Radioterapia metabolică a cancerului tiroidian diferențiat
Radioterapia metabolică este o procedură frecvent utilizată în tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferențiate (adică capabile să acumuleze radioiod în ele, indiferent dacă sunt histotip papilar sau folicular ). Se efectuează administrând pacientului, după tratamentul chirurgical și într-un regim de spitalizare protejat în cadrul unei secții de medicină nucleară , însuși radioiodul (mai exact, izotopul 131 al iodului ). Această substanță, comportându-se exact ca iodul stabil luat în mod normal în dieta pacientului, se acumulează numai în țesutul tiroidian rezidual și în orice ganglion limfatic și metastaze îndepărtate, permițând distrugerea sa selectivă prin eliberarea pe loc a unei doze mari de radiații .
Emisia de particule beta mai mici decât radioiodul afectează de fapt minim țesuturile sănătoase, deoarece aceste particule au o cale în corpul pacientului de maximum câțiva milimetri de la punctul de emisie. Distrugerea țesutului tiroidian rezidual în timpul intervenției chirurgicale, pe lângă reducerea riscului de recidive locale, permite utilizarea tiroglobulinei în urma ca un marker fiabil pentru a evalua prezența oricăror recăderi sau progresii (fiind o proteină produsă numai de tiroidă și din celulele tumorale care derivă din aceasta, dacă aceasta reapare după ablația completă a țesutului tiroidian sănătos este un semn sigur de reapariție a bolii).
Emisia gamma a izotopului radio permite, de asemenea, să evalueze atât răspunsul la tratament, cât și reapariția bolii prin scintigrafie ( abord teranostic ), permițând detectarea / tratarea chiar a leziunilor metastatice care au scăpat de alte tehnici imagistice.
Supraviețuirea pacienților tratați chiar și la 10 ani după diagnostic este aproape de 90%. Cu toate acestea, boala poate deveni rezistentă după pierderea capacității celulelor canceroase de a extrage radioiodul. În suspiciunea diferențierii neoplasmului (cu pierderea capacității de absorbție a iodului radioactiv) PET cu FDG este util (absorbția FDG apare concomitent cu pierderea capacității de a lua iod). Scintigrafia SestaMIBI este utilă în schimb pentru evaluarea variantei oncocitare .
Tratamentul este contraindicat la femeile gravide . Alăptarea trebuie întreruptă.
Contraindicația legată de tratament este în caz de iradiere ridicată a unor organe sau sisteme în cazul:
- depresia măduvei osoase
- deficitele respiratorii restrictive
- deficitul funcției glandei salivare
- prezența semnelor neurologice sau deteriorarea cauzată de suspiciunea de metastaze cerebrale capabile să complice edemul și să comprime parenchimul creierului [1] .
Ablația reziduului tiroidian
S-a demonstrat că distrugerea completă a țesutului tiroidian rezidual după intervenția chirurgicală cu RAI reduce semnificativ atât șansa de recurență, cât și mortalitatea pacientului. Există diferite școli de gândire despre cine să atribuie tratamentului și pe cine nu. În Europa, se preferă tratarea tuturor tumorilor cu histotip folicular și, de asemenea, a tuturor tumorilor papilare în stadiu dincolo de pT1a [1] .
Pentru a determina succesul tratamentului, este necesar ca nivelul seric al TSH să fie de cel puțin 30 μUI / l, astfel încât radioiodul să poată acumula în celulele neoplazice (care au o capacitate mult mai mică de a lua iod decât tiroida normală) [ 1] .
Pentru a atinge acest obiectiv, metoda mai veche constă în oprirea administrării înlocuirii hormonului tiroidian ( tiroxină ) pacienților (care, după o intervenție chirurgicală totală de tiroidectomie, rămân, așadar, într-o stare de hipotiroidism care determină creșterea TSH). Această perioadă de suspendare trebuie să fie de obicei de aproximativ o lună și conferă pacientului efecte secundare evidente din cauza lipsei de hormoni tiroidieni în circulație, care, printre altele, constituie o contraindicație la unii pacienți, în special cu patologii cardiace sau psihiatrice; din acest motiv TSH este acum disponibil direct administrabil pacientului obținut cu tehnica ADN-ului recombinant . Aceasta are avantajul de a nu da efectele secundare menționate mai sus și se administrează de obicei timp de 2 zile consecutive înainte de radioiod. În general, ablația se efectuează la o lună după operație.
Înainte și după administrarea de iod radioactiv, pacientul nu trebuie să ia alimente sau medicamente care conțin iod; în special: multivitamine, pești, sare iodată, dezinfectanți, substanțe de contrast radiologic, amiodaronă , vopsele de păr. Efectuarea unei iodurii (măsurarea cantității de iod în urină) este esențială pentru a exclude un exces de iod din organism [2] .
Pentru a estima cantitatea de țesut tiroidian care trebuie tratat, este posibil, cu o lună înainte de tratament, să se administreze pacientului o doză mică de radioiod și să se măsoare radioactivitatea în loja tiroidiană. Alternativ, se poate efectua o scintigrafie tiroidiană cu doze ușor mai mari, dar tratând pacientul imediat după aceea pentru a evita efectul uimitor dat de radiația emisă de doza de urme care poate reduce absorbția dozei terapeutice cu până la 50%. O altă alternativă este de a face scintigrafia cu iod-123 în loc de cu izotopul 131 (care, fără a emite particule beta, nu dă uimitoare)
Durata spitalizării este de obicei de aproximativ 3 zile. După externare, pacientul este încă obligat să respecte anumite reguli pentru a evita iradierea excesivă a membrilor familiei sau a oricui apropiat (în special copii și femei însărcinate) [3] .
Activitatea care trebuie administrată pacientului, în funcție de centre, poate fi definită prin praguri fixe sau optimizată prin intermediul unui studiu dozimetric. În general, totuși, experiența medicului nuclear este întotdeauna cea care ghidează alegerea. Activitatea administrată ca doză fixă poate fi scăzută (1,1-2 G Bq ) sau ridicată (3-4,5 GBq) în funcție de judecata clinică. Doza aleasă prin metoda dozimetrică, pe de altă parte, este mai variabilă în funcție de ținta care trebuie tratată (de la 0,9 la 9 GBq).
Administrarea se face de obicei pe cale orală prin capsulă . La pacienții care nu pot înghiți capsulele, iodul radioactiv poate fi administrat sub formă de soluție lichidă (dacă este posibil, această formă farmaceutică este evitată pentru a evita o iradiere prea mare a personalului secției) sau chiar intravenos (de exemplu, în cazul pacientului care vomită) ).
După administrare, pacientul este hidratat mult și pus să urineze adesea pentru a evita staza radioiodului care nu este legat de ținta din vezică (în acest fel se evită cistita din raze). A da pacientului să bea suc de lămâie (sau a da bomboane de lămâie) este, de asemenea, util pentru creșterea salivației și evitarea sialadenitei [4] .
La 96 de ore și 7-10 zile după tratament, scintigrafiile sunt apoi efectuate pentru a monitoriza acțiunea lor, pentru a evidenția țesutul tiroidian rezidual și orice metastaze necunoscute. Dacă activitatea administrată a depășit 7,4 GBq, se efectuează controale ale sângelui timp de cel puțin 6-10 săptămâni după tratament [5] .
Tratamentul recidivelor locale și metastazelor la distanță
Recidivele locale ale bolii pot fi tratate cu radioiod (de preferință după îndepărtarea chirurgicală dacă este peste centimetru), precum și metastaze pulmonare (chiar extinse). Recidiva poate fi suspectată prin ultrasunografie sau măsurarea tiroglobulinei. În cazurile suspectate, trebuie efectuată o scanare pre-terapie. Dacă reziduul este extins, tiroidita post-actinică poate apărea după tratament (în astfel de cazuri cortizonul poate fi administrat sau radicalizat mai mult cu o intervenție chirurgicală). La pacienții asimptomatici este, de asemenea, posibil să se aștepte o progresie mai mare a bolii înainte de a interveni (a se vedea și aștepta protocolul).
Leziunile pulmonare metastatice care răspund mai bine la tratament sunt cele cu distribuție difuză ( miliară ) comparativ cu cele macronodulare. Cu toate acestea, în tratamentul leziunilor pulmonare, este necesară precauție în definirea dozei care trebuie administrată pentru a evita o iradiere prea mare a parenchimului și, astfel, duce la fibroză pulmonară (pe leziuni simple, uneori este posibil să se utilizeze mai întâi abordarea chirurgicală) .
Prima abordare terapeutică a metastazelor osoase unice este chirurgicală, dacă acest lucru nu este suficient sau leziunile sunt multiple, se poate utiliza radioiod.
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu metastaze cerebrale (risc de edem cerebral datorat inflamației în urma tratamentului, la acești pacienți este contraindicată administrarea de TSH recombinant) și celor cu leziuni vertebrale cu risc de fractură (în acest caz pretratate cu cortizon ) sau în general cu metastaze îndepărtate în apropierea structurilor critice. La acești subiecți, TSH recombinant poate provoca, de asemenea, o creștere rapidă a metastazelor, hemoragii sau inflamații ale acestora [6] .
Doza care trebuie administrată este adesea stabilită empiric și trebuie acordată o atenție specială pentru a nu iradia prea mult plămânul și măduva osoasă . Doza maximă pentru măduvă nu trebuie să fie mai mare de 2 Gy , în timp ce reținerea radioiodului în plămâni nu trebuie să depășească 3 GBq (în cazul leziunilor pulmonare este bine să faceți o dozimetrie) [7] .
Efecte secundare
În general, acestea sunt modeste și controlabile. Durerea în regiunea cervicală, sialadenita, pierderea temporară a gustului și a mirosului, sindromul de radiații acute (durează câteva zile), greața și vărsăturile (care pot fi controlate folosind medicamente gastroprotectoare și laxative) sunt frecvente. Cistita actinică este rară (poate fi prevenită hidratând bine pacientul și făcându-l să urineze frecvent). Reducerea funcției măduvei hematopoietice poate să apară târziu (mai ales dacă s-au administrat doze mari de radiații măduvei). Tumorile rare care secretă hormoni tiroidieni pot provoca o criză tirotoxică tranzitorie din cauza distrugerii în masă a celulelor tumorale și a eliberării hormonilor conținuți în acestea. Menopauza poate apărea și mai devreme la femei .
Riscul apariției a doua tumori maligne ( leucemie și tumori solide) este considerat modest, mult mai mic decât cel dat de alte abordări terapeutice precum chimioterapia și radioterapia convențională [8] .
Imagistica scintigrafică post-tratament
Aceste imagini sunt achiziționate la 5-10 zile după administrarea radioiodului și permit vizualizarea locului în care se concentrează și acționează radiofarmaceutic (permițând, de asemenea, detectarea localizărilor necunoscute ale bolii). Fixarea la nivelul reziduurilor tiroidiene (care rămân deseori chiar și după o intervenție chirurgicală atentă) este comună primului tratament. Achiziționarea se face cu o cameră gamma, folosind colimatori de mare energie și cristale de cel puțin un sfert de inch grosime. Imaginile planare ale corpului total sunt de obicei dobândite, din cap până în picioare. Se pot face și alte achiziții care vizează anumite segmente ale corpului sau SPECT (de preferință cu un SPECT / CT).
Este posibil să se repete scintigrafia la 6-12 luni după tratament la pacienții cu risc ridicat prin administrarea unei doze „diagnostice” de iod-131 (aproximativ 185MBq pentru a evita efectul uimitor ) și prin achiziționarea imaginilor 48 și 72 de ore mai târziu. De asemenea, în acest caz va fi necesar să creșteți nivelurile TSH cu tehnicile descrise mai sus înainte de a efectua examenul. Folosind iod-123 este posibil să se efectueze studii dozimetrice exacte, achiziționând imaginile după 24 de ore, fără riscul de asomare (dar, de obicei, acest lucru nu se face din cauza disponibilității reduse a acestui produs radiofarmaceutic).
Concentrația fiziologică a radioiodului poate fi observată în glandele salivare, în tractul urinar și în ficat (unde sunt metabolizați hormonii tiroidieni radiomarcați produși chiar de organism folosind radioiodul. Metastazele hepatice apar de obicei ca zone focale. Hipercaptanți). Concentrația radiofarmaceutică poate fi observată și la nivel esofagic - gastric (unde iodul este excretat fiziologic. Consumul de apă pentru pacient elimină adesea aceste acumulări). De asemenea, iodul tinde să se acumuleze în toate siturile inflamatorii (inclusiv esofagul Barrett ), în ectopiile tiroidiene , în diverticulul Meckel , în zona mamară , la nivelul neoplasmelor pulmonare și al meningiomului papilar [9] .
Notă
- ^ a b c AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 333.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 334.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 334-335.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 335-336.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 336.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 336-338.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 338-340.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 340.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 638-643.
Bibliografie
- Volterrani, Fundamentele medicinei nucleare ISBN 9788847016842
- Liniile directoare ale Asociației italiene de medicină nucleară și imagistică moleculară (AIMN) pentru radioterapie metabolică .
- (EN) Liniile directoare ale „Asociației Europene de Medicină Nucleară (EAMN) privind terapia cu iod radioactiv a carcinomului tiroidian diferențiat.
