Transpunerea marilor vase

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Redați fișierul media

Videoclipuri cu subtitrări

Transpunerea mare a vaselor ( TGV ) se referă la un grup de boli cardiovasculare congenitale care determină localizarea anormală a unuia sau mai multor vase de sânge , și anume vena cavă superioară și / sau inferioară , artera pulmonară , venele pulmonare și aorta . Pe scurt, contrar a ceea ce se întâmplă într-o inimă sănătoasă, aorta iese din ventriculul drept și artera pulmonară din ventriculul stâng. În acest fel, circulația vasculară pulmonară și periferică sunt separate: în prima circulă doar sângele arterial, în cea din urmă doar sângele venos. Malformațiile care privesc numai arterele primare (artera pulmonară și aorta) sunt clasificate în transpunerea definită a subgrupului arterelor mari (TGA). Acest tip de boală cardiacă duce spontan la moarte în câteva luni de la naștere, cu toate acestea, datorită progreselor pe care medicina le-a făcut încă din anii șaizeci, este acum posibil să sperăm la o recuperare completă a subiectului după intervenția chirurgicală. Este considerată una dintre cele mai grave boli congenitale ale inimii, dar este și una dintre malformațiile care au beneficiat cel mai mult de diagnosticul prenatal oferit de „ ultrasunete fetale, care vă permite să organizați mai bine îngrijirea bebelușului ^[1] .

Istorie

Transpunerea marilor artere a fost descrisă pentru prima dată de Matthew Baillie în 1793. ^[2]

Frecvență

TGV reprezintă 5 - 7% din bolile cardiace congenitale. Este cea mai frecventă boală cardiacă cianotică a nou-născutului, înainte de Tetralogia lui Fallot . Incidența sa este estimată a fi între 20 și 30 de cazuri la 100.000 de nașteri. Este de două până la trei ori mai frecvent la bărbați decât la femele.

Etiologii

Diabetul zaharat al femeii gravide este un factor de risc stabilit pentru făt prin afecțiunea TGV. ^[3] Primul copil care a supraviețuit unei corecții chirurgicale a TGV a fost Marcie Lynn Thomas, realizat la vârsta de trei luni în 1971.

Descriere

Inima sănătoasă

D-TGV

Viziune ecocardiografică subcostală care arată conexiunile ventriculoarteriale defecte.

Transpunerea ecocardiografică a unui complex cu un defect în septul ventricular și o stenoză a arterei pulmonare.
Abrevieri: VS și RV = ventriculii stâng și drept, PT = trunchiul pulmonar, VSD = defectul septului ventricular, PS = stenoza pulmonară.

Ecocardiograma unei transpuneri a marilor vase. Această imagine subcostală arată ventriculul stâng care cedează un vas care se bifurcă, care este identificat în „ artera pulmonară .
Abrevieri: RA = atriul drept, RV = ventriculul drept, LV = ventriculul stâng, PT = trunchiul pulmonar, LPA și RPA = artera pulmonară stângă și dreaptă.

Într-o inimă sănătoasă, sângele sărăcit de oxigen este pompat din partea dreaptă a inimii, prin „ artera pulmonară , către plămân, unde este oxigenat. Oxigenul din sânge îmbogățit revine, așadar, în inimă din partea stângă, prin vena pulmonară și este pompat prin aorta către restul corpului, inclusiv circulația coronariană în sine.

Vasele transpuse pot prezenta o mare varietate de incompatibilitate atrio-venoasă, ventriculoarterială și / sau arteriovenoasă. Efectele variază de la o modificare a tensiunii arteriale până la o întrerupere a circulației sanguine , în funcție de natura și gradul problemei și ale acestor vase.

Deși literalmente „transpunerea” indică un schimb, multe tipuri de TGV implică nave plasate în poziții anormale, dar nu neapărat schimbate între ele. Termenii TGV și TGA sunt utilizați în mod obișnuit în legătură cu dextro-TGA (d-TGA) - atunci când arterele sunt în poziție inversată; cu toate acestea, ambii termeni sunt utilizați în mod obișnuit, deși într-o măsură puțin mai mică, în raport cu levo-TGA (l-TGA) - în cazul ambelor artere și vetricoli sunt schimbate; în timp ce alte defecte din această categorie nu sunt aproape niciodată identificate cu niciunul dintre acești termeni.

TGV simple și complexe

În multe cazuri, TGV este însoțit de alte defecte cardiace, dintre care cele mai frecvente sunt șunturile intracardice, cum ar fi defectele septului atrial (ASD) sau defectele septului ventricular (VSD) și canalul arterial brevetat (PDA). De asemenea, pot fi prezente stenoza sau alte defecte ale supapelor și / sau vaselor . Unele dintre aceste defecte pot ajuta la tolerarea TGV la momentul nașterii, dar în mod inevitabil complică cursul operator.

În cazul în care nu există alte defecte cardiace, TGV este definit ca „simplu” (aceasta este de aproximativ 60% din cazuri), în caz contrar se numește „complex”.

Embriologie

Cel mai frecvent acceptat astăzi este „teoria dezvoltării anormale a conului ”, propusă de Vaan Praagh ^[4] . Conul este structura embriologică care asigură legătura dintre ventricul și vasele mari care se ramifică din acesta.

• În mod normal, conul are o evoluție diferită în porțiunea sa sub-pulmonară (care crește) în comparație cu porțiunea sa sub-aortică (care tinde să regreseze). Această resorbție a conului sub-aortic aduce rădăcina aortică în jos, înapoi și în stânga, și poziția deasupra ventriolului stâng, în continuitate cu inelul valvei mitrale. Permanența conului subpulmonar deplasează inelul valvei pulmonare în sus, înainte și în dreapta, sub ventriculul drept. Torsiunea trunchiului arterial primar datorită acestei creșteri asimetrice este responsabilă pentru o traversare a vaselor.
• În cazul TGV, conul sub-pulmonar este reabsorbit și conul sub-aortic este menținut. Vasele sunt traversate și rămân paralele cu porțiunea inițială.

Fiziopatologie

• Înainte de naștere, datorită caracteristicilor circulației fetale, această malformație nu are practic consecințe. Sarcina poate avea un curs absolut normal, cu o naștere la termen. Creșterea fătului este de obicei normală și nu este neobișnuit ca greutatea nou-născutului să depășească 3 kg, mai ales că în mai puțin de 10% din cazuri această patologie este asociată cu alte anomalii non-cardiace.
• La naștere, se pune o circulație sanguină diferită, cu două circuite (inima dreaptă și inima stângă) care funcționează nu mai mult în serie, ci în paralel. Prin urmare, cele două circuite nu mai sunt interschimbabile, ci strict separate, iar sângele trebuie să călătorească prin ele succesiv. În cazul TGV, sângele desaturat cu oxigen care ajunge la atriul drept pleacă direct prin aortă pentru întregul corp. Sângele bogat în oxigen care ajunge la atriul stâng revine direct la plămâni prin trunchiul pulmonar. Cele două circuite sunt separate și independente: sângele desaturat nu ajunge în plămâni și sângele bogat în oxigen nu ajunge în restul corpului.

Supraviețuirea imediată este condiționată de persistența comunicațiilor (șunturi) care există între cele două circuite înainte de naștere: foramen ovale (între atrii) și ductus arteriosus Botallo (între aortă și artera pulmonară). Numai în acest fel este permisă amestecarea de sânge desaturat și oxigen. Aceste șunturi fetale sunt destinate opririi la naștere, într-un timp imprevizibil estimat a fi între câteva minute și 48-72 de ore. Prin urmare, TGV este o boală cardiacă care trebuie recunoscută și tratată imediat.

Formele asociate cu o comunicare interventicolare (CIV) sunt de obicei mai bine tolerate la naștere în măsura în care acest CIV, mai ales dacă este extins, nu este încă rapid și permite o mai bună amestecare a sângelui, deși în detrimentul unei insuficiențe cardiace . Din punct de vedere istoric, singurele forme care pot supraviețui spontan câteva luni sau ani sunt TGV asociate cu CIV extins și stenoză subpulmonară moderată, deoarece aceasta din urmă limitează efectele insuficienței cardiace.

Diagnostic

Prenatal

Diagnosticul TGV se face din ce în ce mai frecvent înainte de naștere, adesea prin examinarea cu ultrasunete morfologică efectuată în a douăzeci și două săptămâna de sarcină. Cu toate acestea, este posibil să aveți un diagnostic încă din a douăsprezecea și a paisprezecea săptămână, în condiții de examinare deosebit de favorabile.

