Istoricul cancerului de sân
Istoria cancerului de sân începe din cele mai vechi timpuri. Cancerul de sân este fără îndoială, printre cancerele, cel descris mai vechi la om. Deși termenul „cancer” nu a fost încă folosit, se pare că a fost descoperit în Egipt în jurul anului 1600 î.Hr .; celebrul Papirus Edwin Smith descrie opt cazuri de tumori sau ulcere mamare care au fost tratate prin cauterizare.
Timp de secole, medicii au descris cazuri similare în practica lor cu concluzia că nu a existat nici un tratament care să vindece această boală. Abia în secolul al XVII-lea s-a stabilit o legătură între cancerul de sân și ganglionii limfatici din axilă. Chirurgul francez Jean Louis Petit ( 1674 - 1750 ) și chirurgul scoțian Benjamin Bell ( 1749 - 1806 ) au fost primii care au îndepărtat ganglionii limfatici, țesutul mamar și peretele muscular.
Aceasta a dus ulterior la prima intervenție chirurgicală de mastectomie , efectuată în 1882 de William Stewart Halsted ; „ mastectomia radicală după Halsted” a devenit astfel o metodă chirurgicală bine cunoscută și la modă cel puțin până în anii șaptezeci ai secolului al XX-lea .
Un concept exact al istoriei naturale a cancerului de sân netratat este esențial pentru înțelegerea variațiilor în cursul bolii și, de asemenea, pentru evaluarea corectă a valorii diferitelor metode de tratament. În încercarea de a găsi explicații pentru variațiile mari care apar în cursul cancerului de sân, au fost luați în considerare numeroși factori pentru a defini așa-numitele grade de malignitate. Spre sfârșitul secolului al XIX-lea , Hansemann, în monografia sa, a fost primul care a exprimat ideea că este posibil să se traseze o scară reprezentând gradul de anaplasie, adică măsura în care morfologia tumorii diferă de cea a celulele mamă din care provine. El a avansat ipoteza că gradul de malignitate al unei tumori, denunțat de tendința de metastazare, poate fi corelat cu acest grad de anaplazie. Contribuții importante la definirea histologică a gradelor de malignitate ale cancerului de sân se datorează patologilor Spitalului Middlesex. În 1928, de fapt, Patey și Scarff au clasificat o serie de 73 de tipuri de cancer de sân în funcție de diferite grade de malignitate, folosind ca criterii distinctive caracteristicile elementelor epiteliale ale tumorii, așa cum a fost menționat anterior de Greenought. Încurajați de rezultate, Scaraff și Handley, în 1939, au clasificat o serie de 172 de pacienți în funcție de gradele de malignitate, care au fost monitorizați la 10 ani după mastectomia medicală. Gradele de malignitate au fost, prin urmare, tratate pe baza simptomelor și cazuisticii și în cele din urmă reduse la trei: bine diferențiate, moderat diferențiate, nediferențiate. În ceea ce privește, atunci, ipoteza că cancerul de sân se poate vindeca spontan, niciun medic nu a putut explica motivul. Se reamintește, prin cuvintele lui Samuel Cooper că: „Easton din Dublin raportase faptul unei doamne care, răsturnată de fulgere fără a fi rănită grav, a văzut dispărând la scurt timp după un scirro care exista de ceva timp în sânul ei și că niciun remediu nu reușise să le rezolve. De atunci „electricitatea” a fost folosită de mai multe ori în speranța obținerii unui rezultat similar; dar aceste încercări nu au fost încununate cu succes de durată. În ceea ce privește faptul lui Easton, se credea că ar putea fi explicat prin emoția pe care a simțit-o pacientul și nu prin acțiunea specială și directă a electricității. "
Descrieri ale primelor soiuri tumorale
Primele descrieri patologice se referă în principal la aspectele macroscopice, în special ale carcinomului , sunt descrise diferite varietăți. Cel mai tipic aspect macroscopic al sirro-ului a fost subliniat de Sir James Paget, care a descris diferențele de tip cu extremă sârguință.
O descriere exactă, pe de altă parte, a caracteristicilor cancerului atrofic este făcută de Gioacchino Antonio Fabris: „cancerul atrofic a fost numit o formă de cancer care, atunci când ia sânul, este desfigurat prin fel, că nu poate, pentru a spune adevărul, nu face o impresie foarte profundă în mintea celor care l-au văzut odată; pentru că, în loc să prezinte sânul ca o tumoare, întreaga regiune mamară este văzută atât de turtită și netedă, încât să poată face pe cei care nu știu să creadă, că sânul în sine este complet extirpat și, în locul său, există doar o vastă cicatrice intimă aderând la părțile trimise ".
În ceea ce privește cancerul cerebral sau „cancerul fungic”, el crede că se formează ca urmare a extravazării materialului sanguin, care ulterior se organizează într-o masă relativ moale, cu creștere mai rapidă decât scirro.
În cele din urmă, carcinomul fibroplastic include cancerele de coroid și coloid. În perioada în care Velpeau a lucrat, aproximativ la mijlocul secolului al XIX-lea, diagnosticul microscopic a început apoi primii pași. Una dintre primele întrebări care apare se referă la specificul celulelor tumorale, adică dacă în acestea este posibil să se recunoască elemente care pot fi clar diferențiate de cele ale țesuturilor normale. Patologii germani Muller, Virchow și Vogel susțin că în cancer nu există elemente celulare patognomonice, dar că toate țesuturile se dezvoltă din celulele primordiale, chiar dacă acestea prezintă ulterior o mare varietate morfologică. Prin urmare, se poate deduce că nu este posibil să se pună un diagnostic de cancer numai la apariția celulelor unice, ci numai la un număr mare de ele.
O clasificare a diferitelor soiuri de tumori a întâmpinat întotdeauna numeroase dificultăți nu numai datorită accentului diferit acordat caracteristicilor diferitelor tumori, ci și a varietății mari de nume adoptate în diferite țări. Primul care a decretat patru nume care ar putea favoriza schimbul de idei între cărturari a fost Billroth numindu-le:
- Nodul carcinomatos parțial moale, parțial dur
- Infiltrarea carcinomatoasă
- Carcinom atrofic sau cicatricial
- Carcinom coloidal.
Dintre acestea, Billroth a dat o descriere detaliată atât la nivel macroscopic, cât și la nivel microscopic. Mai mult, s-a dovedit capabil să coreleze comportamentul clinic cu tipul histologic al tumorii și a implementat un fel de clasificare bazată pe o agresivitate biologică mai mare sau mai mică. Cu toate acestea, el încă nu are o idee despre cauzele cancerului.
Primele tratamente chirurgicale din istoria bolilor mamare
Există patru faze care caracterizează evoluția tratamentului chirurgical al tumorilor mamare:
- Utilizarea chirurgiei exclusiv locale, adică începutul tratamentului chirurgical;
- Primele încercări de intervenție chirurgicală loco-regională, care este prodromul chirurgiei radicale.
- Dezvoltarea bazei intelectuale și a aplicațiilor practice ale chirurgiei radicale;
- Tratamentul chirurgical ca parte a unei strategii terapeutice mai complexe.
În protoistorie, se găsesc în mod constant referințe la patologiile tumorale și din acest motiv este ipotezată prezența, chiar și atunci, a unei prime abordări cu intervenții chirurgicale la sân. Herodot, de exemplu, relatează că sciții au efectuat îndepărtarea sânilor prizonierilor lor și se pare că în India mastectomia a fost o formă de pedeapsă rezervată adulterilor. Cei mai buni chirurgi ai antichității sunt probabil cei ai Școlii din Alexandria. Se pare că au fost corecte și au folosit instrumente sofisticate. În special, a fost efectuată o ligatură a marilor vase și se pare că au fost efectuate intervenții și pe abdomen. O primă descriere a intervenției chirurgicale ne vine de la Galen, care descrie practica mastectomiei ca făcând un cerc în regiunea în care țesuturile sunt încă sănătoase. Prima descriere tehnică este însă furnizată de Ezio di Amida , care expune metoda a doi medici ai timpului bazată pe „tăiere și cauterizare”. Chirurgia arabă și cea a școlii Salernitana reprezintă legătura cu chirurgia celui de-al doilea Ev Mediu definit ca „chirurgie universitară”, deoarece a fost studiată și aplicată în cadrul universităților. Toți chirurgii medievali vorbesc despre cancerul de sân și toți au aceleași concepte și atitudini terapeutice, cu excepția preferințelor personale și, prin urmare, observațiile originale sunt foarte puține.
Destul de curios cât de sângeroasă este tehnica mastectomiei efectuată de Johann Scultetus: pentru a facilita amputarea, sânul este mai întâi străpuns și tras de o frânghie. Nu mai puțin sângeroase sunt însă instrumentele folosite de Govert Bidloo, care trage sânul după ce l-a înjunghiat cu o furculiță sau cu o sabie mică. O metodă grăbită este cea folosită de Tabor, care folosește un fel de ghilotină capabilă să amputeze sânul în câteva secunde. Intervenții destul de crude, dar nimic ciudat dacă luați în considerare faptul că Scultetus însuși descrie un mod original de incizie a abceselor mamare, fără știrea pacientei, dacă ea nu ar fi consimțit. Chirurgul poartă un inel special capabil să declanșeze o lamă mică conținută în el în momentul potrivit; apoi la început mângâie fără grijă sânul și apoi pune brusc în acțiune mecanismul original, numit inelul de aur.
Un nume important pentru operația din secolul al XVIII-lea este Angelo Nannoni, care se declară clar în favoarea tratamentului chirurgical al cărui schițează tehnicile. De asemenea, a fost unul dintre primii care a înțeles că există o posibilitate reală ca tumoarea să se răspândească prin vase și să ajungă la părți care erau foarte îndepărtate una de alta.
Nașterea strategiei terapeutice
În 1948, Patey și Dyson au publicat rezultatele a 46 de mastectomii operate cu o nouă metodă:
- Excizie largă a pielii, astfel încât utilizarea unui transplant de piele este uneori necesară;
- Conservarea pieptarului mare;
- Disecție largă a axilei prin ridicarea brațului înalt pentru a elibera pectoral major
- Conservarea nervului pectoral lateral, principalul nerv trofic al pectoralului major.
Această intervenție, structurată în acest fel, răstoarnă baza conceptuală asupra răspândirii tumorii și a șanselor de reapariție a acesteia, dar mai ales subminează conceptul conform căruia pielea a jucat un rol important în formarea carcinomului. Inițial, această intervenție și aceste principii au fost dificil de acceptat. Așa cum sa întâmplat deja înainte, în anii următori, au existat episoade alternative dominate de pesimism, în care intuițiile ocazionale s-au dovedit a fi erupții cutanate, unele teorii fiind clar nefondate. Începând cu anii cincizeci, ne dăm seama, de asemenea, că s-au schimbat progresiv:
- Conceptele de istorie naturală, care reprezintă cunoașterea operațională a deciziilor terapeutice.
- Pacienții care urmează să fie tratați, care prezintă o boală în general mai timpurie, având în vedere difuzarea tehnicilor de diagnostic, educația pentru sănătate și ulterior practica autoexaminării;
- Atitudinea femeilor în fața mutilării chirurgicale, având în vedere nevoile estetice și relaționale mai mari într-o societate din ce în ce mai evoluată.
Rezultatele terapeutice depind, prin urmare, de mai mulți factori și nu numai de intervenția chirurgicală și se poate afirma generic că noile cunoștințe definesc două grupuri de tumori:
- Cei cu o evoluție loco-regională și cu puțină tendință la meta-statizare la distanță, în care un tratament local adecvat, nu neapărat demolator, este curativ;
- Cei cu evoluție sistemică cu metastaze frecvente și timpurii la distanță, în care orice tratament local, oricât de extins, este paliativ.
În ultimii ani, elementele pasionale au fost sedate treptat și a început să se contureze logica strategiei terapeutice care, pornind de la unele considerații derivate din experiențele trecute, urmărește să coordoneze succesiunea tratamentelor pentru a obține rezultatele maxime cu minimul de rezultate invalidate. În realitate, cunoașterea caracteristicilor biologice ale tumorii și a corelațiilor imunologice și hormonale este încă relativă astăzi, astfel încât este dificil să se stabilească meritele și limitele formelor individuale de terapie. În ceea ce privește intervențiile care păstrează o parte a sânului, definite ca fiind parțiale sau mai necorespunzătoare, conservatoare, primele studii clinice controlate au început în jurul anilor 1960.
Procesul operativ
Pregătirea pacientului înainte de o operație include multe zile de dietă pentru a curăța organismul de starea de spirit păcătoasă. Dieta, purjările repetate și un nivel de viață adecvat sunt considerate importante mai presus de toate pentru a adăuga posibilități curative bolii tumorale, despre care se crede că se datorează unei stagnări a dispozițiilor melancolice, conform principiilor lui Galen. Potrivit lui Galen, prăbușirea după o operație se datorează răcirii inimii atunci când vasele nu aduc suficientă căldură naturală și spirite vitale. Important a fost nu numai pregătirea fizică, ci și pregătirea spirituală atât a pacientului, cât și a chirurgului. În ceea ce privește poziția pacientului, potrivit lui Sckenck, ea trebuia să stea sau să se întindă pe un scaun, în timp ce doi bărbați erau lângă ea, apucându-i ferm de brațe. S-a acordat multă importanță bandajului postoperator care a asigurat un anumit control al hemostazei. Se spune puțin despre cursul postoperator și include în principal metodele de bandaj. Cu toate acestea, una dintre cele mai frecvente complicații este reprezentată de hemoragie. pentru a preveni acest lucru, sa crezut că pacientul ar trebui să se întindă și că mesele sale ar trebui să includă doar alimente reci și umede. Rana a fost, de asemenea, comprimată cu benzi strânse care conțin multe ingrediente pentru a bloca sângele.
Prevenirea infecțiilor postoperatorii
Înainte de epoca asepsiei, infecția plăgii chirurgicale era aproape regula tuturor operațiilor majore și cauza decesului la aproape o treime din pacienți. Inițial în scop preventiv, el a folosit cauterizarea în mod predominant. În 1537, Ambroise Parè, în timp ce medica răniții pe câmpul de luptă, s-a trezit fără a fierbe ulei și, prin urmare, a fost obligat să suspende cauterizarea rănilor sale. Succesele pe care le-a obținut în răni netratate cu ulei în fierbere, dar cu pansamente simple de protecție, îl determină ulterior să lupte împotriva cauterizării și să o indice chirurgilor ca o intervenție inutilă și dăunătoare. Una dintre cauzele formării infecțiilor a fost determinată de utilizarea unor mese de operație nesalubre unde, chiar în aceeași zi a operațiilor, s-au efectuat disecții pe cadavre în scop educativ. În plus, s-au efectuat multe pansamente cu tifon neinfectat. Operațiile au fost efectuate cu cea mai mare viteză și cei mai experimentați chirurgi obișnuiau să poarte tunica murdară ca simbol al experienței lor. Viteza intervenției a fost cauza multor inconveniente. Hemoragiile secundare au fost frecvente deoarece, în grabă, doar câteva vase mari și niciunul dintre minori nu a fost legat. Rănile care au sângerat în timpul rănilor au fost curățate cu bureți clătiți cu apă rece între operații. Cursul postoperator a fost în mare parte complicat de supurații de lungă durată; pentru o amputare a sânului, durata medie a cursului a fost de aproximativ trei luni, dacă nu chiar mai mult. Cele mai temute inconveniente nu au fost supurarea rănilor și nici măcar mirosul de cadavru care a infestat secțiile, ci au fost bolile spitalului. Numai datorită lui Lister există un moment de cotitură radical în istoria operației.
Tratamente de sân non-chirurgicale
În determinarea cauzelor și stabilirea tratamentelor cancerului, imaginației i s-a dat frâu liber cu rezultate extrem de extravagante, deși Hipocrate a afirmat că la toți bărbații există un cancer ascuns care este cel mai bine lăsat netratat. Învățătura hipocratică și galenică, sceptică, dar nu în totalitate aversă de îngrijirea paliativă, este preluată de arabi care folosesc în cea mai mare parte tratamente cu substanțe caustice. Parè a afirmat că este înțelept să se opereze cancerul numai dacă este de dimensiuni mici și se află în zone cu amputare ușoară, altfel ar fi fost mai bine să renunțe. În mod similar, Heister în 1720 nu a avut mare încredere în rezultatele tratamentului chirurgical și, uneori, a implementat tratamente paliative. Sunt folosite cele mai ciudate metode. În secolul al XVII-lea, William Clowes, medicul reginei Elisabeta, a recurs la tratamentul cancerului în exorcism. În vremurile ulterioare s-au făcut multe încercări prin practica hipnotismului. Un remediu popular pentru cancer, care a supraviețuit de multe secole, este ingestia de crabi fierți în laptele de măgar. Procedura, care se bazează pe doctrina antică a simbolurilor, încă supraviețuiește în tratamentul aceleiași boli. (crab = cancer = tumoare) Atitudinea nefavorabilă față de intervenția chirurgicală a continuat mulți ani, chiar dacă opiniile negative nu au fost împărtășite de toți medicii. Causticele erau considerate remedii universale pentru cancer până acum câteva decenii. Arsenicul a fost întotdeauna cel mai frecvent utilizat caustic pentru cancerul de sân. de fapt, a venit ca mijlocul care, fără îndoială, a vindecat orice ulcer rău de pe față, buze, limbă și a fost unul dintre cele mai bune remedii paliative. Arsenicul și derivații săi au avut din nou un succes răsunător în 1897, când Czerny și Trunececk și-au comunicat rezultatele cu o soluție hidroalcoolică de arsenic, care a rămas în vogă cel puțin treizeci de ani. Cu toate acestea, nu se poate nega faptul că metoda caustică provoacă uneori dureri foarte intense: aceiași chirurgi au raportat în seria lor de cazuri de femei care au murit de durere înainte de a se observa un efect al terapiei și a altora care au necesitat disperată amputarea sânului până la sfârșitul torturii atroce. Un remediu singular este cel raportat de Morgagni. El spune că Valsalva a tratat unul dintre pacienții săi care suferă de o tumoare voluminoasă a sânului folosind un dispozitiv original: a bandat bine baza tumorii astfel încât „marginile tumorii private de hrană să moară în jur și să poată fi tăiate circular cu foarfeca. fără durere și fără vărsare de sânge, iar circumferința bazei s-a diminuat din ce în ce mai mult. Aceasta înseamnă că a continuat mult timp a redus acea tumoare uriașă la o dimensiune mică și în cele din urmă a fost amputată fără pericol "Ulterior a fost implementată tehnica de compresie a tumorii care, totuși, s-a dovedit adesea dăunătoare, deoarece a fost efectuată într-un mod inadecvat și neregulat, care a limitat mișcări către piept. Nu întotdeauna masa este comprimată, dar uneori țesuturile din apropiere suportă cea mai mare presiune și acest lucru duce la leziuni dureroase și uneori chiar la necroză tisulară. Mai târziu, datorită studiilor lui Récamier, a fost studiată o nouă metodă de compresie mai moale prin discuri agarice care au fost intercalate între rotațiile benzilor adaptate regiunii care a fost locul cancerului. Presiunea asupra tifonului a fost crescută zilnic și constant. În 1849, John Bennet, în tratatul său privind producțiile canceroase și carcinoide, stabilește liniile tratamentului cancerului cu refrigerare. Arnott folosește ulterior refrigerarea într-o tumoare a feței și o tumoare ulcerată foarte mare, ulcerată a sânului. Tratamentul tumorilor a avut loc, de asemenea, prin practica termo-electrochimică. Tehnica electrică este foarte simplu de descris, dar foarte complexă în aplicarea sa. Electrocutarea trebuie prelungită, scânteile suficient de puternice, la frecvență înaltă și la tensiune ridicată, lansate pe părțile expuse după eradicarea cancerului și a tuturor reziduurilor suspecte; scânteile nu trebuie să atingă zona cancerului, ci părțile de sub acesta. Descoperirea razelor X a fost publicată în 1895 și deja în anul următor s-a încercat aplicarea noilor radiații în tratamentul tumorilor. În lumina cunoștințelor actuale, dozele primelor tratamente radiante au fost în orice caz inadecvate și, în plus, numai după primul război mondial există dispozitive capabile să adauge 170-200 kW., Pe lângă experiențele menționate anterior, din 1908 William Simpson Handley a început să supună toți pacienții operați pentru cancer de sân la radioterapie postoperatorie. în 1927 chirurgul parizian Robert Monod a fost surprins să constate că pacienții inoperabili supuși radioterapiei au devenit ulterior susceptibili la tratament chirurgical. La sfârșitul anilor 1930, radioterapia de înaltă tensiune a devenit disponibilă, capabilă să genereze raze X cu o tensiune mai mare de un milion de volți. Potrivit lui Robert McWhirter, principiile pentru radioterapia corectă sunt: tratarea corectă a ganglionilor limfatici supraclaviculari și a ganglionilor limfatici interni mamari în continuitate cu peretele toracic, calitatea radiațiilor de tip dur, dozarea adecvată în întreaga zonă tratată.
Pentru tratamentul cancerului de sân legat de hormoni în care celulele au anumite caracteristici (supraexprimarea Erb2), există o posibilitate de tratament farmacologic, dat de combinația de medicamente lapanitib și letrozol, pentru femeile aflate în menopauză cu metestază, pentru care a fost nu este considerată o terapie de chimioterapie [1] .
Notă
- ^ The Nation, miercuri, 29 iunie 2010, p. 32
