Trombocitopenie indusă de heparină

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Patogenia trombocitopeniei induse de heparină

Trombocitopenie indusă de heparină sau ( trombocitopenie indusă de heparină, HIT, hits, sindromul HIT, PIE, TIE, sindromul trombusului alb) este un pro complicație trombotică , autoimune și potențial tratament sever cu heparină .

Din punct de vedere istoric, se pot distinge două forme: HIT de tip 1 constă într-o scădere non-mediată, tranzitorie și asimptomatică a numărului de trombocite . HIT de tip 2, pe de altă parte, se caracterizează printr-o activare imunologică care determină și susține trombocitopenia, asociată cu activarea trombocitelor. În prezent, termenul HIT este preferabil rezervat pentru condiția de tip 2.

Epidemiologie

Frecvența HIT este foarte variabilă în funcție de tipul de heparină utilizat și, prin urmare, de imunogenitate (heparină nefracționată bovină (ENF)> ENF porcină> heparină cu greutate moleculară mică (LMWH)). În special, se observă la 3% dintre pacienții tratați cu ENF și la 0,5% dintre cei tratați cu LMWH. Cea mai mare frecvență a HIT (~ 5%) a fost raportată într-un studiu la pacienții ortopedici care au primit ENF timp de până la 14 zile.

Frecvența depinde apoi de populația examinată (pacienți chirurgicali> pacienți interniști> pacienți obstetrici). Acest lucru se datorează activării crescute a membranelor endoteliale și a componentei trombocitare care se observă în mod normal în timpul intervenției chirurgicale . Riscul de HIT crește progresiv odată cu terapia începând cu ziua 4 (deși riscul de imunizare scade după ziua 10).

Etiologie

HIT este o tulburare mediată imun și autoimună : mediată imun, deoarece IgG-urile specifice sunt direcționate către epitopi nou formați pe factorul plachetar 4 (PF4) după unirea fiziologică cu heparina de pe suprafața trombocitelor; autoimune deoarece IgG nu afectează regiunile medicamentului , ci regiunile PF4, aparținând corpului nostru. Activarea trombocitelor , a celulelor endoteliale și a monocitelor este observată prin stimularea exprimării factorului tisular și legarea porțiunii Fc a IgG de receptorii FcγRIIa prezenți atât pe trombocite, cât și pe monocite . Degranularea trombocitelor este prezentată, respectiv, cu rechemarea ulterioară a trombocitelor noi, adezivitatea endotelială crescută și fagocitoza . Este important să subliniem, totuși, că IgG anti-PF4 sunt destul de frecvente la pacienții tratați cu heparină (aproape unul din doi), deși majoritatea dintre aceștia nu induc agregări: din acest motiv diagnosticul trebuie să se bazeze pe observația clinică, în timp ce constatarea pozitivității anticorpilor reprezintă un test de confirmare util.

Patogenie

Trombocitopenia se dezvoltă prin agregarea plachetară mediată de anticorpi și apare în 3 zile de la începerea terapiei (dacă anti-PF4s dintr-un alt tratament cu heparină sunt prezente în primele 150 de zile precedente), 4 până la 10 zile (timpul pentru a dezvolta un nou răspuns imunologic) sau, mai rar, peste 10 zile. În literatura de specialitate sunt descrise cazuri foarte rare de HITT spontan cu patogenie autoimună : pacienții nu au fost niciodată supuși heparinei , dar posedă IgG anti-PF4 agregant identic.

Complicații

Tromboza (HIT + T) poate fi potențial masivă, necontrolată și omniprezentă și se observă la 35-75% dintre pacienții cu HIT. Hemoragia este foarte rară și implică de obicei arterele suprarenale.

Cele mai frecvente complicații legate de tromboză sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară
• accident vascular cerebral
• ischemie critică a membrelor cu gangrena (adesea urmată de amputarea membrelor)
• infarct miocardic acut
• infarct renal cu insuficiență renală acută
• tromboza sinusurilor venoase cerebrale
• tromboză a arterelor retiniene (urmată de anopsie sau hemianopie )

Anatomie patologică

Caracteristică este găsirea trombilor albi, în mare parte de origine venoasă. Activare endotelială marcată.

