Chirurgia herniei inghinale

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Pentru chirurgia herniei inghinale ne referim la ansamblul tehnicilor chirurgicale utilizate în tratamentul herniilor care își fac drumul în regiunea inghinală . În ciuda faptului că avea o tradiție milenară, a avut o dezvoltare semnificativă doar începând cu mijlocul secolului al XIX-lea.

Generalitate

Hernia necomplicată nu are simptome deosebit de dureroase, dar umflătura care o caracterizează și care tinde să crească în timp, poate atinge dimensiuni care să afecteze performanța activităților normale de muncă. Prin urmare, boala, deoarece este incapacitantă și frecventă (este una dintre principalele cauze de morbiditate la bărbați), constituie o problemă semnificativă în ceea ce privește costurile sociale și de sănătate.

Progresul tehnicilor chirurgicale și apariția recentă a noilor ajutoare chirurgicale fac acum posibilă revenirea pacientului la o viață normală într-un timp foarte scurt, practic la câteva ore după operație.

Dar până acum 150 de ani acest lucru nu era posibil, într-adevăr ignorarea celor mai elementare reguli aseptice și lipsa anesteziei făceau abordarea chirurgicală a bolii atât de riscantă încât era rezervată pentru cele mai disperate cazuri. Prin urmare, o boală substanțial benignă a devenit dramatică pentru majoritatea populației, formată în principal din țărani, soldați și muncitori. De fapt, în documentele lumii antice care au ajuns la noi și referitoare la intervenții chirurgicale, este frecvent să se găsească referințe la boală și la încercări de vindecare.

Istorie

Când strămoșul nostru cel mai vechi a coborât din copaci și s-a ridicat pe membrele inferioare pentru a merge, condițiile care determină la om, mai mult decât la alte specii de animale în care mai poate apărea, formarea herniei s-a agravat. Această postură, la care organismul nu era predispus, însemna că organele mobile voluminoase și grele conținute în cavitatea abdominală cântăreau în principal pe peretele său inferior, unde trecerea structurilor specifice, cum ar fi cordonul spermatic la mascul și ligamentul rotund al uter la femeie, creează o discontinuitate structurală, o soluție continuă, în peretele abdomenului. Această zonă, care coincide cu regiunea inghinală și ia numele de port hernie inghinală din aceasta, este o zonă de slăbiciune .

Pagina papirusului Ebers

În papirusul Ebers databil la domnia lui Amenhotep I și, prin urmare, acum aproximativ 3500 de ani, se menționează patologia hernială. Mumia faraonului Merenptah prezintă o cicatrice în regiunea inghinală ca urmare a intervenției chirurgicale pentru hernie, în timp ce cea a lui Ramses V al patrulea faraon din a XX-a dinastie a Egiptului prezintă o hernie neoperată. ^[1] .

Hipocrate menționează această boală, deși limitată la forma infantilă. Trebuie să așteptăm până la epoca romană și apoi Celsus și Galen pentru a găsi o descriere exactă atât a patologiei, cât și a posibilităților terapeutice. Galen, care a trăit în secolul al III-lea d.Hr., îl va atribui în mod eronat ruperii peritoneului și prăbușirii consecutive a peretelui abdominal și această teorie se va păstra valabilă timp de aproximativ 1000 de ani. Pavel din Egina , ultimul mare chirurg al școlii grecești, care a trăit în secolul al VII-lea d.Hr., va fi primul care va distinge herniile inghinale de herniile scrotale și va descrie cu acuratețe tehnica chirurgicală care, atât în ​​experiența sa, cât și în cea a mulți dintre chirurgii săi contemporani, implicau orchiectomia (îndepărtarea testiculului ) obișnuită, în principiu.

Acești chirurgi au indicat intervenția numai în caz de strangulare a herniei, o complicație foarte gravă, deoarece este letală.

Același subiect în detaliu: Hernia .

O atitudine care este de înțeles atunci când crezi că în acele timpuri (dar ar fi fost așa până la mijlocul secolului al XIX-lea), orice tip de intervenție chirurgicală, efectuată în condiții igienice precare și fără anestezie, era împovărată de o mortalitate foarte mare pentru care a fost folosit doar în cele mai disperate cazuri și în care viața era oricum în pericol. În herniile necomplicate, din fericire majoritatea, s-a recurs la sistemele non-sângeroase, în special la bandaje, atât greoaie și inutile, cât și la brâuele herniale

Chirurgia medievală dedică, de asemenea, un spațiu amplu tratamentului chirurgical al herniei. Guy de Chauliac , care s-a ridicat la demnitatea academică va deveni unul dintre părinții chirurgiei franceze, a fost primul care a deosebit hernia inghinală de cea crurală și Abulcasis , marele chirurg arab, a introdus practica cauterizării , tipică medicinei islamice, în închiderea sacului herniar.

Aceeași procedură a fost urmată de Rogerio Frugardi, unul dintre marii maeștri ai școlii de medicină din Salerno , foarte influențat de medicina arabă. De menționat este și un elev al lui Frugardi, Rolando Capelluti , căruia îi datorăm indicația de a plasa pacientul, la începutul operației, cu susul în jos pentru a favoriza repoziționarea intestinului în cavitatea abdominală. Această poziție, utilizată în prezent în multe alte intervenții și mai puțin în chirurgia herniei, este cunoscută în schimb ca poziția Trendelenburg ^{[2] [3]} .

Acești chirurgi, la fel ca predecesorii lor, au acordat și mai multă importanță îndepărtării herniei (herniotomie) decât reconstrucției peretelui (hernioplastie) prin care și-a făcut drum. Parțial condiționat de viteza cu care au trebuit să finalizeze intervenția chirurgicală, dar mai ales pentru că nu aveau clar rolul structurilor anatomice parietale în patogeneza herniei inghinale. Pe baza teoriei galenice a rupturii peritoneului ca cauză a herniei, acestea s-au limitat la închiderea sacului peritoneal, rezultând inevitabila reapariție a bolii. Aceste eșecuri au creat o perplexitate suplimentară cu privire la adecvarea unei intervenții electorale și și-au limitat utilizarea doar la cazurile de strangulare.

Aceasta a fost atitudinea intervenției chirurgicale oficiale, dar trebuie amintit că, paralel cu aceasta, a existat o intervenție chirurgicală alternativă, care ar putea fi definită ca fiind populară, practicată de figuri ambulante minore, cum ar fi măcelarii care au făcut tururi în mediul rural efectuând mici operații: extragerea dinților, incizii abcese, fracturi de atele.

Această practică, născută în Evul Mediu, a durat câteva secole și am primit vești despre abilitatea pe care o aveau aceste personaje în tratarea chiar a herniilor.

A fost necesar să așteptăm până în secolele al XVIII-lea și al XIX-lea, caracterizat printr-un progres extraordinar în cunoașterea anatomică, pentru a reproiecta anatomia regiunii inghinale și crurale. Personaje precum Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), Antonio Scarpa (1752-1832), Antoni de Gimbernat (1734-1790), Abraham Colles (1773-1843), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Jules Germain Cloquet (1790-1883), August Gottlieb Richter (1742-1812) și-a legat numele (fig. 1) de descoperirea structurilor importante prezente în aceste districte, reproiectând anatomia și permițând o abordare chirurgicală conceptual revoluționară a patologiei herniale. Dar că va mai dura câteva decenii dacă este adevărat că, încă la sfârșitul secolului al XIX-lea, un mare chirurg ca William Stewart Halsted (1852-1922) s-ar putea plânge de faptul că operația de hernie din timpul său a avut absolut nu s-a schimbat din acea vreme.imparatilor romani ^[4] .

Fig.1. Structuri care contribuie la formarea regiunii inghinale

Două mari descoperiri, cele de anestezie și asepsie , au marcat un moment fundamental în dezvoltarea intervenției chirurgicale începând cu mijlocul secolului al XIX-lea. Marile înțelegeri ale lui Horace Wells și William Green Morton (anestezie) și Ignaz Philipp Semmelweis și Joseph Lister (asepsie) au făcut în cele din urmă intervenții posibile și sigure, chiar și cele pentru hernie, lărgind indicațiile la toate cazurile și nu numai la cele împovărate de complicații. La sfârșitul secolului al XIX-lea, Halsted din Statele Unite și Edoardo Bassini din Italia au propus simultan și independent un tratament radical destul de similar al herniei inghinale bazat pe reconstrucția meticuloasă a peretelui posterior al canalului inghinal. Prin urmare, nu mai mult și numai o intervenție chirurgicală de hernioplastie, dar mai presus de toate hernioplastia . Rezultatele par imediat extraordinare, iar tehnica, implementată rapid în toată lumea occidentală, permite reducerea ratei de recidivă la procentaje de aproximativ 10, 15%.

Acesta este un eveniment extraordinar, dar de-a lungul timpului aceleași procente care păreau miraculoase încep să pară intolerabil de mari și acest lucru îi stimulează pe mulți chirurgi să facă modificări la tehnica de bază, dar fără rezultate apreciabile.

Va trece aproape un secol înainte ca CB Mc Vay să propună o variație semnificativă a intervenției lui Bassini, considerată încă un punct de referință esențial în 1974 într-o celebră lucrare științifică ^[5] . Dar adevărata inovație va veni în 1953 de la EF Shouldice care, totuși, bazându-se pe intervenția lui Bassini vă va aduce câteva schimbări importante.

Cu tehnica Shouldice, nu numai că rata recidivelor va scădea dramatic, în unele cazuri sub 1%, dar pacientul, operat sub anestezie locală, va fi readus la muncă într-un timp mult mai rapid.

Un pas suplimentar va fi făcut în jurul mijlocului anilor 1980 de către IL Lichtenstein și E.Trabucco, care vor elabora conceptul de intervenție fără tensiune, propunând utilizarea rețelelor din polipropilenă pentru a fi inserate între diferitele structuri ale peretelui abdominal pentru a le întări. Această tehnică va face intervenția simplă, rapidă și sigură și va permite pacientului, operat sub anestezie locală și spital de zi, o recuperare imediată ^[6] .

Conform celor mai recente evoluții în tehnicile chirurgicale, pe lângă examinarea statisticilor privind apariția complicațiilor legate de intervenția chirurgicală și ratele de recidivă, beneficiile chirurgiei laparoscopice pentru tratamentul herniei inghinale în locul tehnicilor sunt acum, fără îndoială, recunoscute. tradiţional. Această tehnică, de asemenea definită ca minim invazivă, în cazul herniei implică o invazivitate cu siguranță mai mică decât tehnicile tradiționale, mergând direct la repararea și întărirea peretelui intern care a cedat formând sacul herniar, fără a fi nevoie de nicio intervenție chirurgicală. acțiune asupra straturilor deasupra. De fapt, tehnicile tradiționale necesită acțiuni chirurgicale asupra țesuturilor straturilor interne, cu consecința deteriorării permanente și a acumulărilor de material cicatricial, cu distorsiunea fiziologiei zonei, inclusiv funcțiile de protecție ale benzilor musculare suprapuse.

Mai mult, în funcție de tehnică, secțiunea longitudinală sau transversală completă a mușchiului cremaster este adesea necesară pentru a ajunge și a izola sacul herniar, cu expunerea permanentă consecventă a elementelor cordonului spermatic. Această acțiune, de care pacientul nu este de obicei conștientizat și care deseori provoacă dezamăgire odată cu efectuarea intervenției chirurgicale, implică pierderea motilității testiculului și o expunere mai mare la orhită și inflamație, precum și o repoziționare a testiculului. în jos, lipsit de sprijinul mușchiului subțire. Deși aparent nu are consecințe, este totuși o acțiune care implică disconfort fizic și psihologic sever la pacientul educat.

Comparativ cu tehnicile tradiționale, în plus, tehnica laparoscopică evită orice implicare a nervului ilioinginal, adesea încarcerat din cauza proceselor de cicatrizare, rezultând dureri cronice frecvente, care pot fi vindecate doar cu o a doua neurotomie a fibrelor nervoase implicate (dar cu pierderea senzației).

Complicațiile tehnicii laparoscopice sunt legate în principal de o pregătire încă incompletă a chirurgului, care necesită o fază solidă de învățare și capacitatea de a recunoaște elementele anatomice interne prin viziunea laparoscopică, pentru a evita secțiunea accidentală și apariția unor consecințe grave care necesită contramăsuri imediate.

Cu toate acestea, în operația efectuată corect, consecințele directe ale tehnicii laparoscopice sunt aproape nule, în timp ce în tehnicile deschise, deși permit pacientului să fie externat în mod normal în aceeași zi, este inevitabil să provoace daune permanente.

Edoardo Bassini

O mențiune specială merită Edoardo Bassini, unul dintre cei mai cunoscuți chirurgi italieni pentru că a perfecționat o tehnică cunoscută în întreaga lume și utilizată pe scară largă până acum câteva decenii.

Chirurg dar , de asemenea , un caracter extraordinar sa născut în Pavia , în 1844. Orașul, scaunul până la 1814 de una dintre universitățile , împreună cu cea de la Bologna , din Republica Cisalpina republicii , care a devenit mai târziu, după Congresul de la Viena , Universitatea Regale din Imperiul austriac , a fost sediul uneia dintre puținele facultăți de medicină și chirurgie ale vremii.

Printre maeștrii săi extraordinari trebuie să-l menționăm pe Antonio Scarpa al cărui nume este legat de unele descoperiri anatomice și în special de descrierea regiunii inghinale (numită triunghiul lui Scarpa ) și de elevii săi Carlo Cairoli , tatăl eroilor Risorgimento , și Luigi Porta . În acest mediu s-a format studentul Bassini care, la fel ca mulți tineri ai vremii (era nepotul patriotului Angelo ), și-a sculptat un rol important în evenimentele din Risorgimento . Atât de mult încât, devenind medic, va participa la cel de- al treilea război italian de independență din 1866 și în 1867 va fi printre cei șaptezeci de eroi ai Villa Glori, unde va muri Enrico, fiul lui Carlo Cairoli.

Bassini, cu acea ocazie, a fost rănit de o lovitură de baionetă în abdomenul inferior care i-a provocat o fistulă cecală , o leziune foarte gravă, dar care l-a împiedicat de o peritonită fatală. Fibrele sale puternice și terapiile la care l-a supus Maestrul său Porta vor depăși această afectare gravă, iar Bassini își va putea îmbunătăți cunoștințele chirurgicale prin participarea la cele mai importante medii chirurgicale din Europa. A avut norocul să-l cunoască pe Theodor Billroth considerat tatăl chirurgiei gastro-intestinale și Joseph Lister, descoperitor al antisepsiei și întors în Italia, a aplicat cunoștințele dobândite activității sale profesionale, atingând obiectivul râvnit al catedrei de chirurgie din Pavia, apoi la Parma. și în cele din urmă la Padova unde la 24 decembrie 1884 va efectua operația de hernioplastie care îi poartă numele pentru prima dată. Alegut Senator al Regatului Italiei în 1904, a murit la Padova în 1924.

Centura hernială

Centura herniară este un dispozitiv utilizat pentru reținerea herniei. Este alcătuit dintr-un rulment rigid care, aplicat pe poarta herniară, exercită o presiune care să împiedice scăparea viscerelor și printr-o serie de benzi și tiranți care servesc la menținerea acesteia în poziție.

Nu ar trebui considerat un remediu pentru hernie a cărui terapie este exclusiv chirurgicală, ci mai degrabă ca un sistem paliativ a cărui utilizare, rațională până la sfârșitul secolului al XIX-lea ^[7] (perioadă în care s-a dezvoltat chirurgia generală și de hernie), pare astăzi anacronică.

Totuși, se întâmplă să găsim urme ale acestor brâu în multe reclame care promit „ vindecarea herniei fără intervenție ”. În realitate, chiar și astăzi brâul poate găsi o utilizare în cazurile rare în care există o contraindicație absolută a terapiei chirurgicale, dar în situații normale utilizarea sa ca alternativă sau ca pregătire pentru intervenția chirurgicală trebuie considerată greșită.

Centura în sine, de fapt, mișcarea poate fi cauza directă a strangulării herniei , dar mai presus de toate și mai frecvent reprezintă cauza indirectă. Microtraumele exercitate asupra porții herniale provoacă, de fapt, inflamația țesuturilor care alcătuiesc gulerul sacului cu fenomene de îngroșare și adeziune consecvente care au un rol decisiv în patogeneza acelei posibile complicații în timp ce fac unele manevre chirurgicale în timpul intervenției chirurgicale dificil.

Terapia chirurgicală a herniei inghinale

Considerent general

Pentru a înțelege chirurgia herniei și evoluția diferitelor tehnici chirurgicale, o bună cunoaștere a anatomiei regiunii inghinale este esențială, care este identificat în principal cu canalul inghinal , o structură virtuală, a căror formare unor mușchi contribuie cu aponeuroses lor: musculare oblic extern și oblic intern , mușchi abdominal transvers și fascia transversală (fig. 2).

Aceleași elemente formează, de asemenea, diferitele straturi ale peretelui inghinal și fiind unite între ele prin aderențe libere, acestea sunt ușor pătrunse de hernie care, progresând spre exterior, se infiltrează ușor între ele. Prin urmare, hernia este cauza unei perturbări a peretelui abdominal și nu efectul rupturii sale, așa cum credea în mod eronat Galen.

În orice caz, o intervenție care dorește să corecteze această patologie nu se poate limita la îndepărtarea pură și simplă a sacului hernial, ci trebuie să recompacteze diferitele planuri musculare readucându-le în poziția inițială și trebuie, eventual, să consolideze peretele abdominal, altfel hernia va reapărea inevitabil. Acest principiu aparent simplu a fost ignorat timp de câteva milenii, iar rata foarte mare a recidivelor postoperatorii a constituit un obstacol serios în calea abordării chirurgicale deja problematice a bolii.

Meritul lui Bassini și Halsted a fost să fi înțeles natura problemei și să fi dezvoltat o tehnică care a făcut ca acești mușchi de susținere și aceste aponevroze să le fixeze cu o serie de puncte de sutură . Cei doi au identificat, de asemenea, zona slabă, care favorizează formarea herniei, în peretele posterior al canalului inghinal, constând doar din fascia transversală, iar Bassini mai întâi și ulterior Halsted au subliniat importanța reconstrucției exacte a acestei ultime structuri.

A fost o revoluție teoretică, dar mai presus de toate, o revoluție tehnică care a permis succese neașteptate. Rata recurenței a scăzut dramatic și noua metodă „radicală” de vindecare a herniei s-a răspândit rapid. Timp de peste un secol entuziasmul pentru rezultatele excelente a întârziat formularea unor obiecții care ar putea fi totuși ridicate:

1. Suturile fixează împreună structuri distincte din punct de vedere anatomic și fiziologic. Acest lucru duce la tulpini anormale și tensiuni care generează durere și obligă pacientul să se culce, imobil pentru câteva zile.
2. Cicatrizarea care implică diferite țesuturi nu garantează o anumită etanșare, mai ales după ce suturile au fost reabsorbite.

Modificările făcute de McVay, Shouldice și mai ales de Lichtenstein la intervenția lui Bassini decurg tocmai din aceste considerații. Acestea sunt cele mai importante dintre multe, aproximativ 80, care au fost propuse în ultimul secol și jumătate ^[8].

Fig. 2. Regiunea inghinală

Excizia herniei

Același subiect în detaliu: regiunea inghinală .

Fig.3. Reprezentarea schematică a regiunii inghinale

• Tăiați paralel cu ligamentul inghinal (deci cu pliul inghinal) de aproximativ 10 cm. Pielea și subcutanatul sunt incizate și apare aponevroza mușchiului oblic extern , care este deschis de sus în jos pentru a diseca orificiul inghinal extern sau superficial .

Apoi, fascia se desprinde cu ușurință de planul muscular subiacent pentru a evidenția (fig. 3):

• • lateral ligamentul inghinal
  • medial marginea inferioară a mușchiului oblic intern și a mușchiului transvers

În această fază, trebuie avut grijă să nu se afecteze nervul ileoinguinal și nervul ileoipogastric care se desfășoară între fascia și fibrele musculare.

• Astfel deschis peretele anterior al canalului inghinal apare cordonul spermatic care este izolat de plicurile sale pe cale contondentă , ridicat delicat pe o bandă și lateralizat. Această manevră permite evidențierea:
  • pe fund fascia transversalis care constituie peretele posterior al canalului inghinal
  • medial mușchiul oblic intern și mușchiul transvers care, fuzionând în tendonul articulației , pătrund în tuberculul pubian
  • lateral ligamentul inghinal .
  • deasupra orificiului inghinal intern .
• Se procedează la eliberarea funiculului de mușchiul cremasteric (fibre care provin din mușchiul oblic intern) care îl înconjoară și la incizia și deschiderea fasciei spermatice (derivarea introflexiei fasciei transversale la înălțimea orificiului inghinal intern) . În acest fel, se evidențiază sacul albicios al herniei, inserat între elementele funiculului: canalele deferente și vasele testiculare .
• O disecție precaută, de preferință tocită , permite detașarea cu ușurință, fără lacerări sau hemoragii, a fundului și a corpului sacului de elementele adecvate ale funiculului. Manevra este mult mai dificilă și riscantă în prezența aderențelor tenace sau fibrotice întâlnite frecvent la pacienții care au purtat brâul.
• Geanta, izolată până la guler și ridicată în sus, este deschisă în partea de jos pentru a explora conținutul acesteia, care, dacă este necesar, este plasat în cavitatea abdominală.
• Prin intermediul unui punct transfixat sau mai bine cu o sutură de tutun, baza sacului (gulerului) este strânsă și partea în exces a corpului și a fundului este îndepărtată.
• Îndepărtarea sacului face și mai vizibilă, pe fundul canalului inghinal, fascia transversală care este incizată cu precauție având grijă să nu se deterioreze vasele epigastrice care delimitează orificiul inghinal intern sau profund în partea de sus.

Reconstrucția zidului

Reprezintă a doua fază a intervenției și constituie un moment important. Diferitele tehnici dezvoltate de-a lungul timpului reprezintă o încercare de a rezolva unele probleme atribuite următoarelor considerații:

• Hernia își face loc între diferite structuri anatomice juxtapuse de aderențe ușoare, încastrându-se între ele și deplasându-le.
• Îndepărtarea chirurgicală a sacului și, prin urmare, a herniei readuce aceste structuri în poziția lor inițială.
• Realinierea diferitelor planuri musculare nu este suficientă pentru a garanta soliditatea peretelui, care poate ceda din nou, dând naștere unei recăderi.
• Dacă planurile musculare și aponevrotice sunt fixate împreună cu suturi (mai bine dacă se utilizează fire neabsorbabile ) peretele devine mai rezistent și recidivele scad semnificativ.
• Suturile adună laolaltă diferite structuri și aponevroze atât din punct de vedere anatomic, cât și fiziologic, cu tensiuni anormale care cauzează dureri și anomalii cicatriciale .

Discursul lui Bassini

Fig. 4. Hernioplastie după Bassini

A fost proiectat de chirurgul italian la sfârșitul secolului al XIX-lea ^{[9] [10]} pentru a da soliditate zidului (Fig 4) Se bazează pe crearea unui strat triplu format din:

1. mușchiul oblic intern
2. mușchi abdominal transversal
3. fascia transversală (fig. 4)

care se fixează pe ligamentul inghinal cu 4 sau 5 suturi distanțate la aproximativ 1-1,5 cm unul de altul.

Cu primul dintre aceste puncte, cel superior, inelul inghinal superior sau profund (AIP) este reconstruit.

Ulterior, se sutură aponevroza mușchiului oblic extern , care are loc deci pe un plan mai superficial, iar cu ultimul punct, cel inferior, inelul inghinal inferior sau superficial (AIS) este reconstruit. În acest fel, cordonul spermatic își asumă un curs orizontal în formă de S, deoarece angajează AIP, rămâne așezat între stratul triplu de dedesubt și aponevroza oblicului extern de deasupra și apoi iese din AIS pentru a se deplasa în scrot.

Discursuri de Halsted și Postemski

A fost dezvoltat simultan și autonom în ceea ce privește tehnica lui Bassini ^[11] de care diferea deoarece nu prevedea deschiderea fasciei transversale , care a fost deci exclusă din sutură (în strat dublu) și deoarece cordonul spermatic, fiind plasat dincolo de deasupra suturii aponevrozei mușchiului oblic extern și-a asumat o poziție subcutanată. Tehnica a fost modificată ulterior de Halsted, care a devenit convins de necesitatea de a deschide și fascia transversală, astfel încât să poată forma un strat triplu care să fie ancorat de ligamentul Cooper.

Operația Postemski corespunde intervenției chirurgicale a lui Halsted și se caracterizează prin poziția subcutanată a cordonului spermatic.

Discurs de Mugnai Ferrari

Cunoscută și sub numele de intervenția lui Ferguson ^[12] , este similară cu intervenția lui Bassini, dar cu poziționarea funiculului sub stratul triplu. Operația este rezervată cazurilor în care criptorhidia este prezentă și, prin urmare, este recomandabil să „alungim” funiculul.

Discurs de Anson - Mc Vay

Fig. 5. Schița intervenției lui Mc Vay

Reprezintă o variantă tehnică cu privire la intervenția lui Bassini pe care se bazează oricum ^{[13] [14]} . A fost propus la începutul anilor 1940 după ce studii anatomice aprofundate au convins autorii că fascia transversalis și aponevroza mușchiului abdominal transversal sunt ancorate de ligamentul Cooper și că, prin urmare, aceste două structuri trebuie fixate pe acesta mai mult decât pe inghinal. ligament așa cum se prevede prin operația lui Bassini.

Discursul lui Shouldice

Fig. 6. Schema intervenției în conformitate cu Shouldice

În 1945 Shouldice ^[15] , reiterând conceptul lui Bassini cu privire la importanța fasziei transversale, propune totuși suturarea celor trei straturi nu mai împreună, ci separat, dublând de fapt transversalul prin suprapunerea marginilor sale (fig. 6). În acest caz, a fost o variantă tehnică foarte importantă care a dat imediat rezultate excelente, scăzând rata de recurență la sub 1% ^{[16] [17] [18] [19] [20] [21]} .

Din acel moment Centrul Shouldice Hernia din Thornhill din Ontario , Canada , o instituție care seamănă mai mult cu un hotel decât cu un spital, dedicat exclusiv tratamentului acestei patologii (mai mult de 7500 de operații sunt efectuate pe an acolo) a devenit punctul de referință al tratamentul chirurgical al herniei și de acolo tehnica s-a răspândit în toată lumea, înlocuind-o pe cea a lui Bassini.

Faptul că pacientul a fost tratat cu o intervenție rapidă, în medie de 35 de minute, sub anestezie locală, ceea ce a însemnat că a ajuns și a părăsit sala de operație cu propriile picioare și că, după un curs post-operator scurt și pașnic, spitalizarea a durat trei zile și două nopți, a putea reveni la activitățile lor a însemnat atingerea unui obiectiv urmărit de milenii.

Dar o adevărată revoluție în tratamentul chirurgical al herniei ar fi avut loc câțiva ani mai târziu odată cu apariția unui anumit material, polipropilena , care, țesută în ochiuri subțiri, moi și mulabile, s-ar fi deschis, cu Francis Husher în 1960, capitolul pe hernia aloplastică ^[22] .

Discursul lui Lichtenstein

Fig. 7. Schema intervenției conform Lichtenstein

Acest chirurg până în 1969 a folosit o tehnică tradițională, în timp ce nu a atribuit importanță fasciei transversale și a rezervat-o în schimb pentru aponevroza mușchiului oblic intern . Mai mult, aceste intervenții, în opinia sa, au fost insuficiente pentru a corecta herniile directe și recurente.

Fu appunto in questi casi che cominciò ad adoperare la mesh di polipropilene come rinforzo alla chirurgia plastica. I buoni risultati ottenuti lo spinsero a utilizzare la stessa tecnica anche alle ernie inguinali indirette, pubblicando una ampia casistica di oltre 6000 casi trattati. ^[23] . Il passo successivo e definitivo fu quello di eliminare completamente i punti di sutura tra muscoli e aponevrosi diverse (causa di quella tensione responsabile del dolore e di anomalie della cicatrizzazione), lasciandoli esclusivamente per l'ancoraggio della rete. Nasceva così, nel giugno del 1984, il concetto di ernioplastica " tension free ", priva di tensione, perché basata esclusivamente sul posizionamento di una rete protesica di rinforzo.

I risultati furono straordinari sia perché il tasso di recidive calò al di sotto dell'1%, sia perché la tecnica incontrò il massimo gradimento da parte dei pazienti che subivano un intervento in anestesia locale, venivano dimessi dopo circa ventiquattro ore e potevano riprendere le loro normali attività dopo 30 o 70 giorni dall'intervento. I tempi di recupero sono comunque soggettivi e dipendenti dalla risposta dell'organismo del singolo individuo. È però non infrequente il fenomeno dell'incarceramento dei nervi causato dalla sutura della rete.

I dati rilevati dal controllo dei primi 1000 casi trattati confermarono i risultati ottimi con assenza di recidive e di effetti collaterali significativi mentre il lavoro di un suo allievo, Shulman, (che nel 1992 riportava i risultati di 3019 interventi praticati in 5 centri diversi) contribuì a superare molte delle perplessità nei confronti dell'utilizzo di queste protesi non riassorbibili e legate soprattutto al timore di eventuali fenomeni di rigetto ^{[24] [25] [26] [27] [28]} . I momenti salienti di questa tecnica possono essere così riassunti:

1. sutura della fascia trasversalis, così da uniformare il piano su cui viene adagiata una rete di 8 X 16 cm;
2. il margine inferiore della rete viene sovrapposto all'osso pubico per circa 2 cm e fissato con un punto;
3. la parte superiore della rete viene tagliata per qualche centimetro (in modo da permettere il passaggio del funicolo spermatico che fuoriesce dall'orifizio inguinale interno) e le due code vengono poi sovrapposte per qualche centimetro e quindi fissate;
4. la porzione laterale della rete a contatto con il legamento inguinale viene suturata con una sutura continua in materiale non riassorbibile;
5. si sutura poi il margine mediale della rete alla fascia del muscolo obliquo interno con punti staccati.

Intervento di Trabucco

Questo autore statunitense di origini italiane, Ermanno Trabucco, ha contribuito alla evoluzione ulteriore della allo-plastica dell'ernia inguinale introducendo il concetto di suture less , abolizione completa delle suture. Nella sua tecnica la mesh viene inserita in una tasca ottenuta al disopra della fascia trasversale senza che vi sia necessità di fissarla con punti di sutura. Per questo motivo, al fine di scongiurare l'accartocciamento della protesi una volta inserita nella sede, viene usata una mesh in polipropilene più pesante di quelle tradizionali, rigida e con memoria di forma, che crea tuttavia maggior fastidio e più pronunciata sensazione di corpo estraneo.

Il punto debole corrispondente all'anello inguinale interno viene chiuso con un tappo, plug , dello stesso materiale ^{[29] [30]} . Tuttavia, il lato negativo di questa tecnica è la sezione completa del muscolo cremastere con perdita della relativa funzione di termoregolazione e della funzione di riflesso cremasterico durante l'atto sessuale, ed il funicolo spermatico viene quindi a ritrovarsi direttamente sottocutaneo, senza più essere contenuto e protetto nella fibra muscolare.

Intervento di Guarnieri

È un intervento a cielo aperto di un autore Italiano, Antonio Guarnieri. Il principio ispiratore è: "modificare l'anatomia per ripristinare la fisiologia del canale inguinale". Viene in sostanza ripristinato il meccanismo a saracinesca del muscolo obliquo interno, creato un neoanello inguinale interno funzionale e rinforzato sia il piano posteriore che anteriore con una serie di doppi petti fasciali. Viene preservato il muscolo cremastere. Anche se è previsto l'uso di protesi, questo intervento viene eseguito frequentemente senza protesi. Date le sue caratteristiche pur essendo un intervento "anatomico" è da considerarsi "tension free"; la muscolatura è libera di movimento e le suture coinvolgono esclusivamente i tessuti fasciali. Di recente il figlio di Antonio, Francesco ha ideato 3 ulteriori varianti tecniche per limitare al massimo l'uso di materiale protesico. ^[31]

Note

1. Bibliografia

• W. Lierse, W.Platzer, HW Schreiber - Grande Atlante di Tecnica Chirurgica – Vol 7 – USES - 1997
• AEPaletto – Trattato di Tecnica Chirurgica – Vol 5 – UTET
• R.Dionigi – Chirurgia – Masson
• G.Zannini – Chirurgia Generale – USES
• Baccaglini, Castoro, Sorrentino, Spreafico – L'ernioplastica protesica Lichtenstein – Athena Modena – 1997
• Ernesto Felici ed altri – Il trattamento ambulatoriale delle ernie inguinali: la tecnica di Shouldice – Masson – 1990
• Giuseppe Penso: La medicina medioevale. Ciba-Geigy Edizioni 1991
• A. Guarnieri - La nuova chirurgia dell'ernia - Masson 1995

Voci correlate

• Regione inguinale
• Ernia

Altri progetti

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su Chirurgia dell'ernia inguinale

Collegamenti esterni

• www.ernia.org - Informazioni su diagnosi e terapia dell'ernia Inguinale , su ernia.org .
• ( EN ) Sito del Shouldice Hospital , su shouldice.com .
• ( EN ) Centro Lichtenstein , su surgery.ucla.edu . URL consultato il 2 aprile 2009 (archiviato dall' url originale il 16 giugno 2009) .
• ( EN ) Centro Trabucco , su google.com .
  • Intervento di Trabucco , su herniasurgery.it .
• Intervento di Lichtenstein , su herniasurgery.it .
• Herniasurgery.it: immagini delle varie tecniche operatorie , su herniasurgery.it .
• Descrizione delle varie tecniche di intervento , su ww.ernia.org .
• ( ES ) Storia della chirurgia dell'ernia ( PDF ), su cirujanosdechile.cl . URL consultato il 15 gennaio 2007 (archiviato dall' url originale il 15 gennaio 2007) .
• L'impiego di un'originale pinza nella chirurgia per via anteriore dell'ernia inguinale primitiva (LG Angiò) ( PDF ), su giornalechirurgia.it .
• Internationalherniacare - L'ernia inguinale

Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina