Zborul Icelandic Airlines 001

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Zborul 001 al companiei islandeze Airlines
Loftleidir - Icelandic Airlines Douglas DC-8-63CF Haafke.jpg
Un Douglas DC-8 similar cu cel implicat în accident
Tipul evenimentului Accident
Data 15 noiembrie 1978
Tip Zbor controlat împotriva solului cauzat de defecte în sistemele aeroportuare, erori ale pilotului și erori ale controlerului de zbor
Loc Negombo
Stat Sri Lanka Sri Lanka
Coordonatele 7 ° 10'00 "N 79 ° 52'00" E / N ° 7.166667 7.166667 79.866667 ° E; 79.866667 Coordonate : 7 ° 10'00 "N 79 ° 52'00" E / 7.166667 ° N 79.866667 ° E 7.166667; 79.866667
Tipul de aeronavă Douglas DC-8-63CF
Numele aeronavei Leifur Eiríksson
Operator Icelandic Airlines în numele Garuda Indonesia
Număr de înregistrare TF-FLA
Plecare Aeroportul internațional Jeddah-King Abd al-Aziz , Jeddah , Arabia Saudită
Oprire intermediară Aeroportul internațional Bandaranaike , Colombo , Sri Lanka
Destinaţie Aeroportul Internațional Juanda , Surabaya , Indonezia
Ocupanții 262
Pasagerii 249
Echipaj 13
Victime 183
Rănit 32
Supraviețuitori 79
Hartă de localizare
Mappa di localizzazione: Sri Lanka
Zborul 001 al companiei islandeze Airlines
Date extrase din raportul final [1]
zvonuri despre accidente aeriene pe Wikipedia

Zborul Islandian Airlines 001 a fost un zbor charter din Jeddah , Arabia Saudită , cu destinația Surabaya , Indonezia , cu escală în Colombo , Sri Lanka . La 15 noiembrie 1978, un Douglas DC-8 care opera pe această rută se prăbușește la apropierea de Aeroportul Internațional Colombo . [2] [3] Accidentul a ucis 8 din cei 13 membri ai echipajului islandezi , 5 membri ai echipajului de rezervă și 170 de pelerini musulmani (majoritatea indonezieni ) dintr-un total de 262 de ocupanți. [4] Raportul oficial al autorităților din Sri Lanka a stabilit că cauza probabilă a accidentului a fost nerespectarea de către echipaj a procedurilor de abordare; cu toate acestea, autoritățile americane și islandeze au susținut erori în ceea ce privește echipamentele aeroportuare defectuoase și controlorii de trafic aerian drept motive pentru accident.

Zborul 001 al companiei aeriene islandeze este cel mai grav accident din istoria aviației islandeze și al doilea cel mai grav din istoria aviației din Sri Lanka, după zborul Martinair 138 , care s-a prăbușit cu patru ani mai devreme. [5]

Avionul

Avionul implicat în accident a fost un DC-8 al companiei aeriene islandeze Icelandic Airlines , închiriat către Garuda Indonesia pentru Hajj , tradiționalul pelerinaj musulman la Mecca ; înregistrat TF-FLA, se numea „Leifur Eiríksson”.

Accidentul

Avionul a fost închiriat de Garuda Indonesia . Pe 15 noiembrie a funcționat ca zbor LL001 din Jeddah , Arabia Saudită către Surabaya , Indonezia . Toți cei 13 membri ai echipajului erau islandezi. Dintre cei 249 de pasageri, majoritatea erau indonezieni și, după ce au efectuat Hajj - ul , erau în drum spre casă. [6]

Zborul a plecat de la Jeddah către Surabaya, cu o escală intermediară în Colombo pentru realimentare și schimbarea echipajului. Furtuni au fost prezente în zonă, iar fenomenele de forfecare ale vântului au reprezentat o problemă [1] . La ora locală 22:53, centrul de control a informat echipajul că va ateriza pe pista 04. Ca răspuns, piloții au solicitat o aterizare pe pista 22. Controlorul a aprobat cererea și a dat instrucțiuni pentru aterizarea instrumentului . Avionul și-a început coborârea la o altitudine de 2200 de picioare (6 700 m), ajungând la aproximativ 140 de kilometri de aeroport. [1]

