Poliabortivitate

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Poli- avortul este apariția a trei sau mai multe avorturi consecutive înainte de a douăzecea săptămână de sarcină, fiecare cu un făt cântărind mai puțin de 500 de grame. Definiția avortului spontan oferită de Institutul Național de Statistică, pe de altă parte, implică întreruperea involuntară a sarcinii înainte de 25 de săptămâni și 5 zile. Definițiile adoptate de diferite țări nu sunt omogene și acest lucru ridică probleme de comparații internaționale.

Statisticile avortului spontan

De-a lungul timpului a existat o creștere a cazurilor de avort spontan în Italia (date ISTAT ): de la 56.157 de cazuri în 1982 la 75.457 în 2004 (cele mai recente date disponibile), egal cu o creștere de 34%. Prin urmare, vorbim despre 130 de cazuri de avort spontan la 1000 de nașteri vii.

Fenomenul este evident legat de vârsta feminină: valori mai mari se găsesc în raport cu femeile mai puțin tinere (de la 35 de ani încoace), deși există o problemă în rândul adolescenților.

Detectarea cazurilor de avort spontan efectuată de Institutul Național de Statistică (ISTAT) permite menținerea sub control a unui fenomen care crește în timp, deși ușor. Printre diferiții factori care contribuie la determinarea nivelurilor ridicate de avort spontan, vârsta femeii este cu siguranță printre cei mai semnificativi.

În Italia, cazurile de avort spontan sunt identificate ca întreruperi involuntare ale sarcinii care au loc în a 180-a zi de amenoree (adică 25 de săptămâni și 5 zile). Cazurile de expulzare a fătului după ziua 180 sunt înregistrate ca născuți morți.

Statisticile oficiale relevă cazurile pentru care a fost necesar să fie admis atât în ​​instituțiile de îngrijire publice, cât și private. Prin urmare, cei care nu sunt supuși spitalizării, cum ar fi de exemplu AS care se rezolvă fără intervenție medicală sau care necesită doar îngrijiri ambulatorii, nu sunt deci detectați.

Unele studii au reconstituit riscul avortului spontan de generații și s-a observat că femeile din generațiile mai tinere prezintă un risc mai mare decât femeile de aceeași vârstă și cu același număr de sarcini din generațiile mai în vârstă. Acest lucru poate fi atribuit diferiților factori genetici, de mediu sau de stil de viață, dar impactul acestor factori asupra riscului de avort spontan poate fi evaluat numai cu investigații ad hoc.

Cu toate acestea, luând în considerare doar vârsta și numărul sarcinilor anterioare ca factori legați de riscul avortului spontan, s-a constatat că cifra cea mai expusă riscului este femeia primipară târzie, adică peste 35 de ani.

Diagnosticul

Pe partea feminină, examinările preconcepționale sunt utile în pregătirea pentru următoarea sarcină.

Testele tiroidiene sunt deseori solicitate, dar utilitatea lor este discutabilă, la fel ca și executarea testelor hormonale în general. Liniile directoare ale celor două specialități mărturisesc această controversă. De fapt, Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici (AACE) se concentrează pe importanța testării activității tiroidei la începutul sarcinii și recomandă teste specifice pentru prevenirea avortului. Dimpotrivă, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) din Statele Unite consideră această atitudine complet inutilă, întrucât avortul cauzat de distiroidism sau tiroidită subclinică nu este dovedit de niciun studiu prospectiv randomizat ^[1] . În cele din urmă, cele mai acreditate analize afirmă că implicarea „aparentă” a activității autoimune tiroidiene în avort poate depinde de diferite condiții care nu au nicio legătură cu o relație cauză-efect. Revista metanalitică strălucitoare a lui Prummel (Eur J Endocrinol. 2004 iunie; 150 (6): 751-5) enumeră trei posibilități.

Prima ipoteză este că autoanticorpii tiroidieni sunt doar un marker al unei boli autoimune mai importante care afectează implantarea embrionilor. Alternativ, asocierea dintre avort și autoimunitatea tiroidiană poate fi explicată prin faptul că această afecțiune se găsește în general la femeile în vârstă (deci mai predispuse la avort). Această din urmă ipoteză ia în considerare posibilitatea ca insuficiența tiroidiană moderată să fie la baza avorturilor spontane. Această ipoteză, după cum reiese din analiză, este fragilă și minoritară și se bazează doar pe faptul că unele studii, nu prospective și nu randomizate, raportează că, la femeile eutiroide cu anticorpi pozitivi, dar cu valori ridicate ale TSH, numărul avorturilor este ușor mai mare decât la femeile eutiroidiene cu anticorpi negativi. Cu toate acestea, analiza arată doar o semnificație modestă (P = .005), astfel încât să ofere certitudini în acest sens.

Deși utilizate pe scară largă, fără nici o utilizare reală, în scopul prevenirii avorturilor recurente, sunt dozele de homocistenenemie și factori trombofili ereditari la subiecții asimptomatici. Evaluarea cuprinzătoare a tuturor factorilor trombofili nu numai că nu poate fi utilă, dar poate induce în eroare din cauza modificărilor fiziologice din sarcină, cum ar fi scăderea proteinelor C și S ^[2] . Societățile italiene de tromboză și hemostază împreună cu Societatea italiană de ginecologie și obstetrică au împărtășit o „afirmație” care urmărește să limiteze utilizarea necorespunzătoare a anticoagulanților în sarcinile care nu au probleme trombofile reale ^[3] . Prezența anticorpilor antifosfolipidici, pe de altă parte, poate fi utilă, deoarece, în caz de pozitivitate, se poate stabili o terapie preventivă eficientă. În acest scop, este util să ne amintim că, conform tuturor liniilor directoare naționale și internaționale, o femeie însărcinată cu numai următoarele caracteristici este menită „trombofilă”: 1) a avut un episod de tromboză venoasă 2) are un titru anti -anticorpi fosfolipidici; 3) are o reducere marcată a proteinelor S și C (în afara sarcinii); 4) are valori scăzute ale antitrombinei 3º; 5) are valori ridicate ale homocisteinei (deja în afara sarcinii); 6) prezintă mutații complete (homozigote sau duble heterozigote) ale factorilor de 5º și 2º de Leiden. Alte doze și cercetări nu sunt utile ^[3] .

Harta cromozomială a ambilor parteneri și orice alte teste imunologice pot fi utile.

Alte afecțiuni corectabile sunt malformațiile uterine , în special septul uterin și prezența formațiunilor, cum ar fi fibromele submucoase în cavitatea uterină. Acestea pot fi suspectate prin ultrasunete transvaginale, dar diagnosticate exclusiv cu histerosonografie sau mai bine cu histeroscopie de diagnostic ambulatoriu.

Examinările infecțioase ale vaginului și colului uterin pot fi utile, dar ceea ce este mai important este efectuarea acestor teste la începutul sarcinii.

Pe partea masculină, evaluarea morfologiei spermatozoizilor și fragmentarea ADN a spermatozoizilor pot fi utile; cu toate acestea, există îndoieli cu privire la eficacitatea terapiei pentru corectarea stării.

Terapiile poliabortivității

Terapiile cu mai multe avorturi pot reduce recurența unui nou episod de avort spontan.

Prima și cea mai importantă terapie se bazează pe recunoașterea și corectarea (acolo unde este posibil) a malformațiilor uterine și în special a uterului sub-septal sau septal.

În cazul trombofiliei constatate, tratamentul cu aspirină și heparine în doze mici, în special cu greutate moleculară mică, s-a răspândit considerabil chiar și la nivelul obstetricianului de bază. Conform unor studii retrospective necontrolate (Nivelul dovezilor IIb sau III și, prin urmare, recomandarea B), se pare că profilaxia reduce avortul. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece, până în prezent, singurele studii prospective randomizate (care au un nivel de dovadă Ia și care reprezintă, prin urmare, Recomandarea A) nu confirmă aceste rezultate. Studiile în cauză (studiul canadian HepASA Trial din 2008 și 2009 și analiza COCHRANE 2005 și 2009) arată că tratamentul cu aspirină și / sau heparină la subiecți trombofili din cauza mutațiilor genetice (numite trombofilie primitivă) nu reduce riscul de avort. Prin urmare, în stadiul actual al tehnicii, utilizarea profilactică a acestora în astfel de cazuri nu este recomandată, în timp ce este subliniată posibilitatea unor complicații datorate utilizării lor nejustificate. Trebuie amintit faptul că liniile directoare naționale și internaționale (liniile directoare SISET și SISET-SIGO și Royal College) consideră că este necesară utilizarea heparinei ca profilaxie la subiecții cu antecedente pozitive de tromboză și valori scăzute ale antitrombinei III. De asemenea, conform acelorași linii directoare, profilaxia ar trebui practicată și la subiecții trombofili cu mutații homozigote după naștere, până la 6 săptămâni de la aceasta.

Progesteronul administrat pe diferite căi poate fi util, dar studiile care susțin utilizarea acestuia în poliabortivitate sunt foarte vechi. Utilizarea progesteronului în timpul sarcinii poate fi asociată cu hipospadias la fătul masculin.

Terapiile cu hormoni tiroidieni , deși sunt utile pentru bunăstarea sarcinii, nu au un efect demonstrat asupra reducerii incidenței avortului ^[1] . Deși, pe de o parte, „anecdotic”, auzim adesea că femeile cu avorturi anterioare, tratate cu tiroxină, continuă o sarcină, pe de altă parte, deoarece multe anecdote descriu dezamăgiri și eșecuri. Niciun studiu randomizat și controlat nu a luat în considerare aceste populații și a dovedit validitatea terapiei la subiecții cu tiroidită subclinică. Acestea sunt doar analize retrospective (dovezi scăzute). Dimpotrivă, multe studii ginecologice, precum cele prospective pe programe de fertilizare in vitro, arată că nu există nicio diferență în ceea ce privește avorturile sau eșecurile gestaționale între populațiile cu tiroidită autoimună subclinică care sunt sau nu tratate (Negro et al., 2005 Hum Reprod 20: 1529-1533).

Utilizarea medicamentelor care acționează asupra sistemului imunitar ( imunoglobuline , cortizon ) nu prezintă beneficii bine documentate, iar utilizarea acestor medicamente este legată de efecte secundare semnificative. În special, în conformitate absolută cu orientările internaționale actuale, utilizarea progesteronului nu mai trebuie prescrisă, cu excepția cazurilor în tratamentul cronic al bolilor preexistente, deoarece daunele sale sunt cu siguranță mai mari decât beneficiile (Recomandarea A) ^[4]

Prezența anomaliilor cromozomiale la unul sau la ambii părinți poate găsi o soluție în fertilizarea in vitro cu diagnostic pe embrioni înainte de implantare ( diagnostic pre-implantare ): aceasta permite „selectarea” embrionilor care apar echilibrați la nivel cromozomial și transferul doar cele „normale”. Metoda, aplicată poliabortivității, nu este încă validată la nivel clinic.

Prezența defectelor uterine sau a corpurilor străine la nivel endometrial poate fi diagnosticată cu histeroscopie și corectată cu histeroscopie operatorie, sub anestezie.

Notă

Bibliografie

• Eric Jauniaux și colab. Liniile directoare bazate pe dovezi pentru investigația și tratamentul medical al avortului spontan recurent în numele Grupului de interese speciale ESHRE pentru sarcina timpurie (SIGEP)
• Royal College Obstetric și Ginecologie: avort spontan recurent, investigație și tratament al cuplurilor (Green-top 17)
• Heparină și aspirină cu greutate moleculară mică pentru pierderea recurentă a sarcinii: rezultate din studiul HepASA controlat aleatoriu, 2009
• Aspirină sau anticoagulante pentru tratarea avortului spontan recurent la femeile fără sindrom antifosfolipidic.

Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Cochrane Database Syst Rev. 2009 21 ianuarie; (1): CD004734. Actualizare: Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD004734.

• Giorlandino C., Caserta L. Treatise on Internal Medicine and Biophysical Semeiotics of the Fetus 2010 Ed. Internazionali CIC
• Aviz angajat ACOG nr. 381 Hipotiroidism subclinic în sarcină Obstet Ginecol 110 (4) 959/960 (2007)