Aspecte ecografice înainte de naștere

Aortă

Trecerea în aorta

Trunchiul pulmonar

Deoarece structurile intracardiace sunt de obicei în condiții normale, pentru diagnostic este necesară explorarea marilor vase prin planuri de tăiere situate mai sus deasupra toracelui.

• în mod obișnuit, soneria de alarmă este lipsa intersecției (traversării) marilor vase. În mod normal, aorta și trunchiul pulmonar se încrucișează la scurt timp după părăsirea inimii. Prin urmare, este imposibil să studiați cele două nave pe același plan de scanare. Când aorta este privită longitudinal, trunchiul pulmonar apare în secțiune transversală și invers. În d-TGV simplu, cel mai frecvent, vasele au un aranjament paralel și pot fi vizualizate simultan în timpul unei scanări longitudinale.
• confirmarea se obține prin analiza marilor vase și a conexiunilor acestora cu ventriculii. Aorta se caracterizează prin faptul că descrie o arcadă, dă naștere vaselor pentru destinația cefalică și este vasul care este situat mai sus în torace. Trunchiul pulmonar se caracterizează printr-o bifurcație timpurie în două ramuri, artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă. Într-o inimă sănătoasă, ventriculul drept este situat în față și în dreapta față de ventriculul stâng, trunchiul pulmonar este deci vasul plasat mai anterior. TGV se caracterizează prin poziția avansată a aortei.

Managementul sarcinii

Diagnosticul TGV simplu nu trebuie să modifice cursul sarcinii, dar poate implica o supraveghere ecografică mai atentă și, mai presus de toate, poate sugera o livrare planificată și în vecinătatea unui centru de cardiologie pediatrică adecvat pentru îngrijirea nou-născutului.

• Continuarea sarcinii: În absența anomaliilor cardiace sau extracardiace asociate, riscul unei anomalii genetice identificabile este considerat a fi extrem de scăzut sau nul. Se recomandă apoi îndepărtarea lichidului amniotic ( amniocenteză ). Creșterea și dezvoltarea fătului sunt de obicei normale.
• Supravegherea cu ultrasunete. Aceasta servește diferitelor scopuri:
  • Suport psihologic și răspunsuri la întrebările părinților,
  • confirmarea creșterii normale și absența anomaliilor asociate
  • studiu detaliat al unor date anatomice (în special diametrul marilor vase) sau funcționale (prezența unui Botallo Foro restricționat) care ar putea afecta supraviețuirea la naștere sau asupra rezultatelor chirurgicale.
• Parto: Poate avea loc în mod normal, utilizarea unei secțiuni C nu este obligatorie. Nașterea este de obicei programată într-un centru care reunește abilitățile necesare în obstetrică, cardiologie pediatrică, chirurgie cardiacă și resuscitare neonatală pentru a ajuta cel mai bine copilul.

Postpartum

Tablou clinic

Transpunerea marilor vase ar trebui suspectată la un nou-născut cu cianoză, mai ales dacă:

• cianoza este izolată, fără suferință respiratorie, fără un suflu cardiac real, fără insuficiență cardiacă (cel puțin în primele ore de viață);
• această cianoză nu este modificată (sau este foarte puțin) prin administrarea de oxigen (cianoza refractară la ' oxigen ).

După câteva ore de evoluție, pot apărea semne de insuficiență cardiacă (polipnee, tahicardie, pete, transpirație, refuzul sticlei)

Examene complementare

Testele care permit confirmarea diagnosticului de TGV sunt în esență:

• Radiografia frontului toracic care poate arăta o siluetă cardiacă evocativă și deasupra unei vasculaturi pulmonare normale sau crescute, total neașteptată în cazul bolilor cardiace cianotice.
• L ' ultrasunete care este cel mai practicat examen în primă instanță. Această examinare permite confirmarea diagnosticului prin prezentarea anomaliilor anatomice, evaluarea caracteristicilor de funcționare ale șunturilor cardiace fetale, căutarea altor anomalii asociate și într-un anumit mod de verificare a nivelului de malformație.

Cele mai utile tăieturi cu ultrasunete în acest scop sunt:

Aorta văzută din față, se observă intersecția. (vedere supra-sternală)

Vase paralele și schimbate. (vedere subcostală)

Trunchiul pulmonar care iese din ventriculul stâng. (vedere subcostală)

• • axul lung tăiat parasternal stâng: arată că vasul care iese din ventriculul stâng (cel mai posterior) este îndreptat anormal spre spate și se bifurcă prematur: este deci trunchiul pulmonar și nu aorta așa cum se întâmplă în mod normal;
  • Tăieturile de sub coaste care arată dezvoltarea paralelă a marilor vase și inversarea lor bine.
• O cateterizare cardiacă aproape nu mai este utilizată în scopuri diagnostice, dar rămâne necesară pentru realizarea unui tip de intervenție, l ' atriosettostomia Rashkind .

Tratament

Având grijă de nou-născut

În cazul în care diagnosticul a fost pus înainte de naștere, este recomandabil să organizați nașterea într-un spital unde există un departament de cardiologie pediatrică. Îngrijirea bebelușului începe imediat după naștere. Această fază corespunde de obicei la:

• o confirmare a diagnosticului printr-un examen ecocardiografic. Acest lucru vă permite să faceți o analiză precisă a oricăror anomalii asociate și particularități anatomice ale găurii ovale Botallo și ale canalului arterial;
• Se procedează la o injecție de prostaglandină (PGE1), care inhibă vasoconstricția canalului arterial și permite menținerea acestuia deschisă (chiar și pentru câteva zile);
• realizarea unei „atriosettostomii” prin manevra Rashkind (vezi mai jos). Acest lucru nu este întotdeauna necesar, servește la menținerea șuntului care există în gaura ovală Botallo și permite o mai mare interconectare „permanentă” între atrii.
• În cazul în care diagnosticul se pune abia după naștere, primele două elemente sunt de obicei asigurate de cel mai apropiat serviciu de neonatologie, apoi nou-născutul este transferat într-o secție specializată cardio-pediatrică pentru continuarea tratamentului.
• Manevra Rashkind sau atriosettostomia lui Rashkind a fost descrisă pentru prima dată în 1966 de Rahskind ^[5] . Este prima intervenție non-chirurgicală (paliativă) care a fost propusă pentru TGV. Este, de asemenea, prima dintre așa-numitele intervenții de „cateterizare intervențională”. Constă în introducerea prin vena femurală comună sau vena ombilicală , a unei sonde echipate cu un balon gonflabil la un capăt. Această sondă este apoi ghidată în atriul drept, prin foramen ovale , împinsă în atriul stâng. Balonul este apoi umflat și sonda se retrage rapid cu câțiva centimetri. Balonul trece apoi de la stânga la atriul drept rupând închiderea dintre atrii, creând astfel o comunicare permanentă. Mai multe treceri ale balonului pot fi necesare pentru a crea un pasaj suficient de larg; eficacitatea manevrei este verificată instantaneu prin măsurarea saturației de oxigen din sângele arterial (sau capilar). Această manevră, care necesită o cateterizare, se efectuează într-o cameră dedicată dotată cu un dispozitiv radiologic special. Astăzi se efectuează printr-o simplă supraveghere cu ultrasunete și poate fi efectuată în sala de naștere sau în incubatorul nou-născutului.

Tratament chirurgical

Tratamentul definitiv al TGV este prin intervenție chirurgicală. Tehnica a evoluat considerabil în timp, atât pentru metoda de corecție, cât și pentru vârsta la care se practică. În prezent, este normal ca nou-născutul să se întoarcă acasă încă din a cincisprezecea zi de viață, vindecat și fără niciun tratament medical care să se efectueze după „transpunerea marilor vase”. Din punct de vedere istoric, au fost propuse trei tipuri de intervenții chirurgicale, primele două pot fi încă utilizate în cazuri foarte speciale.

• L ' intervenție Blalock-Hanlon (1950) ^[6] : Este prima intervenție chirurgicală (paliativă) propusă pentru tratarea TGV. Constă în crearea, pe inima funcțională și fără circulație extracorporală, a unei largi comunicări interatriale pentru a îmbunătăți oxigenarea sângelui care circulă în ventriculul drept și în aortă.

După 1966 a rămas indicat în cazurile în care manevra lui Rashkind nu este suficientă sau, așa cum se prevede de anumite școli de gândire, precum cea din Paris , pentru a aștepta o vârstă mai avansată (12-24 luni) pentru a practica intervenția definitivă a „corecție la nivel atrial”.

• Corecții fiziologice la nivel atrial: Principiul acestor intervenții, denumit în mod eronat corecții, nu a fost de a pune vasele înapoi în pozițiile lor normale, ci de a transforma transpunerea simplă a marilor vase în transpunerea corectă a marilor vase, inversând fluxul sanguin. la nivelul atriurilor.
  

  Chirurgie senning - Canal care transportă sângele din venele pulmonare către atriul drept

Printr-o nouă partiție a atriilor, sângele venos provenit din vene a fost redirecționat spre atriul stâng, ventriculul stâng și artera pulmonară; sângele oxigenat din plămâni a fost trimis în atriul drept, ventriculul drept și aorta. Prin urmare, circulația normală a sângelui a fost restabilită, dar nu prin anatomie normală, deoarece marile vase rămân conectate la ventriculul „greșit”. În special, doi chirurgi și-au asociat numele acestei soluții: Senning în 1959 ^[7] și Mustard în 1964 ^[8] și aceste intervenții au fost practicate până în anii 1975-80. În ciuda unor complicații legate de leziunile cauzate la nivelul atriilor (risc de perturbare a ritmului cardiac sau a circulației, a stenozei venei cave sau pulmonare, în special cu procedura descrisă de Mustar care s-a bazat pe utilizarea unui inert plasture și, prin urmare, incapabil să urmărească creșterea copilului ^[9] ) și să mențină ventriculul drept într-o „poziție sistemică” sau sub aorta (risc pe termen lung de insuficiență cardiacă), mulți copii au fost operați conform acestor proceduri și astăzi sunt adulți sănătoși care duc o viață normală. În ultimii ani, William Mustard, a fost adesea însoțit la conferințe medicale ca o tânără femeie, mamă a unei familii, care a fost una dintre primele fete pe care le-a realizat. În Franța, dar și în alte țări europene, mulți adulți îl au pe chirurgul sanitar George Lemoine, „om foarte modest, prea puțin cunoscut” (Y. Lecompte ^[10] ).

• Corecție anatomică la nivel arterial: Filozofia corectării TGV prin readucerea vaselor în poziția lor normală este cea a primelor intervenții care au fost efectuate din 1954, de către numeroși chirurgi (Mustar, Bjork, Bailey, Kay et Cross, Baffes …), Cu toate acestea, fără succes. Aceste defecțiuni s-au datorat limitărilor tehnice ale timpului. A fost zorii unei intervenții chirurgicale pe cord deschis pentru adulți și preistorie la sugari și copii. De asemenea, a avut tendința de a subestima efectele fiziologice: arterele coronare care pulverizează mușchiul cardiac au fost lăsate în poziția arterei pulmonare și, prin urmare, au furnizat sânge desaturat la o presiune prea mică. Dimpotrivă, ventriculul stâng, atașat de aorta, nu era obișnuit să lucreze în condiții de rezistență și acest lucru a dus la insuficiență cardiacă. Aceste eșecuri inițiale explică interesul câștigat în intervențiile corective atriale în următorii douăzeci de ani. Căile urmate de acum pot părea mai puțin logice, dar s-au dovedit a fi mai eficiente.

Încercările au fost reluate 20 de ani mai târziu, la mijlocul anilor șaptezeci, după publicarea de către chirurgul Adib Jatene o metodologie detrasposizione practicată cu succes pe doi copii de trei luni și 40 de zile ^[11] și prima serie de tranzacții de către Yacoub în Marea Britanie ^[12] și chirurgul echipei spitalul Yves Lecompte Laennec din Paris ^[13] . Aceste noi încercări au încercat să corecteze erorile primelor, pe de o parte prin deplasarea arterelor coronare către aortă, pe de altă parte, controlând capacitatea ventriculului stâng de a rezista la tensiunea sistemică. Această caracteristică a fost obținută printr-un fel de „pregătire” a ventriculului, prin introducerea unui material protetic în artera pulmonară timp de câteva luni, capabil să forțeze mușchiul să se contracte pentru a depăși acest obstacol artificial. Cu toate acestea, această intervenție trebuia efectuată în prima săptămână de viață. Transpunerea marilor vase sau „comutator arterial” a devenit rapid intervenția de referință după ce Yacoub a codificat tehnicile care au permis adaptarea intervenției la diferitele poziții posibile ale arterelor coronare și după ce Yves Lecompte a inventat în 1979 o procedură pentru realizarea vase care permiteau reimplantarea arterei pulmonare fără inserarea protezelor ^[14] , recunoscute ulterior ca „manevra lui Lecompte”.

Acesta este în prezent singurul tip de intervenție practicat, cu excepția cazurilor speciale. Este o adevărată intervenție chirurgicală corectivă, deoarece implică detranspoziția marilor vase prin replantarea aortei pe ventriculul stâng și a arterei pulmonare pe ventriculul drept. Mortalitatea spitalicească este în prezent sub 1% pentru echipele medicale care practică această intervenție chirurgicală în mod curent ^[15] și, prin urmare, este o reală realizare pentru chirurgia neonatală. Această operație, într-un regim de circulație extracorporeală, a fost practicată și la copiii prematuri de doar 2000 de grame.

Strategii terapeutice

În țările dezvoltate, strategia ideală luată în considerare în prezent și pusă din ce în ce mai mult în practică este următoarea: diagnosticarea prenatală și transferul în uter într-un centru specializat pentru implementarea manevrei Rashkind și administrarea prostaglandinelor. Transpunerea se efectuează în prima săptămână de viață, permițând întoarcerea acasă în prima lună. Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, această strategie implică o intervenție chirurgicală și o resuscitare neonatală la distanță. Diagnosticul prenatal al TGV (rar realizat) duce adesea la decizia de a întrerupe sarcina. Cu toate acestea, s-ar putea gândi la implementarea unei serii de tratamente de reabilitare cu două opțiuni: o manevră Rashkind (poate cu o intervenție complementară Blalock-Hanlon) și o intervenție de corecție atrială Senning între 6 și 18 luni sau o manevră Rashkind (cu posibilă implicare a Blalock-Hanlon) și sling-ul arterei pulmonare urmat de corecția anatomică a detranspoziției între 6 luni și un an. Aceste strategii au fost cele utilizate în Franța de puțin peste 20 de ani și mulți copii, acum adulți, au beneficiat de ele.

Dezvoltarea copiilor

Copiii operați pentru transpunerea marilor vase duc de obicei o viață total normală, în absența tratamentului medical. Nu sunt recomandate doar sporturile de competiție. Cu toate acestea, acești copii trebuie să fie urmăriți în mod regulat de personalul medical printr-o vizită anuală sau bienală pentru a verifica în timp util:

• absența complicațiilor legate de reimplantarea arterelor coronare. Un astfel de control poate fi realizat printr-un coronagraf sau, mai des printr-o densitometrie de volum.
• absența complicațiilor la nivelul suturilor arteriale (stenoză, rară și de obicei precoce) sau a valvelor aortice sau pulmonare (un mic murmur fără consecințe este normal).

Sarcina

Cu excepția cazurilor speciale (și rare), o femeie operată în timpul copilăriei pentru TGV cu comutator arterial poate lua în considerare efectuarea uneia sau mai multor sarcini până la termen, fără griji speciale. Nașterea va avea un curs normal și alăptarea va fi posibilă.

Consiliere genetică

Până în prezent, nu au fost evidențiate cauze genetice (sau toxice) pentru această malformație. TGV este una dintre rare malformații cardiace care nu sunt recunoscute prin efectuarea unei ' amniocenteze .

Notă

Elemente conexe

• Cardiologie
• Boli cardiovasculare
• Inima # Marile vase și coronarieni

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre transpunerea marilor nave

linkuri externe

• (EN) Chirurgie cardiacă pediatrică , pe pediatricheartsurgery.com. Adus la 12 noiembrie 2018 (depus de „url original 16 ianuarie 2010).
• (RO) Proiectul video de chirurgie cardiacă congenitală , pe youtube.com.
• (EN) Chirurgie cardiacă pediatrică: repararea transpunerii marilor artere cu sept ventricular intact (TGA / IVS) , pe youtube.com.
• (EN) Diagrama la kumc.edu (GIF), a kumc.edu. Adus pe 4 martie 2011 (depus de„url original 20 mai 2011).

Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di Medicina