Termoterapie cu laser interstițială
Termoterapia cu laser interstițială (LITT) sau percutanată (PLA) a leziunilor neoplazice este o aplicație minim invazivă a terapiei laser termoablative și reprezintă o alternativă atractivă la rezecția chirurgicală pentru tratamentul pacienților cu boli localizate, cum ar fi tumorile .
Lumina laser oferă un mijloc excelent de a induce o creștere locală a temperaturii în țesuturi, care poate fi utilizată pentru terapia cancerului. Energia luminii este absorbită de material și transformată în căldură. Lumina poate fi focalizată în interiorul fibrelor optice subțiri (ecartament 21-22); acestea pot fi inserate adânc în masa tumorală sau în cavitățile naturale ale corpului, într-un mod minim invaziv. Scopul este de a distruge țesutul tumoral prin coagulare termică. Durata tratamentului este de obicei de 15-30 de minute. Coagularea este indicată prin albirea vizibilă a țesutului și este definită ca alterarea ireversibilă, indusă termic a proteinelor celulare și a altor molecule biologice.
fundal
Prima ablație termică cu laser interstițială a fost efectuată de Brown [1] în 1983 pentru tratamentul metastazelor cutanate din carcinomul bronhogen. Prin introducerea unei fibre în leziune și folosind o putere de ieșire de 20 W timp de 10 secunde, a obținut o zonă de necroză înconjurată de un inel de țesut încă viabil. Deja în 1987, Brown [2] a reușit să trateze 34 de pacienți cu cancer esofagian, folosind un laser Nd: YAG cu lungimea de undă de 1064 nm și, la scurt timp după aceea, a emis ipoteza unei extinderi a metodei și în alte districte, precum ficatul, pancreas, sân. Tehnica de ablație termică cu laser interstițială a trezit interesul unei mari părți a comunității științifice, deoarece este capabilă să producă zone de necroză precise, bine definite și reproductibile, atât de mult încât, din anii nouăzeci, a existat o explozie de publicații și studii privind privirea. În 2000, prof. Pacella [3] a fost pionierul tratamentului nodulilor tiroidieni și a demonstrat aplicabilitatea acestora și, de atunci, mulți medici și centre au testat validitatea tehnicii, ducând la reținerea unei game foarte largi de cazuri. Cea mai mare serie de pacienți cu boală hepatică malignă tratați de PLA datează din 2002, produsă de Vogl [4] : 899 pacienți pentru un total de 2520 leziuni.
Interacțiunea luminii cu țesăturile
Pentru încălzirea neselectivă, se utilizează în mod obișnuit lumina în infraroșu apropiat, care pătrunde mai adânc în țesut decât altele. Lumina este un flux de fotoni, fiecare dintre aceștia transportând o cantitate finită de energie. Fotonii se mișcă în toate direcțiile și interacționează cu țesutul prin absorbție și difuzie. Absorbția determină sfârșitul propagării. Cea mai mare parte a luminii absorbite este transformată în căldură, ceea ce crește temperatura țesutului, provocând coagularea acestuia. Difuzia deviază lumina din direcția inițială de zbor, păstrând energia fotonului. Componentele țesăturii care absorb lumina se numesc cromofori. Exemple de cromofori importanți în regiunile vizibile și aproape infraroșii ale spectrului sunt hemoglobina din sânge și melanina din piele. Absorbția luminii de către sânge depinde de oxigenare. Mai departe, în infraroșu, apa este absorbantul dominant. Figura 1 prezintă spectrul de absorbție a hemoglobinei oxigenate (HbO 2 ), DOPA-melanină și apă.
Încălzirea unui mediu deja coagulat determină formarea țesutului carbonizat și scăderea ulterioară a pătrunderii luminii. Din acest motiv, dimensiunea leziunilor induse prezintă un platou.
Cel mult axa majoră a leziunii eliptice produsă de o singură fibră atinge dimensiuni de 1,5 / 1,8 cm, de aceea pentru leziunile mai mari a fost propusă o aplicare simultană a mai multor fibre. Leziunile termice unice induse de fiecare fibră, datorită unui mecanism de coalescență, converg într-o leziune mai mare care ajunge până la 4 cm în ficatul uman. Pentru a obține rezultate satisfăcătoare, fibrele trebuie poziționate astfel încât relația spațială dintre ele să fie constantă, precisă și predefinită în raport cu puterea utilizată și energia totală care trebuie eliberată.
Creșterea volumului leziunii poate fi obținută și prin intermediul unei tehnici de retragere în care fibrele sunt mutate înapoi cu o cantitate cunoscută și un al doilea tratament înainte de a trece la un al doilea tratament.
Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea neinvazivă cu o tehnică de diagnosticare a imaginii (ultrasunete, CT, rezonanță magnetică) vă permite să controlați tratamentul și să cunoașteți în timp real atât poziționarea corectă a acelor, cât și amploarea reală a necrozei produse.
