancer pancreatic pot fi împărțite în două grupuri generalizate. Marea majoritate a cazurilor (aproximativ 99%) apar în porțiunea organului responsabil de producerea enzimelor digestive, cunoscută sub numele de pancreasul exocrin . Există mai multe subtipuri de tumori pancreatice exocrine, dar diagnosticul și tratamentul lor au multe puncte în comun. Mică minoritate de tumori care apar în țesutul endocrin, care produc hormoni pancreatici, au mai multe caracteristici clinice. Ambele grupuri afectează în primul rând, dar nu exclusiv, persoanele cu vârsta peste 40 de ani, cu o prevalență ușor mai mare la bărbați, cu toate acestea unele subtipuri rare apar în principal la femei sau copii. ^{[15] [16]}

Tumori exocrine

Grupul tumorilor exocrine este dominat de adenocarcinoame pancreatice (variațiile acestui nume pot adăuga atributul „invaziv” și „ductal”), care reprezintă de departe cel mai frecvent tip cuprinzând aproximativ 85% din toate cazurile de cancer pancreatic ^[2] și cu toate acestea, țesutul din care provin, epiteliul ductal pancreatic, reprezintă mai puțin de 10% din volumul celular al organului. ^[17] Originea exactă se găsește în canalele secrețiilor exocrine, cum ar fi enzimele și hidrogen carbonatul , ale pancreasului (vezi figura din dreapta). ^[2]

Al doilea tip cel mai frecvent este carcinomul celular acinar pancreatic care apare din celulele care produc enzime, cuprinzând 5% din cancerele pancreatice exocrine . Aceste carcinoame pot provoca un exces de producție a unor molecule , în acest caz enzime digestive, care uneori duc la apariția simptomelor paraneoplazice precum erupții cutanate și dureri articulare.

Cistadenocarcinomul reprezintă doar 1% din cancerele pancreatice și are un prognostic mai bun decât alte tipuri exocrine. ^[18]

Pancreatoblastomul este o formă rară, mai ales tipică copilăriei, cu un prognostic relativ bun. Alte tipuri de cancer exocrin includ carcinomul adenoschamos, carcinomul cu celule inelare, carcinom hepatoid, carcinom coloid, carcinom nediferențiat și carcinoame cu celule gigant nediferențiate ca osteoclastul . Tumora pseudopapilară solidă este o neoplasmă rară de grad scăzut care afectează în principal femeile tinere și are în general un prognostic foarte bun. ^{[2] [19]}

Neoplasmele pancreatice chistice mucinoase sunt un grup mare de cancere pancreatice care au diferite potențiale maligne și fac obiectul a numeroase dezbateri despre evaluarea și tratamentul lor, deoarece în multe cazuri au un comportament benign. ^[20]

Tumori neuroendocrine

Găsirea histologică a unui insulinom

Mică minoritate de tumori care apar în alte porțiuni ale pancreasului sunt în principal tumori neuroendocrine pancreatice (numite „PanNET” sau tumoră neuroendocrină pancreatică ). ^[21] Tumorile neuroendocrine (NET) sunt un grup eterogen de tumori benigne sau maligne care apar din celulele neuroendocrine ale corpului, care sunt responsabile de integrarea sistemelor nervoase și endocrine . NET-urile pot începe în diferite organe ale corpului, inclusiv în pancreas, iar variantele maligne sunt considerate rare. PanNET-urile sunt grupate în „funcționează” și „nu funcționează”, în funcție de capacitatea lor de a produce hormoni. Tipurile de funcționare secretă hormoni precum insulina , gastrina și glucagonul în sânge, adesea în cantități mari și dând naștere simptomelor severe, cum ar fi hipoglicemia, dar acest lucru tinde să facă un diagnostic relativ timpuriu. Cele mai frecvente PanNET-uri funcționale sunt insulinoamele și gastrinoamele , numite după hormonii pe care îi secretă. Tipurile care nu funcționează nu secretă suficient hormoni pentru a da naștere la simptome clinice evidente. Din acest motiv, PanNET-urile nefuncționale sunt adesea diagnosticate numai după ce cancerul s-a răspândit în alte părți ale corpului . ^[22]

Ca și în cazul altor tumori neuroendocrine, nomenclatura și clasificarea PanNET sunt complexe. ^[21] Ele sunt uneori numite „tumori cu celule insulare”, deși se știe acum că ele nu apar de fapt din celule insulare așa cum se credea anterior. ^[22]

Epidemiologie

Decese standardizate în funcție de vârstă din cauza cancerului pancreatic în 2004 la 100.000 de locuitori. ^[23]

     nu există date

     <1

     1

     2

     3

     4

     5

     6

     7

     8

     9

     10

     > 10

În 2012, cancerul pancreatic a provocat 330.000 de decese în întreaga lume, ^[4] cifră care este în continuă creștere în comparație cu 310.000 de decese înregistrate în 2010 și 200.000 în 1990. ^[24] Se estimează că doar în 2014 Statele Unite au fost diagnosticate cu 46.000 de persoane cancer pancreatic și au existat 40.000 de decese din cauza acestuia. ^[2] Deși reprezintă doar 2,5% din cazurile de cancer nou diagnosticate, cancerul pancreatic este responsabil pentru 6% din decesele provocate de cancer în fiecare an. ^[25] Este a șaptea cauză de deces prin cancer la nivel mondial. ^[4]

La nivel global, cancerul pancreatic este al 11-lea cel mai frecvent cancer la femei și al 12-lea cel mai frecvent la bărbați. ^[4] Majoritatea cazurilor înregistrate apar în țările dezvoltate. ^[4] Statisticile epidemiologice au estimat că americanii au un risc mediu de a experimenta această afecțiune de aproximativ 1,5%, ^[26] o probabilitate ușor mai mare decât cea a locuitorilor Regatului Unit . ^[27] Boala este mai frecventă la bărbați decât la femei, ^{[2] [4],} deși diferența de rate sa redus în ultimele decenii, reflectând probabil creșterea fumatului în rândul femeilor. În Statele Unite, riscul în rândul afro-americanilor este cu peste 50% mai mare decât la albi, însă ratele din Africa și Asia de Est par mult mai mici decât cele din America de Nord sau Europa . Statele Unite, Europa Centrală și de Est, Argentina și Uruguay suferă de rate ridicate. ^[4]

Cancerul pancreatic este al zecelea cel mai frecvent cancer din Marea Britanie (boala a fost diagnosticată la aproximativ 8.800 de persoane în 2011) și este a 5-a cea mai frecventă cauză de deces prin cancer, cu aproximativ 8.700 de decese în 2012. ^[27]

PanNET

Incidența anuală a PanNET-urilor recunoscute clinic este relativ scăzută (aproximativ 5 la un milion de ani-persoană), iar numărul de cazuri este dominat de tipuri care nu funcționează. ^[19] Se crede că între 45% și 90% din PanNET sunt de tipul care nu funcționează. ^{[16] [22]} Studiile de autopsie au constatat frecvent prezența PanNET-urilor mici, sugerând căprevalența tumorilor care rămân inerte și asimptomatice poate fi relativ ridicată. ^[22] În general, se estimează că PanNET reprezintă aproximativ 1% ÷ 2% din toate cazurile de cancer pancreatic. ^[19]

Istorie

Giovanni Battista Morgagni , un patolog italian care primește prima recunoaștere a cancerului pancreatic

