Termanosticele tumorilor neuroendocrine
Teranosticele tumorilor neuroendocrine sunt competența multor specialiști ( oncolog , endocrinolog , gastroenterolog , radiolog , medic nuclear ) deoarece doar integrarea clinicii cu imagistica permite un management corect pe termen lung al acestor patologii de lungă durată. Medicina nucleară, prin intermediul produselor radiofarmaceutice specifice, este capabilă să furnizeze instrumente care nu pot fi utilizate numai în scopuri de diagnostic (în stadializarea inițială a bolii, precum și în restabilirea suspiciunilor de recăderi), ci și în scopuri terapeutice ( radioterapie metabolică ). Acest lucru este posibil prin înlocuirea izotopului radioactiv cu care moleculele utilizate în diagnosticare (emițând fotoni gamma sau pozitroni ) sunt marcate cu una care emite mai puține particule beta . Substanțele utilizate în scopuri terapeutice se pot acumula selectiv în leziunile neoplazice așa cum arată imagini de diagnostic, provocând distrugerea selectivă a acestora prin eliberarea unei doze mari de radiații la fața locului (și, în același timp, economisind țesuturile sănătoase). Această abordare se numește teranostică . [1] Două ținte diferite sunt disponibile în prezent pentru această abordare:
- Metabolismul catecolaminelor : vizualizate folosind metaiodobenzilguanidină (MIBG) scintigrafia care pot fi marcați cu iod -123 pentru utilizare în diagnostic precum și iod -131 pentru utilizare terapeutică. PET cu 18 F-DOPA poate fi, de asemenea, utilizat în scopuri de diagnostic pentru a vizualiza aceeași cale metabolică (cu avantajele unei rezoluții spațiale mai mari decât metoda scintigrafică), dar nu pentru a ghida radioterapia metabolică.
- Somatostatinei receptori: vizualizate prin Octreoscan scintigrafia sau prin utilizarea de PET cu trasori specifice marcate cu galiu -68 (DOTATOC, DOTANOC ȘI DOTATATE). Aceleași medicamente pot fi apoi etichetate cu izotopi care emit beta ( itriu -90 sau lutetium -65 ) pentru a fi utilizate în scopuri terapeutice.
Metabolismul catecolaminelor
Scintigrafie cu 123 I-MIBG
Scintigrafia cu metaiodobenzilguanidină (MIBG) pentru studiul neoplasmelor medulare suprarenale și secretoare de catecolamină este o investigație diagnostică neinvazivă a medicinei nucleare care are un rol important în imagistica diagnostică a feocromocitomului , o neoplasmă de origine neuro-ectodermică care derivă suprarenale. celulele cromafinei (sau țesuturile cromafinei extra-suprarenale precum ganglionii și paraganglii ) și care secretă catecolamine . Această substanță este, de asemenea, preluată de neuroblastom și alte tumori neuroendocrine, cum ar fi carcinoidele și carcinomul medular al tiroidei . Produsul radiofarmaceutic utilizat este meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG), un analog al guanetidinei (fals neuro-transmițător care nu este degradat de MAO și metiltransferază ) concentrat în veziculele intracelulare ale neurosecreției celulelor cromafinei și etichetat cu iod-123 (sau iod-131 dacă este utilizat în scopuri terapeutice). [2]
Pregătirea pacientului
Deoarece iod-123 -MIBG este un produs radiofarmaceutic marcat cu iod radioactiv, doza de radiații pe care tiroida o primește trebuie să fie redusă la minimum, inhibând absorbția pentru un timp suficient pentru a permite degradarea și / sau eliminarea radioiodului din corp. Cea mai frecvent utilizată tehnică implică saturarea mecanismelor de transport tiroidian cu iod stabil (non-radioactiv). În acest scop, o soluție apoasă (așa - numita Lugol's ), bogată în iod, este administrată cu câteva zile înainte de procedură pentru a ajunge la cantitatea de 100 mg de iod (stabil) în total furnizat tiroidei. [3]
De asemenea, este necesar să se acorde atenție medicamentelor luate de pacient care ar putea interfera cu metabolismul catecolaminelor ; printre cele mai frecvente se numără antidepresivele triciclice , alfa-blocante , opioide analgezice , antihistaminice sedative, blocante ale canalelor de calciu , antipsihotice , metoprolol , labetalol și substanțe psihotrope precum cocaina și amfetaminele , care trebuie suspendate pentru o perioadă variabilă între 24 de ore și 15 zile conform mecanismului lor de acțiune. [4]
Pacienții trebuie să fi postit cel puțin 3 ore înainte de injectarea produsului radiofarmaceutic. [5]
Similar cu alte teste de diagnostic ale medicinei nucleare, ancheta este contraindicată în cazurile de sarcină confirmată sau presupusă. Alăptarea trebuie suspendată timp de cel puțin 48 de ore de la injectarea produsului radiofarmaceutic atunci când se utilizează 123 I-MIBG, întrerupt definitiv în cazul 131 I-MIBG. [5]
Desfășurarea examenului
123 I-MIBG este injectat sub formă de bolus lent (în aproximativ 5 minute), deoarece crizele hipertensive au fost descrise în timpul administrării la pacienții cu feocromocitom, declanșată de deplasarea de către MIBG a catecolaminelor depuse în veziculele de acumulare celulară. Ca măsură de precauție, ar fi întotdeauna recomandabil să aveți la dispoziție, în momentul injecției, un medicament blocant α și β (de exemplu labetalol ) pentru a contracara această simptomatologie și pentru a ține pacientul monitorizat prin măsurarea ECG și a tensiunii arteriale. Activitatea care trebuie administrată este de 5-10 mCi (185-370 MBq ) la adulți [6] , în timp ce la copii și adolescenți activitatea minimă este de 80 MBq pentru 123 I-MIBG și 35 MBq pentru 131 I-MIBG în timp ce maxim 400 MBq pentru 123 I-MIBG și 80 MBq pentru 131 I-MIBG. [5]
Odată injectat radiofarmaceutic, achiziția imaginilor scintigrafice trebuie să aibă loc după 4 și 20-24 de ore, cu repetarea la 48 de ore în caz de îndoială de interpretare. Momentul diferit al imaginilor este justificat, deoarece absorbția specifică a produsului radiofarmaceutic (adică cea a feocromocitomului în sine) are loc devreme, dar activitatea de bază tinde să scadă în timp; prin urmare, raportul semnal / fundal se îmbunătățește în achizițiile târzii, limitând astfel posibilele surse de falsă negativitate și pozitivitate (de exemplu, o stagnare nespecifică a radiofarmaceutic la nivelul sistemului excretor renal). [7]
Un aparat de fotografiat gamma cu câmp posibil de vedere larg este utilizat pentru imagistica pe tot corpul, cu un colimator de mare energie cu gaură paralelă pentru 131 I-MIBG (HEAP / HEGP) și un colimator de înaltă rezoluție cu energie redusă (LEHR) pentru 123 I-MIBG. Fereastra energetică trebuie setată la 20% în jurul fotopicurilor de 131 I (346 KeV) și 123 I (159 KeV). [5] Pe lângă achizițiile planare la nivelul abdomenului și a întregului corp, investigația poate fi completată de achiziții SPECT (cu sau fără CT ) pentru a îmbunătăți localizarea anatomică și calitatea imaginii.
Interpretarea examenului
Evaluarea imaginilor este calitativă; este necesar să se evalueze prezența zonelor de acumulare a produsului radiofarmaceutic, deja evidentă în imaginile timpurii, în situl suprarenalian sau extra-suprarenalian în cazul imaginilor întregului corp pentru căutarea metastazelor la distanță. În același timp, totuși, este necesar să se cunoască siturile fiziologice de absorbție a produsului radiofarmaceutic: ficat, splină, plămâni, glande salivare, mușchi scheletici, miocard și la copii și la nivelul grăsimii brune. [4]
Utilitatea investigației rezidă nu numai în potențialul său de diagnostic, ci și în capacitatea sa de a selecta acei pacienți care ar putea beneficia de o terapie radiometabolică cu 131 I-MIBG. [8]
Surse de eroare
- Suspendarea inadecvată a medicamentelor care interferează cu metabolismul catecolaminelor;
- Artefacte de mișcare;
- Leziuni mai mici de un centimetru (sub puterea de rezolvare a metodei);
- Leziuni apropiate de siturile de absorbție fiziologică (rinichi și tract urinar);
- Creșterea absorbției fiziologice în cazul hiperplaziei compensatorii a suprarenalei reziduale după suprarenalectomia unilaterală;
- Activitate în glanda tiroidă datorită blocajului incomplet;
- Neoplasme care nu sunt avide de MIBG.
Scintigrafie miocardică cu 123 I-MIBG
Același produs radiofarmaceutic utilizat în diagnosticul tumorilor secretoare de catecolamină poate fi, de asemenea, utilizat pentru a vizualiza inervația cardiacă simpatică . Acest lucru poate fi afectat de cardiomiopatia dilatată , boala ischemică a inimii ), boala Parkinson și diabetul .
Radioterapie metabolică cu 131 I-MIBG
Această terapie este de obicei destinată tratamentului acelor pacienți care prezintă leziuni neoplazice care îmbunătățesc MIBG pe scintigrafie, dar nu mai răspund la alte tratamente disponibile. Activitățile administrate în scopuri terapeutice sunt mult mai mari decât cele utilizate în scopuri diagnostice (în general de la 3,7 la 11,1 GBq pentru un singur tratament), prin urmare este absolut necesar să se blocheze absorbția tiroidiană de iod cu metodele descrise în paragraful anterior pentru a evita deteriorând acest organ. În tratamentul neuroblastomului în stadiu avansat, rata de răspuns variază de la 35% la 50%, cu o tolerabilitate excelentă de către populația pediatrică care îl primește (acest tratament este mult mai eficient dacă este utilizat în prima linie, singur sau în combinație cu chimioterapie) . Tratamentul feocromocitomului și paragangliomului inoperabil are o rată de răspuns apropiată de 75%, adesea asociată cu o scădere semnificativă a nivelului de catecolamine circulante și o reducere a simptomelor cauzate de acestea (reducerea numărului de crize hipertensive ). Când tratați paraganglioamele, este important să efectuați un studiu dozimetric . Pe de altă parte, în tratamentul carcinomului tiroidian medular, eficacitatea din literatură este destul de scăzută (această tumoră de multe ori preia puțin MIBG, prin urmare, și numărul de cazuri este limitat). În acest caz, utilizarea analogilor somatostatinei a dat rezultate mai bune [9] .
Receptorii somatostatinei
Cea mai veche metodă de medicină nucleară, dar încă utilizată în centrele în care PET cu analogi de somatostatină nu este disponibilă, este Octreoscan. Utilizarea tuturor acestor trasoare este supusă suspendării tratamentului de către pacient cu analogi de somatostatină „reci” ; pentru a preveni acestea de la saturarea situsurilor de legare pe celulele neoplazice ducând la fals negative în procedurile de diagnostic și / sau la ineficiența radioterapiei metabolice.
Octreoscan
Octreoscanul este o tehnică de medicină nucleară utilizată pentru diagnosticarea neoplasmelor neuroendocrine și în caracterizarea receptorilor (expresia receptorilor somatostatinei , izoformele 2 și 5), de asemenea, de unele neoplasme cerebrale ( meningiom , glioblastom ) [10] .
Descrierea metodei
Testul este stabilit prin injectarea în circulația venoasă a pacientului a unei doze de 110-120 MBq de 111 indiu- pentetreotidă, un analog radiofarmaceutic al somatostatinei capabil să se lege selectiv de receptori, exprimat de multe neoplasme neuroendocrine. Evaluarea scintigrafică are loc după 4 și 24 de ore cu metoda SPECT . SPECT poate fi completat printr-o examinare CT simultană pentru a evalua locația exactă a neoplasmului și relațiile cu organele învecinate. Prin urmare, această metodă se numește SPECT-TC. De asemenea, trebuie amintit că există organe capabile să preia fiziologic indium-pentetreotida 111 , punând probleme de vizualizare și interpretare corectă a examenului scintigrafic. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt tiroida , ficatul , splina , rinichii și întregul tract urinar , sânul și intestinul [11] .
Comparație cu metodele PET
În prezent, acuratețea metodelor PET care utilizează radiofarmaceutice care leagă receptorii somatostatinei etichetați cu galiu -68 (DOTATOC, DOTANOC și DOTATATE) este superioară celei de scintigrafie octreoscană. Prin urmare, aceste metode sunt de preferat acolo unde sunt disponibile ca investigații de stadializare și restadiere, precum și în caracterizarea receptorilor neoplasmelor neuroendocrine (atât având în vedere tratamentele cu analogi „reci”, adică neradioactivi, ai somatostatinei, cât și radiometabolici cu aceleași medicamente utilizat pentru PET etichetat cu itriu-90 sau lutetiu-177). Din punct de vedere istoric, terapia radiometabolică a acestor neoplasme a fost efectuată, după pozitivitatea octreoscanului, utilizând doze repetate ale acesteia (indiul 111 este un emițător de electroni ) [12] .
PET cu trasori ai receptorilor
Utilizarea PET cu fluorodeoxiglucoză (FDG) în studiul tumorilor neuroendocrine este indicată numai în evaluarea histologiilor sdifferenziati sau în evaluarea diferențierii leziunilor secundare, deoarece leziunile bine diferențiate captează puțin sau nimic acest trasor. În prezent există pe piață unele produse radiofarmaceutice etichetate cu Gallium-68 care permit efectuarea unor investigații PET foarte precise chiar și în studiul formelor diferențiate de boală (pierderea diferențierii care se corelează cu absorbția FDG pe de o parte și cu pierderea preluarea acestor trasoare pe de altă parte se numește fenomenul flip-flop ). Aceste trasoare sunt substanțe analoage cu Octreoscan din punct de vedere chimic și diferă de acestea în principal prin agentul de chelare utilizat pentru a lega radioizotopii (DOTATOC, DOTANOC ȘI DOTATATE) de aceștia. Acest chelator permite să se lege de aceste molecule, pe lângă galiu, și izotopi care emit beta, cum ar fi itriul 90 sau lutetiul 177, care permit iradierea selectivă a leziunilor neoplazice. Aceste trasoare sunt în principal legate de izoforma 2 a receptorului de somatostatină, dar (într-un mod diferit între cele 3 molecule diferite) și pentru izoformele 3 și 5. În prezent, niciuna dintre aceste molecule din clinică nu pare să fie superioară ceilalti. De obicei, examinarea se efectuează prin injectarea intravenoasă a pacientului cu aproximativ 148 MBq de radiofarmaceutic și prin obținerea imaginilor o oră mai târziu, într-un mod diferit de un PET cu FDG [12] .
Radioterapie metabolică cu analogi de somatostatină
Acest tratament, numit și Terapia cu radioreceptor sau Terapia cu radionuclizi a receptorului peptidic în engleză (PRRT), se bazează pe expresia crescută a receptorilor de somatostatină de către celulele neoplazice. Acest aspect al acestor tumori trebuie demonstrat prin scintigrafia Octreoscan sau prin metodele PET descrise mai sus ca o cerință esențială înainte de a continua tratamentul. Numai leziunile care au o absorbție a radiofarmaceuticului de diagnostic egal sau mai mare decât cel al ficatului au de fapt un răspuns bun. Neoplasmele cu debut în sistemul digestiv exprimă de obicei izoforma 2 a receptorului, în timp ce cele care apar în glanda tiroidă sunt izoformele 1 și 5. În mod normal, prima abordare a acestor tumori este excizia chirurgicală. În tratamentul formelor diseminate nediferențiate, chimioterapia are o eficacitate limitată. Formele diferențiate diseminate, pe de altă parte, sunt tratate de obicei cu analogi reci de somatostatină ( octreotidă , aceste substanțe au un timp de înjumătățire mult mai lung decât somatostatina nativă) care acționează ca o terapie cu o țintă moleculară prin blocarea replicării celulare (o acțiune care își dă numele acestei molecule.) și mai presus de toate secreția hormonală responsabilă de simptomele de care se plâng pacienții. Cu toate acestea, în timp, aceste neoplasme tind să se diferențieze, ceea ce face ca acest tratament să își piardă eficacitatea. Comparativ cu Octreoscan, radioligandii utilizați în prezent în PET și în terapie (etichetați cu itriu-90 și lutetium -65) au un chelator pentru acești radioizotopi (DOTA) care creează complexe mult mai stabile cu acești complexi. Odată injectate, aceste substanțe tind să fie filtrate de glomerulul renal și să fie reabsorbite la nivelul tubului contors proximal . Acest mecanism duce la acumularea acestor substanțe în rinichi ; prin urmare, acesta este organul care este cel mai expus riscului de a fi iradiat în timpul acestui tip de tratament (la acest nivel nu trebuie depășită niciodată doza de 25 Grey ; prin urmare, se recomandă un studiu dozimetric pre-terapie). Marcarea Lutetium (radionuclid care emite și raze gamma) permite evaluarea iradierii renale și a metastazelor chiar și în timpul tratamentului. Infuzia intravenoasă de aminoacizi încărcați pozitiv (de obicei 400 mg / kg de lizină și arginină în 2 litri de soluție fiziologică și în 4 ore) este inclusă în toate protocoalele de tratament cu radioreceptor, deoarece reduce considerabil absorbția renală a acestora. concurează în rinichi cu transportori care reabsorb radiopeptidele). Chiar și pacienții cu afectare hepatică extinsă de boală ar trebui evaluați cu atenție înainte de a continua tratamentul, deoarece iradierea excesivă a acestui organ poate provoca hepatită fulminantă. Implicarea extensivă a măduvei osoase poate induce, de asemenea, anemie , leucopenie și / sau trombocitopenie prin același mecanism. Rata de răspuns la tratamentul radiometabolic este de aproximativ 30%, mult mai mare decât cea obținută prin tratarea cu analogi „reci” (2-7%). Supraviețuirea a crescut semnificativ și într-un studiu amplu de 500 de pacienți ( mediană de 46 de luni de la începerea tratamentului) [13] .
Notă
- ^ (EN) Sze Ting Lee, Harshad R. Kulkarni și Aviral Singh, Theranostics of Neuroendocrine Tumors in Visceral Medicine, vol. 33, nr. 5, 2017, pp. 358–366, DOI : 10.1159 / 000480383 . Adus pe 24 iunie 2018 .
- ^ Volterrani, 2010 , Tehnici de diagnostic în studiul tumorilor neuroendocrine, p.674 .
- ^ Iodoprofilaxie pentru utilizarea radiofarmaceuticelor pe bază de iod radioactiv ( PDF ), pe aimn.it.
- ^ a b ( EN ) Emilio Bombardieri, Francesco Giammarile and Cumali Aktolun, 131I / 123I-Metaiodobenzylguanidine (mIBG) scintigraphy: procedure guides for tumor imaging , in European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging , vol. 37, n. 12, 1 decembrie 2010, pp. 2436–2446, DOI : 10.1007 / s00259-010-1545-7 . Adus la 26 decembrie 2017 .
- ^ a b c d Recomandări procedurale AIMN - Scintigrafie cu MIBG - Vrs. 01/2017 ( PDF ), pe aimn.it.
- ^ Volterrani, 2010 , Tehnici de diagnostic în studiul tumorilor neuroendocrine, p.678 .
- ^ Volterrani, 2010 , Tehnici de diagnostic în studiul tumorilor neuroendocrine, p.675 .
- ^ Volterrani, 2010 , Tehnici de diagnostic în studiul tumorilor neuroendocrine, p.677 .
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 352-354.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 684.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 684-688.
- ^ a b AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 690-691.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 354-358.
Bibliografie
- Volterrani, Duccio., Mariani, Giuliano. and grass, Anna Paola., Fundamentals of nuclear medicine techniques and applications , Springer, 2010, ISBN 9788847016859 ,OCLC 701368943 .
