Radiologia patologiei oncologice a scheletului
Radiologia patologiei oncologice a scheletului ( radiologie tradițională , ultrasunete , tomografie computerizată , imagistica prin rezonanță magnetică ) este un ajutor util clinicianului în definirea naturii și a agresivității leziunilor tumorale localizate în oase. Acest articol enumeră tumorile și leziunile asemănătoare tumorilor cel mai frecvent găsite la nivelul scheletului și pentru fiecare dintre metodele radiologice cele mai utilizate în studiul lor.
Evaluarea radiologică a tumorilor și a leziunilor tumorale
Radiologia tradițională, deși nu este întotdeauna capabilă să determine natura unei leziuni osoase expansive, este totuși capabilă să ofere informații despre viteza de creștere și agresivitatea leziunilor suspecte. Aceste informații, combinate cu clinica, permit aproape întotdeauna un diagnostic corect. Cu toate acestea, nu toate leziunile cu aspect radiologic agresiv sunt de fapt cu adevărat maligne (același lucru este valabil și invers, așa cum va fi ilustrat în paragrafele următoare). Creșterea și agresivitatea sunt evaluate utilizând tehnici de diagnosticare a imaginii prin examinarea următoarelor aspecte morfologice:
- distrugerea osoasă poate avea margini ascuțite și poate fi bine delimitată de osul înconjurător ( geografic , tipic leziunilor cu creștere lentă), sau tarlante (mai multe zone adiacente care formează împreună o margine neregulată) sau permanentă (cu margini nu bine definite, tipice aspect leziuni mai agresive);
- reacția osului înconjurător, dacă este prezentă, indică o creștere lentă ( „margine sclerotică” );
- cortexul poate apărea extins , erodat , întrerupt sau pătruns . Un cortex mai distrus indică o agresiune mai mare;
- prezența periostozei este un alt indice de creștere lentă. Dacă este prezentă eroziune corticală, o leziune agresivă poate detașa și periostul de locația sa naturală ( triunghiul lui Codman ). Dacă agresivitatea este extrem de ridicată, este posibilă și observarea apariției unor striații subțiri de os nou format ( bractee de ceapă , raze solare sau faguri );
- matricea leziunii (adică studiul conținutului său). Un conținut lichid sugerează adesea, de exemplu, un chist, dar este, de asemenea, posibil să se găsească cartilaj, os sau altele (de exemplu, țesut fibros, metastaze etc.);
- localizarea leziunilor (atât în întreaga zonă scheletică, cât și în porțiunea osului unic care este afectată) este, de asemenea, extrem de importantă, deoarece diferite situri se corelează cu leziuni diferite, în funcție de vârstă, sex și clinica pacientului. Poziția pe planul transvers ( central , excentric , cortical sau juxacortical ) ajută și la diagnosticul diferențial;
- numărul leziunilor [1] .
Leziuni asemănătoare tumorilor
Leziunile chistice ale osului sunt după cum urmează:
- chist osos simplu: poate fi solitar sau multilocular . Patogeneza este necunoscută (posibil secundară obstrucției vasculare care cauzează edem și remodelare osoasă) și apare foarte frecvent la populație. De obicei, acestea sunt prezente în populația masculină la vârsta tânără-adultă (prima și a doua decadă a vieții) la nivelul metafizelor oaselor lungi și mai ales la nivelul humerusului, femurului și tibiei. Aceste leziuni la examenul radiologic standard apar radiolucide, localizate central în plan transversal și adesea înconjurate de o reacție de osteo-îngroșare a osului înconjurător. RMN evidențiază foarte bine conținutul lichid al acestor leziuni, în timp ce CT poate fi utilizat pentru a studia zonele anatomice mai complexe. Adesea aceste chisturi (de obicei clinice tăcute) se manifestă prin fracturi patologice [2] .
- Chistul osos epidermoid: este mult mai puțin frecvent decât chistul simplu, de care diferă deoarece lumenul său este căptușit cu un epiteliu scuamos care secretă fluidul sebaceu în cavitate, care se amestecă cu cheratina rezultată din descuamarea epiteliului în sine. Cel mai probabil, aceste chisturi se datorează implantării țesutului ectodermic în locul ectopic, de exemplu datorită traumei. De obicei, aceste chisturi sunt observate la nivelul craniului și falangelor. Aspectul radiologic este similar cu cel al unui chist simplu, cu reacție uneori a țesuturilor moi adiacente [3] .
- chist anevrismal: este mai frecvent în prima și a doua decadă de viață, se manifestă clinic cu durere și umflături și constă din cavități umplute cu sânge, care sunt create probabil datorită unei obstrucții vasculare sau a creării de fistule arteriale. Metafizele oaselor lungi sunt cele mai afectate locuri, urmate de arcadele posterioare ale vertebrelor (în special dorsale). La examenul radiologic standard, aceste chisturi apar ca leziuni osteolitice expansive. Pot apărea, de asemenea, perturbarea corticală și reacția periostului, simulând o tumoare malignă pe măsură ce aceste leziuni cresc rapid. Angiografia permite evidențierea aportului crescut de sânge la aceste chisturi, în timp ce CT este cea mai bună examinare pentru a defini întinderea și caracteristicile acestora. La examinarea CT, chistul se prezintă de obicei cu sepimente interne și lobulate, precum și cu lichid în interior (evident evident chiar și cu un examen RMN) [4] .
- ganglion intraosos: apare la toate vârstele ca leziune osteolitică similară cu geoizii tipici osteoartritei (dar mai mari) situate sub cartilaje la nivelul epifizelor oaselor lungi (raza, tibia) și ale acetabulului ; cu margini ascuțite și margine sclerotică. Histologic, aceste chisturi sunt umplute cu material mucos și înconjurate de țesut conjunctiv [5] .
Tumori care produc os
Tumorile osoase benigne care produc os sunt osteomul, osteomul osteoid și osteoblastomul; în timp ce cele maligne cad sub definiția osteosarcomului.
Osteomele sunt formate din țesut osos compact. Sunt tipice pentru adult și apar din punct de vedere radiologic ca leziuni foarte radiopace, dar omogene, cu margini clare. De obicei, acestea sunt localizate în oasele feței și deseori ies în cavitățile de aer prezente (de exemplu, sinusurile paranasale ). Osteomele multiple sunt observate în sindromul Gardner [6] .
Osteomul osteoid este tipic pentru bărbați între primul și al treilea deceniu de viață și are o prezentare tipică (durere nocturnă care este ameliorată după terapia cu acid acetilsalicilic ). Cele mai afectate locuri sunt diafiza femurului și a tibiei sau a pedunculilor vertebrali. Radiologic este evidențiat ca o zonă transparentă ( nidus ) înconjurată de o margine de scleroză (care în unele cazuri este atât de extinsă încât ascunde porțiunea radiolucentă centrală) .nivelul acestor leziuni edem periwound. Scintigrafia osoasă, datorită sensibilității sale ridicate, este adesea decisivă în cazurile îndoielnice (leziuni mici) permițând să vizeze mai bine metodele radiologice [6] .
Osteoblastomul , deși benign, poate prezenta uneori un comportament agresiv, intrând într-un diagnostic diferențial cu osteosarcom. Este mai frecventă în a doua și a treia decadă de viață și apare adesea la nivelul arcadelor posterioare ale vertebrelor sau a diafizelor oaselor lungi. Similar cu osteomul osteoid, apare ca o zonă radiolucentă înconjurată de o margine de scleroză, adesea cu zone asociate de osificare în porțiunea centrală. Examenul CT permite adesea caracterizarea bine a acestor leziuni, definind și agresivitatea acestora (în astfel de cazuri, se observă ruperea periostului) [7] .