Prima recunoaștere a cancerului pancreatic a fost atribuită omului de știință italian din secolul al XVIII-lea Giovanni Battista Morgagni , tatăl anatomiei patologice moderne, care a susținut că a urmat mai multe cazuri. Mulți medici din acel secol și următorii au fost oarecum sceptici cu privire la existența acestei patologii, deoarece exista o asemănare marcată cu pancreatita cronică . Unele descrieri de cazuri au fost publicate între 1820 și 1830 și un prim diagnostic histopatologic real a fost făcut de medicul american Jacob Mendes Da Costa , care a pus totuși la îndoială fiabilitatea interpretărilor lui Morgagni. Până la începutul secolului al XX-lea, diagnosticul de cancer de cap pancreatic ar putea fi considerat o formulare stabilită. ^[28]

În ceea ce privește recunoașterea PanNET-urilor, posibilitatea apariției unei neoplasme în celulele insulelor a fost propusă inițial în 1888. Primul caz de hiperinsulinism , cauzat de o tumoare de acest tip, a fost descris în 1927. Recunoașterea unui tip Non -PanNET secretant de insulină este atribuit în general chirurgilor americani Zollinger și Ellison, care și-au dat numele sindromului omonim , după ce au postulat existența unei tumori pancreatice secretoare de gastrină într-un studiu al două cazuri neobișnuit de severe de ulcer peptic publicat în 1955. ^[28] În 2010, Organizația Mondială a Sănătății a recomandat ca PanNET-urile să fie denumite „neuroendocrine” mai degrabă decât „tumori endocrine”. ^[21]

Prima pancreaticoduodenectomie parțială a fost efectuată de chirurgul italian Alessandro Codivilla în 1898, dar pacientul a supraviețuit doar cu optsprezece zile înainte de a muri din cauza complicațiilor. Intervențiile timpurii au fost compromise parțial din cauza credinței eronate că pacienții vor muri după îndepărtarea duodenului și, de asemenea, la început, dacă fluxul de sucuri pancreatice va fi oprit. Mai târziu s-a crezut, din nou în mod eronat, că canalul pancreatic ar putea fi pur și simplu ligat fără efecte negative grave. Între 1907 și 1908, după unele operații eșuate de către alți chirurgi, unele proceduri experimentale au fost testate pe cadavre din mâinile chirurgilor francezi. ^[29]

În 1912, chirurgul german Walther Kausch , care lucra la Breslau ( Polonia ), a fost primul care a îndepărtat o mare parte din duoden și pancreas în bloc. În 1918, îndepărtarea totală a duodenului sa dovedit a fi compatibilă cu viața în operații la câini, dar acest lucru nu a fost făcut la oameni decât în ​​1935, când chirurgul american Allen Oldfather Whipple a publicat rezultatele unei serii de trei operații efectuate la Columbia Presbyterian Spitalul din New York . Doar unul dintre pacienți a suferit îndepărtarea completă a duodenului, dar a supraviețuit timp de doi ani înainte de a muri de metastaze hepatice. Succesul lui Whipple a deschis calea către viitor, dar operațiunea a rămas totuși dificilă și periculoasă până în ultimul deceniu al secolului XX. El a publicat mai multe îmbunătățiri ale procesului său, dar a efectuat doar 37 de operațiuni în total. ^[29]

Descoperirile făcute la sfârșitul anilor 1930 cu privire la capacitatea vitaminei K de a preveni sângerarea cu icter și dezvoltarea transfuziei ca procedură de rutină , au dus la o supraviețuire postoperatorie îmbunătățită; cu toate acestea, mortalitatea a rămas în continuare foarte mare. ^[30] În 1970, un grup de chirurgi din SUA a publicat un document care preciza că procedura era prea periculoasă și că ar trebui abandonată. De atunci, în centrele mari, rezultatele au fost studiate cu o atenție sporită, iar mortalitatea operativă a scăzut la 4%. ^[17] În 2006, a fost publicat un raport privind o serie de 1.000 de pancreaticoduodenostomii consecutive efectuate de un singur chirurg la Spitalul Johns Hopkins între 1969 și 2003. Acest studiu a constatat că numărul acestor operații a crescut constant pe parcursul acelei perioade. , cu un timp mediu pentru operație redus de la 8,8 ore necesare în 1970 la 5,5 ore în 2000 și cu o mortalitate de 30 de zile în doar 1% din cazuri. ^{[29] [30]} O altă serie de 2.050 de operații înregistrate la Spitalul General din Massachusetts între 1941 și 2011 au arătat o imagine similară a îmbunătățirii rezultatelor. ^[31]

semne si simptome

Icterul poate fi un simptom al blocării canalelor biliare de către o tumoare pancreatică

Deoarece tumorile maligne pancreatice nu cauzează de obicei simptome recunoscute în stadiile incipiente, boala rămâne de obicei nediagnosticată până când se răspândește dincolo de pancreas ^[6] și acesta este unul dintre principalele motive pentru care ratele de supraviețuire par sărace. Excepțiile la aceasta sunt reprezentate de PanNET-uri funcționale, unde o producție excesivă a diferiților hormoni activi poate da naștere simptomelor timpurii care depind de tipul de hormon supraprodus.

De asemenea, având în vedere că boala este rareori diagnosticată înainte de vârsta de 40 de ani, simptomele frecvente ale adenocarcinomului pancreatic care pot apărea înainte de a fi pus diagnosticul includ:

• Durerea în abdomenul superior sau în spate , răspândită adesea în jurul stomacului și spatelui. Localizarea durerii poate indica partea pancreasului în care se află tumora. Durerea poate fi mai pronunțată în timpul nopții și poate crește în timp pentru a deveni severă și implacabilă. ^[18] În Marea Britanie, aproximativ jumătate din noile cazuri de cancer pancreatic sunt diagnosticate după o vizită la secția de urgență a spitalului după durere sau icter . Pentru două treimi dintre pacienți, durerea abdominală este principalul simptom, pentru 46% din total este însoțită de icter, iar 13% au icter fără a suferi nicio durere. ^[3]
• Icter , o culoare galbenă a pielii și a sclerei ochiului, cu sau fără durere, și posibil în combinație cu urină de culoare închisă . Acest lucru se întâmplă atunci când o tumoră se acumulează în capul pancreasului și blochează conducta biliară comună care trece parțial prin pancreas. ^[32] Mai mult, pot apărea și obstrucție duodenală , hemoragie digestivă și ascită (din nou datorită relațiilor anatomice ale acestui organ cu vecinii săi); la fel cum pancreatita acută se poate suprapune peste procesul neoplazic.
• O pierdere în greutate aparent inexplicabilă, datorată atât pierderii poftei de mâncare, cât și a pierderii funcției exocrine care rezultă din digestia slabă. ^[3]
• Masa tumorală poate comprima organele din apropiere, perturbând procesele digestive și îngreunând golirea completă a stomacului, rezultând greață și senzație de plenitudine. Grăsimea nedigerată duce la scaune grase, cu miros urât. ^[3] Constipația este o afecțiune comună. ^[33]
• Cel puțin 50% dintre persoanele cu adenocarcinom pancreatic au diabet în momentul diagnosticului, ceea ce poate duce la hiperglicemie și chiar glucozurie . ^[2] În timp ce diabetul în sine este considerat un factor de risc cunoscut pentru cancerul pancreatic, cancerul poate fi, de asemenea, o cauză a acestuia, în cazul în care debutul recent al diabetului ar putea fi considerat un semn precoce al bolii. ^[34] Persoanele cu vârsta peste 50 de ani care dezvoltă diabet au de obicei un risc crescut de opt ori mai mare de adenocarcinom pancreatic la trei ani de la debut, după care riscul relativ tinde să scadă. ^[3]

