Zborul American Airlines 96

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Zborul American Airlines 96
McDonnell Douglas DC-10-10, American Airlines AN1021178.jpg
Un American Airlines Douglas DC-10-10, similar cu cel implicat în accident
Tipul evenimentului Accident
Data 12 iunie 1972
Tip Decompresie rapidă cauzată de o defecțiune structurală datorată unei erori de proiectare
Loc Windsor , Ontario
Stat Canada Canada
Coordonatele 42 ° 19'00 "N 83 ° 02'00" W / 42,316667 ° N 83,033333 ° W 42,316667; -83.033333 Coordonate : 42 ° 19'00 "N 83 ° 02'00" W / 42.316667 ° N 83.033333 ° W 42.316667; -83.033333
Tipul de aeronavă Douglas DC-10-10
Operator linii aeriene americane
Număr de înregistrare N103AA
Plecare Aeroportul Internațional Los Angeles , Los Angeles , Statele Unite
Oprire intermediară Aeroportul internațional Detroit , Detroit , Statele Unite
Opriți-vă înainte de eveniment Aeroportul internațional Buffalo Niagara , Buffalo , Statele Unite
Destinaţie Aeroportul Fiorello LaGuardia , New York , Statele Unite
Ocupanții 67
Pasagerii 56
Echipaj 11
Victime 0
Rănit 11
Supraviețuitori 67
Hartă de localizare
Mappa di localizzazione: Canada
Zborul American Airlines 96
Datele extrase din Aviație Rețeaua de siguranță [1]
zvonuri despre accidente aeriene pe Wikipedia

American Airlines Flight 96 a fost un zbor de pasageri programat de la Aeroportul Internațional Los Angeles la Aeroportul LaGuardia din New York , cu escale în Detroit și Buffalo . La 12 iunie 1972, un Douglas DC-10 care opera pe această rută a suferit o defecțiune a hayonului în timp ce a zburat peste orașul Windsor , Ontario , Canada . [1]

Avionul

Aeronava era un McDonnell Douglas DC-10-10 cu numărul de înregistrare N103AA [2] și numărul de serie (MSN) 46503; a zburat pentru prima dată în februarie 1971 și a fost livrată către American Airlines cinci luni mai târziu, în iulie 1971 [3] .

Acesta a fost propulsat de trei motoare General Electric CF6 , două poziționate sub aripi și unul pe coadă. [4]

Echipajul

Echipajul era format din comandantul Bryce McCormick, în vârstă de 52 de ani, primul ofițer Peter Whitney, în vârstă de 34 de ani, și inginerul de zbor Clayton Burke, în vârstă de 50 de ani. McCormick era un șofer foarte experimentat, de fapt acumulase mai mult de 24.000 de ore de zbor în timpul carierei sale. Whitney și Burke au fost, de asemenea, experimentați, cu aprox 7 900 13 900 de ore, respectiv. Per total, echipajul acumulase 176 de ore în DC-10, un tip de aeronavă care a intrat în serviciu cu puțin peste un an în urmă. [5] [6]

După accident și reparații, aeronava a revenit în funcțiune până în 2002, când a fost casată pe aeroportul Phoenix Goodyear .

Accidentul

Zborul a plecat din Los Angeles cu 46 de minute întârziere din cauza îmbarcării pasagerilor și a traficului aerian intens la 13:30 și a ajuns în Detroit la 18:36. De acolo, după ce a încărcat și descărcat persoane și mărfuri, a decolat cu 56 de pasageri și 11 membri ai echipajului la bord. A plecat la 19:20, a ajuns la 1.800 m, a intrat pe calea aeriană V554 și a început urcarea la nivelul zborului 210 (6.400 m). [7]

La 19:25, la o altitudine de 3750 de picioare (3 580 m) și o viteză de 260 de noduri (480 km / h), echipajul a auzit un „bubuit” distinct și s-a ridicat praful în cabină . „Zgomotul” a fost zgomotul ușii de marfă din spate care se rupea și provoca o decompresie bruscă. O parte din podea din spatele cabinei se crăpase. Comandantul s-a gândit pentru o clipă că a suferit o coliziune în aer și că geamurile cockpitului s-au spart. În același timp, pedalele cârmei s-au deplasat până la dreapta, iar accelerațiile motoarelor s-au deplasat la ralanti. McCormick și-a asumat imediat controlul manual al aeronavei și a încercat să reaplice puterea propulsoarelor, constatând că numerele 1 și 3 au răspuns normal, în timp ce 2, cel din spate, nu, din cauza faptului că cablurile de control au fost tăiate în cedarea podelei. Piloții au reușit să niveleze DC-10 și să stabilizeze viteza la 250 de noduri (460 km / h). Au declarat o urgență și au cerut să se întoarcă la Detroit.

În cabină, însoțitoarele de zbor au văzut o formă de „ceață” crescând și au recunoscut-o imediat ca o depresurizare. Doi membri ai echipajului au fost răniți ușor, deoarece se aflau în zona din spate, unde podeaua se prăbușise parțial în cală. Cu toate acestea, au încercat să se asigure că măștile de oxigen au fost purtate corect, dar datorită faptului că evenimentul a avut loc sub 4.300 m, nici măcar nu au coborât. Unul dintre asistenți, după ce și-a îmbrăcat o mască portabilă, a sunat la cabina de pilotaj pentru a-i informa că avariile au fost în partea din spate a aeronavei. La instrucțiunile piloților, aceștia au instruit pasagerii cu privire la procedurile de aterizare de urgență. Mai târziu, un număr de pasageri au raportat că cardurile de securitate ale aeronavei s-au dovedit utile în localizarea celei mai apropiate ieșiri. Un sicriu care conține corpul unei femei a căzut din cală și s-a prăbușit lângă Windsor , Canada . [8] [9]

Avionul se îndrepta spre Detroit , dar, când echipajul a setat clapetele la 35 de grade pentru aterizare, DC-10 s-a stabilizat la o rată de coborâre de 1.980 picioare (580 m) / min, care a fost prea mare. Prin aplicarea puterii motoarelor # 1 și # 3, cele poziționate pe aripi, McCormick a reușit să niveleze nasul și să reducă viteza la 700 de picioare (210 m) / min. La 19:44, aeronava a aterizat pe 03R, virând imediat la dreapta și părăsind suprafața pistei. Primul ofițer Whitney a aplicat o tracțiune totală inversă la motorul din stânga și a mers la ralanti motorul drept, îndreptând calea avionului și întorcându-l la asfalt. Aeronava s-a oprit la 270 m de la capăt, cu nasul și treapta stângă pe pistă, cea dreaptă în iarba de lângă ea. S-a întâmplat ca în timpul antrenamentului pe DC-10, McCormick să fi practicat, într-un simulator, controlul avionului cu accelerațiile poziționate în acest fel, în cel mai rău caz de defecțiune hidraulică. O tehnică similară a fost utilizată pe un alt DC-10 în 1989 în urma unei pierderi complete a presiunii hidraulice, pe zborul 232 al United Airlines .

Investigațiile

Problema care a provocat accidentul a fost imediat evidentă, deoarece hayonul lipsea; explozia provocase daune grave stabilizatorului orizontal stâng . Anchetatorii au analizat istoricul întreținerii și au constatat că, la 3 martie 1972, cu trei luni înainte de accident, muncitorii de la sol au raportat că hayonul nu s-a blocat electric și că a trebuit să-l închidă manual. La 30 mai 1972, McDonnell Douglas a publicat Buletinul de service 52-27, DC-10 SC 612 [10] , solicitând modernizarea cablajului electric care a acționat zăvoarele, deoarece „trei operatori de sarcină au raportat defecțiunea dispozitivelor de acționare cu zăvor electric. pentru a bloca / debloca ușa de marfă. Defecțiunea este atribuită unei căderi excesive de tensiune care reduce cuplul de ieșire la servomotor. Această condiție poate împiedica blocarea / deblocarea electrică a cârligelor. " Modificarea nu a fost însă obligatorie și nu a fost făcută pe N103AA, aeronava implicată în accident. [11]

Anchetatorii au pus la îndoială echipajul de la sol din Detroit și au aflat că operatorul de cală de marfă care manipulează hayonul a avut o dificultate extremă de închidere. El a declarat că l-a închis electric și a așteptat să se oprească sunetul motoarelor actuatorului. Încercând să acționeze mânerul de blocare, el reușise doar să blocheze zăvorul aplicând forța cu genunchiul, dar observase că dopul de aerisire nu era complet închis. O adusese în atenția unui mecanic, care totuși autoriza zborul să plece. Inginerul de zbor a raportat că lumina „ușă întredeschisă” de pe panoul său nu s-a aprins în niciun moment în timpul taxiului sau a diferitelor faze ale zborului.

Examinarea ușii aeronavei și a încărcăturii, care a fost recuperată în mare parte intactă la Windsor, a arătat că zăvoarele nu au fost niciodată întoarse în poziția blocată. În acest fel, presiunea pe ușă împinge zăvorile în continuare și nu este transmisă nici o forță în sistemul de acționare, care se ocupă de deschidere și închidere. Cu zăvoarele închise doar parțial, forțele de pe ușă au fost transmise înapoi la servomotor, în cele din urmă copleșindu-l la o forță de aproximativ 29 358 Newton . Depresurizarea rapidă în momentul ruperii trapei a provocat prăbușirea podelei de deasupra acestuia, care, pe lângă tăierea multor cabluri de funcționare, împinsese cârma la limita sa.

Cauza defecțiunii hayonului

Ușile cabinei pasagerilor de pe DC-10 sunt de tip „ ușă cu ștecher ”, ceea ce le împiedică să se deschidă în timp ce aeronava este presurizată. Cu toate acestea, ușa de marfă nu este. Datorită suprafeței sale mari, nu a putut fi deschis spre interiorul fuselajului fără a ocupa o cantitate semnificativă de spațiu de încărcare valoros. În schimb, ușa a fost proiectată să se deschidă spre exterior, permițând așezarea mărfii direct în spatele ei. Ușa care s-a deschis spre exterior, teoretic, a permis să fie „aruncată” de presiunea din interiorul zonei de încărcare.

Pentru a evita acest lucru, DC-10 a folosit un sistem de blocare „ sigur ”, ținut pe loc de zăvoare, cinci zăvoare în formă de C montate pe un arbore de cuplu comun care sunt rotite pe știfturi de blocare fixe („bobine”) fixate pe fuselaj . Datorită formei lor, atunci când zăvoarele sunt în poziția corectă, presiunea pe ușă nu generează un cuplu pe zăvoare, ceea ce ar putea determina deschiderea lor și le așează mai departe pe știfturi. În mod normal, șuruburile sunt deschise și închise de un cric alimentat de un motor de acționare electrică.

Datorită cablajului sub-proiectat care alimentează motorul actuatorului, este posibil ca tensiunea furnizată motorului să fie prea mică pentru a-l conduce sub sarcini mari. În aceste cazuri, motorul se oprește din rotire chiar dacă zăvoarele nu se rotesc pe știfturi. Întrucât operatorii ascultă oprirea motoarelor ca o indicație a rotației complete, o defecțiune a sistemului de acționare ar indica în mod incorect că ușa a fost blocată corect.

Pentru a se asigura că această rotație a fost finalizată și că zăvoarele au fost în poziția corectă, ușa de marfă a DC-10 a inclus, de asemenea, un mecanism de blocare separat. Încuietorile au fost formate din știfturi mici alunecate orizontal prin găurile din spatele zăvoarelor, între zăvor și cadrul aeronavei. Când știfturile erau la locul lor, acestea împiedicau mecanic mișcarea în poziția deschisă, astfel încât nici motorul actuatorului nu le mai putea deschide. Dacă zăvoarele nu ar fi în pozițiile corecte, știfturile nu ar intra în găuri și mânerul din exteriorul ușii ar rămâne deschis, indicând vizual o problemă. De asemenea, mânerul a mutat un dop metalic într-un orificiu de aerisire din panoul exterior al ușii; dacă orificiul de ventilație nu ar fi blocat, orificiul nu ar menține presiunea, eliminând orice forță asupra acestuia. În cele din urmă, în cabina de pilotaj era o lumină care să rămână aprinsă dacă ușa nu era încuiată corespunzător.

În teorie, defecțiunea motorului actuatorului nu ar putea prezenta o problemă, deoarece nu ar putea închide pârghia de blocare. Cu toate acestea, în timpul anchetei, un test efectuat de însăși McDonnell Douglas a arătat că întregul sistem de operare al știftului de blocare era prea slab, permițând închiderea forțată a mânerului chiar și cu știfturile din orificiile de blocare. Acest lucru s-a întâmplat pe zborul 96, când operatorul de la sol a forțat mânerul și l-a închis cu genunchiul. Deși orificiul de aerisire a rămas parțial deschis, nici operatorul, nici inginerul nu l-au luat în serios. Deși ușa de aerisire a rămas parțial deschisă, s-a închis suficient pentru a o „închide” și a permite astfel apăsarea să se presurizeze. Chiar dacă mânerul nu a stat pe deplin în știfturi, cantitatea mică de mișcare pe care a reușit să o provoace a fost suficientă pentru a împinge comutatorul indicatorului de avertizare, oprind lumina cabinei . Doar combinația dintre toate aceste defecțiuni a permis accidentul să se producă. Cu toate acestea, toți acești indicatori au avut un singur punct de eșec: slăbiciunea mecanică a sistemului de blocare care a permis deplasarea mânerului.

Lăsarea podelei cabinei era, de asemenea, o chestiune de design slab. Toate celelalte porțiuni din cală aveau găuri găsite în podeaua cabinei deasupra zonelor de încărcare. În cazul unei pierderi de presiune pe ambele părți, aerul ar curge prin orificiile de aerisire și ar egaliza presiunea, eliminând astfel orice forță excesivă. Doar în partea din spate a cabinei lipseau aceste găuri și aceasta era o parte supusă defectării. Pe măsură ce cablurile de control le traversau pe toată lungimea aeronavei, o rupere în orice punct ar tăia comenzile din secțiunea coadă.

Urmări

Consiliul Național pentru Siguranță în Transporturi a sugerat două modificări la DC-10 pentru a se asigura că accidentul Windsor nu se repetă: modificări ale mecanismului de blocare pentru a se asigura că nu poate fi închis cu forța, precum și o gură de aerisire pe podeaua din spate a cabinei.

Ca răspuns, Administrația Federală a Aviației (FAA), însărcinată cu implementarea acestor recomandări, a fost de acord cu McDonnell Douglas că ventilarea suplimentară ar fi dificil de instalat. În schimb, au schimbat sistemul de blocare și au adăugat, de asemenea, o mică fereastră transparentă în partea de jos a ușii de marfă, care permite operatorilor să inspecteze direct dacă zăvoarele sunt sau nu în poziție. În combinație cu actualizările de cabluri prezentate deja în buletine, acest lucru ar fi trebuit să împiedice repetarea incidentului.

La scurt timp după eveniment, Dan Applegate, directorul uneia dintre ramurile de inginerie ale Convair , a scris o notă către conducere, subliniind mai multe probleme de proiectare la hayon. McDonnell Douglas a externalizat proiectarea și construcția fuzelajului DC-10 către Convair, iar Applegate a supravegheat dezvoltarea, care credea că va reduce siguranța sistemului. În special, el a menționat că sistemul de acționare a trecut de la hidraulic la electric, ceea ce el a considerat că este mai puțin sigur. El a menționat, de asemenea, că podeaua ar eșua dacă ușa ar fi pierdută; în acest scenariu, cablurile de control ar fi probabil tăiate, ducând la pierderea controlului aeronavei. În cele din urmă, el a subliniat că această defecțiune exactă a avut loc deja la testele la sol în 1970 și a concluzionat că un astfel de accident ar avea loc cu siguranță în viitor. [12] [13] [14]

În ciuda acestor recomandări, la 3 martie 1974, la mai puțin de doi ani de la aproape ratarea zborului 96, zborul 981 al companiei Turkish Airlines s-a prăbușit în afara Parisului, ucigând toți cei 346 de pasageri și echipajul de la bord, din cauza unei defecțiuni identice cu hayonul. Spre deosebire de zborul 96, unde echipajul a reușit să mențină suficiente controale de zbor pentru a se întoarce în siguranță la Detroit, piloții zborului 981 au pierdut complet controlul suprafețelor cozii și a tuturor sistemelor hidraulice. Anchetatorii au descoperit că nu s-au făcut niciodată actualizări la acea aeronavă, deși înregistrările de construcție au specificat altfel. S-a făcut o modificare, instalarea ferestrei de inspecție, împreună cu o notificare lângă comenzile ușii în limba engleză și turcă, informând operatorii cu privire la modul de inspectare a zăvoarelor. Operatorul din Paris era algerian și nu știa să citească niciuna dintre limbi și fusese învățat că atâta timp cât mânerul de blocare se închidea, ușa era sigură. El a menționat, de asemenea, că nu trebuie să forțeze mânerul, iar anchetatorii au concluzionat că acesta a fost deja pliat într-un zbor anterior.

În urma zborului 981, memorandumul Applegate a fost descoperit și introdus ca dovadă în timpul procesului civil masiv care a urmat. Mulți reporteri au dat vina mai târziu pe producătorul de aeronave, McDonnell Douglas și alte autorități aeronautice, pentru că nu au învățat lecțiile din accidentul zborului 96. Deși a fost reproiectată trapa DC-10, aceasta a fost pusă în aplicare doar în mod voluntar și întâmplător. . Dacă s-ar fi luat în considerare semnele de avertizare ale zborului 96, este posibil ca accidentul zborului 981 să fi fost prevenit. [12] A urmat o reproiectare completă a întregului sistem de uși și niciun DC-10 sau MD-11 nu a mai suferit vreodată un accident similar.

Cultură de masă

Incidentul American Airlines Flight 96 a fost analizat în episodul O tragedie anunțată în al cincilea sezon al documentarului Investigations at High Altitude, care a fost difuzat pecanalul National Geographic . [15]

Notă

  1. ^ A b (EN) Rețeaua de siguranță a aviației, descrierea accidentelor (PDF) pe aviation-safety.net. Adus 16/02/2011 .
  2. ^ (EN) N103AA American Airlines McDonnell Douglas DC-10-10 , pe www.planespotters.net. Adus la 15 martie 2020.
  3. ^ American Airlines N103AA (McDonnell Douglas DC-10 - MSN 46503) | Aviatia de flote aeriene pe www.airfleets.net. Adus la 15 martie 2020.
  4. ^ Motorul CF6 | GE Aviation , la www.geaviation.com . Adus la 15 martie 2020.
  5. ^ (EN) Tom Richardson, DC-10 a fost nedrept jignit? , în BBC News , 24 februarie 2014. Adus 15 martie 2020 .
  6. ^ (RO) De la defecțiuni ale ușii de marfă la unul dintre cele mai fiabile aeronave - DC-10 , pe www.aerotime.aero. Adus la 15 martie 2020.
  7. ^ (EN) Raport final NTSB NTSB American Airlines 96 (PDF) pe ntsb.gov.
  8. ^ (EN) Johnson v. American Airlines, Inc. , pe casetext.com .
  9. ^ (EN) Samme Chittum, A Tale of Two DC-10s , pe revista Air & Space. Adus la 15 martie 2020.
  10. ^ (EN) Subcomitetul Senatului Congresului Statelor Unite pentru Comerțul Aviației Comerciale, Audieri de supraveghere asupra avioanelor DC-10: audieri, Congresul nouăzeci și al treilea, a doua sesiune ... , Biroul de tipărire al guvernului SUA, 1974. Accesat la 15 martie 2020.
  11. ^ (RO) Subcomitetul Senatului Congresului Statelor Unite pentru Comerțul Aviației Comerciale, Raport privind audierile de supraveghere și investigație ale avioanelor DC-10 , Biroul de tipărire al guvernului SUA, 1974. Accesat la 15 martie 2020.
  12. ^ A b (EN) John H. Fielder, The DC-10 Case: A Study in Applied Ethics, Technology, and Society , SUNY Press, 1 ianuarie 1992, ISBN 978-0-7914-1087-5 . Adus la 15 martie 2020.
  13. ^ (EN) William M. Evan și Mark Manion, Minding the Machines: Preventing Technological Disasters , Prentice Hall Professional, 2002. ISBN 978-0-13-065646-9 . Adus la 15 martie 2020.
  14. ^ (EN) LB Pinkus Rosa, Rosa Lynn B. Pinkus și Larry J. Shuman, Etica inginerească: costuri echilibrate, program și risc - Lecții învățate de la naveta spațială , Cambridge University Press, 13 mai 1997, ISBN 978-0 - 521-43750-9 . Adus la 15 martie 2020.
  15. ^ (RO) În spatele ușilor închise . Adus la 15 martie 2020.

Elemente conexe

Alte proiecte

linkuri externe

( RO ) Fișa informativă a accidentului pe Aviation-safety.net