Clinica

Manifestările clinice sunt complet comparabile cu cele ale trombozei (localizate sau multi-districtale).

semne si simptome

• Trombocitopenia de obicei fără purpură , petechii sau alte manifestări hemoragice
• Tromboză potențial întâlnită în orice parte a corpului (în special semne și simptome de tromboză venoasă profundă , infarct miocardic acut, accident vascular cerebral , ischemie critică a membrelor cu gangrenă , anopsie / hemianopie )
• Zona necrotică la locul subcutanat al puncției heparinei

Încercări de laborator și instrumentale

HIT ar trebui considerat un „ sindrom clinicopatologic”, care combină caracteristicile clinice și de laborator: diagnosticul trebuie pus cu certitudine în cazurile în care pacientul dezvoltă un episod de trombocitopenie care nu poate fi explicat altfel (aspectul clinic), asociat cu constatarea anti-PF4 / heparina cu activare anticorpi , care dau în general un pozitivitate marcat hotărât (aspectul patologic). Unele credințe false, invariabil asociate cu erori frecvente, persistă în jurul trombocitopeniei induse de heparină. Una dintre acestea se referă la posibilitatea ca sindromul să poată fi diagnosticat numai pe baza criteriilor clinice. Acest mod de a proceda este greșit. HIT nu poate fi diagnosticat numai pe baza prezentării clinice a pacientului. TE Warkentin oferă un exemplu emblematic: doi pacienți tratați cu heparină profilactică după operație dezvoltă trombocitopenie asociată cu embolie pulmonară. Cu toate acestea, doar unul a testat pozitiv anticorpii HIT care necesită terapie de substituție. Pacientul negativ, pe de altă parte, arată o creștere a numărului de trombocite și o îmbunătățire a stării clinice atunci când doza de heparină este crescută pentru a dizolva rezistența la heparină. Putem vorbi în cazuri similare de pseudo-HIT: o afecțiune în care situația clinică imită puternic sindromul, dar în care anticorpii împotriva HIT nu sunt măsurabili. Un alt mit fals este că un test pozitiv pentru anticorpii HIT ar duce automat la diagnosticul de trombocitopenie indusă de heparină. Acest lucru nu este adevărat: anticorpii anti-PF4 / heparină sunt o constatare destul de frecventă (40%) după administrarea recentă de heparină. Mai mult, dacă un pacient dezvoltă bacteremie și sepsis , acest pacient poate prezenta pozitivitate anticorp asociată cu trombocitopenie sepsis.

Diagnostic diferentiat

Toate condițiile de trombocitopenie, în special trombocitopenia fiziologică în chirurgia cardiacă postoperatorie. Toate principalele afecțiuni protrombotice, care adesea coexistă dramatic sau sunt chiar motivul terapiei inițiale cu heparină.

Diagnostic precoce

Monitorizarea sistematică în primele 10 zile de tratament cu heparină garantează un diagnostic precoce, un tratament alternativ la heparină și, prin urmare, o limitare a complicațiilor.

Implicații psihologice

Boala constituie un exemplu singular și paradoxal de patologie, deoarece semnele și simptomele sunt opuse celor așteptate intuitiv pe baza ipotezelor etiopatologice: asocierea trombozei cu tratamentul cu heparină și trombocitopenia o face o boală subdiagnosticată și puțin cunoscută. medici specialiști sau medici care nu sunt obișnuiți să se ocupe de medicamente anticoagulante.

Tratament

Farmacologic

Odată diagnosticat HIT, terapia cu heparină și orice terapie anticoagulantă orală trebuie suspendată imediat. Pentru a continua tratamentul sau profilaxia, trebuie administrat un anticoagulant alternativ la heparină. Multe molecule au fost studiate ca anticoagulante alternative la pacienții cu HIT (T), inclusiv fondaparinux , danaparoid , argatroban , bivalirudin și lepirudin .

Lepirudina necesită doze adaptate la pacienții cu insuficiență renală și poate induce formarea anticorpilor cu reacție încrucișată.

Argatrobanul , medicamentul ales în SUA, crește valoarea INR atunci când este administrat cu warfarină , ceea ce face problematică alegerea dozei în tranziție la anticoagulant oral ; în plus, este relativ contraindicat la pacienții cu disfuncție hepatică severă. Argatroban este disponibil în Italia cu următoarea indicație: „Anticoagulare la subiecți adulți cu trombocitopenie de tip II indusă de heparină, care necesită terapie antitrombotică parenterală. Diagnosticul trebuie confirmat prin testul HIPAA (test de activare a trombocitelor indus de heparină) sau un test echivalent. Cu toate acestea, acest test nu trebuie să întârzie începerea terapiei "(a se vedea Rezoluția nr. 769 din 15.06.2015 publicată în GU nr. 149 din 30.06.2015).

Bivalirudina , utilizată până acum doar în studii mici, pare să inducă sângerări la 2,4% dintre pacienți, comparativ cu 1,3% în LMWH și 1,4% în fondaparinux.

Fondaparinuxul pentazaharidic sintetic este primul inhibitor selectiv de Xa care primește aprobarea FDA pentru prevenirea și tratamentul TVP și pare a fi cel mai promițător concurent al LMWH. Un studiu pe 2726 de pacienți a arătat că fondaparinux generează anticorpi anti-PF4 cu un procent de 10 ori mai mic decât cel al ENF, dar comparabil cu EBPM. Cu toate acestea, acești anticorpi nu ar induce activarea trombocitelor și, prin urmare, trombocitopenia sau tromboza. Mai presus de toate, fondaparinux nu reacționează încrucișat cu anticorpii HIT (T) în testele in vitro: această dovadă pare confirmată de experiența clinică limitată descrisă în literatură.

Prognoză

Prognosticul pacientului cu HIT este foarte variabil și depinde de istoricul clinic al subiectului individual. Cu toate acestea, diagnosticul precoce și terapia anticoagulantă alternativă imediată evită în general complicațiile grave.

Sechele și urmăriți

Dacă HIT este recunoscut foarte devreme, poate apărea fără complicații în marea majoritate a cazurilor: cu toate acestea, uneori tromboza care însoțește trombocitopenia poate duce la complicații foarte grave în mai puțin de 24 de ore, ducând la deces. Pentru toți pacienții cu antecedente de HIT, este rezonabil să se administreze doar anticoagulante alternative, dacă este necesar, evitând atât heparina cu greutate moleculară mică, cât și, în special, heparina nefracționată. Anticorpii împotriva HIT și, împreună cu ei, riscul trombotic, scad treptat în următoarele 20-150 de zile.

Prevenirea

Ori de câte ori este posibil, ar fi recomandabil să se utilizeze în tratament sau profilaxie un anticoagulant care are mai puțină imunogenitate decât heparina nefracționată: de exemplu, heparina cu greutate moleculară mică sau noile pentazaharide sintetice. În orice caz, este recomandabil să efectuați tranziția de la anticoagulantul cu heparină la terapia anticoagulantă orală (TAO) cât mai curând posibil.

Bibliografie

• Warkentin TE, Noi abordări ale diagnosticului de trombocitopenie indusă de heparină , 127: 352-452, 2005.
• Warkentin TE, Greinacher A. Trombocitopenie indusă de heparină și chirurgie cardiacă . Ann Thorac Surg. 2003; 76: 638-648
• Eichler P, Raschke R, Lubenow N, Meyer O, Schwind P, Greinacher A. Noul test anticorp ID-heparină / PF4 pentru detectarea rapidă a anticorpilor induși de heparină în comparație cu testele funcționale și antigenice . Fr J Haematol. 2002; 116: 887-891.
• Girolami B, Prandoni P, Stefani PM și colab. Incidența trombocitopeniei induse de heparină la pacienții medicali spitalizați tratați cu heparină subcutanată nefracționată: un studiu prospectiv de cohortă . Sânge. 2003; 101: 2955-2959.
• MP Reilly, Taylor SM, Hartman NK și colab. Trombocitopenia / tromboza indusă de heparină la un model de șoarece transgenic necesită factorul 4 de trombocite uman și activarea trombocitelor prin FcgRIIA . Sânge. 2001; 98: 2442-2447.
• Warkentin TE, Sheppard JI, Horsewood P, Simpson PJ, Moore JC, Kelton JG. Impactul populației de pacienți asupra riscului de trombocitopenie indusă de heparină . Sânge. 2000; 96: 1703-1708.
• Arepally GM, Ortel TL. Trombocitopenie indusă de heparină . N Engl J Med 2006; 355: 809-17.

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre trombocitopenia indusă de heparină