Alte manifestări

• Sindromul Trousseau , în care se formează în mod spontan cheaguri de sânge în vasele de sânge ale venei porte , venele profunde ale membrelor sau venele superficiale ale oricărei părți a corpului, poate fi asociat cu cancer pancreatic și se găsește în aproximativ 10% din cazuri. ^[5]
• Depresia clinică a fost raportată în corelație cu cancerul pancreatic în 10% ÷ 20% din cazuri și poate fi un obstacol în calea tratamentului adecvat. Depresia apare uneori înainte de diagnostic, sugerând că ar putea fi cauzată de procesele biologice ale bolii. ^[5]

Alte manifestări frecvente ale cancerului pancreatic includ: slăbiciune și oboseală ușoară, gură uscată , insomnie și o masă abdominală palpabilă. ^[33]

Simptome de răspândire (metastază)

Secțiunea transversală a unui ficat uman, în timpul autopsiei , care prezintă focare tumorale palide mai mari, care sunt tumori secundare derivate dintr-o tumoră pancreatică primară

Răspândirea cancerului pancreatic către alte organe ( metastaze ) poate provoca, de asemenea, simptome. De obicei, adenocarcinomul pancreatic se răspândește mai întâi la cei mai apropiați ganglioni limfatici și apoi la ficat sau cavitatea peritoneală , intestinul gros sau plămânii . ^[5] Adesea, pacienții cu metastaze la alte organe intra-abdominale dezvoltă simptome locale suplimentare precum ascită , mase abdominale palpabile extern, hepatomegalie și / sau splenomegalie în caz de obstrucție a venei portale . ^[35] Rareori se observă răspândirea la nivelul oaselor sau creierului . ^[36]

Factori predispozanți

Unii factori de risc stabiliți (sau puternic suspectați) pentru cancerul pancreatic includ: ^{[2] [3] [4] [37]}

• Vârstă, sex și etnie ; riscul de a dezvolta cancer pancreatic crește odată cu înaintarea în vârstă. Majoritatea cazurilor apar după vârsta de 65 de ani ^{[4], în} timp ce cazurile înainte de 40 de ani sunt rare. Boala este puțin mai frecventă la bărbați decât la femei și este de peste 1,5 ori mai frecventă la afro-americanii din Statele Unite, cu toate acestea, incidența în Africa este scăzută. ^[4]
• Fumatul este principalul factor de risc care poate fi evitat, cu un raport de risc de 1,74 pentru cancerul pancreatic. ^[38] Fumătorii pe termen lung dublează probabilitatea de apariție a afecțiunii; riscul crește odată cu numărul de țigări fumate și cu anii de fumat. Riscul scade încet după renunțare, fiind nevoie de aproximativ 20 de ani pentru a reveni aproape la cel al cuiva care nu a fumat niciodată. ^[39]
• Obezitatea ; un indice de masă corporală mai mare de 35 crește riscul relativ cu aproximativ jumătate. ^{[3] [40]}
• Istorie de familie; Între 5% și 10% din cazurile de cancer pancreatic au o componentă ereditară, ceea ce înseamnă că pacienții provin din rude care au suferit această afecțiune. ^{[2] [41]} Riscul se intensifică considerabil dacă mai mult de o rudă de gradul I a avut boala și mai modest dacă s-a dezvoltat înainte de vârsta de 50 de ani. ^[6] Majoritatea genelor implicate nu au fost încă identificate. ^{[2] [42] [43]} Pancreatita ereditară determină un risc semnificativ crescut de viață din cauza cancerului pancreatic, aproximativ cu o probabilitate cuprinsă între 30% și 40%, la vârsta de 70 de ani. ^{[5] Se} poate propune screening precoce pentru cei cu această afecțiune. ^[44] Unii oameni aleg să fie îndepărtat preventiv pancreasul pentru a evita dezvoltarea viitoare a cancerului. ^[5]

Cancerul pancreatic a fost, de asemenea, legat de următoarele alte sindroame moștenite rare: sindromul Peutz-Jeghers , datorat mutațiilor din gena supresoare tumorale STK11 (afecțiune foarte rară, dar un factor de risc important); sindromul nevului displazic provoacă mutații în gena supresoare tumorale CDKN2A ; ataxie-telangiectazie autozomală recesivă și mutații autozomale dominante moștenite ale genei BRCA2 și ale genei PALB2 ; cancer colorectal ereditar non-polipozic (sindrom Lynch); polipoză adenomatoasă familială . PanNET-urile au fost asociate cu neoplazie endocrină multiplă (MEN1) și sindromul von Hippel-Lindau . ^{[2] [5] [6]}

• Contaminanți ai mediului: Acrilamida și insecticidele clorurate organic sunt suspectate de a promova cancerul pancreatic. ^[45]
• O dietă săracă în fructe și legume. ^[46]
• Pancreatita cronică pare să crească riscul de aproape trei ori și, ca și în cazul diabetului , pancreatita cu debut nou poate fi un simptom al cancerului. ^[5] Riscul de cancer pancreatic la persoanele cu pancreatită familială este deosebit de ridicat. ^{[5] [43]}
• Diabetul zaharat este un factor de risc pentru cancerul pancreatic și, de asemenea, un semn și / sau un simptom al afecțiunii; de fapt, diabetul cu debut nou poate fi un semn precoce al bolii. Persoanele care au fost diagnosticate cu diabet zaharat de tip 2 de peste zece ani pot avea un risc crescut cu 50%, comparativ cu non-diabeticii. ^[5]
• Nu s-a demonstrat în mod clar că anumite tipuri de alimente provoacă un risc crescut de cancer pancreatic. ^[2] Cu toate acestea, pentru unele alimente există unele dovezi ale unei posibile ușoare creșteri a riscului; acestea includ carnea procesată, carnea roșie ^[47] și carnea gătită la temperaturi foarte ridicate (de exemplu, după prăjire, grătar sau grătar ). ^{[48] [49]}
• Dietele bogate în băuturi zaharoase ( băuturi răcoritoare ). ^[50] În special, fructoza îndulcitoare utilizată în unele băuturi (dar și zaharoza , ca dizaharidă compusă din fructoză și glucoză , care sunt apoi defalcate de organism), a fost legată de creșterea celulelor cancerului pancreatic. ^[51]
• Infecția cu Helicobacter pylori . ^{[52] [53]}
• Prezența gingivitei sau a bolii parodontale . ^[54]

Consumul de alcool

Băut prea mult alcool este o cauza majora de pancreatita cronică , care , la rândul său , este un factor predispozant pentru cancer pancreatic. Cu toate acestea, cercetări ample nu au reușit să stabilească cu certitudine faptul că consumul de alcool este un factor de risc direct pentru acest cancer. Per ansamblu, corelația pare a fi constant slabă și majoritatea studiilor nu au găsit nicio asociere, deși fumatul ar fi putut fi un factor de confuzie decisiv în analizele statistice . Există dovezi mai puternice în cazul abuzului major de alcool. ^{[5] [55]}

Precursori

Micrografia adenocarcinomului ductal pancreatic (cel mai frecvent tip de cancer pancreatic). Colorare cu hematoxilină și eozină

Micrografia unui pancreas normal, neoplazie intraepitelială pancreatică (precursorul cancerului pancreatic) și cancer pancreatic. Colorare cu hematoxilină și eozină

Se crede că cancerele pancreatice rezultă din mai multe tipuri de leziuni precanceroase care s-au format în interiorul pancreasului. Cu toate acestea, aceste leziuni nu progresează întotdeauna spre cancer și sunt adesea detectate numai în urma scanărilor CT efectuate din alte motive. ^[5] Pe lângă cistadenomul seros pancreatic , aproape întotdeauna cu caracteristici benigne, au fost recunoscute trei tipuri de leziuni precanceroase.

Prima este neoplazia intraepitelială pancreatică. Este o anomalie microscopică localizată în pancreas, care se găsește adesea în timpul autopsiei persoanelor care nu au fost diagnosticate cu cancer. Acestea pot trece de la un nivel histologic scăzut la unul ridicat și apoi la o tumoare. Peste 90% din cazuri au o genă KRAS defectă, în timp ce în clasele 2 și 3 există deseori leziuni la trei gene suplimentare: CDKN2A (p16), p53 și SMAD4. ^[2]

In secondo luogo, la neoplasia mucinosa papillare intraduttale consiste in lesioni macroscopiche, che si verificano in circa il 2% di tutti gli adulti, con un aumento del rischio di circa il 10% dopo i 70 anni di età e presentano una probabilità del 25% di sviluppare un tumore invasivo. Inoltre, molto spesso presentano mutazioni del gene KRAS, in circa il 40%-65% dei casi e con un interessamento della via di segnalazione di Wnt . ^[2] Anche se essa viene rimossa chirurgicamente, rimane comunque un considerevole aumento del rischio di sviluppare successivamente un tumore del pancreas. ^[5]

L'ultimo tipo, le neoplasie cistiche mucinose del pancreas, si verificano soprattutto nelle donne e possono rimanere a carattere benigno o evolvere verso la malignità. ^[56] Se diventano grandi, causano sintomi o assumono caratteristiche sospette, generalmente vengono rimosse con successo in seguito a un intervento chirurgico. ^[5]

Gli eventi genetici riscontrati in un adenocarcinoma duttale sono stati ben caratterizzati ed è stato effettuato un completo sequenziamento per i tipi più comuni. Quattro geni sono stati trovati mutati nella maggioranza degli adenocarcinomi: KRAS (nel 95% dei casi), CDKN2A (anche nel 95%), TP53 (75%) e SMAD4 (55%). L'ultimo di questi è, in particolare, associato a una prognosi infausta. ^[5]

PanNET

I geni mutati che spesso si riscontrano nei PanNET sono spesso diversi da quelli dell'adenocarcinoma pancreatico. ^[57] Ad esempio, solitamente la mutazione del gene KRAS è assente. Invece, ereditarie mutazioni del gene MEN1 danno luogo alla sindrome MEN1, in cui i tumori primari si verificano in due o più ghiandole endocrine. Circa il 40% ÷ 70% delle persone nate con una mutazione MEN1 possono sviluppare un PanNET. ^[58] Altri geni che sono frequentemente mutati sono DAXX, mTOR e ATRX. ^[22]

Prevenzione e screening

Lo stesso argomento in dettaglio: Screening .

Oltre ad astenersi dal fumo , l' American Cancer Society raccomanda di mantenere un peso corporeo salutare, compiere regolare attività fisica e aumentare il consumo di frutta, vegetali, pane e cereali a grano intero, diminuendo nel contempo il consumo di carne rossa e trasformati, anche se non vi sono prove certe che tutto ciò possa prevenire o ridurre, nello specifico, le probabilità di sviluppare un tumore del pancreas. ^[59] Uno studio pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute del 2009 mette in relazione gli acidi grassi saturi e monoinsaturi delle carni animali con il carcinoma pancreatico, e dichiara che specialmente il consumo di carni rosse alla brace sarebbe correlabile a un aumento statistico di questa neoplasia. ^[60] Un ulteriore studio di revisione effettuato nel 2014 ha concluso che non vi sono elementi sufficienti per sostenere che il consumo di agrumi e curcumina possano ridurre il rischio, mentre l'assunzione tramite alimentazione di cereali integrali, i folati , il selenio e il pesce non fritto potrebbero avere un effetto positivo. ^[55] Il ruolo della vitamina D ei suoi analoghi, con la loro capacità di regolare la crescita cellulare , la differenziazione , l' apoptosi e l' angiogenesi , viene studiato in quanto potrebbe essere un fattore protettivo per i tumori in generale. ^[61]

Nella popolazione generale, lo screening di grandi gruppi non è attualmente una strategia considerata efficace nella prevenzione del tumore al pancreas, tuttavia sono in corso valutazioni riguardo all'impiegno di nuove tecnologie e alla selezione di gruppi mirati. ^{[62] [63]} Al 2015, lo screening regolare mediante ecografia endoscopica e imaging RMN / TC è raccomandato solo per coloro che presentano un alto rischio per via di fattori genetici ereditati . ^{[6] [63] [64] [65]}

Diagnosi

Lo stesso argomento in dettaglio: Radiologia del pancreas .

Testa, corpo e coda del pancreas. Lo stomaco è stato parzialmente rimosso da questa immagine per mostrare il pancreas nella sua interezza, il cui corpo e la coda si trovano dietro lo stomaco

Il tumore colpisce prevalentemente la testa del pancreas (nel 65% dei casi), mentre più raramente il corpo (30%) e, a seguire, la coda (5%). ^[66]

Solitamente, i sintomi dell'adenocarcinoma pancreatico non compaiono nelle fasi iniziali della malattia e non sono suggestivi di questa condizione. ^{[2] [3] [32]} Tuttavia, al momento della diagnosi , i sintomi possono variare a seconda della posizione della neoplasia sull'organo. Indipendentemente dalla posizione di un tumore, il sintomo più comune è una inspiegabile perdita di peso , che talvolta può essere considerevole. Una percentuale oscillante tra il 35% e il 47% degli individui con diagnosi della malattia presenterà nausea , vomito o una sensazione di debolezza . ^[32]

I tumori nella testa del pancreas in genere possono causare anche ittero , dolore, perdita di appetito , urine scure e feci di colore chiaro. I tumori del corpo e della coda di solito causano anche dolore. ^[32]

Talvolta i pazienti vanno incontro anche all'insorgenza del diabete di tipo 2 , che è atipico e difficile da controllare, a una inspiegabile infiammazione dei vasi sanguigni causata da coaguli di sangue ( tromboflebite ), nota come segno di malignità di Trousseau , o un attacco di pancreatite . ^[32] Un medico può sospettare un tumore pancreatico quando si riscontra l'insorgenza del diabete in una persona di più di 50 anni di età con l'accompagnamento di sintomi tipici come l'inspiegabile perdita di peso, persistente dolore addominale o lombare , difficoltà nella digestione , vomito o feci grasse. ^[3] L'ittero accompagnato da un dolore e gonfiore alla colecisti (conosciuto come segno di Courvoisier ) può far sorgere il sospetto e può aiutare a differenziare il cancro al pancreas dai calcoli biliari . ^[67]