Osteosarcomul este cea mai frecventă tumoră osoasă malignă primară. În contextul său, prezintă apoziția unei noi matrice osoase cu diferite grade de mineralizare. Este o patologie mai frecventă la bărbați între a doua și a treia decadă de viață. Un loc frecvent este la genunchi, în regiunea metafizară. Radiologic apare ca o leziune agresivă, neomogenă (datorită prezenței osului cu diferite grade de mineralizare) cu margini slab definite și cu distrugerea rapidă a cortexului și detașarea periostului ( triunghiul Codman ). În varianta telangiectatică, cavitățile de osteoliză sunt adesea umplute cu sânge. CT permite evaluarea exactă a extensiei locale a bolii, a agresivității acesteia și a compoziției leziunilor, în timp ce RMN este extrem de util în evaluarea extensiei loco-regionale (așa-numitele leziuni skip , adică metastaze care se răspândesc pe cale hematogenă către districtele osoase învecinate (apar ca leziuni hipointense în secvențele ponderate T1 și hiperintense în cele ponderate T2). Scintigrafia osoasă și PET cu FDG pot fi, de asemenea, utilizate în mod eficient pentru a studia metastazele la distanță. Varianta paraostală este tipică deceniilor a treia și a patra a vieții, are un prognostic mai prost și este localizată la nivelul porțiunii distale a femurului ca leziune radiopacă, cu margini neregulate, care provine din cortexul care o înconjoară [7] .
Tumori care produc țesuturi cartilaginoase
Tumorile osoase benigne care produc țesut cartilagin sunt condromul și osteocondromul, cele maligne sunt reprezentate de condrosarcom.
Condromul poate fi localizat în interiorul unui os ( encondrom ) sau pe suprafața acestuia ( econdrom ). Condroame multiple pot fi detectate în unele sindroame (sindromul Ollier , sindromul Maffucci dacă sunt asociate și cu hemangioame ale țesuturilor moi). Encondroamele sunt frecvente în populație și se dezvoltă de obicei în interiorul unui os lung (de ex. Falangele mâinilor la nivelul metafizelor). Sunt leziuni cu margini limpezi, lobulate, aproape niciodată agresive, cu expansiune a cortexului și calcificări circulare, tipice țesutului cartilajului. Probabilitatea de transformare malignă crește odată cu creșterea dimensiunii și numărului de leziuni [8] .
Osteocondromul este o protuberanță osoasă acoperită cu cartilaj care crește din plăcile de creștere, de obicei nu dureroasă (cu excepția apariției inflamației prin comprimarea țesuturilor adiacente). Diagnosticul nu este dificil chiar și cu radiologia tradițională, cu toate acestea CT și RMN sunt utile pentru evaluarea grosimii cartilajului (care nu trebuie să depășească un centimetru) [9] .
Condrosarcomul afectează adulții din a treia până în a șasea decadă de viață, poate avea localizare centrală sau periferică și afectează de obicei metafiza femurală, ileonul, coastele și scapula. De obicei are calcificări în formă de inel și poate prezenta diferite grade de agresivitate. CT este cea mai bună tehnică pentru a caracteriza aceste leziuni, în timp ce RMN permite evaluarea implicării țesuturilor moi adiacente și a comprimării acestora. Această tumoră surprinde atât difosfonații marcați folosiți pentru scintigrafia osoasă, cât și fludeoxiglucoza utilizată în [10] .
Tumori care produc țesut fibros
Fibromul neosificator este o tumoare benignă foarte frecventă, de obicei întâlnită întâmplător atunci când se efectuează teste radiologice din alte motive la copii sănătoși. De obicei, este localizat la nivelul metafizelor oaselor lungi și apoi se deplasează în regiunea diafizară în timpul creșterii. Radiologic apare ca o zonă radiolucidă de formă ovală, cu uneori o margine sclerotică în jurul său, într-o poziție excentrică și fără reacție a periostului [11] .
Fibrosarcomul este o tumoră osoasă rară malignă formată din țesut fibros fără producție de matrice osoasă. De obicei, începe în a treia sau a patra decadă a vieții în aceleași locuri cu osteosarcomul. Radiologic este evidențiat ca zone de osteoliză tarlantă, cu scleroză și reacție periostală slabă. Matricea nu poate fi caracterizată cu tehnici radiologice [11] .
Tumori histiocitare
Histiocitele sunt celule ale sistemului imunitar utilizate pentru fagocitoza microorganismelor patogene și a materialelor străine. Acestea fac parte din linia monocit-amacrofagică, al cărei principal reprezentant prezent la nivelul osului este osteoclastul . Tumora osoasă benignă în care celula canceroasă este histiocitul se numește histiocitom fibros , în timp ce cele maligne includ histiocitomul fibros malign și tumora cu celule gigant .
Histiocitomul fibros este similar din punct de vedere histologic cu fibromul neosificant, dar se manifestă după vârsta de 20 de ani în epifiza și diafiza oaselor lungi. Radiologic apare ca o zonă de osteoliză înconjurată de osteoscleroză [11] .
Histiocitomul fibros malign apare de obicei în contextul osului deja bolnav (de exemplu, boala Paget) între deceniile a cincea și a șasea de viață, localizându-se la nivelul metafizelor oaselor lungi, în regiuni similare cu cele tipice osteosarcomului. Se diferențiază de fibrosarcom histologic numai pentru dispunerea celulelor care îl constituie și se prezintă radiologic într-un mod similar (zone de osteoliză tarlantă, corticală slab delimitată, erodată corticală, reacție periostală minimă și matrice non-caracterizabilă) [11] .
Tumora cu celule uriașe este compusă histologic din celule gigantice multinucleate asociate cu celule mai mici decât stroma. Se manifestă în a treia și a patra decadă a vieții la nivelul metafizelor oaselor lungi (în special la nivelul genunchiului). Radiologic, apare ca o leziune osteolitică, într-o poziție excentrică, cu un cortex subțiat și umflat. În funcție de gradul de întrerupere corticală, mai bine evaluat prin CT, acesta este împărțit în diferite forme clinice ( calm , activ și agresiv ). RMN, pe de altă parte, este util pentru evidențierea implicării extraoase sau a prezenței fluidului [12] .
Tumori care produc țesut adipos
Lipomul osos este o leziune foarte rară care se dezvoltă de obicei în oasele lungi cu cavitate medulară și în calcaneu. Radiologic apare ca o regiune de osteoliză, înconjurată de o mică margine sclerotică, cu prezența în centrul său a unui nidus radiopac. Prin intermediul CT matricea acestei tumori este ușor de caracterizat, având în vedere radiotransparența diferită a țesutului adipos în comparație cu cele din jur [13] .
Tumori vasculare
Tumorile osoase benigne care provin din celulele endoteliale (adică cele care alcătuiesc capilarele și peretele interior al vaselor de sânge mai mari) se numesc hemangioame dacă sunt benigne, angiosarcoame dacă sunt maligne.
Hemangiomul osos este tipic vârstei adulte și se dezvoltă de obicei la vertebre și craniu. La nivel vertebral prezintă radiologic trabecule în poziție verticală și îngroșată (vertebră palisată ), în timp ce în celelalte locuri hemangiomul apare ca o zonă de radiolucență cu trabecule dispuse radial, asociată cu subțierea și expansiunea cortexului. Aceste leziuni cresc riscul unei fracturi patologice a zonei afectate. CT este deosebit de util în evaluarea leziunilor vertebrale [13] .
Angiosarcomul osos este o tumoră malignă rară care afectează cel mai adesea oasele lungi ale membrelor inferioare. Radiologic apare ca zone de osteoliză multiplă, fără reacție osteosclerotică a osului înconjurător [13] .
Leucemii și limfoame
Unele tumori hematologice, chiar dacă nu au localizări scheletice, pot da imagini tipice la nivelul oaselor. De exemplu, leucemia acută din copilărie duce la osteoporoză difuză, cu subțierea difuză a cortexului oaselor lungi, apariția striaților metafizari radiolucenti, în asociere cu zone de osteoliză înconjurate de o reacție periostală. În leucemia adultă aceste manifestări sunt similare, dar mai puțin severe.
În limfomul Hodgkin boala poate afecta osul, în special la nivelul corpurilor vertebrale, unde se manifestă ca zone de osteoliză care pot duce la prăbușirea vertebrelor implicate. Dacă reacția osteosclerotică la acțiunea distructivă indusă de celulele neoplazice prevalează în contextul acestor leziuni, se poate observa și osteoscleroza ( vertebra de fildeș ) [14] .
Tumori cu celule plasmatice
Tumora malignă tipică compusă din celule plasmatice este mielomul multiplu ; această neoplasmă se manifestă de obicei din decada a patra până în cea de-a opta viață. Radiologic, leziunile osoase ale mielomului apar ca zone rotunjite, cu muchii ascuțite ale osteolizei, fără o margine sclerotică. Boala afectează în principal craniul, vertebrele (unde risipesc adesea arcadele posterioare, semn tipic al acestei patologii) și coastele. CT și RMN sunt foarte utile în evaluarea implicării.
Plasmacytoma se manifestă clinic ca o leziune solitară asemănătoare unui mielom care tinde să se extindă și care prezintă în contextul său trabecule reziduale grosiere. În acest caz, radiologia tradițională permite adesea doar diagnosticarea tardivă, în timp ce RMN arată o sensibilitate mai mare [15] .
Sarcomul lui Ewing
Sarcomul Ewing este o tumoare malignă destul de frecventă în rândul tinerilor albi până în al treilea deceniu de viață. Afectează toate segmentele scheletice, dar mai ales metafiza femurală, ileonul, tibia, peroneul și coastele. Radiologic apare ca o zonă de osteoliză permeabilă, cu asociere frecventă cu reacția periostală a bracteelor de ceapă sau de tip palisadă ; invazia țesuturilor moi adiacente este, de asemenea, adesea observată (bine detectabilă prin CT și RMN). La scintigrafia osoasă și PET cu fludeoxiglucoză, tumoarea este avid de înălțătoare [15] .
Chordoma
Chordoma este o tumoare agresivă la nivel local, care provine din resturi de notocord , care se manifestă de obicei în sacru, din a treia până în a șasea decadă de viață, ca leziuni osteolitice asociate cu invazia țesuturilor moi adiacente și distrugerea cortexului [15] .
Metastaza
Metastazele din tumorile osoase originare din alte părți ale corpului sunt cele mai frecvente leziuni tumorale găsite în os. Tumorile care cauzează cel mai frecvent aceste leziuni sunt carcinoamele pulmonare , de prostată și de sân ; dar și cancerele primare ale colorectalului , rinichilor , pancreasului și tiroidei pot face același lucru.
Metastazele osoase se manifestă radiologic diferit în funcție de tumora primară din care provin. Metastazele cancerului de prostată se manifestă în mod obișnuit ca leziuni osteo-îngroșătoare (din acest motiv ele par foarte puternice la scanarea osoasă), în timp ce cele din primitivitatea pulmonară apar adesea amestecate (caracterizate prin regiuni de osteoliză amestecate cu osteoscleroză reactivă, acestea captând și pe scintigrafia osoasă), în timp ce alte tumori (cum ar fi cea de origine renală) afectează leziunile metastatice osteolitice (care, din acest motiv, nu apar în scanările osoase).
În plus față de gradul de radiolucență, un alt aspect care trebuie evaluat este numărul de leziuni, marginile (dacă sunt neregulate sau încețoșate, acestea indică o malignitate mai mare) și posibila prezență a unei reacții periostale. De asemenea, este recomandabil să căutați întotdeauna orice fracturi patologice sau regiuni care prezintă un risc pentru acest eveniment (în special în zone „delicate”, cum ar fi capul femurului sau coloana vertebrală). RMN este deosebit de util pentru evaluarea oricărui compromis al măduvei osoase din metastaze vertebrale, în timp ce scintigrafia osoasă, pentru neoplasmele cu osteo-îngroșare sau metastaze mixte, are o sensibilitate foarte mare (specificitatea la fel de mare poate fi obținută folosind metoda SPECT -TC, care permite combinarea datele scintigrafice cu cel radiologic). PET poate fi, de asemenea, utilizat în acest scop folosind diferite trasoare în funcție de primitivul care urmează să fie studiat (pentru informații suplimentare, consultați pagina dedicată ) [16] .
Notă
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 795-797.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 797.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 797-798.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 798.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 798-799.
- ^ a b Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 799.
- ^ a b Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 800.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 800-802.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 771802.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 802-803.
- ^ a b c d Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 803.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 803-804.
- ^ a b c Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 804.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 804-805.
- ^ a b c Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 805.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 805-806.
Bibliografie
- Roberto Passariello și Giovanni Simonetti, Compendiu de radiologie , Idelson-Gnocchi , 2010, ISBN 9788879475150 .
