Heparină cu greutate moleculară mică

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Fără surse!
Această intrare sau secțiune despre medicină nu citează sursele necesare sau cei prezenți sunt insuficienți .
Puteți îmbunătăți această intrare adăugând citate din surse de încredere în conformitate cu liniile directoare privind utilizarea surselor . Urmați sfaturile de proiectare de referință .

Heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH din engleză heparina cu greutate moleculară mică) sunt o clasă de medicamente anticoagulante . [1] Sunt utilizate în prevenirea cheagurilor de sânge și în tratamentul tromboembolismului venos (tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară) și în tratamentul infarctului miocardic.

Heparina este o polizaharidă naturală care inhibă coagularea, procesul care duce la tromboză. Heparina naturală este alcătuită din lanțuri moleculare de diferite lungimi sau greutăți moleculare. Lanțurile cu greutăți moleculare variabile, de la 5.000 la peste 40.000 Dalton, alcătuiesc heparină polidispersă de calitate farmaceutică. [2] LMWH-urile, pe de altă parte, constau doar din lanțuri scurte de polizaharide. LMWH-urile sunt definite ca săruri de heparină cu o greutate moleculară medie mai mică de 8000 Da și pentru care cel puțin 60% din toate lanțurile au o greutate moleculară mai mică de 8000 Da. Acestea sunt obținute prin diferite metode de fracționare sau depolimerizare a polimerului heparină .

Heparina derivată din surse naturale, în principal intestinul porcin sau plămânul bovin, poate fi administrată terapeutic pentru a preveni tromboza. Cu toate acestea, efectele heparinei naturale sau nefracționate sunt mai puțin previzibile decât LMWH. [3]

Exemple de heparine cu greutate moleculară mică sunt enoxaparina , dalteparina , reviparina și nadroparina .

Utilizări medicale

Deoarece poate fi administrat subcutanat și nu necesită monitorizare APTT , LMWH permite tratamentul în ambulatoriu a unor afecțiuni precum tromboza venoasă profundă sau embolie pulmonară care anterior necesitau spitalizare pentru administrarea nefracționată de heparină.

Deoarece LMWH are o farmacocinetică și un efect anticoagulant mai predictibile, LMWH este recomandată în cazul heparinei nefracționate la pacienții cu embolie pulmonară masivă [4] și pentru tratamentul inițial al trombozei venoase profunde. [5] Comparativ cu placebo sau fără intervenție, tratamentul profilactic al pacienților spitalizați care utilizează LMWH și anticoagulante similare reduce riscul de tromboembolism venos, în special embolism pulmonar. [6]

Mai recent, acești agenți au fost evaluați ca anticoagulanți în intervenția percutană (PCI) pentru sindromul coronarian acut (SCA). [7]

Utilizarea LMWH trebuie monitorizată cu atenție la pacienții cu greutate extremă sau la pacienții cu disfuncție renală. Activitatea factorului Xa poate fi utilă pentru monitorizarea anticoagulării. Având în vedere clearance-ul renal, LMWH nu poate fi realizat la pacienții cu boală renală în stadiu final. LMWH poate fi, de asemenea, utilizat pentru a menține permeabilitatea șuntului la pacienții cu dializă.

Pacienții cu cancer prezintă un risc crescut de tromboembolism venos și LMWHs sunt utilizate pentru a reduce acest risc.[8] Studiul CLOT, publicat în 2003, a arătat că, la pacienții cu cancer și cu risc de tromboembolism acut, dalteparina a fost mai eficientă decât warfarina în reducerea riscului de evenimente embolice recurente. [9] Utilizarea LMWH la pacienții cu cancer pentru cel puțin primele 3-6 luni de tratament pe termen lung este recomandată în mai multe linii directoare și este acum considerată un standard de îngrijire.[8]

Contraindicații

Utilizarea LMWH trebuie evitată la pacienții cu alergii cunoscute la LMWH, heparină, sulfiți sau alcool benzilic, la pacienții cu sângerări majore active sau la pacienții cu antecedente de număr scăzut de trombocite indus de heparină (cunoscut și ca trombocitopenie indusă de heparină sau LOVIT). Dozele mari de tratament sunt contraindicate în sângerările acute, cum ar fi hemoragia cerebrală sau gastro-intestinală. LMWH-urile sunt mai dependente de funcția renală pentru excreția lor decât heparina nefracționată, prin urmare timpul de înjumătățire biologică poate fi prelungit la pacienții cu insuficiență renală și utilizarea lor în contextul unei rate de eliminare a creatininei (CrCl) <30 ml / min. [10] Pe lângă evitarea utilizării sale, reducerea dozei și / sau activitatea anti-Xa ar putea fi redusă pentru a monitoriza pacienții cu insuficiență renală fără simptome. [11]

Utilizarea heparinei și a LMWH poate fi uneori complicată de o scădere a numărului de trombocite, o complicație cunoscută sub numele de trombocitopenie indusă de heparină . Au fost descrise două forme:

  • o formă clinică benignă, neimună și reversibilă (tip I)
  • o formă mai severă și mai rar mediată de imunitate (tip II)

Tipul HIT II este cauzat de formarea de autoanticorpi care recunosc complexele dintre heparină și factorul plachetar 4 (PF4) și, prin urmare, este asociat cu un risc substanțial de complicații trombotice. Incidența este dificil de estimat, dar poate ajunge până la 5% dintre pacienții tratați cu UFH sau aproximativ 1% cu LMWH. [12]

Antidot

În situațiile clinice în care efectul antitrombotic al LMWH trebuie neutralizat, protamina este utilizată pentru a neutraliza heparina prin legarea la aceasta [13] . Studiile efectuate pe animale și in vitro au arătat că protamina neutralizează activitatea antitrombinică a LMWH, normalizând timpii de aPTT și trombină. Cu toate acestea, protamina pare să neutralizeze doar parțial activitatea anti-factor Xa a LMWH. Deoarece greutatea moleculară a heparinei afectează interacțiunea sa cu protamina, este probabil ca lipsa neutralizării complete a anti-factorului Xa se datorează unei legări reduse a protaminei la fracțiunile LMWH din preparat. Protamina este un medicament care necesită un nivel ridicat de precauție atunci când este utilizat.

Precauții

Studiile asupra LMWH au exclus de obicei subiecții în care farmacocinetica a fost imprevizibilă și, în consecință, pacienții cu riscuri precum obezitatea severă sau în stadii avansate de insuficiență renală prezintă beneficii reduse datorită timpului de înjumătățire fracționat al heparinei. [14] LMWH-urile trebuie utilizate cu precauție extremă la pacienții supuși oricărei proceduri care implică anestezie / puncție a coloanei vertebrale, în condiții cu risc crescut de sângerare sau la pacienții cu antecedente de trombocitopenie indusă de heparină.

Farmacologie

Mecanism de acțiune

Cascada de coagulare este un proces fiziologic normal care are ca scop prevenirea pierderii semnificative de sânge sau sângerări în urma leziunilor vasculare. Din păcate, există momente în care se formează un cheag de sânge (tromb) când nu este necesar. De exemplu, unele afecțiuni cu risc ridicat, cum ar fi imobilizarea prelungită, intervenția chirurgicală sau cancerul pot crește riscul de a dezvolta un cheag de sânge care poate duce la consecințe semnificative.

Cascada de coagulare constă dintr-o serie de pași în care o protează se împarte și activează ulterior următoarea protează din secvență. [15] Deoarece fiecare protează poate activa mai multe molecule din următoarea serie de protează, această cascadă biologică este amplificată. Rezultatul final al acestor reacții este transformarea fibrinogenului, o proteină solubilă, în fire insolubile de fibrină. Împreună cu trombocitele, fibrina formează un cheag de sânge stabil.

Antitrombina (AT), un inhibitor al serinei proteazei, este principalul inhibitor al proteazei coagulării plasmatice. [16] LMWH inhibă procesul de coagulare prin legarea la AT printr-o secvență de pentazaharide. Această legare duce la o schimbare conformațională a AT care accelerează inhibarea factorului X activat (factor Xa). Odată disociat, LMWH este liber să se lege de o altă moleculă de antitrombină și ulterior inhibă factorul X mai activ. Spre deosebire de AT activat cu heparină, AT activat LMWH nu poate inhiba trombina (factorul IIa), ci poate inhiba doar factorul de coagulare Xa.

LMWH-urile au o putere mai mare de 70 de unități / mg de activitate anti-factor Xa și un raport dintre activitatea anti-factor Xa și activitatea anti-trombină> 1,5. [17] (a se vedea tabelul)

LMWH Greutatea moleculară medie Raport de activitate anti-Xa / anti-IIa
Bemiparin 3600 8.0
Nadroparina 4300 3.3
Reviparina 4400 4.2
Enoxaparină 4500 3.9
Parnaparina 5000 2.3
Certoparin 5400 2.4
Dalteparin 5000 2.5
Tinzaparina 6500 1.6

Farmacocinetica

Au proprietăți farmacocinetice diferite de heparina nefracționată deoarece sunt administrate subcutanat , au o afinitate mai mică pentru proteinele plasmatice , un timp de înjumătățire mai lung și sunt eliminate de rinichi . Acestea acționează prin accelerarea interacțiunii antitrombinei (ATIII) cu factorul Xa (10a).

Beneficii

Au o disponibilitate mai bună, o administrare de 1-2 ori pe zi, un răspuns anticoagulant mai bun. Sunt utilizate pentru profilaxia TVP ( tromboza venoasă profundă ), în chirurgia generală și ortopedică.

Notă

  1. ^ (EN) Jeffrey I. Weitz,Heparins cu greutate moleculară redusă pe http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199709043371007 , 20 august 2009. Accesat la 11 decembrie 2019.
  2. ^ (EN) Linhardt Rj, Gunay Ns, Producția și prelucrarea chimică a heparinelor cu greutate moleculară mică la seminarii în tromboză și hemostază, 1999. Accesat la 11 decembrie 2019 (depus de „Adresa URL originală la 11 decembrie 2019).
  3. ^ David A. Garcia, Trevor P. Baglin și Jeffrey I. Weitz, Anticoagulante parenterale , în piept , vol. 141, 2 Suppl, 2012-2, pp. e24S - e43S, DOI : 10.1378 / chest.11-2291 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  4. ^ (EN) Russell D. Hull, Tratamentul emboliei pulmonare: utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică în condițiile de internare și ambulator , în Tromboză și hemostază, vol. 99, nr. 03, 2008, pp. 502-510, DOI : 10.1160 / TH07-08-0500 . Adus la 11 decembrie 2019 (arhivat din original la 7 iunie 2018) .
  5. ^ (EN) Vincenza Snow, Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians , in Annals of Internal Medicine, vol. 146, nr. 3, 6 februarie 2007, p. 204, DOI : 10.7326 / 0003-4819-146-3-200702060-00149 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  6. ^ (EN) Dental Francis, James D. Douketis și Monica Gianni, Meta-analiză: Profilaxia anticoagulantă pentru prevenirea tromboembolismului venos simptomatic la pacienții spitalizați medical , în Annals of Internal Medicine, vol. 146, nr. 4, 20 februarie 2007, p. 278, DOI : 10.7326 / 0003-4819-146-4-200702200-00007 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  7. ^ Gilles Montalescot, Stephen G. Ellis și Mark A. de Belder, Enoxaparina în intervenția coronariană percutanată primară și facilitată: un substudiu formal prospectiv non-randomizat al procesului FINESSE (intervenție facilitată cu viteză de reperfuzie îmbunătățită pentru a opri evenimentele) , în JACC: Intervenții cardiovasculare , vol. 3, nr. 2, 1 februarie 2010, pp. 203-212, DOI : 10.1016 / j.jcin.2009.11.012 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  8. ^ A b (EN) Jennifer Nishioka și Susan Goodin, heparină cu greutate moleculară mică în tromboza asociată cancerului: tratament, prevenire secundară și supraviețuire , în Journal of Oncology Pharmacy Practice, vol. 13, n. 2, 2007-06, pp. 85-97, DOI : 10.1177 / 1078155207079169 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  9. ^ Agnes YY Lee, Mark N. Levine și Ross I. Baker, Heparină cu greutate moleculară redusă versus o cumarină pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer , în New England Journal of Medicine , vol. 349, n. 2, 10 iulie 2003, pp. 146-153, DOI : 10.1056 / NEJMoa025313 . Adus la 11 decembrie 2019 .
  10. ^ (EN) Wendy Lim, Francesco Dental și John W. Eikelboom, meta-analiză: heparină cu greutate moleculară mică și sângerare la pacienții cu insuficiență renală severă , în Annals of Internal Medicine, vol. 144, nr. 9, 2 mai 2006, p. 673, DOI : 10.7326 / 0003-4819-144-9-200605020-00011 . Adus la 12 decembrie 2019 .
  11. ^ (EN) David A. Garcia, Trevor Baglin P. și Jeffrey I. Weitz, Parenteral Anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, ediția a 9-a: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines in CHEST, vol. 141, n. 2, 1 februarie 2012, pp. e24S - e43S, DOI : 10.1378 / chest.11-2291 . Adus la 12 decembrie 2019 .
  12. ^ (EN) Prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos. Declarație de consens internațional (Ghiduri conform dovezilor științifice) , su International angiology: a journal of the International Union of Angiology , 2006-06. Adus la 12 decembrie 2019 (depus de „url original 12 decembrie 2019).
  13. ^ (EN) Raphaelle Dumaine, Maria Borentain și Osmund Bertel, Heparine intravenoase cu greutate moleculară mică comparate cu heparina nefracționată în intervenția coronariană percutanată: evaluare cantitativă a studiilor randomizate , în Arhivele Medicinii Interne, vol. 167, nr. 22, 10 decembrie 2007, pp. 2423-2430, DOI : 10.1001 / archinte.167.22.2423 . Adus la 12 decembrie 2019 .
  14. ^ (EN) Gerd R. Hetzel și Christoph Sucker, The heparins: all a nephrologist Should Know in Nephrology Dialysis Transplantation, Vol. 20, nr. 10, 1 octombrie 2005, pp. 2036-2042, DOI : 10.1093 / ndt / gfi004 . Adus la 12 decembrie 2019 .
  15. ^ (EN) Linhardt Rj, Gunay Ns, Production and Chemical Processing of Low Molecular Weight Heparins on Seminars in trombosis and hemostasis , 1999. Accesat la 12 decembrie 2019 (depus de „Adresa URL originală la 11 decembrie 2019).
  16. ^ Walter Jeske, Jeanine Walenga și Debra Hoppensteadt, Diferențierea heparinelor cu greutate moleculară redusă pe baza proprietăților chimice, biologice și farmacologice: implicații pentru dezvoltarea versiunilor generice ale heparinelor cu greutate moleculară mică , în seminarii în tromboză și hemostază , vol. . 34, nr. 1, 2008-02, pp. 074-085, DOI : 10.1055 / s-2008-1066026 . Adus la 12 decembrie 2019 .
  17. ^ Maria Herskovits, CONSILIAREA COPIILOR DONAȚI , în European Journal of High Ability , vol. 2, nr. 2, 1991-01, pp. 161-165, DOI : 10.1080 / 0937445910020205 . Adus la 12 decembrie 2019 .

Alte proiecte

Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Heparin_bass_molecular_weight&oldid=121933853 ”