Adenocarcinoma della testa del pancreas in una immagine TC

Tecniche di imaging medico , come la tomografia computerizzata (TC) e l' ecografia endoscopica (EUS) vengono utilizzate sia per confermare la diagnosi, sia per contribuire alla decisione sulla possibilità di rimuovere chirurgicamente la massa tumorale (la sua " resecabilità "). ^[3] La risonanza magnetica e la tomografia a emissione di positroni (PET) possono essere anch'esse d'aiuto, ^[2] e in alcuni casi particolari, la risonanza magnetica colangiopancreatografica può essere richiesta. ^[32] L' ecografia addominale risulta essere meno sensibile , rispetto alla precedenti tecniche, e non sarà in grado di evidenziare piccoli tumori, ma tuttavia può identificare i tumori che hanno metastizzato al fegato e confermare la presenza di liquido nella cavità peritoneale ( ascite ). ^[3] Inoltre, l'ecografia può essere utilizzata come un rapido ed economico esame prima di approfondire con le altre tecniche. ^[64] La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una tecnica diagnostica altamente sensibile (90% ÷ 95%) per rilevare anomalie al pancreas o al dotto biliare nei casi di carcinoma pancreatico, tuttavia i cambiamenti osservati non sembrano essere altamente specifici per la condizione. Tale metodica comporta anche un rischio del 5% ÷ 10% di complicanze significative e pertanto, solitamente, è riservata solo come procedura terapeutica per l'ostruzione biliare o per la diagnosi di insolite neoplasie pancreatiche, come neoplasie pancreatiche mucinose intraduttali. ^[68]

Micrografia di un reperto istologico di un adenocarcinoma pancreatico; colorazione con ematossilina eosina

Una biopsia da agoaspirato , spesso guidata tramite ecografia endoscopica, può essere utilizzata nel caso di incertezza sulla diagnosi, ma un esame istologico di solito non è necessario per decidere circa la rimozione del tumore mediante intervento chirurgico . ^[3]

I test della funzionalità epatica possono mostrare una combinazione di valori indicativi di una ostruzione delle vie biliari (come l'aumento della bilirubina coniugata , della gammaglutammiltransferasi e della fosfatasi alcalina). Il marcatore tumorale CA 19-9 (antigene carboidratico 19-9) risulta spesso elevato nei casi di cancro del pancreas. Tuttavia, esso è carente di sensibilità e specificità , poiché il 5% degli individui è privo dell' antigene di Lewis e non può produrre CA19-9. Si è dimostrato che tale marker possieda una sensibilità del 80% e una specificità del 73% nel rilevare l'adenocarcinoma pancreatico e, pertanto, viene utilizzato soprattutto per il monitoraggio dei casi già diagnosticati piuttosto che per la diagnosi iniziale. ^{[2] [3]}

La forma più comune di cancro pancreatico (l'adenocarcinoma) è tipicamente caratterizzata da strutture ghiandolari che appaiono da moderatamente a scarsamente differenziate a un esame al microscopico. Tipicamente si riscontra una considerevole desmoplasia o la formazione di uno stroma fibroso denso o di tessuto strutturale costituito da una serie di tipi di cellule (compresi miofibroblasti , macrofagi , linfociti e mastociti ) e materiale depositato (ad esempio collagene di tipo I e acido ialuronico ). Questo crea un microambiente tumorale scarsamente vascolarizzato (con pochi vasi sanguigni) e quindi con poca presenza di ossigeno ( ipossia tumorale). ^[2] Si ritiene che questo impedisca a molti farmaci chemioterapici di raggiungere il tumore, un fattore che rende tale neoplasia particolarmente difficile da trattare. ^{[2] [5]}

Stadiazione

Il tumore al pancreas viene solitamente valutato soprattutto tramite tomografia computerizzata . ^[32] Il sistema di stadiazione più diffuso per questo tumore è quello proposto dalla Joint Committee on Cancer (AJCC), insieme con l' Union for International Cancer Control (UICC). Il sistema AJCC-UICC indica quattro fasi generali principali, che vanno dallo stadio primitivo fino a quello relativo alla malattia avanzata. Tale sistema si basa sulla classificazione TNM in cui si considerano le dimensioni del tumore ( T ), il possibile coinvolgimento dei linfonodi ( N ) e l'eventuale presenza di metastasi ( M ). ^[69]

Per facilitare la decisione circa il possibile trattamento, i tumori sono divisi in tre categorie più ampie, a seconda che la rimozione chirurgica possa apparire possibile. In questo modo, i tumori sono giudicati "resecabili", "resecabili borderline" o "non resecabili". ^[70] Quando la malattia è ancora in una fase iniziale (AJCC-UICC fasi I e II), senza che vi sia un coinvolgimento dei grandi vasi sanguigni o di organi distanti come il fegato oi polmoni, la resezione chirurgica del tumore può normalmente essere eseguita, a condizione che il paziente sia disposto a sottoporsi a un intervento così complesso e si ritenga che sia sufficientemente in salute per affrontarlo. ^[3] Il sistema di stadiazione AJCC-UICC consente la distinzione tra lo stadio III dei tumori che vengono giudicati "resecabili borderline" (dove la chirurgia è tecnicamente possibile perché il tronco celiaco e l' arteria mesenterica superiore sono ancora liberi dalla malattia) e quelli che sono "non resecabili" (a causa di una malattia localmente avanzata); in termini di classificazione più dettagliata TNM, questi due gruppi corrispondono rispettivamente allo stadio T3 e T4. ^[5]

Di seguito è riportata la classificazione TNM in forma tabellare e grafica.

• Stadiazione TNM del tumore pancreatico
• 

  Stadio T1

• 

  Stadio T2

• 

  Stadio T3

• 

  Stadio T4

• 

  Diffusione ai linfonodi vicini - Stadio N1

• 

  Metastasi - Stadio M1

Gli stadi risultanti possibili sono:

Anche la Japan Pancreas Society ha proposto una propria classificazione, che di seguito è riportata ^{[71] [72]} :

Alla classificazione vanno aggiunti eventualmente i seguenti parametri:

• S (invasione della capsula pancreatica)
• Rp (invasione del retroperitoneo)
• V (invasione vascolare)

a cui possono essere attribuiti i seguenti punteggi: 0 se assente, 1 se sospetto, 2 se certo, 3 se grave. ^[73]

Trattamento

Tumore esocrino

A seguito della diagnosi, si procede con la valutazione circa la possibilità di eseguire un intervento chirurgico di resezione , l'unico trattamento che possa essere curativo. La decisione è vincolata soprattutto dal grado di diffusione del tumore, ma anche la posizione esatta della massa neoplastica è un fattore significativo e le immagini ottenute tramite tomografia computerizzata (TC) possono mostrare il suo rapporto anatomico con i principali vasi sanguigni. Anche la condizione di salute generale del paziente deve essere valutata, tuttavia l'età di per sé non rappresenta un ostacolo alla chirurgia. ^[5]

Se la prospettiva chirurgica non è possibile, la chemioterapia e, in misura minore, la radioterapia sono approcci che possono essere proposti nella maggioranza dei casi. Gli specialisti consigliano di affidare la gestione di un tumore pancreatico a un gruppo multidisciplinare di cui facciano parte specialisti in diversi ambiti dell' oncologia e quindi sono da preferire i centri di riferimento più grandi. ^{[2] [5]}

Chirurgia

Parti anatomiche rimosse a seguito di una procedura di Whipple

Il disegno mostra l'anatomia al termine della procedura di Whipple

L'intervento chirurgico a scopo curativo è possibile solo in circa un quinto (20%) dei nuovi casi. ^[3] Sebbene la TC aiuti molto a valutare la morfologia ei rapporti anatomici di un tumore, in pratica può essere difficile determinare se esso può essere completamente rimosso (ovvero, la sua " resecabilità ") senza ledere organi vitali vicini; talvolta ciò può essere valutato solamente durante l'intervento chirurgico stesso. La resezione chirurgica può risultare un approccio non perseguibile per una serie di fattori, tra cui l'anatomia circostante alla massa o il coinvolgimento dei vasi sanguigni venosi o arteriosi , ^[2] nonché la competenza del team chirurgico e un'attenta considerazione delle previsioni circa il decorso post-operatorio. ^{[74] [75]} L'età della persona non è di per sé un motivo per sconsigliare l'intervento, ma lo stato di salute generale del paziente deve essere valutato. ^[3]

Un particolare aspetto che può rivelarsi determinante per una positiva valutazione circa la fattibilità dell'intervento è l'eventuale presenza di uno strato di grasso posto a barriera tra il tumore ei vasi sanguigni adiacenti. ^[5] Talvolta è possibile procedere a una resezione anche nel caso che vi sia la presenza di vasi, ^{[76] [77]} soprattutto se risulta attuabile una terapia neoadiuvante preliminare, ^{[78] [79] [80]} tramite la chemioterapia ^{[75] [81] [82]} e/o la radioterapia al fine di diminuire le dimensioni della massa neoplastica. ^[81]

Anche quando si ritiene che l'operazione abbia avuto successo, possono esserci delle condizioni che portano a una ricrescita del tumore. Ad esempio, cellule cancerose possono rimanere attorno ai bordi ("margini") del tessuto rimosso e il successivo esame istologico effettuato da un patologo può dimostrare se il tumore non sia stato effettivamente completamente resecato. ^[2] Inoltre, le cellule staminali del tumore, solitamente non sono evidenti al microscopio e se sono presenti possono continuare a svilupparsi e diffondersi. ^{[83] [84]} Una laparoscopia esplorativa (un intervento chirurgico mini invasivo guidato da una fotocamera) può quindi essere eseguito per avere un'idea più chiara del risultato post-chirurgico. ^[85]

Per i tumori che coinvolgono la testa del pancreas, la procedura di Whipple è il trattamento chirurgico più comunemente adottato a scopo curativo. Esso consiste in un intervento di grande portata che comporta la rimozione della testa del pancreas e la curva del duodeno ("pancreatoduodenectomia"), andando a realizzare per il passaggio del cibo un bypass dallo stomaco al digiuno ("gastro-digiuno-stomia") e anastomizzando il digiuno al dotto cistico al fine di drenare la bile ("colecisto-digiunostomia"). Tale procedura può essere eseguita solo se il paziente possiede una buona probabilità di sopravvivenza a una procedura chirurgica maggiore e se il tumore appare localizzato, senza che vi sia invasione delle strutture locali o la presenza di metastasi; pertanto solo pochi casi possone essere eleggibili. I tumori della coda del pancreas possono essere asportati utilizzando una procedura nota come pancreasectomia distale, che comporta spesso anche la rimozione della milza . ^{[2] [5]} A partire dagli anni 2000, tale intervento può essere eseguito anche utilizzando la chirurgia mini-invasiva . ^{[2] [5]}

La radicalità dell'intervento è classificabile in 3 gradi:

Per valutare l'estensione vascolare si usa la classificazione di Ishikawa sui dati risultanti da indagini angiografiche ^{[77] [86]} :

In caso di interessamento dal grado 1 al 3, è possibile ricostruire i vasi tramite anastomosi, innesti autologhi, protesi, shunt porto-sistemico , patch peritoneali; a volte, è anche possibile scegliere di non ricostruire (intervento di Appleby). ^{[77] [86] [87]}

Anche se la chirurgia curativa non è più caratterizzata dagli elevati tassi di mortalità che si registravano fino agli anni 1980, una percentuale rilevante di pazienti (circa il 30% ÷ 45%) sono costretti a ricorrere a ulteriori trattamenti post-operatori non dovuti al tumore stesso. La complicanza più comune della chirurgia è la conseguente difficoltà nello svuotamento dello stomaco. ^[5] Alcuni interventi chirurgici più limitati possono essere utilizzati per alleviare alcuni sintomi. Ad esempio, se il tumore sta invadendo o comprimendo il duodeno o il colon, la realizzazione di un bypass chirurgico può superare l'ostruzione e migliorare di conseguenza la qualità della vita. ^[3]

Chemioterapia

Formula chimica di una molecola di gemcitabina

Dopo l'intervento chirurgico e un periodo di recupero di 1-2 mesi, la chemioterapia come terapia adiuvante con gemcitabina o 5-FU può essere proposta se il paziente risulta sufficientemente ristabilito. ^{[6] [64]} In coloro che non risultano adatti per la chirurgia curativa, la chemioterapia può essere utilizzata per prolungare la vita o migliorarne la qualità. ^[5] Prima della chirurgia, chemioterapia o la chemioradioterapia neoadiuvante possono essere proposte nei casi considerati al limite della resecabilità, al fine di ridurre la massa neoplastica a una dimensione in cui l'intervento chirurgico può essere effettuabile e utile. In altri casi, la terapia neoadiuvante rimane controversa poiché comporta un inevitabile ritardo nell'esecuzione dell'intervento chirurgico. ^{[5] [6] [88]}

Per i pazienti con carcinoma pancreatico avanzato, la gemcitabina è stata approvata dalla statunitense Food and Drug Administration (FDA) nel 1997, dopo che uno studio clinico ha riportato miglioramenti nella qualità della vita e un aumento di cinque settimane nella durata mediana di sopravvivenza. ^[89] La chemioterapia con la sola gemcitabina è stata per circa un decennio lo standard e un certo numero di studi clinici che la vedevano in combinazione con altri farmaci non hanno dimostrato risultati significativamente migliori. Tuttavia, nel 2005, è stato dimostrato che la combinazione di gemcitabina con erlotinib sia in grado di aumentare, seppur modestamente, la sopravvivenza e l'erlotinib è stato quindi autorizzato dalla FDA per l'uso nelle neoplasie maligne pancreatiche. ^[90]

Il regime chemioterapico FOLFIRINOX , che comporta l'assunzione di quattro farmaci, si è dimostrato più efficace della gemcitabina, ma presenta effetti collaterali significativi, ed è quindi adatto solo per le persone con una buona condizione di base. Identica cosa per il nab-paclitaxel, che è stato autorizzato dalla FDA nel 2013 per l'uso combinato con la gemcitabina per i tumori pancreatici. ^[91] Dalla fine del 2013, sia il FOLFIRINOX sia il nab-paclitaxel con gemcitabina, sono stati considerati come buone scelte per chi è in grado di tollerare gli effetti collaterali e la terapia con la sola gemcitabina è rimasta un'opzione efficace per coloro che non lo sono. Tuttavia, nonostante queste ricerche, i tempi di sopravvivenza appaiono aumentati di solo circa un paio di mesi. ^[89] Qualora si manifesti progressione a seguito di trattamenti con questi regimi terapeutici, è possibile utilizzare la combinazione nal-irinitecano (irinotecano nanoliposomiale) con fluorouracile. ^[92] Sovente vengono intrapresi ulteriori studi clinici per realizzare nuove terapie adiuvanti. ^[6]

Radioterapia

Fin dagli anni 1980, il ruolo della radioterapia come trattamento adiuvante ausiliario dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo, è considerato un argomento controverso. ^[5] Molti studi clinici hanno testato una varietà di combinazioni di trattamento, ma non sono riusciti a risolvere la questione in modo conclusivo. ^{[5] [6]} La Società Europea di Oncologia Medica raccomanda che la radioterapia adiuvante sia prescritta solo per le persone inserite in uno studio clinico . ^[64]

La radioterapia può far parte di un trattamento che mira a ridurre un tumore a uno stato resecabile, ma il suo utilizzo sui tumori non operabili rimane dubbio in quanto vi sono risultati contraddittori provenienti da numerosi studi. I risultati di uno studio, presentato nel 2013, hanno "notevolmente ridotto l'entusiasmo" per il suo utilizzo sui tumori localmente avanzati. ^[2]

PanNET

Lo stesso argomento in dettaglio: Tumori neuroendocrini .

Il trattamento dei PanNET, inclusi i tipi maligni meno comuni, può includere una serie di approcci. ^{[93] [94] [95] [96]} Alcuni piccoli tumori inferiori a 1 cm, che spesso vengono identificati casualmente, ad esempio durante una tomografia computerizzata eseguita per altri scopi, possono essere gestiti attraverso una vigile attesa . ^[93] Questo dipende dalla valutazione del rischio chirurgico, correlato dalla posizione del tumore e alla presenza di eventuali altri problemi medici . ^[93] I tumori unici all'interno del pancreas (tumori localizzati) o con limitate metastasi, ad esempio al fegato, possono essere rimossi a seguito di un intervento chirurgico. Il tipo di intervento dipende dalla localizzazione del tumore e dal livello di diffusione linfonoidale. ^[16]

Per i tumori localizzati, le procedure chirurgiche possono essere nettamente meno invasive rispetto a quelle utilizzate per il trattamento dell'adenocarcinoma pancreatico, altrimenti sono molto simili a quelle per i tumori esocrini. I possibili risultati possono variare notevolmente: alcune tipologie hanno un tasso di sopravvivenza molto alto dopo l'intervento chirurgico, mentre altre hanno un decorso meno positivo. Essendo che queste situazioni si presentano abbastanza raramente, le linee guida sottolineano che il trattamento debba essere effettuato in un centro specializzato. ^{[16] [22]} Nei casi di presenza di metastasi epatiche può essere considerato il ricorso al trapianto di fegato . ^[97]

Per i tumori endocrini (o "funzionanti"), i farmaci analoghi alla somatostatina , come l' octreotide , sono in grado di ridurre l'eccessiva produzione di ormoni . ^[16] Il lanreotide può rallentare la crescita del tumore. ^[98] Se il tumore non è suscettibile di rimozione chirurgica ed è causa di sintomi, la terapia mirata con everolimus o sunitinib può ridurre le sue manifestazioni e rallentare la progressione della malattia. La chemioterapia citotossica standard non è in genere molto efficace per il trattamento dei PanNET, ma può essere utilizzata quando altri trattamenti farmacologici non riescono a prevenire la progressione della malattia ^{[22] [99]} o nel caso di tumori PanNET scarsamente differenziati. ^[100]

La radioterapia viene talvolta utilizzata se vi è dolore dovuto alla compressione degli organi adiacenti consegente all'estensione della massa tumorale, come ad esempio nelle metastasi alle ossa. Alcuni PanNET assorbono peptidi o ormoni specifici e possono rispondere alla terapia di medicina nucleare con peptidi radiomarcati o con ormoni come lo iobenguane (iodio-131-MIBG). ^{[101] [102] [103] [104]} L' ablazione a radiofrequenza (RFA), può essere utilizzata anche con la crioablazione e l' embolizzazione dell'arteria epatica . ^{[105] [106]}

Cure palliative

Le cure palliative sono cure mediche che si concentrano sul trattamento dei sintomi di una malattia grave, come può essere il tumore, al fine di migliorare la qualità della vita . ^[107] Siccome l'adenocarcinoma pancreatico viene solitamente diagnosticato quando si trova già a uno stadio avanzato, le cure palliative sono spesso l'unico trattamento possibile. ^[108]

Esse non si focalizzano sul trattamento del tumore stesso, ma sulla gestione dei sintomi, come il dolore e la nausea , aiutando nel processo decisionale di approccio alla malattia. Il dolore può essere gestito tramite farmaci, come gli oppioidi o attraverso alcune procedure interventistiche, come un blocco nervoso sul plesso celiaco . Ciò altera, o distrugge (a seconda della tecnica utilizzata), i nervi che trasmettono il dolore. Tale intervento è un modo sicuro ed efficace per ridurre il dolore, riducendo generalmente la necessità di utilizzare analgesici oppioidi che presentano significativi effetti collaterali negativi. ^{[5] [109]}

Altri sintomi o complicazioni che possono essere trattati con la chirurgia palliativa sono le ostruzioni dovute alla massa tumorale dell'intestino o dei dotti biliari. Per questi ultimi, che vengono compromessi in più della metà dei casi, un piccolo tubo metallico, chiamato stent può essere inserito tramite procedura endoscopica per mantenere i condotti pervi. ^[32] Le cure palliative possono anche aiutare nella gestione della depressione clinica che spesso si accompagna alla diagnosi di una neoplasia pancreatica. ^[5]

Sia la chirurgia sia i tumori inoperabili in fase avanzata, spesso portano a disturbi del sistema digerente per colpa di una mancanza di prodotti esocrini del pancreas (insufficienza esocrina). Questi possono essere trattati assumendo pancreatina che contiene enzimi pancreatici. ^[3] La difficoltà nello svuotamento dello stomaco è frequente e può rappresentare un problema serio, che comporta l'ospedalizzazione. Il trattamento può comportare una varietà di approcci, tra cui lo svuotamento dello stomaco mediante aspirazione nasogastrica e l'assunzione di farmaci chiamati inibitori della pompa protonica o antagonisti H2, i quali sono in grado di ridurre la produzione di succo gastrico . ^[3]

Prognosi

Tipicamente, i pazienti con adenocarcinoma pancreatico o altri tumori esocrini meno comuni, non hanno una buona prognosi , in parte perché spesso la diagnosi viene formulata quando il tumore è già localmente avanzato o si è diffuso ad altre parti del corpo. ^[2]

Risultati migliori si hanno nel caso dei PanNET, molti dei quali sono benigni e non presentano sintomi clinici ei casi non trattabili con la chirurgia hanno un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni del 16%, ^[70] anche se le prospettive variano notevolmente a seconda del tipo. ^[110]

Per l'adenocarcinoma pancreatico localmente avanzato e quello metastatico, che insieme rappresentano oltre l'80% dei casi, numerosi studi recenti mirati a confrontare i diversi regimi chemioterapici, hanno mostrato un aumento della sopravvivenza, ma non superiore all'anno. ^{[2] [89]} Negli Stati Uniti, la sopravvivenza globale a cinque anni per il tumore pancreatico è migliorata negli anni, passando dal 2% nei casi diagnosticati tra il 1975 e il 1977, al 4% tra quelli rilevati dal 1987 al 1989, al 6% tra quelli scoperti dal 2003 al 2009. ^[111] In meno del 20% dei casi di adenocarcinoma del pancreas con diagnosi di una crescita cancerosa localizzata e di scarse dimensioni (meno di 2 cm in fase T1), circa il 20% degli statunitensi sono sopravvissuti a cinque anni. ^[14]

Nel Regno Unito , la sopravvivenza a un anno è stimata del 19,2% nelle femmine e del 18,47% negli uomini, mentre a 5 anni appare rispettivamente del 4,7% e del 4,4%. ^[112]

Spesso il cancro pancreatico provoca collateralmente il diabete mellito . La produzione di insulina viene diminuita per la progressiva compressione, invasione e distruzione delle Cellule β nelle isole di Langerhans . Alcuni autori hanno suggerito che il cancro possa provocare l'instaurarsi del diabete e viceversa. ^[113]

Stato della ricerca

Rappresentazione grafica di un complesso tra DNA e la proteina p53

In tutto il mondo vi sono ricercatori impegnati su molti livelli al fine di comprendere il meccanismo di sviluppo e progressione del tumore al pancreas, ma i progressi appaiono lenti, soprattutto nella comprensione delle cause della malattia. ^[114] Vi sono ancora diversi interrogativi fondamentali che non hanno trovato ancora una risposta. ^{[115] [116]} La natura delle mutazioni che porta alla malattia viene intensamente studiata, come ad esempio il ruolo svolto da alcuni geni, come KRAS e p53 . ^{[43] [117] [118]} Una questione chiave è la cronologia degli eventi, ovvero come la malattia si sviluppa e progredisce - in particolare correlandoli con il ruolo svolto dal diabete ^[119] e le tempistiche e modalità della diffusione della malattia. ^[120]

Vi è anche in corso una ricerca sulla possibilità di ottenere una diagnosi precoce. ^{[62] [63]} Ad esempio, l' European Registry of Hereditary Pancreatitis and Familial Pancreatic Cancer (EUROPAC) è stato istituito per indagare se lo screening regolare sia appropriato per coloro che hanno una storia familiare della malattia o che hanno pancreatite ereditaria. ^[121]

Un'altra area di interesse è lo studio circa la validità della chirurgia mininvasiva ( laparoscopia ) rispetto alla procedura di Whipple, soprattutto in termini di tempo di recupero. ^[122] L' elettroporazione irreversibile è una tecnica di ablazione relativamente nuova che ha mostrato promettenti risultati nel downstaging (contenimento della malattia) e nel prolungare la sopravvivenza nelle persone in uno stadio avanzato della condizione. È particolarmente adatta per il trattamento di tumori che sono in prossimità dei vasi peri-pancreatici senza che vi siano rischi di traumi vascolari. ^{[84] [123]} I limitati successi in seguito alla chirurgia hanno portato a una serie di studi circa l'utilizzo della chemioterapia o della radiochemioterapia prima dell'intervento chirurgico. ^[2]

Vi sono, inoltre, notevoli sforzi circa lo sviluppo di nuovi farmaci. ^{[63] [124]} Alcuni di questi consistono in una terapia mirata contro i meccanismi molecolari delle cellule tumorali. ^{[125] [126]} Altri, invece, mirano a colpire le cellule staminali del tumore ad alta resistenza. ^{[127] [128]} Altri ancora hanno lo scopo di influenzare le cellule stromali non-neoplastiche e il microambiente del tumore, che è noto per influenzare la proliferazione cellulare e le metastasi. ^{[123] [126] [129] [130] [131]} Un ulteriore approccio implica l'uso dell'immunoterapia, come ad esempio i virus oncolitici . ^{[132] [133] [134]}

Note

Bibliografia

• ( EN ) Bernard W. Stewart e Christopher P. Wild (a cura di), World Cancer Report 2014 , World Health Organization, 2014, ISBN 978-92-832-0429-9 .
• ( EN ) Randall E. Harris, Epidemiology of pancreatic cancer , in Epidemiology of Chronic Disease , Jones & Bartlett, 2013, ISBN 978-0-7637-8047-0 .
• ( EN ) Vincent T.DeVita, DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Cancer: Principles & Practice of Oncology , 9th, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, ISBN 978-1-4511-1813-1 .
• ( EN ) Jeffrey Tobias e Daniel Hochhauser, Cancer and its Management , 6th, 2010, ISBN 978-1-4051-7015-4 .
• ( EN ) SR Alberts e Richard M. Goldberg, Chapter 9: Gastrointestinal tract cancers , in Dennis A. Casciato e Mary C. Territo (a cura di), Manual of clinical oncology , Lippincott Willi.ams & Wilkins, 2009, ISBN 978-0-7817-4741-7 .
• ( EN ) Benson AB, Myerson RJ, Sasson AR, Pancreatic, neuroendocrine GI, and adrenal cancers. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach 13th edition 2010. , ISBN 978-0-615-41824-7 .

Voci correlate

• Chemioterapia
• Ipertermia oncologica
• Pancreas
• Screening oncologico
• Pancreas artificiale

Altri progetti

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su tumore del pancreas

Collegamenti esterni

• Tumore al pancreas tumorealpancreas.it
• Efficacia della ipertermia nel carcinoma del pancreas , su ipertermiaroma.it .
• AIRC – Associazione Italiana Ricerca sul cancro Tumore al pancreas , su airc.it .
• Linee Guida dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica per le neoplasie pancreatiche ^{[ collegamento interrotto ]} , su aiom.it .
• Wirsung.org: rivista web informativo dedicato alla diffusione della conoscenza aggiornata dei problemi pancreatologici, a cura della associazione Wirsung Onlus di Padova , su wirsung.org .
• ( EN ) The Pancreatic Society of Great Britain and Ireland , su pancsoc.org.uk . URL consultato il 25 febbraio 2007 (archiviato dall' url originale il 3 aprile 2009) .
• ( EN ) Helicobacter pylori e carcinoma pancreatico , su cancer.gov .
• ( EN ) Pancreatic Cancer Action Network (PanCAN) , su pancan.org . URL consultato il 25 febbraio 2007 (archiviato dall' url originale il 7 gennaio 2010) .
• ( EN ) Confronting pancreatic cancer , su (Pancreatica.org) . URL consultato il 25 febbraio 2007 (archiviato dall' url originale il 9 marzo 2010) .
• ( EN ) Cancer of the Pancreas , su (Cancer Supportive Care Program) . URL consultato il 25 febbraio 2007 (archiviato dall' url originale il 18 febbraio 2010) .
• ( EN ) American Cancer Society: Detailed Guide on Pancreatic Cancer , su cancer.org .
• ( EN ) Surgery and Other Treatments for Pancreatic Cancer , su pancreasdiseases.com .
• ( EN ) Pancreas related discussion area (Pancreas.com) , su pancreas.com .
• ( EN ) Pancreatic Cancer Collaborative Registry (PCCR) , su pccrproject.com (archiviato dall' url originale il 27 settembre 2007) .
• ( EN ) Pancreatic Carcinoma Specific Antigen 1 , su logikbase.com (archiviato dall' url originale il 27 settembre 2007) .
• ( EN ) Interessamento vascolare del carcinoma pancreatico , su ncbi.nlm.nih.gov .

Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina

Questa è una voce di qualità .
È stata riconosciuta come tale il giorno 11 agosto 2016 — vai alla segnalazione .
Naturalmente sono ben accetti altri suggerimenti e modifiche che migliorino ulteriormente il lavoro svolto.

Segnalazioni · Criteri di ammissione · Voci di qualità in altre lingue