Chirurgia sânilor
Chirurgia sânului (sau chirurgia sânului ) se referă la tratamentul chirurgical al anumitor boli ale sânilor . Își găsește domeniul de aplicare în special în terapia cancerului de sân și în domeniul plastic-reconstructiv .
Chirurgie oncologică
Chirurgia cancerului este unul dintre pilonii terapiei cancerului mamar. Istoria chirurgiei mamare, cunoscută din cele mai vechi timpuri, a fost marcată de diferite etape coincidente cu evoluția cunoștințelor medicale și cu câteva descoperiri importante în acest domeniu. Acest lucru a permis, după milenii, să ajungă în secolul trecut la o tipologie de intervenții care, cu cel mai mare respect pentru integritatea fizică, oferă femeilor o posibilitate concretă de recuperare.
Din punct de vedere oncologic, structura limfatică a sânului are o importanță deosebită, urmând o cale similară cu cea a sistemului venos, deoarece se știe că răspândirea metastatică a cancerului urmează în principal această cale.
Istoria naturală a bolii
Încă la începutul secolului al XX-lea, se credea că cancerul de sân era o boală predominant districtuală , care numai în stadiile avansate ale bolii a devenit generală datorită răspândirii periferice a metastazelor. Lucrările lui William Stewart Halsted (1852-1922) datează din această perioadă, care în 1894 a publicat rezultatele obținute cu o mastectomie radicală , constând în îndepărtarea sânului, a mușchilor pectorali mari și mici pe care se sprijină și a limfei noduri prezente.în cavitatea axilară ipsilaterală. Această tehnică, deși foarte distructivă, într-o eră în care boala a fost dezvăluită doar în urma exploziei dovezilor clinice, părea rațională și adecvată pentru a garanta îndepărtarea completă a tumorii și a modurilor de răspândire a acesteia înainte ca aceasta să aibă timp. întregul organism .
În ultimele decenii, pe de altă parte, în paralel cu marile progrese realizate în domeniul diagnosticului instrumental, a fost afirmată din ce în ce mai mult ipoteza că cancerul este o boală generală de la apariția sa ca fiind precoce capabil să producă micro metastaze. În consecință, în prezența unei boli deja extinse, o intervenție doar în district, oricât de gravă este mutilarea, nu mai are sens, în timp ce o operație de remediere care se limitează la îndepărtarea tumorii la nivel local, dar care este asociată și integrată cu terapii adjuvante adecvate ( chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie, radioterapie etc.) capabile să combată metastazele sistemice. De asemenea, întărește conceptul că diagnosticul precoce este esențial, deoarece permite îndepărtarea tumorilor mici și, prin urmare, capabil să producă metastaze într-un număr mai limitat decât potențialul tumorilor mai mari.
Diagnostic și stadializare
În chirurgia oncologică și în special în chirurgia sânilor, alegerea intervenției chirurgicale depinde de stadiul în care este diagnosticată boala.
Până de curând, diagnosticul era aproape exclusiv clinic, adică pe baza unor simptome și mai presus de toate semnele clar detectabile la inspecția și palparea sânului. Aceste semne, enumerate în mod corespunzător în tratatele mamare sunt: umflarea sânilor , pielea cu coajă de portocală sau pielea scufundată sau ulcerată, devierea sau retragerea mamelonului , hemoragia din conductele de lapte etc. și reprezintă manifestarea evidentă cu care boala, tocmai pentru că se află într- un stadiu avansat , dă un semn de sine. Acestea sunt situațiile, din fericire din ce în ce mai rare, în care indicația chirurgicală rămâne pentru o terapie foarte agresivă care, deși este asociată cu terapiile medicale, nu reușește adesea să modifice un prognostic încă sever.
Astăzi, însă, a fost stabilit conceptul de diagnostic preclinic , înțeles ca abilitatea de a dezvălui tumora înainte ca aceasta să devină evidentă cu manifestări vizibile. În aceste cazuri, nu este posibilă doar o intervenție chirurgicală de demolare mică sau deloc, dar ratele de supraviețuire și recuperare cresc semnificativ. Acest lucru a fost realizat din diverse motive.
- Campanii de informare și screening
Campaniile de informare vizate au contribuit la extinderea participării femeilor la screening-ul cancerului de sân într-o manieră larg răspândită. Grupuri de studiu importante care vizează lupta împotriva cancerului, ca în cazul specific FONCAM (Forța Națională Operațională împotriva Cancerului de Sân), au pregătit protocoale adecvate care, identificând „ populațiile țintă ” (femei cu vârsta peste 40 de ani sau situații cu riscuri precum nuliparitate, obezitate, menarhe timpurie etc.) prevăd o serie de investigații pentru aceste grupuri de risc , de la autoexaminarea sânului la vizite de specialitate, până la diverse investigații instrumentale .
- Progresul diagnosticului instrumental
Investigația mamografică a fost util susținută de cea cu ultrasunete, iar apariția echipamentelor din ce în ce mai avansate permite dezvăluirea neoplasmelor de câțiva milimetri și, prin urmare, într-o fază foarte inițială.
- Protocoale de diagnostic
Elementele fundamentale în elaborarea diferitelor căi, inclusiv cele terapeutice, includ o serie de pași obligatorii. Începe cu investigațiile clinice și instrumentale obișnuite care, în cazurile îndoielnice sau pozitive, sunt urmate de teste suplimentare: citologice (pe celule prelevate prin aspirare cu ac ) sau histologice (pe fragmente de țesut prelevate prin biopsie ). Aceste probe luate uneori pe leziuni de câțiva mm și în interiorul glandei sunt posibile deoarece sunt ultrasunete „ghidate” sau radiografice de echipamente avansate care vizează acest scop, cum ar fi, de exemplu, mamotomul sau sistemul „Vacora”.
- Clasificarea și stadializarea bolii
Prin clasificare înțelegem identificarea categoriilor prestabilite în care este posibilă inserarea neoplasmului. Una dintre cele mai cunoscute și mai urmărite este clasificarea clinică a TNM (categorie în momentul diagnosticului sau în anumite momente după terapii) sau patologică (categorie în momentul intervenției chirurgicale așa cum apare operatorului și, mai presus de toate, patologului care efectuează examinările microscopice extemporanee) acronim al T umor N ode M etastasis.
Oferă un număr mare de clase caracterizate prin valori diferite de:
- T care distinge tumoarea primară a cărei dimensiune și natură sunt exprimate prin valoarea care o însoțește (X - 0 - IS - 1mic, 1a, 1b, 1c, 1d - 2 - 3 - 4a, 4b, 4c, 4d). TX sau T0 indică o tumoare care nu poate fi definită sau nu poate fi evidențiată, T1c o tumoare cu dimensiuni de până la 2 cm pentru a ajunge progresiv la tumora T4b de orice dimensiune, dar deja aderentă la pielea în care a provocat o coajă goală sau portocalie până la T4d indicând carcinom inflamator.
- N care indică dacă și în ce măsură ganglionii limfatici ai sânului sunt afectați de neoplasm. Valorile care însoțesc N sunt, de asemenea, diferite (X - 0 - 1a - 1b1, 1b2, 1b3, 1b4 - 2 - 3) și indică de la N0, absența metastazelor la N3 atunci când există implicarea metastatică a ganglionilor limfatici aparținând lanț mamar intern ipsilateral (N3).
- M care se referă la prezența oricăror metastaze. MX indică imposibilitatea constatării prezenței metastazelor la distanță, M0 le exclude, M1 le identifică în organele îndepărtate.
Câteva exemple:
- T1c N0 M0 patologic va indica o tumoare cu dimensiuni cuprinse între 1 și 2 cm fără implicarea metastatică a ganglionilor limfatici locali și fără metastaze prezente în organele îndepărtate.
- T4b N2 M0 va indica o tumoare deja aderentă la piele cu metastaze prezente în ganglionii limfatici axilari fixați între ei și fără metastaze periferice.
- T1a N0 M1 va indica neoplazie mai mică de 0,5 cm, fără afectare limfatică locală, dar cu metastaze prezente în organele îndepărtate.
Prin urmare, acest număr mare de clase și subclase facilitează introducerea unui cancer. Acest lucru este util deoarece vă permite să îl inserați cu precizie în cel mai adecvat protocol terapeutic pentru acel „tip” de cancer, deoarece îl identifică într-un mod univoc și universal, deoarece permite profesioniștilor din domeniul sănătății și chiar structuri diferite să-i monitorizeze evoluția .
Motivele și nevoile practice care sunt mai ușor de înțeles au condus la simplificarea sistemului TNM prin alegerea celor mai omogene clase și gruparea lor în așa fel încât să le reducem doar la 4 grupuri sau etape , deși includ și câteva subcategorii:
- Etapa 0
- Tis N0 M0
- Etapa I.
- T1 N0 M0
- Etapa IIA
- T0 N1 M0 sau
- T1 N1 M0 sau
- T2 N0 M0
- Etapa IIB
- T2 N1 M0 sau
- T3 N0 M0
- Etapa IIIA
- T0 N2 M0 sau
- T1 N2 M0 sau
- T2 N2 M0 sau
- T3 N * M0 (* n1 sau n2)
- Etapa IIIB
- T4 N * M0 (* cu fiecare stare de interes a lui N) sau
- T * N3 M0 (* indică fiecare stare de T)
- Etapa IV
- T * N * M1 (* cu orice tip de T și orice tip de N)
Stadializarea permite stabilirea celei mai adecvate terapii și o evaluare statistică obiectivă a evoluției prognostice . Cancerul de sân a fost studiat timp de mai multe decenii și cantitatea mare de date colectate ne-a permis să facem estimări fiabile cu privire la soarta pacienților care sunt afectați de acesta. Este posibil să rețineți că această boală, principala cauză de mortalitate prin cancer la femei, atunci când este tratată în faza preclinică are o rată de supraviețuire foarte mare de 5 și 10 ani, de până la 95% -98%. În schimb, în stadiul IV, procentul scade dramatic sub 5%. Dar punerea în scenă are și alte beneficii:
- elimină o decizie dificilă, aceea de a trebui să aleagă o intervenție care poate fi mai mult sau mai puțin invazivă și mutilantă, din relația empatică dintre chirurg și pacient;
- reprezintă o bază obiectivă și acceptabilă de discuție a pacientului care înțelege în mod înțeles să refuze o intervenție mutilantă;
- face ca alegerea terapeutică prevăzută pentru acea situație particulară să fie ambiguă, indiferent de chirurg, structură și țara în care se efectuează intervenția. Fără a aduce atingere desigur profesionalismului operatorului și calității serviciului oferit, care poate fi variabilă.
- Protocoale terapeutice
Clasificarea și stadializarea neoplasmului, împreună cu alte evaluări generale, permit elaborarea protocoalelor terapeutice care indică tipul cel mai potrivit de intervenție și terapiile adjuvante și / sau neoadjuvante care trebuie asociate, dacă este necesar.
Terapie chirurgicală și medicală
Opiniile actuale despre chirurgia cancerului de sân au în general în vedere faptul că tumorile descoperite într-un stadiu incipient și, prin urmare, mici pot fi tratate cu intervenții conservatoare, lăsând mastectomii, mai distructive, neoplasmelor extinse caracteristice diagnosticelor tardive. Trebuie subliniat, deoarece prognosticul este direct legat de stadializarea bolii, că femeile care beneficiază de intervenții mai puțin mutilante vor avea, de asemenea, o șansă mai mare de supraviețuire, în timp ce celelalte nu numai că vor suferi intervenții mai grele, dar vor avea un prognostic mai prost.
Liniile directoare pentru tratamentul chirurgical al cancerului de sân includ o serie de intervenții strict încadrate în protocoale. Mai jos este o listă cu cele mai comune tehnici.
- Biopsie mamară și tumorectomie
Biopsia constă în îndepărtarea unor bucăți mici de țesut. Poate fi incizional dacă se limitează la îndepărtarea unei mici părți a unei tumori mai voluminoase sau excizional atunci când îndepărtează întregul neoplasm în bloc. Biopsia trebuie să fie întotdeauna asociată cu examenul histologic care poate fi extemporan dacă patologul pregătește piesa anatomică din microtomul congelatorului, examinând-o de îndată ce i-a fost trimisă de chirurg sau amânată când o examinează ulterior cu respect la operație. Tumorectomia constă în îndepărtarea țesutului mamar limitat la tumoare, cu sau fără pielea care o acoperă. Este o intervenție terapeutică reală care este indicată pentru formele tumorale benigne sau pentru formele maligne foarte limitate. Diferă de biopsia excizională, deoarece, deși aceasta este o intervenție care vizează diagnosticarea în caz de tumorectomie, este o intervenție care vizează terapia.
- Tumorectomie mărită
Acesta corespunde exciziei părții glandei mamare care conține tumora împreună cu cel puțin un centimetru de parenchim sănătos înconjurător. Este o intervenție care se practică pentru neoplasme foarte mici. Atunci când nu sunt palpabili, chirurgul urmează calea unui reper metalic introdus anterior sub ultrasunete sau îndrumări stereotaxice pentru a le identifica. Pentru a fi sigur că a efectuat exereza completă a zonei bolnave, piesa anatomică este supusă unei verificări radiografice care permite compararea imediată a zonei îndepărtate (țesut din jurul reperului metalic) cu cea recunoscută în radiograma realizată anterior operațiunea.
- Cadrantectomie
Intervenție propusă de Umberto Veronesi de la ITM pentru etapele inițiale.
Cuadrantectomia înseamnă îndepărtarea unei bucăți de glandă mamară cu pielea deasupra și fascia subiacentă a mușchiului major pectoral. La sânii mici, exereza poate coincide cu unul dintre cele patru cadrane în care sânul este divizat anatomic. În cele mai voluminoase corespunde îndepărtării unui segment al sânului. Este o intervenție limitată care oferă rezultate estetice excelente comparabile cu cele ale unei mamoplastii de reducere, atât de mult încât necesită adesea remodelarea sânului contralateral care a devenit asimetric în raport cu cel operat.
Există câteva variante. Mastectomia radicală înseamnă îndepărtarea completă a sânului împreună cu mușchii pectorali mari și mici și exereza lanțului limfatic axilar până la nivelul III.
- Terapia adjuvantă și neoadjuvantă
Terapia chirurgicală reprezintă principalul dar nu singurul moment al căii terapeutice. La aceasta, și pe baza unei serii de evaluări ulterioare, pot fi asociate alte terapii, numite adjuvanți (endocrini, chimioterapie, radioterapie) care ajută organismul să lupte împotriva micrometastazelor probabile deja prezente în momentul intervenției chirurgicale. Adecvarea și tipul terapiei adjuvante sunt evaluate pe baza stării de implicare a ganglionilor limfatici (invadați sau nu) în studiul receptorilor hormonali , vârsta și starea menopauzei femeii. Un caz separat este reprezentat de tumori într-o fază deosebit de avansată și corespunzătoare stadiului IV, care au fost foarte frecvente în trecut, dar care se întâmplă să fie văzute și astăzi. În aceste cazuri, se recomandă supunerea pacientului la câteva cicluri de chimioterapie sau radioterapie care vizează reducerea masei tumorale și, prin urmare, numai ulterior, dacă este necesar, la o mastectomie radicală. Terapia care precede intervenția se numește terapie neoadjuvantă .
Chirurgie plastică și reconstructivă
Chirurgia plastică are ca scop remedierea unor defecte ale sânilor , cum ar fi:
- hipertrofie : mărirea unuia sau a ambilor sâni. Se corectează cu mamoplastie reductivă, adică îndepărtarea unei părți a glandei și a excesului de piele pentru a obține volumul dorit urmat de repoziționarea areolei și mamelonului ;
- ptoză : scăderea. Folosește tehnici de mastopexie pentru a readuce sânul în poziție înaltă cu repoziționarea complexului areola-mamelon;
- hipoplazie : eșecul dezvoltării unuia sau a ambilor sâni. În aceste cazuri, se utilizează operații de mărire a sânilor bazate pe inserarea implanturilor mamare (conținând silicon gel) de volum, formă și profil adecvat;
- hipotrofie : pierderea tonusului și a volumului unuia sau ambilor sâni rezultate din diverse cauze: sarcină , alăptare , bătrânețe, scădere în greutate). Se corectează cu operații de ridicare a sânilor asociate cu mărirea sânilor.
Această intervenție chirurgicală, care, în majoritatea cazurilor, răspunde la solicitări de natură pur estetică, este, prin urmare, cunoscută și sub numele de chirurgie cosmetică.
Chirurgia reconstructivă este utilizată în schimb pentru reconstituirea sânului atunci când a fost necesar să-l scoată din cauza patologiilor neoplazice sau când a fost distrus de evenimente traumatice .
În general, prima fază implică reconstrucția masei mamare care, după ceva timp, este urmată de reconstrucția complexului areola-mamelon. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de mai mulți factori, printre care sunt importanți: vârsta , gradul de motivație al pacientului și, în cazul îndepărtării pentru cancer, amploarea mutilării și stadiul actual al bolii.
Este necesar să subliniem importanța unei abordări corecte din punct de vedere etic și psihologic pentru pacientul cu cancer. Specialistul, în planificarea procesului terapeutic, care ar putea include și mastectomia totală, și care trebuie să fie pe deplin expus și explicat femeii, va avea previziunea de a insera momentul reconstructiv ca posibil, dacă nu concluzia naturală a căii chirurgicale. În acest fel, el va obține de la pacient un consimțământ informat mai convins, dar mai presus de toate îl va ajuta să depășească trauma psihologică, chiar înainte de cea fizică, a mutilării pe care urmează să o sufere.
Metoda și momentul reconstrucției sunt în esență legate de tipul și amploarea pierderii:
- Cadrantectomia : reprezintă un fel de mamoplastie de reducere pentru care sunt necesare doar câteva măsuri tehnice simple la închiderea plăgii. Mai degrabă, reducerea volumetrică a sânului operat creează o asimetrie de poziție și formă față de sânul contralateral care deseori trebuie remodelat ulterior.
Chirurgie cu quadrantectomie pentru cancerul de sân - Mastectomia subcutanată : presupune îndepărtarea glandei mamare cu conservarea planului muscular și cutanat. Intervenția ideală este o reconstrucție mamară care se realizează odată cu plasarea imediată a unei proteze.
- Mastectomia radicală Halsted : implică o mutilare severă datorată pierderii, precum și a sânului, mai presus de toți cei doi mușchi pectorali. Acest lucru face imposibilă introducerea unei proteze și necesită o reconstrucție reală care se obține recurgând la lambouri vizibile musculare-cutanate , porțiuni de mușchi (rect abdominal sau dorsal mare) acoperite cu piele și echipate cu un peduncul vascular care sunt transferate din originalul lor locație.
- Mastectomia radicală modificată conform lui Patey sau Madden : aceste mastectomii, în comparație cu cea anterioară, rețin o parte sau tot planul muscular. Madden, în special, sunt potrivite pentru poziționarea imediată, sub pectoral major, a unui expansor de piele care va fi umflat progresiv, ajutând la crearea unui spațiu în care, odată ce extensorul a fost îndepărtat, poate fi introdusă o proteză definitivă.
Odată ce sânul a fost reconstruit, după un timp, areola și mamelonul sunt, de asemenea, reconstituite. În acest scop, este posibil să se utilizeze o parte din structurile analoage contralaterale sau zone de țesut preluate din alte zone ale corpului (pliul inghinal, rădăcina coapsei, labiile majore).
