Embolie pulmonară

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Embolie pulmonară
Embolie pulmonară vizibilă pe CT
Specialitate	cardiologie , hematologie și pneumologie
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM	415.1
Plasă	D011655
MedlinePlus	000132
eMedicină	300901 și 361131
Editați datele pe Wikidata · Manual

Embolia pulmonară (PE) este obstrucția acută (completă sau parțială) a uneia sau mai multor ramuri ale arterei pulmonare de către materialul embolic din circulația venoasă sistemică . Dacă această obstrucție este cauzată de material trombotic, aceasta este mai precis definită de termenul de tromboembolism pulmonar (TEP).

În 95% din cazuri, embolii încep de la o tromboză venoasă profundă (TVP) a membrelor inferioare (un cheag de sânge în venele profunde ale picioarelor sau pelvisului), în restul cazurilor de la o TVP a membrelor superioare ( mai des din vena subclaviană la nivelul districtului toracic ), sau constau din material netrombotic (gaz, lichid, grăsime). Obstrucția fluxului sanguin prin plămâni și presiunea rezultată pe ventriculul drept al inimii sunt cauzele care duc la simptomele și semnele emboliei pulmonare. Riscul dezvoltării acestei situații poate crește în anumite circumstanțe, cum ar fi prezența unei tumori sau repaus prelungit la pat. ^[1] (repaus la pat înseamnă, din punct de vedere medical, „constrângerea de a rămâne în pat” secundar diverselor probleme, cum ar fi traume , fracturi sau vârstă avansată ) ^{[2] [3]}

Simptomele emboliei pulmonare includ dificultăți de respirație , dureri în piept la inhalare și palpitații . Semnele clinice includ saturația scăzută a oxigenului din sânge și cianoza , respirația rapidă și tahicardia . Cazurile mai severe pot duce la colaps, scăderea tensiunii arteriale și moarte subită. ^[1]

Diagnosticul se bazează pe semne clinice în combinație cu teste de laborator ( testul dimerului D ) și studii de imagistică biomedicală , de obicei angiografie pulmonară realizată cu tomografie computerizată sau scanare pulmonară . Tratamentul are loc în general cu administrarea de medicamente anticoagulante , cum ar fi heparina și coumadinul . Cazurile mai severe necesită o procedură de tromboliză medicamentoasă sau o intervenție chirurgicală de trombectomie pulmonară . ^[1]

Vorbim de „embolie pulmonară masivă” atunci când există implicarea a cel puțin două ramuri lobare sau 50% din circulația pulmonară .

Epidemiologie și note istorice

Măsurarea precisă a incidenței acestei patologii este destul de dificilă din cauza dificultății de a ridica suspiciunea clinică și de a implementa diferitele proceduri de diagnostic .

Potrivit lui Heit, incidența tromboembolismului venos, care include tromboza venoasă profundă (TVP) și EP, este de 117 cazuri pe an la 100.000 de locuitori.

O primă referință la această patologie se găsește deja la Galen , care în secolul al II-lea d.Hr. a ipotezat posibilitatea unui infarct pulmonar datorat emboliei la pacienții astmatici . Cu toate acestea, prima referire directă la PE și infarctul pulmonar este prezentă în lucrarea lui Laennec , care vorbește despre „apoplexie pulmonară”.

Dar prima definiție a PE se datorează lui Hélie, un medic francez, care în 1837 a descris primul caz de PE în literatură. A fost o spălătorie în vârstă de 65 de ani, de statură scurtă și supraponderală, care a fost internată pentru un membru inferior entors și două săptămâni mai târziu, în timp ce vorbea cu vecinii, a dezvoltat brusc o cianoză a feței. După câteva minute și-a revenit, dar a murit la scurt timp în timpul unui acces similar. La autopsie, medicul a descris „o inimă mărită și cheaguri întunecate bine organizate în ventriculul drept și în artera pulmonară”.

Epidemiologie

În Statele Unite, există mai mult de 0,6 milioane de cazuri de embolie pulmonară anual. ^[4] Provoacă moartea unui număr de pacienți variind de la 50.000 ^[4] la 200.000.^[5] Riscul la cei spitalizați este de aproximativ 1%. ^[6] Rata mortalității prin embolie pulmonară a scăzut de la 6% la 2% în ultimii 25 de ani (până în 2014) în Statele Unite.^[5]

Dimensiunile epidemiologice ale problemei emboliei pulmonare nu sunt univoce în Italia , cu o incidență variind de la 30 de cazuri / 100.000 de locuitori / an de date ISTAT la 250 de cazuri / an calculate de grupul Centrului Pisa la o populație de 250.000 de locuitori.

Etiologie

Același subiect în detaliu: Embolism și tromboză .

Embolul este o formațiune care nu face parte din fluxul sanguin care închide un vas.

Embolul poate fi: solid (provine în principal dintr-un tromb plasat distal în circulație), lichid (de exemplu lichid amniotic în timpul nașterii sau în urma unei fracturi de os, măduva osoasă poate pătrunde în fluxul sanguin) sau gazoasă (activitate de scufundare, penetrantă leziuni la nivelul gâtului).

Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, embolii datorate PE provin dintr-o tromboză venoasă profundă (TVP) situată pe teritoriul venei cave inferioare, sau mult mai rar, dintr-un tromb din atriul stâng coroborat cu o permeabilitate a foramenului atrial.

Patogenie

Cauzele formării trombului într-o venă sunt rezumate de așa-numita triadă a lui Virchow :

• Hipercoagulabilitate
• Leziunea endotelială
• Stază venoasă

Factorii de risc pentru EP sunt împărțiți în congenitați și dobândiți:

• Congenitale: mutația factorului V Leiden , mutația genei protrombinei , antitrombina III, deficit de proteină C sau proteină S.
• Achiziționate: vârstă avansată, fumat, obezitate , cancer activ, sindrom antifosfolipidic de anticorpi, hiperhomocisteinemie, pilule contraceptive sau înlocuire hormonală , ateroscleroză , istoric medical, TEV familial sau trecut pozitiv, traume , intervenții chirurgicale sau spitalizare recentă, infecții acute, aer lung lung călătorii, stimulatoare cardiace , defibrilatoare intracardiace sau catetere venoase.

Toate aceste stări satisfac cel puțin unul dintre parametrii lui Virchow, care îi evidențiaseră deja în secolul al XIX-lea .

Clinica

semne si simptome

Suspiciunea clinică se bazează pe simptome precum dispneea cu debut brusc, durerea toracică, sincopa , tuse cu hemoptizie și febră peste 38 ° C. Printre cele mai frecvente semne găsim cianoza , turgul jugular, tahicardia , polipneea și hipotensiunea care, dacă sunt severe, pot provoca șoc cardiogen. O mențiune specială se referă la semnele și simptomele TVP, adică edemul și durerea la nivelul membrelor inferioare, în special la palpare, care nu sunt prezente la mai mult de 30% dintre pacienții cu EP.

Încercări de laborator și instrumentale

Testele de diagnostic sunt reprezentate de:

• Concentrația plasmatică a dimerului d : este un produs de degradare a fibrinei și este un indiciu că are loc liza unui tromb. Valorile normale au o valoare predictivă negativă ridicată (adică indică absența bolii). Este un test foarte sensibil (95%), dar prost specific (50%);
• L ' emogasanalisi permite cantitatea de plămâni într-un mod indirect pentru a evalua schimbul gazos scăzut, analizând presiunea parțială a oxigenului și a dioxidului de carbon. Tabloul tipic este o hipoxemie hipocapnică ; hipoxemia nu este întotdeauna prezentă în EP și poate, pe de altă parte, să fie prezentă în alte situații clinice care pot simula PE;
• Tomografie computerizată în spirală : tomografia computerizată în spirală (CT), care a înlocuit complet angiografia tradițională, permite vizualizarea directă a trombului după injectarea de contrast.

Alte examene:

• ECG ^[7] : oferă informații despre starea ventriculului drept, care poate suferi o decompensare acută din cauza hipertensiunii pulmonare bruște. Efectuarea unui ECG la pacienții cu suspiciune de PE este utilă pentru a exclude prezența unui infarct miocardic. La pacienții cu PE, acest examen instrumental este normal sau prezintă anomalii acute de suprasarcină ale ventriculului drept, descrise cu abrevierea S1Q3T3 (unda S profundă în D1, unda Q în D3 și unda T negativă în D3);
• Radiografia toracică: Radiografia toracică este un examen foarte util, în principal deoarece permite excluderea unor afecțiuni morbide cu care se face diagnosticul diferențial, cu toate acestea, în aproximativ 50% din pacienții cu PE radiografia toracică este negativ. Reducerea focală sau dispariția texturii vasculare (semn de hipoemie, semn Westermark), precum și o opacitate în formă de pană spre periferia plămânului (semnul Hampton) sunt considerate descoperiri clasice.
• SPECT pulmonar: scanarea ventilo-perfuzională permite stabilirea zonelor hipoperfuzate și compararea acestora cu cele hipoventilate;
• Angiografie : Angiografia pulmonară este standardul de aur în diagnosticul EP. Injecția de mediu de contrast în artera pulmonară principală prin intermediul cateterizării permite vizualizarea directă a ocluziei arteriale responsabile de manifestările clinice;
• Scintigrafie ventilo-perfuzională : a fost examinarea fundamentală pentru diagnosticarea PE de mulți ani. Această tehnică este realizată prin administrarea intravenoasă de macroagregate marcate și prin inhalarea gazelor marcate, aceasta permite să demonstreze ventilația zonelor neperfuzate sau așa-numita nepotrivire ;
• Doppler echocolor al membrelor inferioare: întrucât mulți dintre pacienții cu EP confirmată au TVP proximală, ecografia venoasă cu test de compresie dar mai ales cu tehnica ecodoppler a fost utilizată pe scară largă mai ales la pacienții cu scintigrafie pulmonară nediagnostică;
• Ecocardiogramă : este o examinare care permite evaluarea funcției ventriculare drepte și care rareori permite vizualizarea directă a embolului, însă permite vizualizarea semnelor indirecte de PE la nivelul ventricularului drept, cum ar fi dilatarea aceluiași, posibil tricuspid regurgitație și, mai presus de toate, așa-numita „mișcare paradoxală a septului interventricular”, adică o deplasare a septului în timpul sistolei din ventriculul drept spre ventriculul stâng.

Diagnostic diferentiat

Prezumția de embolie se bazează pe suspiciunea clinică, care trebuie apoi confirmată în urma unei proceduri de diagnostic corecte, pentru a nu duce la risipa de resurse sau riscuri inutile pentru pacienți.

Criteriile Wells

Pentru a face un diagnostic corect, este necesar să alegeți strategia potrivită pentru fiecare pacient, care ar trebui organizată analizând riscul specific de TEP sau PE din fiecare caz individual, care poate fi calculat prin scorul Wells care împarte pacienții cu probabilitate mare și scăzută în funcție de până la rezultatul obținut (dacă> 7 înseamnă probabilitate mare): ^{[8] [9]}

Probabilitatea clinică

• <2 puncte: scăzut
• 2-6 puncte: intermediar
• ≥6 puncte: ridicat

Calea diagnosticului

• Risc scăzut → măsurați dimerul d. Dacă este exclus TEP negativ, dacă este pozitiv, procedăm cu CT spirală (sau scanare de perfuzie pulmonară dacă există contraindicații) care va confirma sau nu patologia
• Risc ridicat → faceți CT spirală (sau scanarea perfuziei pulmonare).

Tratament

Obiectivele terapiei sunt practic trei:

1. Pentru a asigura funcțiile principale ale organismului, adică oxigenarea sângelui prin oxigenoterapie și pentru a garanta nivelurile normale ale tensiunii arteriale prin administrarea de lichide și medicamente vasopresoare pentru a nu agrava posibila insuficiență a inimii drepte și pentru a menține o raza bună a ventriculului drept.
2. Opriți formarea cheagurilor și preveniți orice recăderi embolice prin administrarea de anti-coagulante de heparină.
3. Lizarea trombului cu medicamente trombolitice la pacienții instabili hemodinamic pentru a recâștiga o perfuzie pulmonară adecvată cu un raport de ventilație / perfuzie îmbunătățit a cărui alterare provoacă hipoxemie. Liza trombului scade supraîncărcarea ventriculară dreaptă și îmbunătățește revenirea sângelui la ventriculul stâng, cu consecința îmbunătățirii debitului cardiac și a situației hemodinamice.

Tromboliticele sunt medicamente capabile să lizeze trombul, printre care se utilizează în prezent urokinaza, streptokinaza sau activatorul tisular al plasminogenului (rt-PA). Datorită riscului ridicat de sângerare, aceste medicamente sunt utilizate numai în cazuri selectate de pacienți instabili hemodinamic.

Infuzia continuă de heparină este utilizată pentru a opri implementarea ulterioară a cheagurilor (bolus de 80 U / kg imediat, apoi 18 UI / kg / h de greutate corporală). Heparina este utilizată singură la pacienții stabili hemodinamic sau după tromboliză la alți pacienți (menținând raportul PTT între 1,5 și 2,3 ori norma și verificând hemoglobina și trombocitele pentru absența trombocitopeniei dependente de heparină); asta atâta timp cât anticoagulantul oral ( warfarina ) nu intră în vigoare (câteva zile pentru ca INR să fie în intervalul terapeutic: între 2,5 și 3,5) și apoi să continue doar cu cel sub verificări periodice ale aceluiași parametru. În loc de heparină normală, este posibil să se utilizeze heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) care are avantajele de a nu modifica PTT (de aceea nu necesită teste de control) și de a putea fi administrată subcutanat (100U / kg). Aceasta cu condiția ca riscul de sângerare să nu fie ridicat și să nu existe insuficiență renală. În astfel de cazuri, trebuie încă verificate și, prin urmare, se utilizează heparină standard. Tratamentul anticoagulant oral trebuie continuat timp de 3-6 luni pentru a evita recidivele.

Un filtru caval .

Alte măsuri terapeutice, deosebit de importante în cazul contraindicațiilor la medicamentele menționate mai sus, sunt: filtre cavale , suporturi implantabile care previn migrarea embolilor către sistemul arterial pulmonar, embolectomie chirurgicală, al cărei rol și-a pierdut importanța odată cu utilizarea tromboliticelor și a transvenosului. deblocare care permite înlăturarea trombului pe calea endovasculară.

Notă

Bibliografie

• Joseph C. Segen,Dicționar concis de medicină modernă , New York, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3917-3 .
• Giovanni Bonsignore, Bellia Vincenzo, Boli ale sistemului respirator ediția a treia , Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-2390-5 .
• Harrison, Principiile medicinei interne , Milano, McGraw-Hill, 2005.

Elemente conexe

• Embolie
• Şoc
• Trombofilie
• Tromboză venoasă profundă

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre embolia pulmonară

linkuri externe

• ( EN ) Embolie pulmonară , în Encyclopedia Britannica , Encyclopædia Britannica, Inc.
• Liniile directoare ale Societății italiene de cardiologie pentru embolia pulmonară.
• Embolie pulmonară - Cum să o recunoaștem? Etiopatogenie, simptome și tratament

Portalul Medicinii : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de Medicină