Transplant de rinichi

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Transplantul de rinichi este o procedură chirurgicală care constă în preluarea unui rinichi sănătos de la un donator viu sau cadavru și implantarea acestuia în partea anterioară a abdomenului destinatarului extraperitoneal. În prezent, acesta reprezintă tratamentul preferențial pentru pacienții care suferă de insuficiență renală cronică, deoarece este capabil să restabilească funcția renală normală și să permită majorității pacienților să revină la o viață socială productivă ^[1] .

Istorie

Același subiect în detaliu: Istoricul transplantului de rinichi .

Primul transplant experimental de rinichi a fost efectuat în 1902 de către chirurgul austriac Ullmann pe un câine. Organul a fost depus în gâtul animalului, iar artera renală și vena au fost anastomozate cu artera carotidă și, respectiv, vena jugulară.

În 1950 , Huffnagell, Landsteiner și Hume au efectuat un transplant de rinichi unei femei uremice, conectându-l la vasele din braț; organul a început imediat să producă urină și a fost îndepărtat după două zile, odată ce rinichii nativi au reluat funcția ^[2] . În 1954, Joseph Murray a efectuat primul transplant de rinichi între gemenii monozigoți din Boston și, pentru prima dată, organul a fost depus în fosa iliacă. Pentru această intervenție chirurgicală, Murray a primit Premiul Nobel pentru Medicină în 1990 . Intervenții similare au fost încercate la Paris și, câțiva ani mai târziu, la Edinburgh . Primul transplant de rinichi din Marea Britanie a fost efectuat de Michael Woodruff în 1960, în timp ce primul în Italia de prof. Univ. Paride Stefanini la Clinica chirurgicală a Policlinico Umberto 1 ° din Roma pe 3 mai 1966.

În ciuda progreselor în tehnicile chirurgicale, episoadele de respingere a organelor au fost numeroase, iar bariera imunologică părea de netrecut, în special datorită apariției frecvente a infecțiilor. În 1962 , apariția azatioprinei și, în 1963 , asocierea acesteia cu corticosteroizi , au redus semnificativ incidența episoadelor de respingere.

De la sfârșitul anilor 1970, numeroase alte medicamente imunosupresoare au fost utilizate în prevenirea respingerii. Dintre acestea, cea mai importantă a fost ciclosporina , la care s-a adăugat terapia cu anticorpi monoclonali , în special pe bază de rituximab , tacrolimus , sirolimus și micofenolat de mofetil .

La 3 iulie 2010, pentru prima dată în Europa și pentru prima dată în afara SUA, a fost efectuat un transplant de rinichi cu o tehnică minim invazivă la Spitalul Universitar Pisan. Transplantul de rinichi și îndepărtarea organului de la mamă au fost efectuate de prof. Ugo Boggi . ^[3]

Indicații și contraindicații

Progresele realizate de-a lungul anilor în domeniul terapiei imunosupresoare, combinate cu progresul tehnicii chirurgicale, au însemnat că indicațiile pentru transplant ar putea fi extinse la un număr tot mai mare de patologii, cum ar fi nefropatia diabetică , glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică și rinichi polichistic , care reprezintă bolile renale cele mai responsabile pentru insuficiența renală cronică.

Candidații la transplant trebuie să fie supuși unei serii de teste pentru a exclude orice boală care contraindică intervenția chirurgicală și terapia imunosupresivă anti-respingere ulterioară. De asemenea, rinichiul luat este examinat și pentru a exclude patologiile transmisibile, cu teste efectuate pe probe de sânge de la donator și evaluarea funcționalității acestuia; acesta din urmă este estimat prin intermediul unei biopsii renale în transplantul de la un donator de cadavru și evaluat prin scintigrafie renală și ultrasunete color-doppler în cazul unui donator viu. Contraindicațiile pentru transplant variază în conformitate cu legislația țării și a centrului de transplant de referință. Cele mai frecvente contraindicații pentru transplant sunt: ​​vârsta avansată, insuficiență cardiacă, insuficiență respiratorie, neoplasme, infecții actuale, HIV, VHB, seropozitivitate VHC, aderență slabă la terapia imunosupresoare.

Histocompatibilitate

Succesul unui transplant de rinichi este, de asemenea, legat de gradul de asemănare genetică dintre donator și beneficiar. Sistemul HLA reprezintă complexul major de histocompatibilitate la om, care este exprimat pe suprafața celulei printr-un grup de antigeni. Recunoașterea acestui sistem antigenic de către organismul receptor reprezintă bariera imunologică majoră în transplant și activează răspunsul care induce respingerea ^[4] .

Antigenii care constituie sistemul HLA sunt glicoproteine ​​codificate de gene prezente pe brațul scurt al cromozomului 6 în șase loci diferiți. În sistemul HLA sunt evaluate 2 grupe antigen diferite:

• antigenele de clasa I sunt exprimate prin loci A, B, C
• antigenele de clasa II sunt exprimate prin loci DP, DQ, DR

În ordine descrescătoare, compatibilitatea HLA determină o prioritate în selectarea donatorului și a beneficiarului, conform acestei secvențe:

1. gemeni homozigoti
2. geamăn dizigotic
3. fratele sau sora cu HLA-A, B și DR identici
4. fratele sau sora cu un haplotip HLA identic
5. frate sau soră cu cel puțin 2 antigeni identici
6. copii cu haplotip HLA identic
7. părinți cu haplotip HLA identic
8. rude de gradul I
9. cadavru cu 2 sau + antigeni HLA identici.

Transplant de rinichi la un destinatar AB0 incompatibil sau hiperimunizat

Prezența anticorpilor îndreptați împotriva donatorilor de antigeni AB0 sau HLA a fost considerată mult timp un criteriu de excludere de la transplantul renal, datorită incidenței ridicate a respingerii hiperacute și acute ^[5] . În ceea ce privește incompatibilitatea grupelor sanguine, se demonstrează că îndepărtarea izoaglutininelor prin plasmafereză efectuată înainte de transplant poate preveni respingerea hiperacută ^[6] , garantând rezultate pe termen lung comparabile cu transplantul la indivizii compatibili ^[7] . În ceea ce privește pacienții hiperimunizați, adică cei care au un titru ridicat de anticorpi anti-HLA, tratamentul cu plasmafereză combinat cu perfuzie de imunoglobulină permite evitarea respingerii acute a transplantului ^[8], garantând o supraviețuire așteptată a organului, în conformitate cu transplantul efectuat în non-hiperimunizat. destinatari ^[9] . Cu toate acestea, ambele proceduri pot fi efectuate numai în cazul transplantului de la un donator viu, în consecință la necesitatea desensibilizării pacientului înainte de operație.

Transplant dublu de rinichi

În mod normal, în transplantul de rinichi donator cadavric, rinichii sunt destinați pentru doi destinatari compatibili diferiți. În cazul unui donator în care funcționalitatea rinichiului unic nu este suficientă pentru beneficiar, în general din cauza vârstei înaintate a donatorului, este posibilă transplantarea ambelor organe la același pacient. Cele două organe îndepărtate sunt, în general, localizate în același loc (fosa iliacă dreaptă sau stângă) și garantează o supraviețuire excelentă destinatarului ^[10] .

Tehnica chirurgicală

Localizarea rinichiului transplantat.

În cazul recoltării cu mai multe organe, rinichiul este în general ultimul eliminat, fiind cel care suferă cel mai puțin de ischemie . În cazul colectării de la un donator viu, nefrectomia poate fi efectuată laparotomic sau laparoscopic și se ia rinichiul care funcționează mai puțin sau, cu aceeași funcționalitate, stânga dacă este necesară o venă renală mai lungă sau dreapta dacă este necesară o venă renală mai lungă necesar.artera renală mai lungă.

Operația are o durată care poate varia de la 2 la 4 ore. Transplantul renal se efectuează prin plasarea organului în fosa iliacă în mod extraperitoneal. Prin urmare, este un transplant heterotopic, deoarece rinichiul nu este transplantat în poziția sa anatomică normală. Anastomozele vasculare se realizează prin sutura terminală a arterei renale a donatorului de artera iliacă externă a primitorului și, în mod similar, vena renală a donatorului cu vena iliacă externă a destinatarului.

La sfârșitul anastomozei vasculare, ureterul este suturat la vezica urinară a pacientului prin intermediul unei uretero-cistostomii care asigură un mecanism anti-reflux (numit „cioc de flaut”) conceput pentru a preveni urina de la urcare din vezică la rinichiul transplantat .

Situația este diferită pentru copiii cu o greutate mai mică de 20 kg sau sub vârsta de 6 ani. În aceste cazuri, are loc accesul direct la rinichi, adică peritoneul este incizat, pentru a putea îndepărta organul insuficient. Apoi, noul rinichi va fi inserat ortotopic. Acesta din urmă, deseori și de bunăvoie, este donat de un adult și implică, în consecință, riscuri ridicate de comprimare a structurilor adiacente, dacă este implantat heterotopic. Anastomozele vasculare apar în moduri ușor diferite: cele două vase renale sunt legate direct de aorta sau respectiv de vena cavă inferioară, încercând astfel să recreeze anatomia normală a spațiului retroperitoneal.

Recuperare funcțională

Majoritatea organelor, odată terminate anastomozele vasculare, își reiau funcția aproape imediat, dar uneori rinichiul suferă un fenomen de nefuncționare inițială din cauza necrozei tubulare acute . Acest fenomen este consecința daunelor suferite de organ în faza de colectare sau, în cazul unui donator de cadavre, în perioada în care a fost depozitat într-o soluție rece.

Funcționarea este de obicei reversibilă în decursul săptămânii, cu condiția să nu apară alte complicații, în special infecțioase. Deosebit de importantă, în prima săptămână post-transplant, este monitorizarea vascularizației venoase realizabile cu Doppler ecocolor : orice reducere a calibrului vaselor venoase sau arteriale este o indicație a trombozei vasului în sine, o complicație foarte temătoare care poate fi contracarată. cu terapie anticoagulantă adecvată.

Complicații neimunologice

Complicațiile după transplant pot fi în esență complicații legate de procedura chirurgicală în sine (infecție a plăgii, abces) sau complicații legate de terapia imunosupresoare pe care pacientul trebuie să o continue pe viață; dintre acestea din urmă, două deosebit de grave sunt riscul infecțios legat de imunosupresie (în special infecțiile virale cu citomegalovirus ) și riscul de a dezvolta neoplasme precum carcinomul pulmonar și carcinomul cu celule renale ^[11] și limfoamele ^[12] , pentru care prevalența este în prezent în scădere în urma utilizării de noi medicamente imunosupresoare.

Pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc cardiovascular ridicat și transplantul, care trebuie efectuat odată cu stabilirea insuficienței renale cronice din nefropatia diabetică, poate avea o durată mai scurtă. Transplantul simultan de rinichi și pancreas este o opțiune terapeutică excelentă pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 , deoarece permite o supraviețuire mai lungă a rinichiului transplantat, ca urmare a unui control metabolic mai bun. ^[13]

Complicații imunologice

Respingerea este un risc permanent în istoria unui transplant, chiar și după mulți ani, sau chiar pe rinichi perfect compatibili; și nu este întotdeauna previzibil din tiparea țesuturilor . Respingerea în sine este un proces imunologic prin care sistemul imunocompetent recunoaște antigenii organului transplantat ca „nu ai lui”, reacționând astfel împotriva lor.

În raport cu momentul în care apare, este posibil să se distingă 4 tipuri de respingere:

1. Respingere hiperacută, în primele 24 de ore după transplant
2. Respingere acută accelerată, în primele 24-72 de ore după transplant
3. Respingere acută, între a zecea zi și sfârșitul celei de-a treia luni
4. Respingerea cronică, care apare la ani după transplant, ca rezultat final al unei serii de insulte primite de organul transplantat, cum ar fi episoadele repetate de respingere acută și nefrotoxicitatea indusă de medicamentele anti-respingere.

Rezultatul fiecărui transplant depinde de variabile numeroase și complexe: supraviețuirea organelor este în general mai bună la transplanturile de donatori vii, datorită timpului scurt de depozitare a rinichiului și a vârstei mici (de obicei) a donatorului ^[14] . Supraviețuirea rinichiului transplantat la cinci ani după operație este de aproximativ 80% în transplanturile efectuate de un donator viu, comparativ cu 69% observate în transplanturile efectuate de un donator cadaveric ^[15] .

În Italia, a fost înființat un centru național de transplant , cu sediul la Institutul Superior de Sănătate , căruia i-a fost încredințată sarcina de a verifica activitatea de îndepărtare și transplant, precum și formularea de recomandări operaționale.

Notă

Bibliografie

• Renzo Dionigi, Chirurgia bazelor teoretice și chirurgia generală , Milano, Elsevier-Masson, 2006, ISBN 978-88-214-2912-5 .
• S.Venettoni, R. Cortesini, et. la. Procesul de donație-colectare-transplant: aspecte organizaționale și proceduri de coordonare din experiența noastră . Congresul Național 1999, Vol I R8
• FP Schena, FP Selvaggi. Boli ale rinichilor și ale tractului urinar . Ediția a 3-a. McGraw-Hill.

Elemente conexe

• Rinichi
• Transplant

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre transplantul de rinichi

linkuri externe

• ( EN ) Istoricul transplanturilor de rinichi , la renalmed.co.uk . Adus la 11 august 2013 (ați depus de „url original 12 mai 2018).
• Întrebări frecvente ale Ministerului Sănătății privind transplanturile , pe ministerosalute.it (arhivat de pe adresa URL originală la 26 septembrie 2007) .
• Informații din Regiunea Piemont privind donarea și transplantul de organe , pe Regione.piemonte.it . Adus la 27 ianuarie 2007 (arhivat din original la 29 ianuarie 2007) .
• Centrul de Referință pentru Transplanturi din Emilia-Romagna
• Centrul de referință pentru transplantul din Piemont
• Jocuri europene de transplant și dializă , pe etdg2006.pecs.hu . Adus la 27 ianuarie 2007 (arhivat din original la 16 ianuarie 2007) .
• Centrul de transplant de organe - Spitalul San Martino din Genova , pe centrotrapianti.hsanmartino.it . Adus la 14 mai 2008 (arhivat din original la 4 martie 2009) .
• criminet.ugr.es , http://criminet.ugr.es/recpc/recpc_01-09vo.html Titlu lipsă pentru URL-ul url ( ajutor ) .

Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină