Radioterapia metabolică a metastazelor osoase
Radioterapia metabolică a metastazelor osoase este o metodă de radioterapie și medicină nucleară . Metastazele osoase sunt foarte frecvente în stadiile avansate ale cancerului . Complicațiile majore sunt durerea , fracturile patologice, compresia radiculară și / sau medulară și hipercalcemia .
Tratamentul durerii osoase metastatice este un tratament multidisciplinar care folosește diverse opțiuni terapeutice și în combinație: chirurgie , radioterapie , chimioterapie , terapie analgezică , terapie hormonală, terapie cu bifosfonați , terapie cu anticorpi monoclonali anti RANK- ligando ( denosumab ) și terapie radiometabolică. Prima abordare folosește de obicei medicamente antiinflamatoare nesteroidiene ( AINS ) și apoi trece la terapii mai puternice (medicamente opioide ). Chirurgia și radioterapia sunt utilizate în locul leziunilor izolate. În caz de implicare pe scară largă a scheletului, se pot utiliza difosfonați, denosumab și terapia radiometabolică cu medicamente osteotrope. Aceste ultime substanțe se leagă de os într-un mod foarte similar cu produsele radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia osoasă . Substanțele din această categorie cele mai utilizate în aceste terapii sunt 153 Sm -EDTMP, 186 Re -HEDP, 89 Sr Cl 2 și recent 223 Ra Cl 2 . Prin urmare, aceste tratamente pot fi utilizate atât pentru tratarea atât a metastazelor osteo-îngroșătoare (cum ar fi cele din cancerul de prostată , în care există apoziția osului în contextul lor), cât și a metastazelor mixte (cu zone litice, unde osul este erodat, amestecat cu zonele îngroșate) precum se întâmplă. în cancerul de sân ). Mecanismul de acțiune al acestor medicamente nu este încă pe deplin înțeles, dar se pare că iradierea țesuturilor metastatice duce la o scădere a eliberării de substanțe chimice care provoacă durere acolo atât de celulele inflamatorii, cât și de cele neoplazice. O altă contribuție pare să fie dată de reducerea edemului periostal [1] .
Indicații și contraindicații
Aceste tratamente sunt indicate pentru ameliorarea durerii cauzate de metastazele scheletice de natură osteoblastică de orice natură (mai des din cancerul de prostată sau de sân) deja demonstrate prin scanarea osoasă. Contraindicațiile absolute pentru tratament sunt sarcina și alăptarea (radiofarmaceuticul poate ajunge la făt și nou - născut ), insuficiență renală ( RFG <30, deoarece aceste radiofarmaceutice sunt nefrotoxice), o speranță de viață mai mică de o lună (tratamentul nu ar avea timp suficient pentru a da un efect), trombocite sub valoarea de 60.000 / microlitru , leucocite sub cea de 2500 / microlitru, risc iminent de fractură patologică, compresie a măduvei osoase sau coagulare intravasculară diseminată , orice alergie la medicamentul în sine. Contraindicațiile relative constau în prezența implicării metastatice extra-scheletice predominante, implicarea medulară difuză (cadru suprascan , în astfel de cazuri evaluează riscul unei posibile mielotoxicități), trombocite între 60.000 și 100.000 / microlitru [2] .
Indicații pentru tratamentul cu Radio-223
Tratamentul cu clorură Radio-223 este rezervat numai neoplaziei prostatei rezistente la castrare, după efectuarea a cel puțin 2 tratamente de primă linie, la pacienții care nu au metastaze viscerale și care au metastaze osoase multiple (de preferință mai mult de șase) detectate prin scintigrafie .
Înainte de tratament, se recomandă, de asemenea, efectuarea unui număr de sânge, o măsurare a PSA și a fosfatazei alcaline ; ultima enzimă este cea care se corelează cel mai bine cu răspunsul la tratament, deoarece PSA prezintă adesea creșteri reactive ( flare ); cu toate acestea, o creștere bruscă a PSA ar trebui să ducă la suspiciunea de metastaze viscerale. Un CT sau RMN al coloanei vertebrale trebuie, de asemenea, efectuat pentru a exclude leziunile cu risc de a provoca fracturi patologice cu compresie a măduvei spinării după tratament.
Combinația de tratament cu radiu și abirateronă este contraindicată, deoarece s-a demonstrat că crește riscul de fracturi. O creștere a frecvenței acestui efect secundar nu a fost demonstrată atunci când se utilizează enzalutamidă , difosfonați, desonumab și docetaxel în același timp (cu toate acestea, acesta din urmă poate afecta tabloul hematologic la unii pacienți).
Radiofarmaceutice utilizate
153 Sm-EDTMP este un difosfonat marcat cu un izotop beta- emitent care are o capacitate de legare similară cu difosfonații utilizați pentru scanarea osoasă. Odată injectat, este îndepărtat rapid din fluxul sanguin (mai puțin de 1% din cantitatea administrată se găsește în sânge la o oră după administrare); 60% din total se depune la nivel osos și restul de 40% este eliminat în urină în primele 10-12 ore. Un alt difosfonat cu efecte similare, 186 Re-HEDP, se leagă de 40% din doza administrată scheletului și este eliminat din sânge în primele 8 ore.
Stronțiul 89 se poate lega de os fără a fi nevoie de o moleculă purtătoare , deoarece este un metal alcalin pământos ; adică aparține aceluiași grup chimic ca și calciul , cu care împarte metabolismul osos. Medicamentul este comercializat sub formă de clorură (89 SrCl 2); această substanță este, de asemenea, eliminată rapid din fluxul sanguin pe cale urinară și 50% din doza administrată se leagă de os.
Radio 223 (comercializat și sub formă de clorură, 223 RACL 2) este un metal alcalino-pământos și prezintă, de asemenea, un efect similar cu cel al metabolismului calciului; emite particule alfa de mare energie într-o serie de dezintegrări ale lanțului. Această substanță, spre deosebire de cele anterioare, este eliminată prin intestin; de aceea nu prezintă problemele legate de toxicitatea renală, dar poate duce la apariția diareei , de obicei de entitate modestă, din cauza deteriorării membranei mucoase care acoperă intestinul. Radiul poate provoca, de asemenea, astenie (din cauza iradierii măduvei, dar mai puțin intensă decât cea dată de medicamentele care emit beta) și rareori constipație .
Caracteristicile fizice ale izotopilor descriși aici sunt enumerate pe pagina generală privind radioterapia metabolică. Administrarea acestor medicamente are loc intravenos după hidratarea pacientului și conform protocoalelor specifice în care sunt definite dozele și metodele de administrare (doză unică pentru difosfonați, 4 doze repetate la o lună pentru stronțiu, de obicei 55 k Bq / kg pentru radiu-223 în 6 administrații).
Difosfonații sunt, de asemenea, marcați cu radioizotopi care prezintă, de asemenea, o emisie gamma ; din acest motiv, este posibil, de asemenea, să efectuați investigații scintigrafice după administrarea lor pentru a evalua distribuția lor în organism (de asemenea, radium-223 are o emisie gamma slabă care poate permite efectuarea unei imagini similare, care, totuși, nu se efectuează în mod normal, deoarece o astfel de emisie este foarte slab). Acest lucru se poate face și cu stronțiul prin exploatarea emisiei x produse de frânarea particulelor beta din țesuturile pacientului (efect Bremsstrahlung ). Retratarea scintigrafică după tratament trebuie efectuată la cel puțin 3-6 luni distanță pentru a evita activarea reactivă a leziunilor ( flare ) [3] .
Efectele tratamentului
Paliația durerii, după cum sa explicat deja, prezintă o perioadă latentă de la momentul administrării radiofarmaceutice. Această latență este de obicei mai scurtă pentru difosfonați decât pentru stronțiul 89, deoarece radioizotopii cu care sunt marcați au un timp de înjumătățire mai scurt. Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative în efectul paliativ între cele 2 categorii de medicamente. 65-75% dintre pacienții tratați obțin un beneficiu din tratament (în 25-35% din cazuri durerea dispare și în 40-50% din cazuri este redusă). Efectul paliativ durează de la 2 la 4 luni după administrarea difosfonaților și de la 3 la 6 luni după administrarea de 89 Sr.
De asemenea, au fost raportate cazuri în care radioterapia metabolică a dus, de asemenea, la regresia temporară a metastazelor scheletice. Studii recente efectuate pentru a verifica eficacitatea terapeutică a Radium 223 au arătat o creștere a supraviețuirii la subiecții tratați care au prezentat rezistență la terapia hormonală.
La aproximativ 10% dintre subiecții tratați, se poate observa o creștere tranzitorie a durerii (efect de flacără ) tratabilă cu analgezice în primele 72 de ore după perfuzie. Acest fenomen este considerat de mulți un indiciu al unui răspuns bun la terapie.
Mielosupresia, dacă apare, apare de obicei la 3-5 săptămâni după administrare dacă se utilizează difosfonați (și dispare după 8); cu stronțiul 89 acest efect apare de obicei mai târziu la 12-16 săptămâni. Acest fenomen este mai frecvent la pacienții cu afectare a măduvei osoase mai răspândită sau deja chimioterapie.
Dacă durerea reapare, pacientul poate fi retras dacă condițiile încă o permit și într-o perioadă de timp rezonabilă (6-8 săptămâni pentru difosfonați, 12 săptămâni pentru stronțiu 89). De obicei, efectul rămâne același în timp, dar poate scădea și în intensitate și / sau durată [4] .
Notă
Bibliografie
- Duccio Volterrani, Paola Anna Erba și Giuliano Mariano, Fundamentele medicinei nucleare. Tehnici și aplicații , Springer Verlag , 2010, ISBN 9788847016842 .
- ( EN ) Revizuirea eficacității terapeutice a radiumului 223.