La ora locală 23:06, echipajul a contactat centrul de control radar al aeroportului, care a autorizat coborârea până la 610 m și le-a spus să urmeze instrucțiunile centrului pentru a se apropia de pista 22. Dispecerul a dat, de asemenea, instrucțiuni pentru a raporta realizarea far, echipajul a recunoscut că a primit mesajul, dar nu a confirmat. Controlerul radar transmitea periodic aeronavei despre distanță și altitudine. Ultimul mesaj radio al controlorului a fost la 23:27:26: „Lima, Lima 001, ușor la stânga liniei centrale, ușor la stânga liniei centrale, la două mile de touch-down, înălțimea de 650 de picioare, degajată la aterizare”. La 23:27:37, echipajul a răspuns: „Roger”. [1]

Când controlerul de apropiere a dobândit ulterior o vedere a zborului 001, avionul cobora periculos la sol. Dirijorul i-a avertizat: „Lima, Lima 001, cobori prea departe”. Cu toate acestea, echipajul vorbea cu centrul de control al radarului pe o altă frecvență, așa că nu au primit mesajul. Controlerul de apropiere a pierdut din vedere DC-8, după care a văzut o explozie. La 23:28:03, DC-8 s-a prăbușit într-o plantație de cauciuc și nucă de cocos și a explodat. Locul accidentului a fost situat la puțin mai puțin de 2 kilometri de pista 22 și 30 de metri în dreapta liniei centrale a pistei. [1] În calitate de prim martor al incidentului, controlorul și-a informat imediat colegii despre incident.

Într-o jumătate de oră, 5 camioane de pompieri au ajuns la locul accidentului. Operațiunile de salvare au fost îngreunate de prezența multor nuci de cocos, care au împiedicat accesul multor echipamente mari. Unul dintre membrii echipei de salvare a fost șeful interimar al Autorității de aviație civilă din Sri Lanka. În timp ce ajuta la salvare, el a reușit să documenteze citirile instrumentelor și să facă fotografiile necesare pentru anchetă. [1]

Partea centrală a fuselajului a fost găsită intactă, dar în flăcări din cauza scurgerii de combustibil din rezervoare. Niciun pasager care stătea în acea secțiune a aeronavei nu a supraviețuit, în ciuda încercărilor de stingere rapidă a incendiului. 183 de persoane au murit în accident: 8 membri ai echipajului și 175 de pasageri. Supraviețuitorii sunt 79: 32 de persoane (4 membri ai echipajului și 28 de pasageri) au suferit răni ușoare, în timp ce 47 de persoane (1 membru al echipajului și 46 de pasageri) au scăpat nevătămate. [1]

Investigațiile

Ancheta sa concentrat asupra erorilor piloților în monitorizarea situației și asupra defectelor sistemelor aeroportuare din Colombo, în special asupra sistemului de aterizare a instrumentelor ILS .

Defecte în sistemele aeroportuare

Delegația islandeză a prezentat o analiză a înregistrărilor înscrise de piloți în registre, referitoare la aproximativ o lună înainte de accident și la 24 de luni după. În urma incidentului, autoritățile aeroportului ceruseră echipajelor rapoarte privind funcționarea mijloacelor de navigație. Conform acestei analize, o mare majoritate dintre ei au raportat [7] :

  • „Calea alunecării nu este de încredere”
  • „Calea plană inutilă”
  • „Calea de alunecare inutilizabilă”
  • „Pârtie de alunecare inutilizabilă”
  • „Pierderea puterii ILS”
  • „ILS unserviceable” (ILS în afara serviciului)
  • „Declanșare ILS” (ILS intermitent)
  • "ILS off the air"

Multe dintre aceste voci au fost repetate de multe ori cu expresii diferite, dar toți au fost de acord că a fost ceva în neregulă cu echipamentul aeroportului.

Cel puțin șapte dintre acestea, pe 2-12-1978, 28-12-1978, 12-1-1979, 2-2-1979, 10-2-1979, 12-2-1979 și 14-2-1979, au raportat comportament ciudat al aeronavei, care tindea să coboare prea repede sau prea devreme. Din păcate, niciuna dintre aceste relații nu era suficient de clară pentru a se conecta cu ceilalți, iar multe dintre ele erau clar inexacte. De exemplu, un raport din data de 28-10-1978 a raportat „... nu am reușit să pornim pe traseul de alunecare ... este înșelător”. Dar, întrucât nici măcar nu l-au putut agăța, această afirmație nu ar putea fi corectă. Un raport din 01/12/1979 a raportat „Suntem în YKW, instrumentul traseului de alunecare indică să faceți o scufundare”. Dar, fiind Yakwila foarte departe de aeroport, semnalul ILS nici măcar nu putea fi recepționat, așa că piloții ridicau altul. [8]

În timpul anchetei, s-a descoperit că energia electrică utilizată de ILS și alte sisteme de navigație pe aeroport a fost furnizată de către placa de electricitate Ceylon. În perioada analizată, s-a constatat că aprovizionarea este în mare parte neuniformă și nesigură. Fluctuațiile de putere și, prin urmare, oprirea sistemului au fost acum un eveniment obișnuit.

Conform dovezilor adunate, autoritățile aeronautice nu aveau control asupra furnizării de energie electrică. Aceasta părea a fi o problemă asupra căreia guvernul central ar fi trebuit să intervină, deoarece utilizarea și întreținerea sistemelor de navigație sunt în corelație directă cu siguranța aviației. [9]

În ciuda acestui fapt, multe avioane înainte și după accident au folosit cu succes sistemul de aterizare a instrumentelor. [10]

În timpul anchetei, a fost intervievat un pilot Air Celyon (întrebare D, răspuns R):

«D - Există multe voci în rapoartele scrise de piloți care indică indicații bruște de scufundare. Puteți explica comisiei care sunt aceste indicații și ce relevanță au acestea?

A - Nu am primit niciodată astfel de indicații, dar dacă le-aș întâlni, ca șofer cu experiență, pe o cale normală de coborâre, le-aș neglija. Cu alte cuvinte, nu i-aș urma.

Î - Ați ignora calea coborârii în acel moment?

R - Exact.

Î - Cum ați înțelege că trebuie să îl ignorați?

A - Pentru că avem un indicator care se mișcă în sus și în jos. Dacă urmăriți corect traseul de alunecare, acesta rămâne în centru. Dacă indicatorul se deplasează în jos, înseamnă că avionul trebuie să coboare, dacă se deplasează în sus, înseamnă că trebuie să stea mai sus. Dacă rămâneți în poziția corectă și coborâți, acesta rămâne în centru. Dacă există o defecțiune în sistem, indicatorul vă va spune brusc să coborâți prea repede. Nu l-aș urma. Aș înțelege că este ceva în neregulă cu instrumentul.

Î - Deci pilotul ar fi trebuit să înțeleagă asta?

A - Da, ar trebui să aibă. "

( Raport final, secțiune )

S-a constatat, de asemenea, că sistemul ILS, în momentul accidentului, nu fusese calibrat timp de cel puțin unsprezece luni, în ciuda recomandărilor (neobligatorii) OACI, menționate pentru calibrarea acestuia cel puțin o dată la trei sau patru luni. [11] Prin urmare, criticile aduse echipei islandeze au fost justificate, deoarece sistemul de aterizare a instrumentelor nu era în măsură să fie utilizat pentru o aterizare sigură.

În ciuda acestui fapt, defectele din sistemele aeroportuare nu au fost considerate ca fiind un factor care a provocat accidentul. Ca justificare pentru această decizie, echipa de anchetatori din Sri Lanka a arătat o scrisoare trimisă OACI în care au fost adresate următoarele întrebări [12] :

«S-au produs vreodată accidente ca urmare a defectelor de înclinare a căii de coborâre?

Au existat vreodată rapoarte despre înclinații periculoase ale traseelor ​​de coborâre (în standardele OACI)? "

( Raport final, secțiunea 24.2 )

OACI a răspuns [13] :

«AIG (secțiunea de investigare a accidentelor) a OACI a căutat incidentele din baza de date care au avut loc pentru cauzele menționate anterior. Răspundem negativ la ambele întrebări, [...] nu s-au produs incidente din cauza funcționării defectuoase a sistemului ILS. "

( Raport final, secțiunea 24.3 )

Situația meteorologică

Pentru a verifica dacă vremea a jucat un rol în accident, domnul Sumanasekera, de la biroul meteorologic, a fost intervievat. El a spus că înainte și în timpul accidentului, o furtună cu cumulonimbus se afla în zona aeroportului.

«D - Ce relevanță au cumulonimbii în aviație?

A - În special la altitudini față de sol sub 1500 ft (5000 ft), provoacă curenți de aer puternici în jos și în sus [...].

Î - Sunt periculoase pentru avioane?

A - Da, sunt foarte periculoși, deoarece provoacă fenomene de forfecare a vântului. Sunt foarte periculoși, în principal din cauza vânturilor puternice verticale și orizontale. Au existat situații în care acestea au atins 70-80 de noduri.

Î - Un avion, care intră într-o stare similară, poate suferi de vânt de coadă sau de vânt?

A - Dacă calea avionului este printr-o furtună, da, ar putea exista vânturi puternice de acest tip. "

( Raport final, secțiunea 26.1 )

Concluzii

În raport [1] se trag următoarele concluzii [14] :

  1. echipajul și controlorii de zbor erau suficient de certificați și calificați
  2. căpitanul a cerut și a obținut permisiunea de a face o abordare ILS la pista 22.
  3. căpitanul nu a raportat centrului radar că s-a blocat pe localizator când avea deja aeroportul la vedere.
  4. datorită faptului că căpitanul nu a comunicat că s-a blocat pe localizator, controlerul din centrul radar a continuat să ofere indicații privind înălțimea și distanța; ultima indicație a fost dată la altitudinea de 650 de picioare (200 m) la 2 mile de la atingere.
  5. contrar procedurilor impuse de islandez, copilotul nu l-a notificat pe pilot că se află la 300 de picioare, 150 de metri și la 30 de metri deasupra altitudinii de decizie și, ulterior, că ajunsese la ea.
  6. pilotul și copilotul nu au monitorizat în mod eficient instrumentele de care dispuneau în faza finală de abordare, privându-se de informații vitale despre altitudine și rata de coborâre.
  7. accidentul ar fi putut fi evitat dacă la o înălțime de 250 m (76 m) sau 228 picioare (69 m) pilotul ar fi început procedurile pentru o ocolire.
  8. accidentul nu este rezultatul unui defect al traseului de alunecare, ar fi putut fi evitat dacă piloții ar fi urmat procedurile.
  9. piloții ar fi trebuit să se oprească pe traseul de alunecare la o altitudine de 61 de metri, dacă nu mai devreme.
  10. recomandările din manualul islandez Douglas DC-8-63, secțiunea 4.4.20, spun „să rămână sub controlul instrumentului” de la altitudinea deciziei până la atingere numai în cazul abordărilor complet automate, iar acest lucru nu este posibil la aeroportul din Colombo care este echipat cu un ILS de categoria 1 .
  11. apelurile de altitudine și distanță ale controlerului radar, deși eronate, nu au contribuit la incident, deoarece nu s-a dat nicio indicație sub 200 de picioare.
  12. este probabil ca altimetrul radio al căpitanului să fi fost incorect setat la 46 de picioare în loc de 76 de picioare.
  13. dacă altimetrul radio a fost setat la 150 de picioare (46 m), nu se auzeau alarme sau avertismente de la GPWS din partea căpitanului la coborârea sub 76 de picioare.

Cauze probabile

Cauzele probabile ale incidentului, raportate în raportul final [1] , sunt următoarele [15] :

  1. echipajul nu a putut face o abordare de reglementare;
  2. echipajul nu a folosit toate instrumentele disponibile pentru a cunoaște altitudinea și rata de coborâre;
  3. copilotul nu i-a furnizat căpitanului diferitele altitudini la care se aflau și nu l-a amintit în timpul apelurilor de „rata de scufundare”;
  4. rata de coborâre a fost prea rapidă pentru cea mai mare parte a abordării;
  5. [...] [16] ;
  6. este probabil ca un indicator de pe altimetrul radio al căpitanului să fi fost poziționat incorect la altitudinea de 46 de metri. Aceasta însemna că căpitanul nu a fost avertizat când a ajuns la 76 de metri, altitudinea pe care intenționa să o selecteze;
  7. accidentul a fost ajutat de o rafală de coborâre, care a făcut ca aeronava să fie mai dificil de recuperat atunci când căpitanul și-a dat seama că este prea scăzut și a decis să facă o mișcare .

Recomandări de siguranță

Sunt raportate și următoarele recomandări [17] [1 ] :

  1. curentul electric ar trebui să aibă un flux regulat pentru funcționarea corectă a dispozitivelor aeroportului;
  2. sistemul ILS ar trebui calibrat cât mai curând posibil și recalibrat în lunile următoare la intervale regulate, în conformitate cu orientările OACI;
  3. trebuie verificat dacă toate dispozitivele sistemului ILS sunt conectate la turnul de control și că afișajele din acesta funcționează corect, pentru a se asigura că informațiile referitoare la starea lor de întreținere sunt întotdeauna actualizate și corecte;
  4. luminile de aterizare trebuie reparate fără întârziere și trebuie să fie întotdeauna disponibile aeronavelor care se apropie;
  5. toate mijloacele de navigație, de tip vizual și radio, trebuie menținute în mod constant pentru a asigura o eficiență maximă;
  6. radarul ar trebui să fie întotdeauna monitorizat de cineva (într-o vizită neprogramată, anchetatorii au intrat în camera radarului și nu au găsit pe nimeni).

Notă

  1. ^ a b c d e f g h i j Raportul Comisiei de anchetă numit de către Excelența Sa președintele pentru a investiga cauzele și circumstanțele în care avioanele Loftleider Icelandic Airways DC-8-63F TF-FLA au întâmpinat un accident în vecinătatea Aeroportului Katunayake la 15 noiembrie 1978 ( PDF ), pe caa.lk , Autoritatea de Aviație Civilă din Sri Lanka . Adus la 24 aprilie 2014 (arhivat din original la 4 mai 2013) .
  2. ^ (RO) Harro Ranter, ASN Accident aerian McDonnell Douglas DC-8-63CF TF-FLA-Aeroportul Internațional Colombo Bandaranaike (CMB) , pe aviation-safety.net. Adus pe 7 martie 2020 .
  3. ^ (EN) 189 de pelerini musulmani s-au temut de moarte în Crash Jet Charter din Sri Lanka , în New York Times, 16 noiembrie 1978. Accesat pe 7 martie 2020.
  4. ^ DETALII ACCIDENTE , la www.planecrashinfo.com . Adus pe 7 martie 2020 .
  5. ^ (EN) Harro Ranter, ASN Accident aerian Douglas DC-8-55F PH-MBH Maskeliya , pe aviation-safety.net. Adus pe 7 martie 2020 .
  6. ^ ( IS ) ÚTKALL Leifur Eiríksson brotlendir Óttar Sveinsson , pe bokatidindi.oddi.is . Adus la 9 noiembrie 2013 (depus de „Adresa URL originală 9 noiembrie 2013).
  7. ^ Raport final, secțiunea 22.1
  8. ^ Raport final, secțiunea 22.2
  9. ^ Raport final, secțiunile 22.3-22.4
  10. ^ Raport final, secțiunea 25.1
  11. ^ Raport final, secțiunea 23.1
  12. ^ Raport final, secțiunea 24.2
  13. ^ Raport final, secțiunea 24.3
  14. ^ Raport final, secțiunea 28
  15. ^ Raport final, secțiunile 29.1 - 29.7
  16. ^ Al cincilea caz este „tăiat” din scanarea pdf a raportului final și este ilizibil
  17. ^ Raport final, secțiunea 30

Elemente conexe