Nefropatie pentru mielom multiplu
Nefropatia cu mielom multiplu (cunoscută și sub denumirea de mielom renal sau cu expresia engleză mielom rinichi ) este definită ca setul de imagini clinice și patologice cauzate de implicarea renală în cursul mielomului multiplu .
Etiopatogenie
Proliferarea anormală a celulelor plasmatice în măduva osoasă a pacienților cu mielom multiplu determină o creștere a prezenței în circulație a paraproteinelor ( gammaglobuline anormale) și / sau a lanțurilor ușoare de imunoglobulină, determinând astfel nefropatia caracteristică (rinichi de mielom) [1] . Acestea din urmă, în special, sunt considerate responsabile pentru afectarea rinichilor. De fapt, în condiții normale, lanțurile ușoare, moleculele cu greutate moleculară relativ mică și un punct izoelectric favorabil, trec cu ușurință prin filtrul glomerular pentru a fi apoi reabsorbite în tubul renal proximal și degradate în interiorul celulelor tubulare. Există, de asemenea, o formă rară de exces de lanțuri grele de imunoglobuline.
În mielom, ca și în alte boli limfoproliferative, excesul de lanțuri ușoare saturează mecanismul de reabsorbție și apare în urină sub forma proteinei Bence Jones . Acestea afectează tubulii renali cu un mecanism de toxicitate directă asupra celulelor, care suferă modificări degenerative. Mai mult, prezența concentrațiilor ridicate de lanțuri ușoare în urină favorizează formarea unor cilindri care obstrucționează tubul, provocând uneori ruperea membranei bazale a acestuia și o reacție macrofagă în consecință. Un alt posibil mecanism de afectare a rinichilor este depunerea în unele structuri renale ( mezangiu , membrană bazală glomerulară , peretele vasului) a materialului amiloid format din aceleași lanțuri ușoare. Ultima imagine se numește amiloidoză AL și se manifestă adesea cu sindrom nefrotic . O altă boală renală asociată cu mielom multiplu, deși mai rară decât cele două menționate anterior, este boala de depunere a imunoglobulinei monoclonale (MIDD).
În ea, lanțurile ușoare în sine (de obicei k) sunt depuse în mezangiu și în membrana bazală glomerulară, provocând glomeruloscleroză nodulară (care trebuie diferențiată de nefropatia diabetică ) și proteinuria consecventă. În această din urmă stare patologică, nu există prezența materialului amiloid, delimitând astfel imaginea histopatologică a amiloidozei AL. În cele din urmă, sindromul Fanconi dobândit poate fi asociat cu depunerea tubulară a k lanțurilor ușoare. Lizozomii celulelor tubulare proximale, dacă sunt supraîncărcați, nu mai sunt capabili să degradeze lanțurile ușoare, provocând astfel disfuncții tubulare proximale cu pierderea consecventă a capacității de resorbție. La examenul clinic, se constată aminoacidurie, glicozurie , hipofosfatemie și acidoză tubulară renală .
Imagini clinice
- Insuficiență renală acută : reprezintă cea mai frecventă complicație a mielomului și poate fi cauzată de obstrucția tubulilor de către cilindrii care conțin lanțuri ușoare (o afecțiune favorizată de deshidratare și utilizarea mijloacelor de contrast radiologice) sau, mai rar, de infiltrarea parenchimului renal de plasmocite mielomatoase.
- Insuficiență renală cronică : se observă în 50% din cazurile de mielom în momentul diagnosticului; în 15-20% din cazuri este severă, cu niveluri serice de creatinină mai mari de 2 mg / dl [2] . Cu toate acestea, la pacienții cu mielom, care de obicei au o masă musculară redusă datorită catabolismului ridicat, este posibil ca nivelurile de creatinină să nu fie reprezentative pentru gradul de insuficiență renală: din acest motiv este deosebit de important să se determine rata filtrării glomerulare estimată prin formula Cockcroft și Gault și conform MDRD. Poate fi cauzat de toate mecanismele patologice descrise mai sus și cursul, precum și prognosticul, sunt puternic influențate de boala de bază, precum și de orice chimioterapie.
- Sindrom nefrotic : se dezvoltă în aproximativ 20% din cazurile de mielom; în astfel de cazuri proteinuria poate atinge valori ridicate, în ordinea a 10 grame în 24 de ore. Cu toate acestea, în mai mult de 80% din cazuri, se observă proteinurie patologică. [2] Sindromul mielom nefrotic are caracteristica neobișnuită de a fi asociat cu hiperprotidemie (concentrație crescută de proteine plasmatice), spre deosebire de sindroamele nefrotice din alte cauze în care se constată prezența hipoprotidemiei (scăderea proteinelor plasmatice). Prezența edemului, asociată în mod normal în sindroamele nefrotice cu presiunea oncotică redusă detectată în urma hipoprotidemiei, se găsește în acest caz numai dacă proteinuria este foarte mare.
- Calculoza urinară: atunci când este prezentă, se poate datora pierderii crescute de calciu și acid uric în urină. Aceste substanțe sunt, de fapt, crescute în sânge: acid uric datorită fluctuației ridicate a celulelor, în special în timpul chimioterapiei; calciu datorită resorbției osoase crescute care rezultă din prezența infiltratelor limfoplasmacelulare în măduva osoasă.
Diagnostic
În prezența unui diagnostic stabilit de mielom, afectarea renală poate fi suspectată pe baza tabloului clinic, dar numai biopsia renală este capabilă să ofere certitudine diagnostic. La examinarea microscopică , poate prezenta infiltratul celulelor plasmatice neoplazice în intestinul renal sau semne datorate precipitării lanțurilor ușoare, cum ar fi dilatarea tubulilor asociați cu atrofia celulelor care le compun și prezența în interiorul acestora a unor cilindri densi, cu aspect lamelar, intens eozinofil și PAS-pozitiv. Testul de imunofluorescență este deosebit de semnificativ, deoarece poate demonstra prezența în cilindri a imunoglobulinelor sau a lanțurilor ușoare monoclonale.
Punerea în scenă
În 1975, Durie și Salomon au introdus criterii de stadializare pentru mielom multiplu [3] . Această clasificare prezintă 3 tipuri de prezentare clinică cu prognostic progresiv mai rău, mergând de la stadiul I la stadiul III:
| STADIUL I - SCĂZUT | STADIUL II - INTERMEDIU | STADIUL III - ÎNALT |
|---|---|---|
| Hemoglobină> 10g / 100ml (1dl) | Pacienți care nu pot fi clasificați nici în stadiul I, nici în stadiul III | Hemoglobină <8,5g / 100ml |
| Calcemia <12mg / 100ml | Calcemia> 12mg / 100ml | |
| La radiografie: structură osoasă normală (scara 0) sau cu plasmocitom osos solitar | Leziuni osteolitice difuze (scara 3) | |
| Componentă monoclonală scăzută: a) IgG <5g / 100ml; b) IgA <3g / 100 ml) c) Lanțuri ușoare urinare <4g / 24h | Componentă monoclonală ridicată: a) IgG> 7g / 100ml; b) IgA> 5g / 100 ml) c) Lanțuri ușoare urinare> 12g / 24h |
Terapie
Fundamental este tratamentul bolii de bază cu chimioterapie . În caz de insuficiență renală acută, în funcție de severitatea imaginii și de starea clinică a pacientului, pot fi indicate numai terapie de susținere ( soluții de hidratare și bicarbonat de sodiu intravenos pentru corectarea acidozei metabolice ) sau tratament dializă . Uneori, plasmafereza este utilizată pentru a reduce concentrația serică a paraproteinelor.
Notă
- ^ Nelson Leung și Judith Behrens, abordarea actuală a diagnosticării și gestionării insuficienței renale acute la pacienții cu mielom , în Progresele bolii renale cronice , vol. 19, nr. 5, pp. 297-302, DOI : 10.1053 / j.ackd.2012.06.001 .
- ^ a b ( EN ) Korbet SM, Schwartz MM, Mielom multiplu , în J Am Soc Nephrol , voi. 9, nr. 17, septembrie 2006, pp. 2533-45, PMID 16885408 .
- ^ BG Durie și Somon SE, un sistem clinic de stadializare pentru mielom multiplu. Corelația masei celulare de mielom măsurate cu caracteristici clinice prezentate, răspuns la tratament și supraviețuire , în Cancer , vol. 36, n. 3, 1 septembrie 1975, pp. 842-854. Adus pe 19 ianuarie 2017 .
Bibliografie
- V. Bonomini, A. Vangelista, S. Stefoni, Nefrologie clinică , Aesculapius, 1993, ISBN 88-85040-09-8 .
- FP Schena, FP Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia, Boli ale rinichilor și ale tractului urinar , ediția a IV-a, McGraw-Hill, 2008, ISBN 978-88-386-2397-4 .
