Chirurgie tiroidiană

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Chirurgia tiroidei este ramura specializată a chirurgiei generale care se ocupă de chirurgia tiroidei . ^{[1] [2] [3] [4] [5]}

fundal

Nașterea chirurgiei tiroidiene moderne poate fi urmărită până la Theodor Kocher (1841-1917), care a efectuat cu succes o tiroidectomie totală în 1873. Kocher este responsabil nu numai pentru introducerea unei tehnici chirurgicale, cu o rată a mortalității extrem de scăzută pentru cei ori, dar și definiția procedurilor, principiilor și preceptelor chirurgiei tiroidiene încă actuale: ligarea vaselor, pregătirea nervilor recurenți etc. Tiroidectomia a devenit tratamentul chirurgical la alegere la câțiva ani după Kocher, când, odată cu sinteza și administrarea hormonilor tiroidieni, a fost introdusă terapia de substituție pentru hipotiroidism în urma operației.

Rolul chirurgiei

Chirurgia este utilizată pentru:

• diagnostic: în cazurile în care examinările preoperatorii nu permit excluderea cu certitudine a unei tumori maligne.
• profilactic: atunci când există un istoric familial de carcinom medular, confirmat prin analize genetice (mutația protoncogenului RET).
• terapeutic: în caz de cancer, glande tiroide voluminoase (gușe) și hipertiroidism care nu fac obiectul tratamentului medical.

Boli care necesită tratament chirurgical

• Tumori maligne ale tiroidei ^{[3] [5] [6]}
  • Carcinom papilar al glandei tiroide
  • Carcinom folicular al glandei tiroide
  • Tumora cu celule Hürthle
  • Tumora cu celule limpezi
  • Tumora mucoepidermoidă
  • Carcinom slab diferențiat
  • Carcinom nediferențiat
• Predispoziția genetică la cancer
  • Mutație protoncogenă RET
• , Non-benigne, hiperplazice incerți noduli
  • nodul tiroidian dominant ^[4]
  • proliferarea foliculară
  • chist tiroidian
• Gușă ^{[7] [1]}
  • difuz (M. di Basedow)
  • nodulare (tumori maligne, noduli solitari, chisturi, proliferări foliculare)
  • multinodular
• Hipertiroidism ^[2]
  • Boala Basedow sau Graves
  • Gușă nodulară și multinodulară toxică

Anestezie

Anestezia poate fi:

• general - pacientul adoarme, respira printr-un tub endotraheal;
• local: pacientul rămâne treaz. Anestezicul local este utilizat pentru a bloca nervii plexului cervical superficial și pentru a se infiltra în planurile de disecție.

Note despre anatomie

Același subiect în detaliu: Tiroida .

Tiroida este alcătuită din doi lobi în formă de pere uniți de un istm (din care se poate desprinde lobul piramidal, cunoscut și sub numele de „piramida Lalouette” sau „apendicele lui Morgagni”). Se află la baza gâtului, „înfășurată” în jurul căilor respiratorii (traheea și laringele). Glandele paratiroide și nervii laringieni inferiori sau recurenți sunt atașați de aspectul posterior al tiroidei.

Intervenții chirurgicale

Chirurgia tiroidei include în esență:

• Tiroidectomie : îndepărtarea întregii glande tiroide;
• Hemitiroidectomie sau lobectomie tiroidă sau istmolobectomie tiroidă : îndepărtarea tiroidei de jumătate;
• Enucleorezecție: îndepărtarea numai a nodulului tiroidian și a unei cantități minime de țesut înconjurător.

Eliminarea poate fi:

• Total: complet, fără a lăsa un reziduu de țesut tiroidian;
• Subtotal: incomplet, lăsând un reziduu. Acest reziduu este lăsat de chirurg pentru a se îndepărta de nervul laringian inferior sau recurent pentru a evita deteriorarea vocii.

Tiroidectomia totală reprezintă intervenția la alegere, deoarece permite îndepărtarea tuturor maselor neoplazice prezente, efectuarea tratamentelor ablative ulterioare. Lobectomia totală este rar utilizată, în special datorită multifocalității frecvente a neoplasmului. Enucleorezecția, lobectomia parțială (îndepărtarea nodulului tiroidian cu o porțiune mai mare a parenchimului tiroidian) și tiroidectomia subtotală (îndepărtarea bilaterală a mai mult de jumătate a glandei de pe ambele părți și din istm) sunt intervenții considerate inadecvate pentru procentul ridicat de recăderi și nevoia frecventă de reoperare. ^[6]

Abordarea chirurgicală poate fi:

• tradițional: printr-o tăietură largă la baza gâtului;
• minim invaziv: din 1998, operațiile de hemitiroidectomie și tiroidectomie pot fi efectuate și cu tehnici endoscopice, dintre care cea mai stabilită este tiroidectomia video-asistată sau MIVAT (Mini-Invasive Video Assisted Thyroidectomy, care înseamnă tiroidectomia video-asistată minim invazivă) efectuată în prezent din câteva centre specializate.

Recent au fost introduse tehnici de ablație percutană minim invazive (cu laser sau radiofrecvență) a nodulilor tiroidieni.

• transaxilar robotizat: tiroidectomia robotică transaxilară constă în operarea tiroidei printr-o incizie axilară cu ajutorul unui robot chirurgical. Această tehnică vă permite să lăsați gâtul liber de cicatrici.

Tiroidectomia

Două linii posibile de gravare a gulerului conform lui Kocher

Tiroidectomia este operația pentru îndepărtarea tiroidei într-un mod complet (total) sau incomplet (subtotal) prin specificarea părții pe care este lăsată o tiroidă reziduală. Această intervenție chirurgicală se efectuează în mod obișnuit pentru gușa multinodulară, cancerul tiroidian și hipertiroidismul (boala Graves-Basedow în cazurile care nu sunt eligibile pentru radioterapie metabolică, struma-basedowizzato). ^{[8] [9]} Tehnica chirurgicală implică o incizie cutanată anterioară la baza gâtului, realizată în general cu două degete deasupra gropii jugulare („cervicotomia gâtului Kocher”). Apoi se procedează la pregătirea și suspendarea lamboului musculocutanat superior pe cale plată pe platism, la secțiunea rafei mediane, retragerea mușchilor pre-tiroidieni, expunerea și disecția extracapsulară a tiroidei cu întreruperea pedunculilor vasculari ( care poate fi secționat între ligaturi sau cleme metalice, sau coagulate cu hemostatice) și conservarea glandelor paratiroide (de obicei două pe fiecare parte) și a nervilor laringieni inferiori sau recurenți (unul pe fiecare parte). Operația se încheie cu reconstrucția planului muscular (mușchiul sternotiroidian și sternohioidian pe fiecare parte) și cu sutura mușchiului platismului împreună cu planul subcutanat și al pielii. În funcție de caz, unul sau două drenuri sunt poziționate, uneori în aspirație, lateral sau inferior plăgii, pentru a facilita atașarea suprafețelor și pentru a îndepărta orice secreție seroasă și de sânge din cabane. Scurgerea este îndepărtată de obicei după 24-48 de ore. Cu toate acestea, există condiții patologice pentru care este necesară lărgirea câmpului operator cu o sternotomie mediană. Aceste situații sunt reprezentate în principal de așa-numitele gușe „scufundate” (larg extinse sub orificiul toracic superior), cu imposibilitatea dislocării externe a lobilor numai prin cervicotomie. Mai mult, sternotomia este indicată și pentru o încercare de radicalitate oncologică, atunci când este posibil, în cazurile de neoplasme în contextul gușei imersate care se infiltrează în structurile mediastinale. ^{[10] [8]}

Complicații ale tiroidectomiei totale

În timpul operației, este monitorizată funcția nervului laringian recurent

• Hemoragie : sângele se poate colecta în gât și poate comprima căile respiratorii. În acest caz, rana trebuie redeschisă și pacientul redeschis imediat. Rareori sunt pierderi de o asemenea amploare încât este necesară o transfuzie de sânge.
• Hipoparatiroidism : constă în funcționalitatea slabă a glandelor paratiroide, care sunt responsabile de menținerea unui nivel adecvat de calciu în sânge. După tiroidectomie, hipoparatiroidismul apare foarte frecvent, deoarece glandele paratiroide au aceleași vase care hrănesc tiroida și sunt disecate pentru a o elimina. În general, după operație, se prelevează probe de sânge pentru măsurarea calciului și / sau a calciului ionizat pentru a se preveni cu o profilaxie adecvată pe bază de calciu și vitamina D. Hipoparatiroidismul se manifestă cu furnicături în degete sau în jurul gurii (în jargon numit „parestezie”) și numai în mod excepțional cu tetania paratireopriva . În mod normal, hipoparatiroidismul persistă doar câteva zile după operație, deci există refacerea spontană a valorilor fiziologice ale calcemiei. Doar în cazuri rare (îndepărtarea completă a tuturor glandelor paratiroide) este necesară o terapie cu calciu „pe viață”.
• Hipotiroidism .
• Leziunea unuia sau a ambilor nervi laringieni recurenți. Leziunile nervilor recurente duc la paralizia corzilor vocale producând o alterare a timbrului vocii. În plus, spațiul respirator poate fi redus până la punctul în care poate fi necesară o traheostomie pentru a deschide o cale respiratorie alternativă la cea naturală.
• Leziunea unuia sau a ambilor nervi laringieni superiori.
• Pneumotorax : complicație foarte rară, uneori observată în caz de leziune a cupolei pleurale în timpul îndepărtării așa-numitelor gușe voluminoase „scufundate”, adică extinse sub orificiul toracic superior. Adesea minor, rareori necesită plasarea tubului toracic. Poate fi însoțit de pneumomediastin și / sau emfizem subcutanat .
• Leziuni traheale: complicații care sunt, de asemenea, rare. Ele pot apărea în timpul detașării glandei de planul traheal anterior subiacent, în timpul secțiunii ligamentului suspensiv al tiroidei sau ligamentului lui Berry. Aceste leziuni sunt relativ mai frecvente la pacienții cu afecțiuni patologice preexistente, cum ar fi traheomalacia, sau în cazul detașării tumorilor tiroidiene care se infiltrează în planul traheal. Poate să apară și în urma diatermocoagulării excesive în apropierea sau la nivelul planului traheal (datorită inexperienței chirurgului sau a sângerărilor intraoperatorii vizibile - de exemplu în boala Basedow); astfel de manevre pot afecta de fapt vascularizația straturilor de organe, ducând la necroză pe bază ischemică.
• Leziuni ale canalului toracic: această complicație rară poate fi observată și în urma îndepărtării buzelor endotoracice și / sau a limfadenectomiei mărite, în general din cauza leziunii canalului la ieșirea sa în vena subclaviană stângă.
• Crizele tirotoxice: manevrele de tracțiune și stoarcerea glandei în timpul intervenției chirurgicale pot determina o eliberare crescută a hormonilor tiroidieni în circulație; acestea se găsesc mai ușor în patologiile hiperfuncției tiroidiene (boala Basedow) și se manifestă de obicei cu tahicardie, transpirație, agitație psihomotorie, tremurături difuze de diferite grade până la insuficiență cardiacă acută (mai ales la persoanele cu boală cardiacă subiacentă preexistentă) . Simptomele durează în general câteva zile după operație, până când dispar spontan; cu toate acestea, crizele tirotoxice majore ar trebui tratate cu medicamente precum metimazol și beta-blocante. Un truc pentru a preveni apariția acestora este administrarea picăturilor de soluție Lugol în zilele premergătoare tiroidectomiei. Acest compus, pe lângă inhibarea secreției de hormoni tiroidieni, conferă o compacitate mai mare parenchimului glandular (care în boala Graves este în general mai friabil și hipervascularizat) și reduce vascularizația acestuia, pentru a facilita manevrele chirurgicale și a reduce sângerarea. Intraoperator. ^[8]

Hemitiroidectomia

Complicații:

• Hemoragia.
• Hipotiroidism : hemitiroida stângă poate fi incapabilă să producă hormoni tiroidieni în cantități adecvate.
• Leziunea nervului laringian inferior sau recurent pe partea operată.
• Leziunea nervului laringian superior. ^[8]

Notă

Elemente conexe

• Glanda tiroida
• Nodul tiroidian
• Cancer tiroidian

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre chirurgia tiroidei

linkuri externe

• Tiroidectomie asistată video , pe ausl.fo.it. Adus la 17 decembrie 2010 (arhivat din original la 30 decembrie 2012) .
• Tiroidectomie robotică , pe sanihelp.it .
• thyroidonline.eu , https://web.archive.org/web/20200808031046/http://tiroideonline.eu/ Titlu lipsă pentru urlarchivio URL-url ( ajutor ) . Adus la 17 iunie 2021 (Arhivat din original la 8 august 2020) .

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină