Rapoartele BEA despre zborul 447 al Air France

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare

1leftarrow blue.svg Intrare principală: zborul Air France 447 .

Raportul intermediar din 2 iulie 2009

Nava Île de Sein, destinată să ajute la recuperarea materialelor de pe fundul oceanului.

La 2 iulie 2009 , BEA a emis un prim raport intermediar, care descria toate faptele cunoscute și un rezumat al inspecției vizuale a cârmei și a altor părți ale aeronavei care au fost recuperate în acele zile. Din acest raport a rezultat că:

  • Avionul a lovit suprafața oceanului cu o atitudine normală de zbor, dar cu o rată de scufundare foarte mare [1] ;
  • Nu au existat semne de incendii sau explozii;
  • Avionul nu s-a rupt în zbor ci doar în momentul impactului cu suprafața oceanului [2] .

Raportul intermediar din 17 decembrie 2009

La 17 decembrie 2009 , BEA a publicat un al doilea raport intermediar [3] , care a completat considerațiile prezentate în raportul anterior din iunie, menționând că:

  • Avionul s-a prăbușit în ocean într-o poziție aproape orizontală, cu nasul ușor înclinat în sus.
  • Programul de zbor al avionului era în configurație de croazieră în momentul accidentului.
  • Nu a existat nicio pierdere de presiune în cabină înainte de impact.
  • La momentul accidentului, nu existau pregătiri pentru un șanț.

Raportul intermediar din 27 mai 2011

La 27 mai 2011 , BEA a publicat un scurt raport de patru pagini cu privire la unele dintre rezultatele cutiei negre , dar nu a oferit nicio concluzie. De asemenea, a anunțat că la sfârșitul lunii iulie a fost programat un prim raport cuprinzător de analiză a datelor [4] .

Locotenent-colonelul Henry Munhoz arată o fotografie care arată momentul în care o parte a Airbus A330 este recuperată din ocean.

Raportul a constatat că:

  • Compoziția echipajului a respectat procedurile companiei aeriene.
  • La momentul accidentului, greutatea și centrul de greutate al aeronavei se încadrau în limitele stabilite.
  • La momentul accidentului, cei doi copiloti se aflau în cabină, iar căpitanul, care se odihnea, se întorsese în cabină la 1 minut și 30 de secunde după oprirea pilotului automat și la 2 minute și 50 de secunde. a avionului din ocean.
  • A existat o contradicție între informațiile afișate pe afișajul celor doi copiloți. Această neconcordanță a durat mai puțin de un minut, dar a dus la deconectarea pilotului automat. La scurt timp după aceea, copilotul Bonin a trebuit să preia controlul zborului în modul de lege alternativ .
  • După decuplarea pilotului automat, aeronava a urcat la o altitudine de 38.000 de picioare și apoi s-a declanșat alarma de stand și avionul și-a început coborârea.
  • Intervenția copilotului Bonin a constat în principal în manevrarea aeronavei.
  • Coborârea avionului a durat 3 minute și 30 de secunde, iar avionul a fost într-un impas pe tot parcursul coborârii.
  • Motoarele au funcționat întotdeauna și au răspuns întotdeauna la comenzile membrilor echipajului.
  • Cele mai recente valori măsurate au arătat o înclinație de 5,3 grade spre stânga și o viteză de coborâre de aproximativ 200 km / h.
  • Înregistrările s-au încheiat la 02:14:28 UTC.

A patra pagină a raportului arată traseul de zbor de la Natal , este o descriere detaliată a traiectoriei pentru ultimele 6 minute de zbor.

Raportul intermediar din 29 iulie 2011

Colonelul Jorge Amaral, în timpul unui interviu cu privire la cazul zborului AF 447.

La 29 iulie 2011 , BEA a publicat un al treilea raport intermediar [5] , în care a anunțat primele rezultate ale investigațiilor în urma analizei cutiilor negre [6] [7] . Potrivit agenției, vina dezastrului este atribuită eșecului senzorilor de viteză Pitot, care au înghețat la mare altitudine, împreună cu incapacitatea piloților de a face față situației, din cauza pregătirii lor slabe pentru tipul de urgență. că nu ar fi înțeles la timp că avionul se oprise .

În special, sa stabilit că:

  • Piloții nu au aplicat procedura de viteză nesigură.
  • Pilotul aflat în control a mărit unghiul de atac provocând urcarea rapidă a avionului.
  • Piloții nu au observat că avionul a atins altitudinea maximă permisă.
  • Avertismentul de stand a sunat continuu timp de 54 de secunde, apoi a pornit și a oprit de mai multe ori în timpul coborârii.
  • Piloții nu au comentat în legătură cu avertismentul la stand și se pare că nu și-au dat seama că avionul a fost blocat.
  • În ciuda faptului că piloții erau conștienți că înălțimea scădea rapid, nu au putut determina instrumentele fiabile și care nu: s-ar putea să fi apărut în fața lor că toate valorile erau inconsistente.

BEA a convocat o întâlnire cu experți în medicina aviației pentru a investiga de ce au reacționat piloții [8] . De fapt, acestea sunt atribuite inadecvării comenzilor date aeronavei în urma dezactivării pilotului automat din cauza defecțiunii senzorului; acest lucru a făcut ca avionul să scadă 11.500 de metri în trei minute. Cu toate acestea, Air France a luat apărarea piloților săi, susținând că eșecul este în primul rând mecanic, factorul uman vine doar după [9] .

Raportul final din 5 iulie 2012

Sediul BEA din Le Bourget .

La 5 iulie 2012 , BEA și-a prezentat raportul final, confirmând rezultatele rapoartelor preliminare și intermediare și oferind detalii suplimentare și douăzeci și cinci de noi recomandări pentru îmbunătățirea siguranței zborului în viitor. În cadrul acestuia, agenția subliniază că tragedia a fost cauzată de un amestec fatal de erori ale șoferului coroborat cu probleme tehnice din cauza înghețării senzorilor de viteză. Conform raportului, tuburile pitot, obstrucționate de gheață, indicau valori incorecte în ceea ce privește viteza avionului și, ca urmare, au existat mai multe erori în evaluarea situației de către piloți, toate agravate de absența căpitan.Marc Dubois în cabină în momentul urgenței. Directorul BEA, Jean-Paul Troadec, a rezumat povestea zborului AF 447 după cum urmează: „Acest accident este rezultatul unei serii de probleme tehnice ale avionului, care i-au împiedicat funcționarea normală, și ale unei echipe de piloți. Care nu înțelegeau situația de urgență care a apărut ”. Asociația piloților din Franța s-a pronunțat împotriva raportului, spunând că echipajul nu poate fi învinuit drept principalul vinovat al tragediei [10] .

Conform raportului, accidentul a fost cauzat de succesiunea următoarelor evenimente [11] :

  • Inconsistență între măsurătorile de viteză, datorită obstrucției sondelor Pitot de către cristalele de gheață care, în special, au cauzat deconectarea pilotului automat și reconfigurarea programului de zbor în modul de lege alternativ ;
  • Aplicarea procedurilor necorespunzătoare de către piloți în urma unor neconcordanțe în datele de viteză, care au destabilizat traiectul de zbor;
  • Lipsa intervențiilor adecvate ale echipajului pentru a compensa pierderea vitezei;
  • Identificarea tardivă de către copilotul PNF a abaterii corespunzătoare de la traiectoria de zbor datorită formațiunilor de furtună și corectarea insuficientă a aceleiași traiuri aplicată de copilotul PF;
  • Identificarea târzie de către comandantul Dubois și copilotul Robert a greșelii copilotului Bonin, care se afla într-o urcare pe parcursul întregii faze de coborâre a avionului;
  • Eșecul tuturor celor trei piloți de a identifica impasul în care a avut loc aeronava și eșecul adoptării manevrelor adecvate care ar fi putut recupera taraba.
Ministrul francez al transporturilor, Dominique Bussereau.

Astfel de evenimente pot fi explicate printr-o combinație a următorilor factori:

  • Mecanismele de feedback ale tuturor părților interesate au făcut imposibilă aplicarea procedurii de remediere a pierderii de viteză;
  • Lipsa oricărui antrenament, la mare altitudine, în gestionarea manuală a aeronavei și în procedura „Zbor cu viteză inexactă”;
  • Înțelegerea greșită a situației create atunci când pilotul automat a fost deconectat;
  • Gestionarea defectuoasă a lanțului de evenimente creat în ultimele minute ale zborului, care a generat un factor de mare încărcare emoțională pentru cei doi copiloți;
  • Lipsa unui afișaj clar în cabină care indică inconsecvențe detectate de computere;

Cauza eșecului echipajului de a lua în considerare avertismentul de staționare s-ar putea datora:

  • Eroare la identificarea avertismentului sonor, din cauza altor avertismente și a diferitelor alarme activate simultan;
  • Interpretarea posibilelor anomalii tranzitorii la începutul evenimentelor care au dus la accident;
  • Lipsa informațiilor vizuale care ar fi putut confirma blocarea și pierderea vitezei;
  • Posibilă confuzie cu o situație opusă de viteză, din cauza lipsei oricărei referințe senzoriale;
  • Indicații incorecte din partea comandantului (care nu se afla la comenzi, dar stătea în spatele copiloților), care ar fi putut determina cei doi copiloți să creadă că acțiunile lor au fost adecvate, chiar dacă nu au fost;
  • Dificultate în recunoașterea și înțelegerea implicațiilor unei reconfigurări a programului de zbor în modul drept alternativ ;

Notă

  1. ^ Air France Jet „Nu s-a despărțit în aer” [ link rupt ] , în Air France Crash: Primul raport oficial Airbus A330 datorat de Biroul de investigații și analize aeriene , Sky News , 2 iulie 2009. Accesat la 8 ianuarie 2011 .
  2. ^ ( FR ) Vol AF 447 du 1 er June 2009, A330-203, înregistrat F-GZCP , pe bea.aero , Franța, Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile, 2009. URL consultat pe 8 ianuarie 2011 .
  3. ^ Raport BEA 17 decembrie 2009 ( PDF ), pe bea.aero . Adus la 8 ianuarie 2011 .
  4. ^ Accident la zborul AF447 al Airbus A330-203 la 1 iunie 2009 - Actualizare investigație ( PDF ), su bea.aero . Adus pe 27 mai 2011 .
  5. ^ ( FR ) Rapport d'étape n ° 3: Accident survenu le 1er iunie 2009 între Rio de Janeiro și Paris à l'Airbus A330-203 înregistrat F-GZCP și exploatat de Air France, vol AF 447 ( PDF ), pe bea .aero , Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de aviation civile, 29 iulie 2011.
  6. ^ Notă de sinteză privind raportul intermediar nr. 3 Notă de sinteză despre raportul intermediar nr. 3 , pe bea.aero . Adus la 30 iulie 2011 .
  7. ^ Recomandări de siguranță din Raportul intermediar nr. 3 ( PDF ), pe bea.aero . Adus la 31 iulie 2011 .
  8. ^ Elaine Ganley, Investigația asupra accidentului Air France din 2009 găsește erori de pilot [ link rupt ] , în The Globe and Mail , Toronto, AP, 29 iulie 2011.
  9. ^ Zborul Rio-Paris, a fost vina piloților , La Stampa.it. Adus la 31 iulie 2011 (arhivat din original la 5 iunie 2012) .
  10. ^ Folha de S. Paulo, Relatório do voo 447 aponta culpa de pilotos and faz novas recomendações , at www1.folha.uol.com.br . Adus la 6 iulie 2012 .
  11. ^ Folha de S. Paulo, Investigação do voo 447 aponta erro de pilotos em 5 de 6 causas . Adus la 6 iulie 2012 .

Bibliografie

Elemente conexe

Alte proiecte

comunicate de presă

Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=BEA_Relations on_Volo_Air_France_447 & oldid = 120442275 ”