Stenoza aortica

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Această intrare sau secțiune despre subiectul bolilor nu menționează sursele necesare sau cei prezenți sunt insuficienți . Puteți îmbunătăți această intrare adăugând citări din surse de încredere în conformitate cu liniile directoare privind utilizarea surselor . Urmați sfaturile de proiectare de referință .

Stenoza aortica
O valvă aortică care are stenoză severă (centrul imaginii)
Specialitate	cardiologie
Clasificare și resurse externe (EN)
Plasă	D001024
MedlinePlus	000178
eMedicină	150638
Editați datele pe Wikidata · Manual

Stenoza aortică indică o îngustare a inelului aortic, foarte răspândită mai ales la subiecții cu defecte valvulare. La persoanele aparent sănătoase, adică fără simptome , riscul este mai mare după vârsta de 60 de ani, cu modificarea naturală care apare odată cu îmbătrânirea . Această îngustare determină un gradient de presiune care forțează ventriculul stâng să dezvolte o presiune mai mare cu sistolă pentru a menține un debit cardiac adecvat cerințelor metabolice. Miocardul de-a lungul anilor și pe măsură ce stenoza devine mai severă, dezvoltă hipertrofie concentrică ca mecanism compensator.

semne si simptome

Triada clasică a simptomelor la pacienții cu stenoză aortică este:

• Sincopa , care apare în timpul efortului, cauzată de scăderea tensiunii arteriale sistolice atunci când există vasodilatație sistemică în prezența unui volum de ejecție fix (sau care, în orice caz, nu poate crește în comparație cu nevoile sistemice, datorită scăderii zonei valvei)
• Durere toracică ( angina pectorală ), care apare de obicei cu efortul și se diminuează în repaus
• Dispnee , la început din efort, apoi ortopnee, dispnee nocturnă paroxistică.

Simptomele, în special primele două, apar târziu sau, în orice caz, când este prezent un anumit grad de insuficiență ventriculară stângă.

Semnele tipice detectabile în timpul vizitei clinice sunt:

• Pulsul arterial parvus et tardus , adică de amplitudine mică ( parvus ), cu un vârf întârziat și platou și o coborâre treptată ( tardus ).
• Dublarea paradoxală a celui de-al doilea ton, dată de închiderea întârziată a valvei aortice
• Murmur sistolic în focalizare aortică, cu un ton acru, de obicei crescendo-decrescendo (în formă de diamant ) care începe imediat după primul ton, atinge intensitatea maximă în mijlocul sistolei și dispare cu un moment înainte de a auzi al doilea ton. Poate radia până la gât și vârf (semnul Gallavardin).
• Al patrulea ton accentuat, cauzat de contracția atrială energetică împotriva unui ventricul stâng hipertrofic și, prin urmare, nu foarte distensibil
• Clic de ejecție, frecvent la copii și tineri cu stenoză aortică congenitală
• Pulsus alternans , în caz de disfuncție sistolică a ventriculului stâng

Etiologie

Cauze majore

Într-un număr mare de cazuri stenoza se datorează degenerării și calcificării lambourilor valvei. Aceste modificări, în era pre-antibiotică , ar putea depinde de un atac de febră reumatică de la infecția streptococică , în alte cazuri de scleroză idiopatică sau boli cardiace congenitale.

Stenoza cronică poate duce la insuficiența ventriculului stâng - cu insuficiență cardiacă relativă - atunci când a fost depășit momentul potrivit pentru înlocuirea chirurgicală a valvei, ceea ce reprezintă singura terapie definitivă pentru tratamentul acestor boli.

Cauze minore

Cauzele rare ale stenozei sunt: artrita reumatoidă , hiperlipoproteinemia homozigotă de tip II, leziunile de radioterapie , boala Paget și în cele din urmă lupusul eritematos sistemic .

Valva aortică bicuspidă

un exemplu de valvă aortică bicuspidă

Valva aortică bicuspidă este un defect congenital care constă în absența unei cuspide, cu funcționarea normală a cuspizilor rămași. Acest defect afectează până la 2% din populația generală. ^[1] Uneori poate exista insuficiență.

Acest defect poate predispune, datorită creșterii turbulenței sângelui, la fibroză și calcificare prematură a clapelor valvei. În mod normal îngroșarea și calcificarea valvelor începe din deceniul șase-șapte, ca expresie a îmbătrânirii naturale a organismului; în prezența defectului congenital, acest depozit este în general anticipat.

Fiziopatologie

Stenoza aortică duce la o creștere a rezistenței pe care ventriculul trebuie să o depășească pentru a menține fluxul sanguin constant, prin urmare gradientul de presiune dintre ventricul și aorta va crește proporțional cu gradul de stenoză. Această suprasarcină de presiune pentru inimă este compensată de hipertrofie concentrică: pereții ventriculului se îngroașă, dar nu măresc volumul cavității. Acest proces permite menținerea unei bune capacități contractile a inimii, pentru a satisface nevoile cel puțin în repaus. Cu toate acestea, hipertrofia concentrică este în detrimentul complianței ventriculare, cu o creștere proporțională a consumului de oxigen. Hipertrofia implică și atriul, deoarece trebuie să crească forța de contracție pentru a umple în mod optim ventriculul, unde presiunea este crescută.

Fluxul în vasele coronare este, de asemenea, împiedicat de aceste presiuni diastolice intracavitare ridicate, fiind mai comprimat.

Prin urmare, în caz de efort: ^[2]

• cererea de oxigen crește, în timp ce perfuzia este împiedicată;
• presiunea sistolică ventriculară crește, deoarece nu este suficient contrabalansată de scăderea rezistenței periferice în urma vasodilatației; în plus, nici măcar debitul nu este crescut din cauza stenozei care limitează debitul;
• creșterea după încărcare, cauzată de creșterea presiunii sistolice ventriculare, care previne o expunere corectă în sistolă a întregului sânge care a venit în timpul diastolei.

Toate acestea pot duce la agravarea cu congestie pulmonară, manifestată prin dispnee, dilatație ventriculară, insuficiență ventriculară stângă și mitrală.

Tipologie

Obstrucția poate fi valvulară , supravalvulară sau subvalvulară (sau membrană). Obstrucțiile valvelor sunt o consecință a proceselor inflamatorii sau degenerative, uneori suprapuse problemelor de origine congenitală, deci tipice bătrâneții, în timp ce stenoza supravalvulară și subvalvulară sunt întotdeauna de origine congenitală, apărând astfel în copilărie sau în tinerețe. ^[3]

Stenoza valvei aortice

Stenoza valvei este la rândul ei împărțită în congenitală, reumatică sau chiar calcificată (sau degenerativă); în aceste cazuri, dacă nu este asociată cu stenoza mitrală , este legată de tipul congenital sau degenerativ ^[4]

• Stenoza aortică calcificată , poate fi observată la persoanele cu vârsta peste 35 de ani și este o consecință a calcificării unei valve care a devenit supusă unor modificări degenerative datorate patologiei congenitale sau reumatice.

Stenoza aortică supravalvulară

Este o formă congenitală de strictură, de obicei însoțită de îngroșare intimă și hipertrofie a mediilor. Se creează un gradient de presiune intra-aortică (în timp ce în stenoza valvei gradientul este între ventriculul stâng și aorta).

Stenoza aortică subvalvulară

Acest tip se găsește în aproximativ 20% din toate stenozele aortice, împărțite în trei soiuri anatomice principale:

• O diafragmă , unde există o membrană fibroasă circulară. Diafragma poate fi completă sau incompletă. Aria de competență variază de la câțiva mm la 2-3 cm, întotdeauna sub valva aortică.
• În formă de tunel , cu îngustare difuză fibromusculară a părții de ieșire a ventriculului stâng
• Fibromuscular , cu prezența unui „guler” sau a unui pinten subaortic.

Aceste forme se disting de cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, dar la o persoană, chiar dacă rar, ambele pot fi găsite ^[5]

Terapia radicală a acestor forme este exclusiv chirurgicală.

Examenele

Examenul necesar pentru a urmări evoluția patologiei este ecocardiograma Doppler: o examinare neinvazivă și repetabilă la fiecare șase până la douăsprezece luni, în funcție de gradul de obstrucție, permite evaluarea localizării și extinderii stenozei, precum și prezența calcificărilor. Angiografia coronariană se efectuează numai ca date pre- chirurgicale .

Stenoza aortică: ventriculul stâng apare mai luminos, este o suferință a miocardului

ECG prezintă hipertrofie ventriculară, de mărire atrială stângă, în timp ce radiografia prezintă o inimă globuloasă, cu aorta ascendentă deseori dilatată.

Prognoză

Stensoi poate rămâne tăcut și fără simptome pentru o lungă perioadă de timp (datorită rezervei funcționale a ventriculului stâng). După apariție, de obicei cu angină, sincopă și dispnee, apare o involutie rapidă a imaginii. Moartea este bruscă în 15-20% din cazuri, în timp ce sosește după 2-6 ani dacă nu se efectuează nicio intervenție chirurgicală. ^[6]

Terapii

Dacă pacientul este asimptomatic , stenoza nu este severă (viteza maximă a sângelui prin stenoză, detectată cu ultrasunete Doppler, <4 m / s, gradientul mediu de presiune transvalvulară <40 mmHg, zona orificiului aortic> 1 cm ² ) și fracția de ejecție este mai mare de 50%, pacientul este urmărit în timp. Cu toate acestea, profilaxia cu antibiotice este implementată ca măsură de precauție pentru a evita endocardita infecțioasă.

Dacă stenoza este simptomatică și severă (viteza maximă a sângelui prin stenoză, detectată cu ultrasunete Doppler,> 4 m / s, gradient mediu de presiune transvalvulară> 60-70 mmHg, zona orificiului aortic <1 cm ² ) este necesară o intervenție chirurgicală.

Alții consideră că gradientul mediu ar trebui ridicat la 80-100 mmHg. Conform orientărilor americane din 2006 privind managementul pacienților cu valvulopatii, fracția de ejecție este factorul discriminator. Dacă este <50%, intervenția chirurgicală este indicată chiar dacă pacientul este asimptomatic.

Terapia chirurgicală este de obicei legată de înlocuirea valvei.

Supapele de țesut pot avea o durată de viață de 10-20 de ani. ^[7] Cu toate acestea, acestea tind să se deterioreze mai rapid la pacienții mai tineri. ^{[8] În} prezent sunt explorate noi modalități de conservare a țesuturilor mai mult timp. Unul dintre aceste tratamente conservante este utilizat în prezent într-o valvă cardiacă tisulară disponibilă comercial. În studiile de ovine și iepuri, țesutul (numit țesut RESILIA ™) a prezentat mai puțină calcificare decât țesutul de control. ^{[9] [10]} Cu toate acestea, datele privind durabilitatea pe termen lung la pacienți nu sunt încă disponibile. ^[11]

Supapele de țesut sunt cu sau fără stenturi. Stent Valves sunt disponibile în dimensiuni de la 19 la 29 mm. * Sabiston, Sabiston și Spencer Chirurgia pieptului E-Book , Elsevier Health Sciences, 16 decembrie 2010, ISBN 978-1-4557-0009-7 . Supapele fără stent sunt suturate direct la rădăcina aortică. Principalul avantaj al supapelor fără stent este că limitează discrepanța pacientului-proteză (atunci când zona supapei protetice este prea mică pentru dimensiunea pacientului, crescând presiunea în interiorul supapei ^[12] ) și poate fi utilă atunci când este o rădăcină aortică mică . Dezavantajul lor este că durează mai mult timp pentru implantare decât supapele stent. * Sabiston, Sabiston and Spencer’s Surgery of the Chest E-Book , Elsevier Health Sciences, 16 decembrie 2010, ISBN 978-1-4557-0009- 7 .

Cu toate acestea, riscul de formare a cheagurilor de sânge este mai mare la supapele mecanice decât la supapele tisulare. Prin urmare, cei cu valve cardiace mecanice trebuie să ia medicamente anticoagulante (subțierea sângelui), cum ar fi warfarina, pentru tot restul vieții, făcându-le mai predispuse la sângerare. ^[13] Uneori, sunetul supapei poate fi auzit (adesea sub formă de clic) și poate fi deranjant. ^[14]

Alegerea valvei este o decizie ponderată între durata de viață mai scurtă a valvelor tisulare și riscul crescut de formare a cheagurilor de sânge și sângerări la care se expun valvele mecanice. Liniile directoare sugerează că vârsta, stilul de viață și istoricul medical al pacientului ar trebui luate în considerare la alegerea unei valve. Supapele tisulare se deteriorează mai rapid la pacienții tineri și în timpul sarcinii, dar sunt de preferat femeilor care doresc să aibă copii, deoarece sarcina crește riscul formării cheagurilor de sânge. De obicei, o valvă tisulară este luată în considerare pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani.

Unul dintre cele mai mari dezavantaje ale supapelor cardiace mecanice este asocierea lor cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge. Cheagurile formate din celule roșii din sânge și trombocite pot înfunda vasele de sânge cu consecințe grave. Persoanele cu valve mecanice trebuie să ia anticoagulante (diluanți de sânge), cum ar fi warfarina, pentru tot restul vieții. ^[15]

Valvele cardiace mecanice pot provoca, de asemenea, anemie hemolitică mecanică, o afecțiune în care celulele roșii din sânge sunt deteriorate pe măsură ce trec prin valvă. ^[16]

Unii pacienți cu supape mecanice pot auzi clicuri în timp ce supapa lor se închide, ceea ce unii dintre ei consideră deranjant. ^[17] Apoi, poate apărea fenomenul de cavitație, care constă în formarea de microbule datorită unei căderi de presiune sub presiunea de vaporizare la o temperatură dată. Cavitația în fluxul sanguin poate duce la defectarea mecanică a valvei cardiace ^[18] , prin urmare, testele de cavitație sunt o parte esențială a procesului de verificare a proiectării valvei.

Din 2007, în Italia, a existat o modalitate suplimentară de tratament, implantul de valvă aortică transcatheter (mai cunoscut sub numele de TAVI). Este o tehnică asemănătoare angioplastiei , în sensul că valva nativă este lăsată pe loc și protezarea este implantată printr-un cateter, deci fără toracotomie / sternotomie tradițională. ^[19] Acest tratament este indicat pacienților cu stenoză aortică severă, așa cum este descris mai sus, cu risc prohibitiv, ridicat sau intermediar în tratamentul chirurgical tradițional. ^[20]

Diagnostice conexe

Subiecții cu stenoză aortică, secundari unei reacții imune cu agresiune a structurilor valvei, pot fi supuși arteriosclerozei.

Notă

Bibliografie

• Joseph C. Segen , Dicționar concis de medicină modernă, ISBN 978-88-386-3917-3
• Hurst THE HEART, MANUAL ediția a XI-a - capitolul 23
• Revizuirea Ghidului Acc / Aha 2006
• „Principiile chirurgiei cardiace”, Giovanni Ruvolo, 2006, Poletto Editore

Elemente conexe

• Aortă
• Stenoză
• Insuficiență aortică
• Boala de inima

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre stenoza aortică

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină