Utilizarea PET în oncologie

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Captarea oaselor datorită artrozei (vezi indicatorul)

Țesut adipos maro vizibil într-un FDG-PET

Absorbție din cauza gastritei

Captarea mușchiului fiziologic într-un PET FDG

PET-ul în oncologie are următoarele indicații:

• stadializare și restabilire la sfârșitul terapiei;
• monitorizarea terapiilor antineoplazice;
• diagnostic diferențial între leziunile benigne sau maligne;
• căutarea tumorilor primare oculte (tumori care s-au metastazat deja, dar care au o origine necunoscută);
• căutați cel mai bun loc al unei leziuni din care să efectuați o biopsie ;
• caracterizarea metabolică a leziunilor neoplazice;
• planificarea tratamentelor de radioterapie .

Există multe trasoare care pot fi utilizate în oncologie, dar cel mai frecvent este fludeoxiglucoza 18, adică glucoza care în poziția 2, în loc de hidroxil , are un atom de fluor 18 care emite pozitron. Acest medicament este, de obicei, preluat într-o măsură mai mare de țesuturile neoplazice, deoarece acestea sunt metabolice mai active (celulele neoplazice pot avea un metabolism de până la 200 de ori mai mare decât cele normale), în principal datorită faptului că principala lor cale metabolică pentru susținerea energiei este anaerobă glicoliză . Din motive similare, neoplasmele bine diferențiate sau mucinoase nu preiau acest trasor și, de asemenea, nivelul glicemic influențează în mod evident absorbția trasorului, deoarece glucoza "fiziologică" concurează cu FDG pentru a intra în celule (de aceea, o atenție deosebită este acordată pacienților diabetici . pentru a evita aceste probleme, este bine că glicemia este , în orice caz , mai mică de 200 mg / dl. în plus față de acest lucru este , de asemenea necesar să se evidențieze modul în care chiar și țesuturile în care fenomenul inflamației are loc ridica nesaț sus FDG prin aceeași inflamație a celulelor (în special macrofage ) și același lucru se aplică musculaturii, atât scheletice, cât și striate (în special cea intestinală); cu riscul ca examinarea să prezinte rezultate fals pozitive, din fericire adesea conținute prin combinarea scanării PET cu un CT Scanare RMN. Un alt țesut avid care captează FDG este țesutul adipos maro . Din aceste motive pacientul supus PET cu FDG trebuie să postească de la mai puțin de 6 ore, trebuie să se odihnească de la injecție până la obținerea examinării într-un mediu calm și cald (pentru a reduce activarea grăsimii brune). În general, investigația PET cu FDG nu este recomandată în urmărirea pacientului cu cancer asimptomatic sau fără semne de recuperare a bolii (deoarece este împovărată de numeroase falsuri pozitive, în special în locurile expuse la insulte inflamatorii-infecțioase și intestinale).

Următoarele paragrafe listează indicațiile examinării referitoare la cele mai comune domenii de utilizare a metodei ^[1] .

Căutați tumori primare oculte

PET cu FDG este utilizat pentru a detecta leziunile tumorilor primare dacă acestea nu sunt detectabile cu alte tehnici (care depind de histotipul suspectat) și dacă suspiciunea nu este o tumoră neuroendocrină (în astfel de cazuri se utilizează teste specifice precum Octreoscan sau PET cu analogi ai somatostatinei etichetați cu Gallium-68 ). Această metodă reușește să atingă obiectivul în medie în 37% din cazuri; cu o sensibilitate și specificitate medie de 84%. Liniile directoare sugerează utilizarea metodei în prezența metastazelor cunoscute ^[2] .

Căutați a doua neoplasmă

La un procent de pacienți (5-8%) este posibil să se găsească a doua neoplasmă în istoricul lor clinic. PET, fiind o investigație care, spre deosebire de alte metode imagistice, analizează întotdeauna întregul corp; le poate evidenția adesea într-un stadiu incipient, permițând o terapie mai puțin invazivă. Cu toate acestea, această analiză nu este recomandată ca o investigație de screening la pacienții cu cancer, deoarece este ușor să confundați o a doua neoplasmă cu o metastază a primei tumori, precum și cu leziuni funcționale sau inflamatorii. Din aceste motive, metoda este totuși împovărată de o bună parte a falsului pozitiv, ceea ce ar duce la teste sau intervenții inutile ^[3] .

Planificarea tratamentelor de radioterapie

Înainte de efectuarea tratamentelor de radioterapie este necesar să se definească volumele care trebuie tratate. De obicei, această operație se efectuează cu ajutorul imaginilor CT sau RMN care, în unele cazuri, nu reușesc să obțină o precizie suficientă. PET și SPECT , oferind indicații funcționale asupra țesuturilor care se schimbă în funcție de trasorul ales (metabolism, hipoxie , angiogeneză , apoptoză , exprimarea anumitor receptori, ...), permit alte abordări în definirea volumelor menționate anterior, chiar și cu o mai mare precizie.în cadrul acelorași zone neoplazice. În prezent sunt în curs mai multe studii pe această temă, pentru numeroase histotipuri și cu evaluarea atât a imaginilor calitative, cât și a celor semicantitative utilizând SUV-uri. O altă problemă se datorează mișcărilor pacientului și ale tumorii; de exemplu datorită respirației. Pentru a rezolva acest lucru, sunt studiate protocoale care folosesc scanări sincronizate cu mișcările pieptului ( gating ) ^[4] .

Tumori pulmonare și mediastinale

Cancerul pulmonar .

Nod pulmonar cu diametrul de 1 cm detectat mai întâi pe o radiografie toracică și apoi pe CT și studiat de FDG PET pentru suspiciune de leziune malignă. Examinarea a arătat o absorbție anormală la acest loc și la joncțiunea gastroesofagiană. Ambele site-uri s-au dovedit a fi localizări ale limfomului non-Hodgkin.

PET este utilizat în evaluarea nodulilor pulmonari pentru malignitate. Se știe că nodulii care prezintă un SUV> 2,5 au o mare probabilitate de a fi maligne. O limitare importantă a utilizării acestui test este faptul că leziunile sunt adesea mai mici de 1 cm (deci SUV-ul este adesea subestimat sau leziunea nu este vizibilă). Limita de rezoluție de un centimetru, mai mare decât rezoluția mașinilor obișnuite, se datorează mișcărilor respiratorii ale pacientului care determină pierderea preciziei imaginilor. Chiar mai des, multe leziuni inflamatorii sunt PET pozitive (și pot duce la fals pozitive). Din acest motiv, PET cu FDG nu permite, de exemplu, efectuarea unui anumit diagnostic diferențial între leziunile neoplazice și infecțioase sau inflamatorii în general. Mai mult decât atât, multe histotipuri bine diferențiate preiau puțin din trasor.

PET joacă un rol foarte important în gestionarea cancerelor pulmonare cu celule mici în stadializarea lor. Mai ales pentru detectarea ganglionilor limfatici mediastinali afectați (chiar și cu diametrul <1 cm), precum și a metastazelor la distanță. Metoda medicinei nucleare, pe de altă parte, este mai puțin precisă în definirea parametrului T (referitor la leziunea primară), în timp ce joacă, de asemenea, un rol important în urmărirea pacienților în timpul și după terapie, unde adesea permite detectează a doua neoplasmă la fumători.din cauza acestui factor de risc. În ceea ce privește tumorile cu celule mici, PET a prezentat, de asemenea, o acuratețe bună aici, în special în identificarea metastazelor cerebrale (din păcate frecvente) ale acestei tumori. în astfel de cazuri, totuși, produsul radiofarmaceutic la alegere ar trebui să fie fluoro18 tirozina pentru a reduce fundalul. În evaluarea răspunsului la tratamente, sa constatat că PET în aceste cazuri este cu 20-35% mai mare decât CT și RMN, în special în diferențierea recidivelor de fibroza post-tratament. Cu toate acestea, trebuie lăsat să treacă ceva timp înainte de testare pentru a reduce rezultatele fals pozitive din reziduurile inflamatorii post-terapie. Cel puțin 3 luni după terminarea radioterapiei și cel puțin 3 săptămâni după chimioterapie. Trebuie amintit sensibilitatea redusă a metodei pentru unele forme de cancer pulmonar cu celule mici, cum ar fi cancerul pulmonar cu creștere lepidă și în cazul tumorilor neuroendocrine , mai ales dacă sunt bine diferențiate. Pozitivitatea ganglionilor limfatici detectată în zona mediastinală se poate datora și inflamației acestor structuri (în special la pacienții fumători), motiv pentru care, la finalizarea stadializării, se efectuează adesea o mediastinoscopie cu biopsie a ganglionilor limfatici suspectați în cazul FDG pozitiv ANIMAL DE COMPANIE.

Un alt cancer pulmonar pe care PET îl poate distinge bine de leziunile benigne ale pleurei este mezoteliomul (care preia foarte bine radiodeoxiglucoza). Examenul este de fapt utilizat pe scară largă atât în ​​evaluarea post-terapie, cât și în căutarea metastazelor și a stadializării. Prognosticul se corelează și cu imaginea PET. Un SUV <10 și histologia epitelială se corelează cu o așteptare mai bună a pacientului. Principalul defect al PET, de asemenea, în acest caz este rezoluția spațială redusă care poate duce la fals negative, precum și prezența proceselor inflamatorii care pot da fals pozitive. În general, sensibilitatea metodei este de 83-85%, în timp ce specificitatea variază de la 75% la 82%. Prezența unor ganglioni limfatici metastatici extrapleurali și metastaze la alte organe indică, de asemenea, un prognostic mai prost. În plus față de SUV, alți parametri obținuți cu algoritmi speciali s-au dovedit a fi mai eficienți în estimarea răspunsului la terapii, cum ar fi Volumul total glicolitic (TGV) și Glicoliza totală a leziunii (TLG).

Studiul PET poate fi util și în timom ^[5] .

Neoplasme hematologice

Localizarea limfomului Hodgkin

Limfoamele sunt cancerele hematologice cel mai adesea analizate prin imagistica PET, care este utilizată atât pentru stadializarea pre-post-post-terapie a bolii (stabilind dacă răspunsul a fost complet, parțial sau nu, și astfel influențează tratamentele ulterioare). Limfoamele care prezintă cea mai intensă captare a FDG sunt limfomul Hodgkin și limfom difuz cu celule B mari ; minus limfom folicular și limfom cu celule de manta . Alte histotipuri, pe de altă parte, sunt definite ca „indolente” (deoarece sunt mai puțin agresive) și captează radiofarmaceutic mai puțin (cu toate acestea, există și alte histotipuri agresive, dar nu foarte înălțătoare). Aceste date trebuie, în mod evident, păstrate în minte în timpul raportării și comparării pre-post terapie. În acest sens, liniile directoare recomandă reutilizarea PET în restadierea formelor slab îmbunătățite numai dacă PET-ul inițial a fost pozitiv. În mod similar pentru formele mai înălțătoare, dispariția tuturor zonelor vizualizate la ancheta de pre-terapie în cea post-terapie este considerată un semn de remisie completă. Pentru a reduce absorbția datorată inflamației post-tratament, examinările post-terapie trebuie efectuate la cel puțin 3 săptămâni după ultimul tratament de chimioterapie și la cel puțin 3 luni de la ultima radioterapie, chiar dacă există protocoale de reevaluare în cabinet în timpul terapiei. pentru a-și monitoriza efectele. În astfel de cazuri, se pare, cel puțin pentru limfoamele Hodgkin, că negativizarea acestui PET interimar se corelează cu prognosticul pacientului. Încă nu există criterii temporale standard pentru evaluarea bolii post- imunoterapie și a radioterapiei metabolice . O absorbție a splinei mai mare decât cea prezentă în ficat indică localizarea splenică a bolii (cu toate acestea, este prezentă și la pacienții tratați cu citokine ). Același lucru se aplică leziunilor multifocale din măduva osoasă ; în timp ce absorbția difuză la același nivel reprezintă adesea doar o reacție la tratamente. Cu toate acestea, PET nu este capabil să detecteze afectarea ușoară sau moderată a măduvei spinării; dacă există o astfel de suspiciune, este bine să se efectueze o biopsie a măduvei osoase .

Căutarea leziunilor mielomului multiplu se poate face și cu PET cu FDG sau cu 18 fluor deoxi L- timidină (FLT, acest trasor este captat în cantitate mai mare de celulele proliferante) care, spre deosebire de CT și RMN, pot vedea corticalul și medularul componentele bolii împreună ^[6] .

Cancer mamar

Același subiect în detaliu: Cancerul de sân .

metastazarea osoasă a cancerului de sân la omoplatul drept

Cu această formă neoplazică, PET este indicat în stadializarea preoperatorie a bolii și în căutarea recidivelor și metastazelor atât după un timp, cât și după terapie. Absorbția acestei forme tumorale este foarte variabilă, prin urmare medicina nucleară este de puțin folos în stadiile incipiente ale bolii, în timp ce dobândește utilitate în stadializarea formelor avansate local (în special pentru evaluarea ganglionilor limfatici) și, de asemenea, în căutarea metastazelor (sensibilitate aproape de 100% și specificitate de 98%. În 13% din cazuri, metastazele sunt recent observate. Clasificarea TNM în modificările post-PET în 42% din cazuri). Trebuie amintit că tehnicile PET au o rezoluție spațială care nu depășește 5 mm; prin urmare, leziunile mai mici decât această limită pot fi nedetectate.

La urmărirea pacienților, PET nu este recomandat decât în ​​suspiciunea de reapariție a bolii. Pe de altă parte, o altă categorie de pacienți la care examinarea este foarte utilă este cea care a suferit operații de reconstrucție a sânului, unde poate vedea recăderi pe peretele toracic. PET este, de asemenea, utilizat pentru a observa efectul terapiilor neoadjuvante și, utilizând urmăritori adecvați, și pentru a stabili prezența receptorilor de estrogen pe celulele canceroase (de exemplu, folosind fluor 18 estradiol sau fluor 18 tamoxifen ). De asemenea, se știe că, la pacienții care răspund bine la terapia hormonală, PET cu FDG poate detecta o creștere a absorbției numită flare-F18-FDG . Sunt în curs studii suplimentare pentru a verifica utilitatea reală a acestor date în clinică ^[7] .

Melanom

Același subiect în detaliu: Melanom .

melanom metastatic

PET este mai sensibil decât alte metode în stadializarea pacienților afectați de această boală în stadii avansate (IV), împreună cu investigațiile CT și RMN. În bolile localizate și în stadiile joase (I și II) are în schimb falsuri pozitive mai mari (analiza ganglionului santinel în astfel de cazuri este investigația la alegere) în timp ce în stadiul III se recomandă metoda pentru a verifica dacă boala are fără alte localizări. Indicațiile pentru controlul post-terapie sunt limitate de eficacitatea adesea scăzută a acestuia; în plus, în caz de suspiciune clinică de metastaze, decizia de a efectua examinarea trebuie cântărită de la caz la caz ^[8] .

Carcinoamele mucoasei bucale

PET în aceste cazuri este utilizat în stadializare. Metodele CT și RMN sunt preferate în analiza tumorii primare deoarece au o rezoluție anatomică mai bună, în timp ce PET-ul este utilizat mai presus de toate pentru căutarea metastazelor ganglionare limfatice sau a altor organe nedetectabile cu cele 2 metode menționate mai sus, în special în local avansat. Totuși, PET nu este în măsură să detecteze micrometastazele ganglionilor limfatici (din acest motiv, tehnica ganglionilor sentinel este mai fiabilă) ^{[9] [10]} . Pentru evaluarea postterapie și căutarea recidivelor, metoda la alegere este endoscopia cu biopsie, combinată cu CT sau RMN; De fapt, PET are o specificitate mai mică în unele cazuri (variază de la 64% la 100%) din cauza proceselor inflamatorii care urmează terapiilor. Din acest motiv, perioada cea mai potrivită pentru efectuarea unei scanări PET la subiecții tratați este după 1-4 luni, deși sunt necesare studii suplimentare pentru a obține anumite date cu privire la utilitatea acestei metode. PET este, de asemenea, util pentru identificarea tumorilor primare care nu sunt vizibile la CT sau RMN dacă au fost detectate numai metastaze ale ganglionilor limfatici, precum și orice alte tumori (numite simultane dacă apar împreună cu cea deja detectată sau în decurs de o lună, sincronă dacă apar în termen de 6 luni de la prima detectare sau metacronă dacă observați mai mult de 6 luni) ^[11] .

Tumori tiroidiene

Cancerul tiroidian .

Diagnosticul și terapia tumorilor tiroidiene diferențiate (carcinom papilar) utilizează izotopul 131 al iodului de ani de zile . Această substanță, care emite atât raze gamma, cât și mai puține particule beta, este utilizată atât în ​​domeniul diagnosticului, cât și în terapie și a schimbat radical prognosticul acestor pacienți, făcându-l foarte favorabil în majoritatea cazurilor. Există, de asemenea, izotopul 124 al iodului, care este un emițător de pozitroni (prin urmare utilizabil pentru investigațiile PET); dar având în vedere că PET-ul cu această substanță dă rezultate comparabile scintigrafiei cu iod-131 și izotopul 124 dă o emisie mai puțin „curată” în pozitron, utilizarea sa este foarte limitată. Pe de altă parte, tumorile nediferențiate adesea nu iau iod; în astfel de cazuri, PET cu FDG s-a dovedit a fi foarte util în găsirea metastazelor și în căutarea recuperării bolii după intervenția chirurgicală asupra tumorii primare (se efectuează de obicei dacă pacientul cu tirotomizare prezintă prezența tiroglobulinei în circulație). În astfel de cazuri, s-a observat adesea că absorbția radioiodului de către celulele canceroase este invers proporțională cu expresia transportorului de glucoză GLUT1 de pe membrana celulară (acest fenomen se numește flip-flop ). Examinarea PET pare, de asemenea, să crească sensibilitatea atunci când nivelurile TSH circulante sunt ridicate. Această constatare s-ar putea datora faptului că hipotiroidismul scade activitatea metabolică a tuturor țesuturilor corpului, scăzând nivelul de fundal al imaginilor, precum și unei posibile stimulări a aceluiași TSH pe celulele tumorale. Pentru carcinoamele medulare și anaplastice, PET-ul cu FDG s-a dovedit a fi util și pentru stadializarea inițială a pacienților.

PET cu ⁶⁸ Ga DOTATOC la pacientul cu tumoare neuroendocrină. CT singur nu a relevat leziuni

Pentru forma medulară, PET este, de asemenea, utilizat în căutarea recidivelor și metastazelor. Mai mult, deoarece această formă neoplazică face parte din marea familie de tumori neuroendocrine ; studiul cu ⁶⁸ Ga - DOTATOC sau alte medicamente analoage ale somatostatinei poate fi util (acest lucru se aplică tumorilor bine diferențiate, pierderea absorbției pentru analogii somatostatinei se corelează cu o diferențiere a leziunilor și este, de asemenea, însoțită în acest caz de o FDG crescută absorbție). Testul pozitiv cu DOTATOC poate fi de asemenea exploatat pentru a efectua terapii radiometabolice specifice ^[12] .

Tumori neuroendocrine

Același subiect în detaliu: Theranostics al tumorilor neuroendocrine .

Utilizarea PET cu FDG este de obicei rezervată pentru aceste patologii pentru studiul formelor nediferențiate de boală sau în studiul gradării leziunilor (formele nediferențiate pierd expresia receptorilor somatostatinei și dobândesc capacitatea de a prelua FDG Acest fenomen se numește flip-flop ). Studiul formelor diferențiate (care exprimă receptorii somatostatinei) se efectuează de obicei fie prin scintigrafie Octreoscan, fie (acolo unde este disponibil) folosind PET cu liganzi ai acestor receptori etichetați cu Gallium-68 (DOTATOC, DOTANOC și DOTATATE) . Natura pozitivă a leziunilor la aceste teste poate fi, de asemenea, valorificată pentru a le trata folosind aceleași molecule etichetate cu izotopi care emit beta ( Yttrium -90 sau lutetium -65 ) care vă permit să eliberați în interiorul lor doze mari de radiații, economisind în același timp sănătos. țesut. Această abordare se numește teranostică .

Carcinomul esofagului

Același subiect în detaliu: Carcinomul esofagului .

PET cu FDG este utilizat în principal în stadializare, în special pentru a detecta implicarea ganglionilor limfatici mediastinali și a trepiedului celiac (dacă sunt implicate aceste stații, tumora este avansată și nu mai este posibilă intervenția chirurgicală curativă). Alte utilizări importante se referă la evaluarea eficacității terapiei neoadjuvante și la planificarea tratamentelor cu radioterapie ^[13] .

Cancer gastric

Același subiect în detaliu: cancerul gastric .

Stadializarea acestor tumori se face mai des prin CT, deoarece absorbția FDG de acest tip de tumori este adesea scăzută (prin urmare, sensibilitatea metodei este, de asemenea, scăzută). Localizarea și dimensiunea tumorii primare afectează, de asemenea, precizia. În general, cele mai puțin absorbante forme sunt cele cu un histotip inel cadru. Pe de altă parte, specificitatea metodei în detectarea metastazelor ganglionare este mare, în timp ce nu este încă foarte utilă în detectarea metastazelor la distanță. Un rol important în aceste neoplasme îl joacă PET în evaluarea terapiilor neoadjuvante, întrucât o imagine a remisiei la examenul PET sugerează un prognostic mai bun; precum și absența recidivelor post-tratament. Un trasor alternativ la FDG care are o sensibilitate foarte mare în detectarea tumorii primare (aproape de 100%) este fluorina 18 L Timidina (FLT) ^[14] .

GIST

Cancerul stromal gastro-intestinal .

Un PET FDG negativ a doua zi după administrarea medicamentului specific pentru această boală ( imatinib ) se corelează cu un prognostic foarte favorabil ^[15] .

Cancer colorectal

Același subiect în detaliu: Cancerul colorectal .

stadializarea cancerului de colon prin PET FDG

Stadiul pre-terapiei cu PET FDG se efectuează de obicei la pacienții cu afectare rectală, deoarece aceștia sunt singurii afectați de acest histotip tumoral care pot beneficia de terapia neoadjuvantă. Un alt domeniu de utilizare a acestei tehnici este căutarea metastazelor la distanță care nu pot fi detectate cu CT (această utilizare vă permite să schimbați stadiul pacienților într-o treime din cazuri). O altă indicație este restadierea post-tratament în cazul prezenței semnelor de represiune a bolii (cum ar fi creșterea CEA ). Superioritatea PET față de alte tehnici imagistice se datorează faptului că acest histotip prezintă modificări metabolice timpurii. Acest lucru permite o sensibilitate mai mare decât CT cu o specificitate similară. Un alt avantaj este și capacitatea mai bună de a detecta leziunile în siturile atipice (dacă și metastazele sunt extrahepatice, rezecția celor prezenți în ficat este adesea inutilă). În general, sensibilitatea tehnicilor este, de asemenea, influențată de dimensiunea leziunilor (maxim dacă diametrul depășește 3 cm) și este, de asemenea, posibil să se efectueze analize seriale înainte și după terapie prin măsurarea SUV-urilor leziunilor pentru evaluare răspunsul la tratamente. Limitele metodei, pe de altă parte, sunt observate la identificarea leziunilor din histotipuri care nu măresc FDG (cum ar fi adenocarcinomul mucinos), în posibilitatea de a detecta fals pozitive la nivelul anselor intestinale (care colectează fiziologic glucoza) iar la nivelul numeroaselor leziuni inflamatorii nu neoplazice. Combinația rezultatelor furnizate de PET cu cele furnizate de examenul CT reduce aceste erori ^[15] .

Cancer pancreatic

Cancer pancreatic .

Stadializarea pacienților cu această tumoare este esențială pentru a înțelege dacă aceștia sunt candidați la intervenția chirurgicală de îndepărtare, iar PET FDG joacă un rol important în acest proces, cu sensibilitate care, pentru leziunile intrapancreatice detectate ocazional pe CT, variază de la aproximativ 80 la aproape 100% și o specificitate variind de la aproximativ 50% până la chiar 100%. Această valoare variază în funcție de leziuni: dacă acestea sunt mai mici de 2 cm, de fapt, captează următorul mai bine, ceea ce nu se întâmplă dacă sunt mai mari de 4 cm (în astfel de cazuri, partea centrală a acestora poate fi hipocaptică și este mai bună TC). Chiar și pentru leziunile chistice, PET este util în detectarea oricărei neoplazii. În concluzie: CT pentru acest histotip este esențial pentru a evalua extensia anatomică a bolii, în timp ce PET joacă un rol preponderent în căutarea implicării în alte organe îndepărtate (nu la nivelurile peritoneale și ale ganglionilor limfatici, unde are o sensibilitate scăzută) de către neoplasm (adesea capabil să detecteze leziuni hepatice care nu sunt vizibile cu CT). Alte utilizări se referă la evaluarea chimioterapiei neoadjuvante posibil efectuată și a radioterapiei intraoperatorii ^[16] .

Colangiocarcinom

Același subiect în detaliu: Colangiocarcinom .

PET la pacienții afectați de această patologie este utilizat în faza de stadializare pentru căutarea metastazelor la distanță (unde este superioară CT și RMN) și, de asemenea, în analiza tumorii primare (unde metodele de alegere sunt CT și în special RMN colangiografie , dar PET are o specificitate și o sensibilitate mai mari asemănătoare cu CT) ^[17] .

Cancer ovarian

Același subiect în detaliu: cancerul ovarian .

PET la pacienții cu această boală este utilizat în principal în suspiciunea de reapariție a bolii după tratament. În astfel de cazuri, sensibilitatea variază de la 80% la valori apropiate de 100% în funcție de mărimea leziunilor și de localizarea lor (este mai mică dacă diametrul lor este mai mic de 1 cm și dacă sunt situate în peritoneu în loc de în retroperitoneul sau în bazin ). În orice caz, chiar și în prezența PET negativ, trebuie efectuată întotdeauna o laparotomie exploratorie (numită a doua privire ) în aceste cazuri. Cu toate acestea, acest lucru nu este necesar în cazul PET pozitiv. În concluzie, măsurarea nivelurilor de CA-125 are o specificitate mai mare decât PET, care la rândul său este mai precisă decât CT și RMN. O altă indicație este stadializarea pacienților cu metastaze potențial operabile ^[18] .

Carcinomul colului uterin

Același subiect în detaliu: cancerul de col uterin .

PET la pacienții care suferă de această patologie este utilizat mai ales în faza de stadializare, pentru a detecta metastazele și ganglionii limfatici la distanță (o sarcină în care este superioară comparativ cu CT și RMN). Această tehnică este, de asemenea, utilizată în căutarea recurenței bolii, în evaluarea tratamentelor efectuate prin măsurători ale SUV-urilor leziunilor și pentru a efectua biopsii țintite sau atât radioterapie, cât și alte tratamente asupra leziunilor care capturează FDG ^[19] .

Cancer de prostată

Cancerul de prostată .

metastaze osteo-îngroșătoare din cancerul de prostată detectat de PET cu colină.

PET cu FDG nu este utilizat în mod normal în procesul de diagnosticare a acestei forme tumorale, deoarece acest trasor la nivel tumoral are o absorbție similară cu cea a prostatei sănătoase. Mai mult decât atât, metastazele nu captează urmăritorul și excreția urinară a acestuia interferează cu vizualizarea organului. Singurele excepții rare pot fi evaluarea tumorilor slab diferențiate (cu un grad ridicat de Gleason la examenul histologic; care pot fi hipercaptive), cazurile de boală care nu mai răspund la terapia hormonală și metastazele osoase foarte timpurii în care nu există încă reacție de către țesutul afectat. (în astfel de cazuri rare, scanarea PET oferă rezultate mai bune decât cea osoasă). Mai mult, din literatura de specialitate se știe că absorbția FDG de către tumoare este corelată negativ cu concentrația de androgeni ; prin urmare, un posibil rol al acestui test cu acest trasor ar putea fi evaluarea terapiei de deprivare a androgenilor. Alte produse radiofarmaceutice utilizate în studiul acestei tumori includ: fluorură de fluor-18 (utilizată pentru studiul metastazelor osoase) și colină ¹¹ C / ¹⁸ F.

În ultimii ani, sunt studiate urmăritori specifici pentru PSMA (proteină transmembranară exprimată de celulele canceroase de prostată) marcate cu Galiu-68 (PSMA PET). Tale metodica sembra mostrare un'accuratezza diagnostica maggiore della PET con colina, oltre a mostrarsi positiva per valori di PSA più bassi (nella ricerca delle localizzazioni di malattia dopo riscontro di recidiva biochimica). Gli stessi traccianti stanno venendo inoltre studiati in alcuni trial abbinando le immagini PET con un trattamento radiometabolico effettuato mediante lo stesso radiofarmaco marcato con nuclidi beta emittenti (approccio teranostico ) ^[20] .

PET con colina

La colina è avidamente captata dalle cellule di carcinoma prostatico (che sono caratterizzate da un aumento dell'espressione del gene per la colina chinasi ) in quanto tale sostanza è utilizzata nella costruzione delle membrane cellulari ed è quindi indispensabile nel processo mitotico ). La PET con colina è quindi usata nella ricerca di metastasi, sia linfonodali che ad altri organi.

La marcatura con carbonio-11 permette una miglior visualizzazione della regione prostatica in quanto il veloce decadimento di questo isotopo porta ad una debole escrezione renale del radiofarmaco; tuttavia, per le medesime ragioni, il farmaco non è molto maneggevole (in quanto la molecola marcata va sintetizzata in un impianto molto vicino al luogo di iniezione al paziente), inoltre la stessa molecola tende ad accumularsi in molti organi addominali (fegato, reni, milza e pancreas) disturbando la visualizzazione di questi distretti. È stata anche resa disponibile la colina marcata con fluoro-18 che non presenta più i problemi legati al veloce decadimento, ma ha come svantaggio una maggiore escrezione urinaria, disturbando la visualizzazione della pelvi.

Le indicazioni della PET con colina nel carcinoma prostatico sono:

• ristadiazione dei pazienti in recidiva biochimica già sottoposti a trattamenti chirurgici, radioterapici o ormonali;
• stadiazione nei pazienti ad alto rischio (ricerca di metastasi ossee);
• guida alla biopsia prostatica se imaging morfologico dubbio.

Le immagini total body vengono acquisite in modo non dissimile da quelle PET FDG. È possibile eseguire anche un'acquisizione precoce, statica o dinamica, sulla loggia prostatica per valutare meglio questo distretto senza l'interferenza dell'attività urinaria.

La colina tende ad accumularsi fisiologicamente a livello delle ghiandole salivari , del fegato, dell'apparato urinario e del pancreas, rendendo impossibile la valutazione di questi distretti. Altre sedi parafisiologiche di accumulo sono il midollo osseo, l'apparato gastroenterico ed i linfonodi mediastinici. L'esame può inoltre dare false positività nelle sedi flogistiche ed il tracciante può essere captato anche da neoplasie benigne e maligne diverse da quella prostatica. Le metastasi ossee osteoaddensandi sono leggermente meglio rilevate usando la PET con 18-Fluoruro ^[21] .

Carcinoma epatocellulare

Lo stesso argomento in dettaglio: Carcinoma epatocellulare .

Tipicamente questo istotipo tumorale non capta molto l'FDG, per tali motivi la PET con questo tracciante di norma non è usata nel seguire questo istotipo; però l'ammontare di questa captazione correla con l'aggressività e la proliferazione del tumore, e quindi con la prognosi del paziente. Altri traccianti proposti per valutare questo istotipo sono la ¹⁸ F-Colina e il ¹¹ C- acetato . Le più recenti linee guida indicano l'utilizzo della PET con colina nella caratterizzazione metabolica delle lesioni epatiche sospette per essere epatocarcinomi ben differenziati ed anche nella stadiazione dei pazienti quando la PET FDG non è conclusiva ed è necessario pianificare un trapianto epatico o un intervento chirurgico ^[22] .

Carcinoma a cellule renali

La PET è poco utilizzata nello studio di questo tumore, sia perché capta poco l'FDG sia perché l'escrezione renale del radiofarmaco disturba la visualizzazione del parenchima renale. In teoria, un'alta captazione di FDG a livello di una lesione renale spesso depone per una sua malignità, ma l'assenza di lesioni ipercaptanti non indica assenza di patologia neoplastica. In generale quindi il suo uso non è raccomandato di routine ed è riservato solo nei pochi casi di tumori avanzati dubbi come aiuto nella valutazione ^[23] .

Seminoma

Lo stesso argomento in dettaglio: Seminoma .

Nei pazienti affetti da questa forma tumorale la PET è utile nella valutazione della risposta alle terapie e nella ricerca di recidive. L'esame non è dirimente nella stadiazione e nello studio degli altri tumori della linea germinale ^[24] .

Tumori cerebrali

Lo stesso argomento in dettaglio: Tumore cerebrale .

PET di un tumore cerebrale di tipo glioblastoma dopo 3 operazioni di rimozione grosstotal

La PET è utilizzata:

• per eseguire biopsie mirate sulle lesioni neoplastiche;
• stimare il grading della neoplasia (la captazione dell'FDG è direttamente correlata con questo parametro);
• in fase di ristadiazione dopo asportazione chirurgica, chemioradioterapia o radiochirurgia delle lesioni.

La metodica però ha dei limiti in quanto anche i neuroni cerebrali captano avidamente l'FDG (quindi alcune forme tumorali di basso grado rischiano di non essere visualizzate). Inoltre anche alcune lesioni benigne (come il meningioma ) captano avidamente il tracciante. Per tali motivi sono stati sintetizzati e sono in studio dei traccianti alternativi. Uno dei più usati nei centri ove è disponibile un ciclotrone è la metionina marcata con carbonio 11 (un marker che rileva aree ad aumentata sintesi proteica, tipica delle neoplasie) in grado di rilevare sia lesioni primitive del cervello sia secondarie (e che presenta una bassa captazione a livello dei tessuti cerebrali sani). Altri radiofarmaci disponibili sono la ¹⁸ F-etil- tirosina e la colina marcata con carbonio-11 e fluoro-18. La PET con questi traccianti è usata soprattutto nella ricerca di recidive e nella stima di sopravvivenza dei pazienti (che diminuisce all'aumentare della captazione) ^[25] .

Anche la ¹⁸ F-DOPA può essere utilizzata per lo studio dei tumori cerebrali primitivi, tuttavia l'uptake fisiologico di questo tracciante a livello dei gangli della base può rendere difficoltosa l'interpretazione dell'esame nelle immediate vicinanze di queste strutture ^[26] .

PET con metionina

La metionina viene captata dai tumori cerebrali probabilmente sia grazie all'interruzione della barriera emato-encefalica sia grazie ad uno specifico trasportatore espresso a livello delle cellule neoplastiche (la metionina è un aminoacido essenziale per la sintesi proteica ed è implicato anche nel ciclo di Krebs e nel trasferimento di unità monocarboniose ad altre molecole). Il tessuto cerebrale sano presenta un uptake trascurabile di questo tracciante. Di solito l'esame si effettua iniettando 370-740 MBq di radiofarmaco ed acquisendo le immagini dopo 20-30 minuti, per una durata di acquisizione pari a 10-15 minuti. Non è necessario il digiuno e non sono noti effetti collaterali. L'esame in clinica è utilizzato unicamente per lo studio dei pazienti affetti da tumore cerebrale ove TC ed RM non siano diagnostiche, in particolare nella diagnosi differenziale fra recidiva di malattia ed esiti dei trattamenti (es. radionecrosi); in questi ultimi casi infatti non si ha uptake del tracciante, tuttavia falsi positivi possono aversi nelle sedi ove è presente flogosi acuta (es. recenti biopsie) o riperfusione dopo ischemia. Come già detto il principale limite di questa tecnica è che è necessario un ciclotrone nella sede di utilizzo per produrre il tracciante, che ha un'emivita brevissima (20 minuti) che non né consente il trasporto a distanza. Altro limite, valido per tutte le metodiche PET, è la bassa risoluzione spaziale al confronto con le metodiche radiologiche. L'esame è anche in grado di dare informazioni prognostiche (un'uptake del tracciante elevato indica una prognosi peggiore) e di guidare eventuali biopsie in casi dubbi.

Sarcomi e tumori dell'apparato locomotore

La captazione dell'FDG da parte di queste lesioni neoplastiche dipende molto dall'istotipo; con molte differenze fra le varie tipologie (alcuni captano molto, altri molto poco). La PET nei sottotipi tumorali captanti ( osteosarcoma , Sarcoma di Ewing , meno il condrosarcoma ) è usata a volte in associazione ad altre tecniche per: definire il grading metabolico delle lesioni, guidare le biopsie, stadiare le lesioni e ristadiarle dopo terapia ^[27] .

Note

Bibliografia

• Duccio Volterrani, Paola Anna Erba e Giuliano Mariano, Fondamenti di medicina nucleare. Tecniche e applicazioni , Springer Verlag , 2010, ISBN 9788847016842 .
• ( EN ) Stefano Fanti, Mohsen Farsad e Luigi Mansi, PET-CT Beyond FDG. A Quick Guide to Image Interpretation , Springer , 2010, ISBN 9783540939092 .

Collegamenti esterni

• Linee Guida della regione Emilia Romagna per l'uso appropriato della FDG PET in oncologia.
• Presentazione al Congresso Nazionale AIMN (Associazione Italiana di Medicina Nucleare) Rimini 2015 sulla quantificazione con FDG PET della risposta alle terapie in oncologia
• Linee Guida AIMN sulla PET con colina.
• Review sulla PET-PSMA