Laparotomie
Pentru laparotomie , sau laparatomie (gr. Lapara , burtă și tomè , incizie) sau celiotomie (gr. Koilia , cavitate) ne referim la o incizie chirurgicală a peretelui anterior al abdomenului care permite accesul la cavitatea abdominală și la organele pe care le conține.
Anatomie
Peretele abdominal este alcătuit din trei straturi, unul peritoneal intern, unul muscular intermediar și unul extern. În porțiunea laterală, mușchii care contribuie, cu suprapunerea lor, la întărirea acestuia sunt trei. Pe de altă parte, în zona mediană, mușchiul este unic, robust, acoperit cu aponevroză proprie și posterior de fascia transversală.
- Mușchiul oblic extern . Este cel mai superficial. Introdus pe marginea ultimelor opt coaste, se întinde ca un ventilator , în jos. Aponevroza sa se încrucișează medial cu cea a mușchiului omonim din cealaltă parte, ajutând la formarea liniei albe după ce a înconjurat mușchiul rect; inferior se termină pe pubis și pe arcul femural.
- Mușchiul oblic intern . Începe de la creasta iliacă și se vântură spre exterior, se introduce pe ultimele coaste și medial pe linea alba.
- Mușchi abdominal transversal . Este cel plasat mai intern. Fibrele sale cu un curs orizontal încep de la ultimele șase coaste și se termină cu o aponevroză mare (care contribuie la formarea liniei albe) pe mușchiul rect.
- Mușchiul rectus abdominis . Apare din procesul ensiform al sternului și din cartilajul costal V-VII urmând să fie inserat în partea de jos a pubisului. Fibrele sale au un curs vertical.
Acești mușchi au o vascularizație bogată. În cei trei mușchi largi ai abdomenului vasele se desfășoară paralel cu fibrele musculare. Mușchiul rectus primește cea mai mare parte a aportului său de la artera epigastrică superioară (ramura terminală a arterei mamare interne ) și de la artera epigastrică inferioară (ramura arterei iliace externe ) care se întâlnesc și se anastomozează în grosimea mușchiului, la înălțime a buricului, după ce și-a urmat cursul posterior.
Numeroși nervi intercostali, ramuri ale ileusului hipogastric și nervilor inghinali ileus și unii nervi genitali contribuie la inervația peretelui abdominal, care este destul de complex. Calea este de obicei paralelă cu fibrele musculare.
Bogăția și dispunerea vaselor și nervilor înseamnă că, în unele puncte, cursul lor este perpendicular pe direcția fibrelor musculare, făcând unele laparotomii periculoase. O incizie în aceste locuri poate provoca, de fapt, secțiunea nervilor și a vaselor tributare ale mușchilor cu paralizia consecventă sau formarea zonelor necrotice din devascularizare. Aceste zone periculoase sunt distribuite diferit: în regiunea lombară și iliacă, în cea subcostală laterală, laterală a mușchilor rectului și chirurgul ar trebui, pe cât posibil, să le evite chiar și în cazuri rare în care apar nevoi speciale în timpul operației. care necesită mărirea tăieturii. Inciziile trebuie făcute în mod normal urmând liniile de tensiune Langer , orientate în funcție de pliurile fiziologice ale pielii, astfel încât să favorizeze procesul de vindecare a rănilor cu cele mai bune rezultate din punct de vedere estetic. Cu toate acestea, în chirurgia abdominală majoră necesitatea unei vizibilități largi necesită tăieturi longitudinale.
Pentru a înțelege diferitele incizii laparotomice, trebuie amintit că abdomenul, din punct de vedere topografic, este împărțit în nouă sectoare corespunzătoare intersecției virtuale a două linii verticale care coboară de la mijlocul claviculei până la punctul mediu al inghinalului. ligament , cu o linie orizontală înaltă care unește marginile inferioare ale arcurilor costale și o alta joasă care unește cele două spini iliaci anteriori superiori . Regiunile astfel delimitate, cu organele abdominale corespunzătoare, par a fi:
- Hipocondrul drept ( ficat și tractul biliar )
- Epigastriu ( stomac și duoden , pancreas )
- Hipocondrul stâng ( splina și flexura splenică a colonului )
- Flancul drept (colon ascendent)
- Mesogastriu ( intestin subțire )
- Flancul stâng (colon descendent)
- Fosa iliacă dreaptă sau ileocecală ( cecum și apendice )
- Hipogastriu ( intestinul subțire și, vezica urinară și uterul în timpul culcării )
- Fosa iliacă stângă (colon sigmoid).
Alegerea laparotomiei
Pe baza acestei diviziuni topografice s-ar părea că fiecare organ poate fi atacat în mod adecvat cu o laparotomie care se încadrează într-un sector specific. Acest lucru este adevărat, dar pentru anumite patologii și pentru anumite intervenții. În realitate, criteriile care trebuie să ghideze alegerea tipului de gravură sunt mai largi:
- Simplitatea și viteza de execuție. Necesar în special în intervențiile efectuate în regim de urgență sau atunci când acestea trebuie finalizate rapid.
- Expunere optimă a organului dar și a întregii cavități abdominale. Cerință esențială în patologia traumatică , în abdomenul acut , în patologiile neoplazice , în cazurile de îndoială diagnostică.
- Posibilitatea de a extinde tăietura în timpul intervenției. Posibilitate legată de complicații intraoperatorii, de constatarea anomaliilor anatomice sau de poziție induse de patologia de bază.
- Respectarea structurilor vasculare și nervoase și a liniilor lui Langer.
- Simplitatea și adecvarea reconstrucției pentru a evita complicațiile imediate, cum ar fi infecția și dehiscența plăgii , târziu, cum ar fi vindecarea și pentru a minimiza durerea post-operatorie.
- Obiceiuri și experiență ale chirurgului.
În realitate nu există o laparotomie ideală, ci o serie de incizii care au fiecare avantaje și limitări.
Laparotomii verticale
- Incizie xipho ombilicală . Are avantajul căderii într-o zonă destul de subțire, slab vascularizată și lipsită de structuri nervoase. Linia alba se pretează la deschiderea și închiderea rapidă a laparotomiei. Infecția peretelui și formarea herniilor sunt rare. Permite o expunere largă a viscerelor și o explorare aprofundată a cavității abdominale. Dacă este necesar, poate fi ușor mărit continuând tăietura în jos până când devine o incizie xifo-pubiană. Rana poate fi dureroasă la respirație sau la tuse.
- Incizie de buric pubian . Permite accesul la hipogastru și la cavitățile iliace. Poate fi ușor mărit în sus.
- Incizie trans-rectală ridicată . Se practică la aproximativ 2,5 cm de linia mediană și implică, prin urmare, disecția fibrelor musculare. Este însoțită de sângerări majore și denervare a segmentului medial al inciziei. Utilizat pe scară largă în chirurgia tractului biliar.
- Incizie pararectală scăzută . Utilizat aproape exclusiv în chirurgia complicată a apendicitei, permite o bună vizualizare a zonei ceco-apendiculare, dar implică devascularizarea și secționarea nervilor intercostali, ceea ce poate duce la atrofierea mușchiului rectus și posibilitatea apariției laparocelilor .
Laparotomii transversale
Acestea sunt cele care respectă cel mai mult integritatea vasculară și nervoasă și, prin urmare, asigură cele mai bune rezultate estetice. Acestea oferă puține complicații și mai puține dureri post-operatorii. Permit un acces excelent la unele organe specifice, dar sunt insuficiente pentru explorarea întregului abdomen, de asemenea, deoarece nu pot fi mărite. Utilizate pe scară largă în țările anglo-saxone, gravurile transversale sunt utilizate în special:
- în chirurgia pancreatică sau suprarenală : laparatomia subcostală bilaterală a lui Ross.
- în chirurgia obstetrică ginecologică: incizia transversală inferioară a lui Pfannestiel (în cazul unei tăieturi cutanate joase cicatricea rămâne ascunsă de părul pubian).
Laparotomii oblice
Respectă liniile lui Langer, minus cursul nervilor. Dificil de extins, sunt indicate pentru patologii specifice și necomplicate. În special, se efectuează următoarele:
- Incizia subcostală a lui Kocher . Pentru acces la hipocondrul drept și, prin urmare, la tractul biliar și mai ales la vezica biliară.
- Incizie iliacă de Mac Burney . Lung de 2 până la 5 cm, se desfășoară paralel cu pliul inghinal, dar este situat la înălțimea treimii laterale a unei linii ideale care unește coloana iliacă anterioară superioară cu buricul. Este probabil cel mai frecvent tip de laparotomie vreodată, deoarece este rezervat pentru operația de apendectomie.
Momente de laparotomie
- Deschidere .
- Incizia inițială include pielea și subcutanatul.
- Planul muscular este deschis prin disecția fasciei cu bisturiul rece și a mușchiului cu bisturiul electric care prin coagularea vaselor reduce sângerarea. În general, tăietura urmează cursul fibrelor, cu excepția inciziilor transversale unde sunt secționate. În unele intervenții chirurgicale, este posibil să se evite secționarea musculară prin simpla răspândire a fibrelor.
- Peritoneul se deschide după ce ne asigurăm că nu există bucle aderente sau în contact strâns cu suprafața sa internă.
- Închidere . Constă în timpul final al intervenției în care pereții sunt cu fața respectând straturile și după controlul atent al eventualelor puncte de sângerare. Începe de la peritoneu, care este în mod normal închis cu o sutură hemostatică continuă în material resorbabil, acordând o atenție deosebită să nu includă intestinul în punctul care, în unele patologii, cum ar fi în cazul ileusului intestinal mecanic, poate fi atât de dilatat încât face dificilă închiderea peretelui. Mușchiul este abordat cu puncte nu foarte strânse pentru a împiedica tăierea acestuia. Dacă fibrele au fost disecate, așa cum se întâmplă în laparotomii transversale, acestea sunt suturate cap la cap . Deosebit de importantă este închiderea fasciei care este suturată cu cusături detașate și material de sutură neabsorbabil. Pentru piele și subcutanat se poate folosi un fir natural neabsorbabil, cum ar fi mătase, un monofilament artificial sau chiar o serie de capse. Ori de câte ori este posibil, se poate utiliza tehnica punctelor intradermice.
- Plasarea drenajelor endoabdominale. După unele operații, este o bună practică să lăsați câteva drenaje de spionaj sau de canalizare în abdomen, având grijă să le lăsați să iasă afară într-un punct îndepărtat de incizia laparotomiei.
O închidere specială numită grosime completă este cea cu care sutura, de obicei cu cusături desprinse, include împreună peritoneul, mușchiul, fascia și uneori chiar și pielea. Această sutură se efectuează atunci când este necesar să se încheie operația rapid sau se așteaptă o relaparatomie pe termen scurt.
Căi alternative de acces
Accesul laparotomiei, care își păstrează încă valabilitatea și, în unele cazuri, rămâne singura modalitate viabilă, a suferit, fără îndoială, o reducere în ultimele decenii datorită apariției și răspândirii chirurgiei minim invazive . Această intervenție chirurgicală, cunoscută și sub numele de chirurgie laparoscopică, se bazează pe introducerea în cavitatea abdominală a unui instrument cu fibră optică care, conectat la un monitor, vă permite să vizualizați în mod optim toate organele abdominale. În această etapă este deci posibil să se definească diagnosticul și să se aleagă cea mai bună strategie operativă. În majoritatea cazurilor, permite, de asemenea, să se efectueze operația efectivă prin utilizarea unor instrumente extrem de avansate. Dacă acest lucru nu este posibil și / sau apar complicații, în orice moment, intervenția chirurgicală poate fi transformată într-o tăietură tradițională laparotomică „țintită”. Avantajele acestei intervenții chirurgicale, acum extinse la majoritatea patologiilor, pentru pacient sunt enorme, dar și chirurgul, care în orice caz necesită o competență specifică, beneficiază în special de această tehnică în special în cazurile dificile în care localizarea patologiei este incert sau când vrea să atace patologiile concomitente.
Elemente conexe
Alte proiecte
-
Wikționarul conține lema dicționarului « Laparotomie » -
Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre Laparotomie