- Ecografie
- Prin monitorizarea cu ultrasunete este posibilă localizarea leziunii tumorale și poziționarea corectă a acelor și, în consecință, a fibrelor optice în timp real pentru a efectua ablația. În timpul tratamentului, se observă o transformare a zonei tratate într-o zonă ecogenică care crește progresiv în volum în timp, permițând evaluarea zonei de necroză produsă. Mai mult, odată cu introducerea în practica clinică a mediului de contrast cu microbule, această tehnică de diagnostic a devenit și mai eficientă, permițând identificarea cu mai mare precizie a detaliilor zonei explorate. Mediul de contrast ajută, de asemenea, să stabilească dacă există reziduuri tumorale imediat după procedură, ceea ce permite finalizarea tratamentului în timpul aceleiași sesiuni.
- Tomografie axială computerizată
- Utilă pentru poziționarea fibrelor în leziunea tumorală, tomografia axială computerizată durează mai mult și este mai scumpă decât ghidarea cu ultrasunete. Utilizarea acestuia nu este recomandată pentru monitorizarea în timp real a tratamentului de ablație termică din cauza expunerii îndelungate la doza de radiații la care ar fi supus pacientul. Pentru evaluarea eficacității tratamentului, scanarea CT cu administrarea substanței de contrast este foarte eficientă și fiabilă, iar timpul optim pentru efectuarea examinării după tratament variază de la 1 la 4 zile. Țesutul ablat apare ca o zonă hipodensă, ale cărei margini sunt clare și ușor diferențiate de țesutul sănătos și posibil de țesutul tumoral rezidual care este încă viabil.
- Rezonanță magnetică
- RMN are avantaje față de SUA și CT, dar poate fi utilizat numai atunci când este disponibil un sistem cu magnet deschis, care permite operatorului să acceseze organul care urmează să fie tratat în timpul plasării acului. Este un sistem scump și netransportabil și necesită utilizarea unor dispozitive compatibile, totuși deja disponibile comercial. Cu RMN există o sensibilitate mai mare în detectarea leziunilor tumorale și o precizie mai bună în evaluarea deteriorării termice în timpul și după tratament și, prin urmare, în definirea marginilor leziunii. Imaginile MR obținute după tratament arată zona de ablație ca o zonă cu contrast redus, cu sau fără margine de contrast. Dacă marginea pare simetrică și uniformă, înseamnă că organismul a răspuns pozitiv la deteriorarea termică; dacă, pe de altă parte, marginile par neregulate, înseamnă că există reziduuri tumorale la marginile regiunii tratate.
Aplicații
În prezent, tratamentul cu termoterapie cu laser interstițial este utilizat în principal în tumorile hepatice, cum ar fi carcinomul hepatocelular și metastazele, și în tiroidă ( strumă , cancer tiroidian ). Tehnica de ablație termică cu laser percutanată a fost inițial propusă, începând cu anii 1990, pentru tratamentul leziunilor tumorale ale ficatului [5] [6] , unde rezecția chirurgicală nu este fezabilă. Numeroase studii clinice și experimentale au confirmat validitatea și eficacitatea tehnicii, astfel încât utilizarea sa a fost ulterior extinsă la alte organe, cum ar fi plămânul, pancreasul, rinichii, prostata. Din anii 2000, aplicarea ablației termice cu laser interstițial se referă la tratamentul nodulilor benigni ai tiroidei . [7]
Notă
- ^ Brown SG., Fototerapie în tumori , în World J Surg. , 7: 700-9., 1983.
- ^ Brown SG, Hawes R, Matthewson K, Swain CP, Barr H, Boulos PB, Clark CG., Paliație cu laser endoscopic pentru disfagie malignă avansată , în intestin. , 28 [7]: 799-807., 1987.
- ^ Pacella CM, Bizzarri G, Guglielmi R, Anelli V, Bianchini A, Crescenzi A, Pacella S, Papini E., Țesutul tiroidian: ablație laser interstițială percutanată ghidată de SUA-un studiu de fezabilitate , în radiologie. , 217: 673-7., 2000.
- ^ Vogl TJ, Straub R, Eichler K, Woitaschek D, Mack MG., Tumori hepatice maligne tratate cu termoterapie MR indusă de laser ghidată imagistic: experiență cu complicații la 899 pacienți (2.520 leziuni) , în radiologie. , 225: 367-77., 2002.
- ^ Pacella CM, Francica G, Di Lascio FM, Arienti V, Antico E, Caspani B, Magnolfi F, Megna AS, Pretolani S, Regine R, Sponza M, Stasi R., Rezultatul pe termen lung al pacienților cirotici cu carcinom hepatocelular precoce tratat cu ablație laser percutanată cu ultrasunete: o analiză retrospectivă , în J Clin Oncol. , 16: 2615-21, iunie 2009.
- ^ Pompili M, Pacella CM, Francica G, Angelico M, Tisone G, Craboledda P, Nicolardi E, Rapaccini GL, Gasbarrini G., Ablația laser percutanată a carcinomului hepatocelular la pacienții cu ciroză hepatică care așteaptă transplant hepatic , în Eur J Radiol. , 74 (3): e6-e11, iunie 2010.
- ^ Valcavi R, Riganti F, Bertani A, Formisano D, Pacella CM., Ablația laser percutanată a nodulilor tiroidieni benigne la rece: un studiu de urmărire pe 3 ani la 122 de pacienți , în tiroidă. , 20:11, 2010.
