Sindromul hemolitic-uremic atipic

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Sindromul hemolitic-uremic atipic
Specialitate hematologie
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM283.11
ICD-10 D59.3
Plasă D065766
Editați datele pe Wikidata · Manual

Sindromul hemolitic uremic atipic (AHUS) este o boală sistemică rară, severă și care pune viața în pericol, cu rezultate adverse. [1] [2] [3] [4] AHUS afectează atât adulții, cât și copiii și este asociat cu microangiopatia trombotică (TMA). [4] [5] TMA se caracterizează prin formarea de cheaguri de sânge în vasele mici de sânge ale tuturor părților corpului, ceea ce poate duce la complicații sistemice multi-organe. [1] [3] [4] AHUS este cauzată în principal de activarea cronică și necontrolată a sistemului complementului , o ramură a sistemului imunitar responsabilă de apărarea împotriva infecțiilor și care acționează și ca sistem endogen pentru eliminarea celulelor moarte. [4] [5] [6] [7] [8] În mod normal, sistemul complementar prezintă un grad ridicat de autoreglare implementat datorită unor proteine ​​care controlează efectele acestuia; în aHUS, însă, această reglementare este compromisă, în principal din cauza mutațiilor proteinelor de reglare a complementului. [6] [8] Anomaliile acestor mecanisme de control pot duce la activarea excesivă a sistemului complementului, care ulterior duce la deteriorarea țesuturilor corpului. [7] [8] Diagnosticul rapid al bolii și inițierea la timp a tratamentului adecvat îmbunătățesc rezultatele și pot reduce riscurile asociate cu TMA și complicațiile potențial fatale care rezultă, inclusiv insuficiența renală , accidentul vascular cerebral și atacul de cord . [4] [9] [10] [11]

Nomenclatură

Escherichia coli

AHUS este o formă de HUS ( sindrom hemolitic uremic ), care reprezintă doar 5-10% din cazurile pediatrice, dar afectează majoritatea pacienților adulți cu HUS. [12] Cazurile de SHU din copilărie sunt cauzate în principal de o infecție cauzată de bacteriile Escherichia coli care produc toxina Shiga ; această formă se numește STEC-SEU (uneori identificată și cu acronimul SEU D +). AHUS este denumit în unele publicații sub denumirea de sindrom uremic hemolitic uremic negativ (HUS D-) [12] , cu toate acestea, această nomenclatură poate fi înșelătoare, deoarece până la 30% dintre pacienți suferă de diaree. [13] S-a sugerat să se evite utilizarea terminologiei SEU D-. [12]

Epidemiologie

AHUS se poate prezenta ca sporadic sau familial [2] [14] , nu au fost observate diferențe de rasă, sex sau zonă geografică. [12] Deoarece este considerată o boală rară, datele privind incidența unui SHU sunt limitate. Un registru european care implică 167 de copii și adolescenți a documentat 3,3 cazuri la milion la copii, cu rate mai mici la pacienții adulți. [15] [16] Un studiu recent efectuat pe 214 de pacienți cu SHUS indică o incidență comparabilă a cazurilor din copilărie (41,6%) și vârstă adultă (58,4%) [17] Site-ul web Orphanet (un portal dedicat bolilor rare și medicamentelor orfane) raportează oprevalență de 1-9 la milion. [18]

Patogenie

AHUS este cauzat de activarea complementului cronic și necontrolat, care duce la deteriorarea endotelială și a organelor. [5] [6] La subiecții sănătoși, sistemul complementului este responsabil pentru atacul și distrugerea agenților patogeni, cum ar fi bacteriile, virusurile sau celulele modificate, precum și pentru eliminarea resturilor celulare. [7] [8] [19] Prezintă 3 căi de activare diferite: calea clasică, calea lectinei și calea alternativă. [8] În timp ce primele două căi de activare au loc ca urmare a legării la complexe și respectiv microorganisme, calea alternativă este activă în mod constant, provocând astfel o inducție continuă a formării complexului de atașare a membranei (MAC) care determină liza telefon mobil. [19] Pentru a preveni deteriorarea organelor și țesuturilor sănătoase, este esențial ca organismul să poată regla perfect sistemul complementului. [14] În AHUS, mutațiile genetice ale proteinelor regulatoare ale complementului (de exemplu CFH, CFB, CFI, MCP, CFHR 1 și 3 și trombomodulină) perturbă echilibrul delicat al căilor de activare ale sistemului. [6] [20] [21] [22] Activitatea continuă și necontrolată a complementului provoacă leziuni celulelor endoteliale (celulele care acoperă vasele de sânge). Activarea prelungită ulterioară a trombocitelor și a celulelor albe din sânge provoacă TMA, rezultând ischemie , inflamație a vaselor de sânge cu progresie la deteriorarea ireversibilă a țesuturilor, insuficiență multi-organe și, adesea, moarte. [4] [9] [20] [21] Majoritatea mutațiilor au o penetranță de aproximativ 50% și se pare că și factorii de mediu joacă un rol patogenetic important. [23] [24]

Prezentare clinică

AHUS se manifestă adesea cu simptome nespecifice, cum ar fi stare de rău și oboseală . [12] Peste jumătate dintre pacienți au leziuni renale, inclusiv boala renală în stadiul final (ESRD). [6] Cele mai frecvente simptome includ concentrația crescută de creatinină , [25] [26] [27] , oliguria, TMA [4] edem [26] hipertensiune arterială [5] , rata de filtrare glomerulară scăzută estimată (eGFR) [4] [27 ] ] sau proteinurie . [25] Pot apărea simptome, inclusiv tulburări prodromale, ale altor sisteme decât rinichii :

Anumite afecțiuni predispun pacienții cu AHUS la un risc ridicat de manifestări ale TMA. [16,23,35] Pacienții cu această tulburare manifestă TMA prin afecțiuni precum: [5] [16] [36] [37]

  • Diaree sau gastroenterită
  • Infecții ale căilor respiratorii superioare
  • TMA asociată cu sarcina
  • Hipertensiune arterială malignă
  • TMA asociată cu transplantul
  • Glomerulopatie
  • Tulburări generale, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES) și sclerodermia
  • Patologii maligne

Prognoză

Pentru pacienții cu HUS, prognosticul pe termen lung este slab. [20] Până la 79% dintre pacienți, în ciuda recurgerii la îngrijire de susținere, mor sau suferă leziuni renale permanente în termen de 3 ani. [5] În cazurile de SHU, transplantul renal este rar luat în considerare datorită incidenței ridicate a recidivei și respingerii transplantului de organe, care afectează până la 90% dintre pacienții cu TMA. [14] În consecință, majoritatea pacienților cu SHUS cu ESRD suferă dializă continuă, asociată cu un prognostic slab. [38] [39] S -au făcut încercări combinate de transplant hepatic-renal la pacienții cu SHU, în ciuda acestei proceduri complexe cu o rată ridicată a mortalității (un caz din două). [40]

Diagnostic

AHUS prezintă caracteristicile clinice ale TMA ( trombocitopenie , hemolitiză microangiopatică și simptome ale disfuncției organelor). [4] Cu toate acestea, aHUS este singura patologie care provoacă TMA sistemică, o caracteristică care face ca diagnosticul diferențial să fie fundamental. Celelalte forme principale de TMA sunt purpura trombocitopenică trombotică (PTT) și sindromul uremic hemolitic cauzat de Escherichia coli (STEC-HUS) producătoare de toxine Shiga. [4] [41] [42] După confirmarea prezenței TMA prin teste de laborator referitoare la trombocitopenie, hemolitiză microangiopatică și măsuri simptomatice ale disfuncției organelor, este esențial pentru diagnostic să se stabilească cauzele declanșatoare ale bolii. O evaluare a activității ADAMTS13 poate confirma prezența PTT sau aHUS, în timp ce un test pentru toxina Shiga permite detectarea STEC-HUS: [4]

  • O valoare a activității ADAMTS13 de 5% sau mai puțin confirmă diagnosticul PTT
  • Un specimen fecal pozitiv testat pentru toxina Shiga și prezența evidentă a infecției STEC în probele serologice confirmă diagnosticul STEC-SEU [43]
  • O valoare a activității ADAMTS13 mai mare de 5% și absența toxinelor Shiga în probele fecale cresc șansele unui diagnostic pozitiv pentru AHUS

În absența rezultatelor activității ADAMTS13, nivelurile de creatinină serică (SCr) și numărul de trombocite pot fi utilizate la pacienții cu TMA pentru prezicerea activității ADAMTS13. [44] La adulți, o doză serică de creatinină> 150-200 µmol / l (> 1,7-2,3 mg / dl) sau un număr de trombocite> 30,000 / mm3 poate exclude parțial un diagnostic de deficit sever de ADAMTS13 și, prin urmare, de PTT. [44] Deși aHUS este predominant o boală de origine genetică, 30-50% dintre pacienți nu au o mutație genetică identificabilă. [1] [4] [5] [45] Prin urmare, testele genetice reprezintă o opțiune nesigură pentru diagnosticul acestei patologii. [1] [4] Nu toate mutațiile genetice cunoscute au implicații prognostice. [4] Din acest motiv și datorită disponibilității limitate a acestora din cauza costurilor ridicate și a timpilor de analiză deosebit de lungi, testele genetice sunt inadecvate pentru evaluarea și gestionarea inițială a AUS. [4] [46]

Tratament

Schimb de plasmă / perfuzie de plasmă (SP / PI)

Deși utilizarea SP / IP este frecventă, nu au fost efectuate studii privind siguranța și eficacitatea acestor practici în aHUS. [47] Unii pacienți prezintă rezultate hematologice îmbunătățite, [4] [47] [48] ​​cu toate acestea, pentru alții, modificările complementului și TMA persistă în ciuda tratamentului SP / IP inițial. [12] [46] [49] Răspunsul clinic limitat la PES / PI se datorează probabil faptului că acest tratament nu este suficient pentru a elimina factorii complementari [9] [38] care au mutația sau înlocuiesc deficiența cele. [4] [50] American Apheresis Society raportează un nivel scăzut / 2C de recomandare pentru tratamentul aHUS cu SP / IP, datorită calității „scăzute” sau „foarte scăzute” a dovezilor care susțin utilizarea sa. [51]

Dializa cronică

Pacienții cu AHUS care suferă de ESRD sunt în general direcționați la dializă, care are o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 50%. [52] Întrucât activarea complementară sistemică și necontrolată nu se oprește la pacienții cu SHUH dializați, [34] prezintă o activitate a complementului mai pronunțată decât la pacienții care nu suferă de această patologie. [53] Pacienții cu HHH dializați rămân la risc de TMA care afectează alte organe. [34] [53] [54] [55] [56] [57] [47]

Transplant

Deși a fost utilizat în mod istoric la pacienții cu SHU, transplantul renal nu este concludent pentru activarea necontrolată a complementului care duce la TMA sistemică și progresivă. [46] Până la 90% dintre pacienții cu SHU, în funcție de mutația genetică, re-manifestă boala după transplantul de rinichi. [13] [46] După transplantul renal, activarea continuă și necontrolată a complementului asociată cu aHUS are ca rezultat pierderea transplantului, care, la majoritatea pacienților, nu poate fi evitată în ciuda tratamentului cu SP / IP. [6] [58] Datorită disponibilității limitate a organelor solide, doar o mică parte din pacienți au acces la transplantul combinat de ficat-rinichi. Mai mult, inflamația și TMA rămân active în celelalte organe și persistă un risc substanțial de deces, pe care mulți medici și pacienți îl pot considera excesiv. [5] [6]

Eculizumab

Eculizumab este un anticorp monoclonal umanizat care se leagă de componenta complementului C5 responsabilă de activarea complexului de atașare a membranei (MAC), [9] [59] perturbând astfel activitatea necontrolată a complementului terminal. [59] Astăzi Eculizumab este singurul inhibitor al complementului aprobat în Uniunea Europeană pentru tratamentul SAUH la adulți și copii.

Notă

  1. ^ a b c d și Kavanagh, D., și colab. (2006) Sindrom uremic hemolitic atipic . De la Br Med Bull 77-78, 5-22.>
  2. ^ a b Caprioli, J., și colab. (2006) Genetica HUS: impactul mutațiilor MCP, CFH și IF asupra prezentării clinice, răspunsului la tratament și rezultatului . Din sânge 108 (4), 1267-1279.>
  3. ^ a b c Langman, C. (2012) Complicații sistemice multi-organe în sindromul hemoliticuremic atipic (aHUS): studiu retrospectiv într-un cadru de practică medicală . Din Haematologica 97 (s1), 195-196: Rezumat 0490.>
  4. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q Laurence, J. (2012) Sindromul hemolitic uremic atipic (aHUS): punerea diagnosticului . De la Clin Adv Hematol Oncol 10 (10 Suppl 17), 1-12.>
  5. ^ a b c d e f g h i j k Noris, M. și colab. (2010) Rolul relativ al anomaliilor complementului genetic în AHUS sporadice și familiale și impactul acestora asupra fenotipului clinic . Din Clin J Am Soc Nephrol 5 (10), 1844-1859.>
  6. ^ a b c d e f g h Loirat, C., și colab. (2008) Complement și sindromul uremic hemolitic atipic la copii . Din Pediatr Nefrol 23 (11), 1957-1972.>
  7. ^ a b c Meri, S. (2007) Pierderea autocontrolului în sistemul complementului și autoreactivitatea înnăscută . De la Ann NY Acad Sci 1109, 93-105.>
  8. ^ a b c d și Walport, MJ (2001) Complement. Prima din două părți . Din N Engl J Med 344 (14), 1058-1066.>
  9. ^ a b c d Legendre, CM și colab. (2013) Inhibitorul complementului terminal eculizumab în sindromul hemolitic-uremic atipic . Din N Engl J Med 368 (23), 2169-2181.>
  10. ^ a b c Ohanian, M. și colab. (2011) Eculizumab inversează în condiții de siguranță afectarea neurologică și elimină necesitatea dializei în sindromul uremic hemolitic atipic sever . De la Clin Pharmacol 3, 5-12.>
  11. ^ a b c Sallee, M., și colab. (2010) Infarctul miocardic este o complicație a HUS atipic asociat cu factorul H. De la Nephrol Dial Transplant 25 (6), 2028-2032.>
  12. ^ a b c d e f Loirat, C., și colab. (2011) Sindrom uremic hemolitic atipic . De la Orphanet J Rare Dis 6, 60.>
  13. ^ a b c Zuber, J., și colab. (2011) Noi perspective asupra sindromului hemolitic uremic de transplant postrenal . Din Nat Rev Nephrol 7 (1), 23-35.>
  14. ^ a b c Noris, M. și colab. (2009) Sindrom hemolitic-uremic atipic . Din N Engl J Med 361 (17), 1676-1687.>
  15. ^ Zimmerhackl, LB și colab. (2006) Epidemiologie, prezentare clinică și fiziopatologie a sindromului uremic hemolitic atipic și recurent . Din Semin Thromb Hemost 32 (2), 113-120.>
  16. ^ a b Campistol, JM și colab. (2013) O actualizare pentru sindromul uremic hemolitic atipic: diagnostic și tratament. Un document de consens . Din Nefrologie 33 (1), 27-45.>
  17. ^ Fremeaux-Bacchi, V., și colab. (2013) Genetica și rezultatul sindromului uremic hemolitic atipic: o serie franceză la nivel național care compară copii și adulți . De la Clin J Am Soc Nephrol 8 (4), 554-562.>
  18. ^ Orphanet de la http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=779&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=aHUS&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group . accesat în 2014 (03 iunie).
  19. ^ a b Meri, S. și colab. (2008) Encyclopedia of Life Sciences (ELS), John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.
  20. ^ a b c Hirt-Minkowski, P. și colab. (2010) Sindromul hemolitic uremic atipic: actualizare a sistemului complementului și a noutăților . De la Nephron Clin Pract 114 (4), c219-235.>
  21. ^ a b Noris, M. și colab. (2012) STEC-HUS, HUS atipic și TTP sunt toate boli ale activării complementului . Din Nat Rev Nephrol 8 (11), 622-633.>
  22. ^ Sellier-Leclerc, AL și colab. (2007) Impactul diferențial al mutațiilor complementului asupra caracteristicilor clinice în sindromul uremic hemolitic atipic . Din J Am Soc Nephrol 18 (8), 2392-2400.>
  23. ^ Caprioli, J., și colab. (2003) Mutațiile factorului de complement H și polimorfismele genetice în sindromul uremic hemolitic: polimorfismele C-257T, A2089G și G2881T sunt puternic asociate cu boala . Din Human Molecular Genetics 12 (24), 3385-3395.>
  24. ^ Sullivan, M., și colab. (2011) Penetrarea legată de vârstă a sindromului uremic hemolitic atipic ereditar . Din Annals of Human Genetics 75 (6), 639-647.>
  25. ^ a b c d Neuhaus, TJ și colab. (1997) Heterogenitatea sindroamelor uremice hemolitice atipice . Din Arch Dis Child 76 (6), 518-521.>
  26. ^ a b Stahl, AL și colab. (2008) Disfuncția factorului H la pacienții cu sindrom uremic hemolitic atipic contribuie la depunerea complementului pe trombocite și la activarea acestora . Din Blood 111 (11), 5307-5315.>
  27. ^ a b Ariceta, G., și colab. (2009) Ghid pentru investigarea și terapia inițială a sindromului uremic hemolitic hemoritic negativ cu diaree . De la Pediatr Nephrol 24 (4), 687-696.>
  28. ^ Muus, P., și colab. (2013) din a 18-a Asociație Europeană de Hematologie (EHA), Rezumat B1774.
  29. ^ a b c d George, JN (2010) Cum tratez pacienții cu purpură trombotică trombocitopenică: 2010 . Din sânge 116 (20), 4060-4069.>
  30. ^ a b c Vesely, SK și colab. (2003) Activitatea ADAMTS13 în sindromul uremic trombocitopenic trombocitopenic purpura-hemolitic: relație cu caracteristicile prezentării și rezultatele clinice într-o cohortă potențială de 142 de pacienți . Din Blood 102 (1), 60-68.>
  31. ^ Noris, M., și colab. (2005) Mutația factorului de complement H în purpura trombotică trombocitopenică familială cu deficit ADAMTS13 și implicare renală . Din J Am Soc Nephrol 16 (5), 1177-1183.>
  32. ^ a b c Noris, M. și colab. (2014) Complicații cardiovasculare în sindromul uremic hemolitic atipic . Din Nat Rev Nephrol 10 (3), 174-180.>
  33. ^ a b Dragon-Durey, MA și colab. (2010) Caracteristici clinice ale sindromului uremic hemolitic asociat cu autoanticorpul anti-factor H. De la J Am Soc Nephrol 21 (12), 2180-2187.>
  34. ^ a b c Larakeb, A. și colab. (2007) Implicarea oculară în sindromul hemolitic uremic din cauza deficitului de factor H - există consecințe terapeutice? . Din Pediatr Nefrol 22 (11), 1967-1970.>
  35. ^ Ardissino, G., și colab. (2014) Implicarea pielii în sindromul hemolitic uremic atipic . Din Am J Kidney Dis 63 (4), 652-655.>
  36. ^ Liszewski, MK, și colab. (2011) Prea mult lucru bun la locul leziunii țesuturilor: exemplul instructiv al sistemului complementului care predispune la microangiopatie trombotică . Din Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011, 9-14.>
  37. ^ Fang, CJ și colab. (2008) Progrese în înțelegerea patogenezei aHUS și HELLP . Din British Journal of Hematology 143 (3), 336-348.>
  38. ^ a b Heinen, S. și colab. (2013) Monitorizarea și modelarea tratamentului sindromului uremic hemolitic atipic . Din Mol Immunol 54 (1), 84-88.>
  39. ^ Nester, C., și colab. (2011) Eculizumab preventiv și plasmafereză pentru transplant renal în sindromul hemolitic uremic atipic . Din Clin J Am Soc Nephrol 6 (6), 1488-1494.>
  40. ^ Bresin, E., și colab. (2006) Rezultatul transplantului renal la pacienții cu sindrom hemolitic uremic non-asociat cu toxina Shiga: semnificația prognostică a fundalului genetic . De la Clin J Am Soc Nephrol 1 (1), 88-99.>
  41. ^ Benz, K., și colab. (2010) Microangiopatia trombotică: noi perspective . Din Curr Opin Nephrol Hypertens 19, 242-247.>
  42. ^ Zipfel, PF și colab. (2010) Microangiopatii trombotice: noi perspective și noi provocări . Din Curr Opin Nephrol Hypertens 19 (4), 372-378.>
  43. ^ Mody, RK și colab. (2012) Infecții în sindromul hemolitic uremic postdiarreic pediatric: factori asociați cu identificarea Escherichia coli producătoare de toxine shiga . Din Arhivele de Pediatrie și Medicină pentru Adolescenți 166 (10), 902-909.>
  44. ^ a b Zuber, J., și colab. (2012) Utilizarea eculizumab pentru sindromul uremic hemolitic atipic și glomerulopatii C3 . Din Nat Rev Nephrol 8 (11), 643-657.>
  45. ^ Kavanagh, D., și colab. (2011) Sindromul hemolitic uremic atipic, baza genetică și manifestările clinice . Din Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011, 15-20.>
  46. ^ a b c d Kavanagh, D. și colab. (2010) Sindrom hemolitic uremic atipic . Din Curr Opin Hematol 17 (5), 432-438.>
  47. ^ a b c Loirat, C., și colab. (2010) Plasmaterapia în sindromul uremic hemolitic atipic . Din Semin Thromb Hemost 36 (6), 673-681.>
  48. ^ Zuber, J., și colab. (2013) Strategii vizate în prevenirea și gestionarea recidivei atipice a HUS după transplantul de rinichi . Din Transplant Rev (Orlando) 27 (4), 117-125.>
  49. ^ Reidl M, și colab. (2011) Initiale Plasmatherapie bei Patienten mit atypischem HUS: kein negativer Vorhersagewert für das Outcome nach einem Jahr . Din Klin Padiatr 223, Abstract P031.>
  50. ^ Sarode, R., și colab. (2013) Purpura trombocitopenică trombotică: conferința de consens a Societății Americane pentru Afereză (ASFA) în 2012 cu privire la clasificare, diagnostic, management și cercetări viitoare . De la J Clin Apher .>
  51. ^ Szczepiorkowski, ZM și colab. (2010) Liniile directoare privind utilizarea aferezei terapeutice în practica clinică - abordare bazată pe dovezi de la Comitetul pentru Aplicații Afereza al Societății Americane pentru Afereză . Din J Clin Apher 25 (3), 83-177.>
  52. ^ ERA-EDTA Registry Annual Report 2011: "European Renal Association-European Dializă și Transplant Association Registry", Olanda: Academic Medical Center, Departamentul de Informatică Medicală.
  53. ^ a b Bekassy, ​​ZD și colab. (2013) Eculizumab la un pacient anefric cu sindrom uremic hemolitic atipic și leziuni vasculare avansate . De la Nephrol Dial Transplant 28 (11), 2899-2907.>
  54. ^ Davin, JC și colab. (2010) Menținerea funcției renale după tratamentul cu eculizumab și întreruperea schimbului de plasmă după un al treilea transplant de rinichi pentru sindromul uremic hemolitic atipic asociat cu o mutație CFH . Din Am J Kidney Dis 55 (4), 708-711.>
  55. ^ Malina, M., și colab. (2011) Gangrenele periferice la copiii cu sindrom uremic hemolitic atipic . Din Pediatr Nefrol 26, 1591-1731. Afiș PS1592-FRI-1476.>
  56. ^ Remuzzi, G., și colab. (2005) Sindromul hemolitic uremic: un rezultat fatal după transplantul de rinichi și ficat efectuat pentru a corecta mutația genei factorului h . Din Am J Transplant 5 (5), 1146-1150.>
  57. ^ Vergouwen, MD, și colab. (2008) Stenoza proximală a arterei cerebrale la un pacient cu sindrom hemolitic uremic . Din AJNR Am J Neuroradiol 29 (5), e34.>
  58. ^ Le Quintrec, M., și colab. (2013) Genele complementare prezic puternic recurența și rezultatul grefei la pacienții adulți cu transplant renal cu sindrom hemolitic și uremic atipic . Din Am J Transplant 13 (3), 663-675.>
  59. ^ a b Keating, GM (2013) Eculizumab: o revizuire a utilizării sale în sindromul uremic hemolitic atipic . Din Droguri 73 (18), 2053-2066.>
Medicament Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină
Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Hemolytic_uremic_atypic_syndrome&oldid=108886256 ”