Sindromul de hiperstimulare ovariană

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Sindromul de hiperstimulare ovariană ( sindromul ovarian de hiperstimolare în engleză , OHSS) este considerat un prejudiciu iatrogen rezultând inducerea ovulației în timpul unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV) ^[1] . Stimularea ovariană (în engleză controlat de stimularea ovariană , COS) practicată în timpul ciclurilor de FIV are scopul final de a face femeia să producă cel mai mare număr posibil de ovocite pentru a fi utilizate pentru tratamentul procreației asistate.

Fiziopatologie

O caracteristică distinctivă a sindromului de hiperstimulare ovariană este creșterea permeabilității capilarelor sanguine, rezultând o creștere a trecerii fluidelor din compartimentul intravascular către extravasal. Factorul de creștere endotelial vascular ( factor de creștere endotelial vascular în engleză, de unde și abrevierea VEGF) joacă un rol cheie în fiziopatologia sindromului de hiperstimulare ovariană prin modificarea permeabilității vasculare. VEGF este secretat de celulele granuloase , ca rezultat al stimulării gonadotropinei corionice (în engleză gonadotropina corionică umană, hCG). Sindromul de hiperstimulare ovariană severă este asociat cu niveluri ridicate de VEGF ^[2] . Alți factori implicați în apariția sindromului sunt angiotensina II , factorul de creștere asemănător insulinei (IGF), factorul de creștere epidermică (EGF), factorul de creștere transformator beta (TGF-β), factorul de creștere al fibroblastelor (FGF), derivat din trombocite factor de creștere (PDGF), interleukină-1B (IL-1B) și interleukină 6 (IL-6) ^[3] . Sistemul renin-angiotensină intra-ovariană (Intra-in a sistemului renin-angiotensină ovariană rău intenționat , RAS) este un alt factor implicat în debutul sindromului. RAS este, de asemenea, reglementat de acțiunea gonadotropinei corionice (hCG). Astfel, nivelurile crescute ale factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) și ale sistemului renin-angiotensină intra-ovarian (RAS) joacă un rol cheie în dezvoltarea sindromului de hiperstimulare ovariană ^[4] .

Factori de risc

Până în prezent, nu există metode capabile să prezică și, prin urmare, să prevină complet apariția sindromului. Se știe că cei mai expuși riscului pot avea una sau mai multe dintre următoarele caracteristici: vârstă fragedă (în jurul vârstei de 35 de ani), indice de masă corporală scăzut , sindromul ovarului polichistic (SOP) și / sau sindromul de hiperstimulare anterior ovarian ^[5] . Hormonul anti-Müllerian (AMH) poate fi utilizat ca biomarker pentru prevenirea sindromului. Nivelurile de AMH peste 3,36 ng / ml sunt capabile să prezică apariția sindromului de hiperstimulare ovariană ^[6] . Numărul de foliculi secundari (în engleză antral follicle count, AFC) este un alt predictor al sindromului; de fapt, se știe că un AFC egal sau mai mare de 24 este corelat cu un risc crescut de sindrom de hiperstimulare ovariană moderat sau sever ^[7] . Factorii de risc secundari apariției sindromului depind de recăsătorirea ovarelor la stimularea ovariană controlată (COS). Monitorizarea foliculilor prin ultrasunete și măsurarea nivelurilor plasmatice de estradiol sunt esențiale pentru prevenirea sindromului de hiperstimulare ovariană. Un număr mare de foliculi maturi (mai mult de 14 foliculi cu diametrul de aproximativ 11 mm), în ziua stimulării ovariene și obținerea unui număr mare de ovocite în momentul recuperării lor sunt, de asemenea, indicatori ai riscului de sindrom de hiperstimulare. ^[8] . Se știe, de asemenea, că o concentrație plasmatică de estradiol peste 2500pg / ml poate acționa ca un predictor suplimentar al sindromului.

Prevenirea

Regimul de inducție a ovulației

Pacienții cu sindromul ovarului polichistic (SOP) prezintă un risc mai mare de a dezvolta sindromul decât cei fără SOP. În aceste cazuri, dozele minime de gonadotropine trebuie utilizate pentru inducerea ovulației (în timpul tratamentului de reproducere asistată). În mod specific, există două protocoale pentru stimularea ovariană a pacienților cu PCOS, concepute pentru a preveni sindromul de hiperstimulare ovariană: protocolul „step-up” și protocolul „step-down” (momentan, protocolul pare a fi mai eficient între cele două „Etape” -sus"). În protocolul de intensificare, ovulația este indusă inițial cu doze mici de gonadotropine (75 UI). Concentrația de gonadotropine va crește apoi după 14 zile de la începutul administrării, numai dacă femeia răspunde bine la stimulare, cu absența foliculilor maturi cu un diametru mai mare de 10 mm ^[9] .

Metformin

Studiile au arătat că Metformin este capabil să reducă riscul de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană cu 63%; pe lângă faptul că Metformina pare a fi capabilă să crească șansele de succes ale tratamentului de procreație asistat medical ^[10] . Administrarea dozelor zilnice cuprinse între 1000 și 2000 mg, începând cu cel puțin două luni înainte de începerea tratamentului de stimulare ovariană controlată, este recomandată pentru a preveni apariția sindromului de hiperstimulare ovariană.

Inhibitori ai aromatazei pentru inducerea ovulației

S-a observat că medicamentele care inhibă aromataza sunt capabile să moduleze producția de estrogen prin inhibarea activității citocromului P450 . Astfel de inhibitori ar putea crește secreția de FSH , la nivelul hipofizei, promovând astfel foliculogeneza . În acest fel, mecanismul de feedback negativ al axei hipotalamus-hipofiză-ovar rămâne funcțional; reducând astfel șansele apariției sindromului de hiperstimulare ovariană ^[11] .

Identificarea protocolului de tratament de fertilizare in vitro

Stimularea ovariană controlată (COS) pentru inducerea ovulației în timpul tratamentului cu FIV trebuie să fie individuală și diferențiată pentru fiecare femeie; aceasta înseamnă că nivelurile de gonadotropine administrate pentru COS variază de la femeie la femeie. Factorii determinanți pentru determinarea dozei de gonadotropine de administrat sunt numărul foliculilor secundari (AFC) și nivelurile plasmatice ale hormonului anti-Müllerian (AMH) ^[12] .

Perforație ovariană laparoscopică la pacienții cu PCOS

Forajul lavaroscopic ovarian (LOD) sau cauterizarea ovarelor polichistice ar putea fi o alternativă pentru îmbunătățirea ovulației înainte de tratamentul de stimulare ovariană controlată (COS). Avantajul LOD este că această tehnică este capabilă să scadă concentrația și momentul administrării gonadotropinelor necesare pentru inducerea ovulației controlate în timpul ciclului de fertilizare in vitro (FIV). LOD poate fi efectuat pe unul sau ambele ovare prin inducerea a 4-10 cauterizări de la o adâncime de aproximativ 4-10 mm. O cauterizare sau perforație mai mică de 4 pe fiecare ovar poate duce, în unele cazuri, la o reducere a șanselor de FIV de succes (și, prin urmare, a șanselor de a realiza o sarcină). Perforările sau cauterizările mai mari de 10 pot provoca leziuni ireversibile ovarului. Cele mai bune rezultate folosind această tehnică au fost observate la femeile cu niveluri plasmatice crescute de LH ^[13] .

Alternative la gonadotropina corionică (hCG)

Medicamentul care trebuie utilizat pentru inducerea finală a ovulației în timpul ciclului de fertilizare in vitro (FIV) ar trebui să fie ales pe baza riscului anticipat de a dezvolta sindromul de hiperstimulare ovariană. De ani buni , hCG a fost întotdeauna folosit pentru a induce creșterea nivelului de LH. Cu toate acestea, datorită timpului său de înjumătățire lung, hCG poate provoca activitate luteotropă excesiv de lungă, considerând că timpul de înjumătățire al LH este în mod normal de 60 de minute, dar după administrarea hCG timpul său de înjumătățire devine de 24 de ore. Deci, cum să acționezi alternativ:

• Reducerea dozei administrate de hCG: În prezent, studiul inducției ovulației finale cu doze mai mici de hCG, comparativ cu doza convențională de 10.000 UI , nu a dus la nicio dovadă clară a eficacității sale. Dar, în ciuda acestui fapt, dezbaterea și experimentarea științifică în acest sens rămân deschise ^[14] .
• Utilizarea agoniștilor hormonilor care eliberează gonadotropină (GnRHa): GnRHa sunt capabili să inducă o creștere a eliberării de LH și FSH , provocând astfel o reglare descendentă a acestor hormoni (mecanism de feedback negativ), cum ar fi inducerea hipogonadismului și, în consecință, o scădere a producerea de hormoni sexuali reducând sau eliminând aproape complet riscul apariției sindromului de hiperstimulare ovariană ^[15] . Deși sa demonstrat că abordarea care implică utilizarea GnRHa este mai puțin eficientă decât abordarea reducerii dozei de hCG, în ceea ce privește șansele de a obține o sarcină la sfârșitul tratamentului.
• Recombinant hormon luteinizant: Utilizarea recombinant luteinizant hormonului (LH) (cu un timp de înjumătățire de 10 ore) pentru a mima creșterea fiziologică LH este o strategie pentru prevenirea sindromului de hiperstimulare ovariană la pacienții cu risc ridicat ^[16] . Deși studiile efectuate până în prezent nu au arătat nicio diferență între acest tratament și protocolul hCG; observând, dimpotrivă, o probabilitate mai mică de a obține o sarcină la sfârșitul tratamentului.

Antagoniști ai hormonilor care eliberează gonadotropina

S-a demonstrat că pacienții cu risc crescut de a dezvolta sindrom de hiperstimulare prezintă un risc mai scăzut de dezvoltare atunci când sunt tratați cu antagoniști ai GnRH ^[17] . Deși există controverse cu privire la eficacitatea și rata sarcinii obținute în urma tratamentului cu agoniști GnRH ^[18] .

Tratament

Tratamentul sindromului de hiperstimulare ovariană depinde de gravitatea acestuia, de complicații și de prezența / absența unei sarcini în curs de desfășurare la momentul apariției acestuia. Tratamentele trebuie să acționeze de obicei asupra unui dezechilibru de electroliți, modificări hemodinamice, disfuncții hepatice, secreție de substanțe vasoactive, hipoglobulinemie, manifestări pulmonare, evenimente trombotice și manifestări neurologice ^[19] .

Manifestări clinice și clasificare

Evenimentul principal în patogeneza sindromului de hiperstimulare ovariană este umflarea ovarelor, secreția substanțelor vasoactive, ascita și hipovolemia (datorită unei extravazări extreme a fluidelor în zona interstițială) ^[20] . Sindromul de hiperstimulare ovariană este împărțit în 4 categorii (pe baza severității simptomelor, semnelor și rezultatelor de laborator):

• Sindrom de hiperstimulare ovariană ușoară: caracterizat printr-o dilatație bilaterală de aproximativ 8 cm a ovarelor, cu prezența foliculilor multipli, umflarea abdominală și durere abdominală ușoară.
• Sindrom de hiperstimulare ovariană moderat: Dilatarea ovarului cu aproximativ 12 cm, însoțită de umflături abdominale, simptome gastro-intestinale (vărsături, greață, diaree) și ascită . Creșterea rapidă în greutate de aproximativ 3 kg poate fi un semn de avertizare al sindromului moderat de hiperstimulare ovariană.
• Sindrom de hiperstimulare ovariană severă: 2% dintre femei prezintă sindrom de hiperstimulare severă în timpul unui ciclu de stimulare ovariană. Forma severă se caracterizează prin prezența chisturilor ovariene cu diametrul mai mare de 12 cm, ascită (cu sau fără hidrotorax), hipercalcemie (potasiu mai mare de 5 mmol / L), hiponatremie (sodiu sub 135 mmol / L), oligurie (mai puțin decât la 300 mL / zi sau 30 ml / h), creatinină la 1,1-1,5 mg / dl și șoc hipovolemic . Hematocrit sub 45%, număr de celule peste 15.000, disfuncție hepatică, viscozitate crescută a sângelui și evenimente trombotice ^[21] .
• Sindrom de hiperstimulare ovariană critică: diagnosticat cu ascită severă sau hidrotorax , cu hematocrit mai mare de 55%, globule albe mai mari de 25.000 / ml, oligurie sau anurie , creatinină egală cu sau mai mare de 1,6 mg / dL, clearance-ul creatininei mai mic la 50 ml / min , embolie pulmonară sau sindrom de detresă respiratorie acută .

Notă

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină