Insuficiență respiratorie acută

FIG. 1 Hemoglobin curba de disociere. De asemenea, a fost raportată valoarea de 55 mmHg , o valoare sub care scăderea în continuare a PaO ₂ determină reduceri semnificative ale saturației hemoglobinei O ₂ . Mai mult, curbele punctate arată cum deplasările la stânga sau la dreapta ale curbei de disociere a hemoglobinei (cauzate de modificări de temperatură, pH, 2,3-bifosfoglicerat etc.) afectează afinitatea sa pentru oxigen și, prin urmare, capacitatea de a-l transfera în țesuturile periferice.

Insuficiența respiratorie acută apare atunci când în prezența unei disfuncții a sistemului respirator, a sistemului circulator, a anemiei sau a intoxicației cu CO, în cazul altitudinilor mari, are loc o modificare semnificativă a schimbului de gaze, care poate duce chiar la deces.

Termenul "acut" se referă la faptul că această modificare substanțială se dezvoltă într-o perioadă de timp relativ scurtă (de la ore la zile). Sistemul respirator nu înseamnă doar structurile anatomice, inclusiv plămânul și căile respiratorii, ci toate cele care afectează schimburile respiratorii, cum ar fi sistemul nervos central, care reglează frecvența respiratorie și structurile musculo-scheletale ale pieptului, responsabile de actul de ventilație. (nu trebuie confundat cu termenul de respirație care indică în general procesul de distribuire a oxigenului în țesuturi și eliminarea dioxidului de carbon din acestea). Modificările periferice, cum ar fi otrăvirea cu monoxid de carbon și sepsis , pot duce, de asemenea, la insuficiență respiratorie acută. Este important ca modificarea respiratorie să fie semnificativă, adică trebuie să reprezinte o modificare substanțială în ceea ce privește condițiile respiratorii inițiale ale subiectului; de exemplu, o persoană care suferă de insuficiență respiratorie cronică are valori ale gazelor din sânge care sunt modificate în comparație cu norma, dar cronicitatea acestor modificări permite subiectului să compenseze cel puțin parțial aceste disfuncții, totuși acești subiecți vor fi vulnerabili la insulte care în schimb ar fi bine tolerate de indivizi sănătoși anterior.

Reducerea conținutului de oxigen din sânge din sânge poate atinge niveluri care provoacă leziuni ale organelor. Valoarea PaO ₂ (presiunea parțială a oxigenului în sângele periferic) sub care crește semnificativ acest risc este de 55 mmHg. De fapt, această valoare corespunde cu cea în care curba de saturație a hemoglobinei are o pantă astfel încât reduceri suplimentare ale PaO ₂ duc la o scădere rapidă a cantității de hemoglobină saturată cu O ₂ și, prin urmare, a conținutului de oxigen din sânge. Cu toate acestea, aceasta este o valoare absolut arbitrară, de fapt este important să se ia în considerare capacitatea subiectului de a elibera oxigen în țesuturi, ceea ce face posibilă în mod normal compensarea cazurilor în care subiectul primește mai puțin O ₂ din plămâni, pe Dimpotrivă , în cazul în care curba asociația-disocierea hemoglobinei este deplasată spre stânga (reducerea temperaturii, PACO _2, ionii de hidrogen sau 2,3-bisphosphoglycerate) oxigenul va fi legat mai încăpățânare hemoglobină și va fi , prin urmare , eliberată la țesuturile cu dificultate mai mare (fig. 1).

Prin urmare, nu are sens să se definească insuficiența respiratorie acută numai pe baza valorilor gazelor din sânge, în schimb este necesar să se încadreze aceste valori în condițiile inițiale ale subiectului.

Fiziopatologia hipoxemiei

Reducerea PaO _{2 se} poate datora a 5 mecanisme principale:

reducerea presiunii parțiale a oxigenului inspirat (de exemplu la altitudini mari sau dacă respirați un amestec de gaze cu un procent redus de oxigen)
hipoventilație
raportul de ventilație / perfuzie modificat (V / Q)
șunt de sânge (împărțit în anatomic și funcțional)
difuzie afectată a O ₂ (de la alveole la capilarele sanguine)

Hipoventilația și modificarea V / Q sunt cele mai frecvente cauze ale insuficienței respiratorii acute, care este împărțită în 2 tipuri, în funcție de valorile gazelor din sânge.

Tipuri de insuficiență respiratorie

Tipul 1

Hipoxemic, hipo- sau normocapnic. Cauzat de inundații alveolare cu modificarea consecventă a raportului fiziologic de ventilație / perfuzie.

Tipul 2

Hipoxemic, hipercapnic. Cauzat de o deficiență a ventilației alveolare, rezultând incapacitatea de a elimina dioxidul de carbon.

Patologii cauzale

Disfuncțional pulmonar:

Disfuncțional cardiac:

Alte:

oboseala hiperventilației în acidoză metabolică
intoxicație cu substanțe ( opiacee , benzodiazepine ) etc ...)
boli neurologice
Necroliză epidermică toxică

Diagnostic

Istoric: prezența unor patologii potențial cauzale (BPOC, pneumonie, insuficiență cardiacă etc ...), semne și simptome ale implicării sistemului nervos central (iritabilitate, agitație, modificări ale personalității, modificarea stării de conștiință, comă), semne și simptome ale sistemului cardiovascular afectare (aritmii, hipertensiune, hipotensiune), tuse și expectorație (pot indica pneumonie subiacentă), durere toracică (tromboembolism / infarct pulmonar), dispnee, cianoză.
Examen fizic: Acest lucru poate fi normal în cazurile de leziuni pulmonare acute sau tromboembolism pulmonar, dar mai des simptomul cheie este dispneea cu utilizarea mușchilor respiratori accesori. Reflectează adesea boli subiacente, cum ar fi pneumonia (infecțioasă sau ab ingestis), sepsis sau traume.
Analiza gazelor din sânge : permite evaluarea prezenței și gradului de hipoxemie, prezența hipoventilației (creșterea PaCO ₂ ), diferența dintre PAO ₂ și PaO ₂ pentru a clarifica dacă hipoxia este cauzată exclusiv de hipoventilație sau dacă este necesar investigați o posibilă modificare V / Q sau un șunt.

Hipoventilația este cauzată în principal de modificări ale sistemului nervos central sau ale peretelui toracic. Raportul afectat ventilație-perfuzie este cel mai frecvent cauzat de BPOC, astm acut sever și embolie pulmonară. Shuntul se datorează în principal proceselor care ocupă spațiul intra-alveolar (edem pulmonar cardiogen, ARDS, pneumonie purulentă) mai puțin frecvent poate fi responsabil defectul intracardiac sau intrapulmonar (radiografia toracică și ecocardiografia permit discriminarea șuntului funcțional de cel anatomic unu).

Analize de sânge și urină: hemogramă completă cu trombocite, chimie completă, PT, orice alte analize de sânge indicate de patologia cauzală suspectată.
Radiografie toracică : dacă este normal, diagnosticul poate fi orientat către o formă de BPOC sau astm; în caz de opacitate localizată, cea mai frecventă cauză este pneumonia, dar trebuie luate în considerare și embolismul și infarctul pulmonar; Implicarea difuză, bilaterală a opacității poate indica prezența edemului pulmonar cardiogen, sepsis, traume sau pneumonie bilaterală.
CT : CT toracic poate fi necesar în cazul radiografiei toracice neclare (în suspiciunea de tromboembolism pulmonar, CT în spirală este testul de confirmare a diagnosticului, în caz de contraindicații pentru utilizarea mediului de contrast , este indicată scintigrafia pulmonară de perfuzie ), CT al abdomenului pentru a căuta un posibil focar de infecție în caz de sepsis și leziuni pulmonare acute, CT a creierului dacă se suspectează un accident vascular cerebral care implică centri respiratori.

Terapie

Pietrele de temelie ale terapiei insuficienței respiratorii acute sunt: îmbunătățirea hipoxemiei, corectarea acidozei, stabilizarea debitului cardiac, tratarea patologiei cauzale și evitarea posibilelor complicații.

PaO ₂ poate fi crescut prin administrarea de suplimente de O ₂ utilizând sisteme neinvazive (măști, CPAP) și invazive (intubație). De regulă, este bine să preferați prima reducere a riscului de pneumonie nosocomială (în special la persoanele imunosupresate și pentru a permite pacientului să se hrănească și să vorbească).

Bibliografie

Goldman, Ausiello, Cecil Textbook of Medicine Ediția a 22-a , Philadelphia, Saunders, 2004, ISBN 0-7216-9652-X .

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină