Zborul LAPA 3142

Zborul LAPA 3142
Cei 737 implicați, fotografiați în 1999.
Tipul evenimentului	Accident
Data	31 august 1999
Acum	20:54 UTC-3
Tip	Ieșirea de pe pistă cauzată de o eroare în configurația la decolare
Loc	Buenos Aires
Stat	Argentina
Coordonatele	34 ° 34'01 "S 58 ° 24'07" W / 34,566944 ° S ° W 58,401944 -34,566944; -58.401944 Coordonate : 34 ° 34'01 "S 58 ° 24'07" W / 34.566944 ° S ° W 58.401944 -34.566944; -58.401944
Tipul de aeronavă	Boeing 737-204C
Operator	LAPA
Număr de înregistrare	LV-WRZ
Plecare	Aeroparque Jorge Newbery , Buenos Aires , Argentina
Destinaţie	Córdoba-Ing. ALV Taravella , Córdoba , Argentina
Ocupanții	100
Pasagerii	95
Echipaj	5
Victime	63
Rănit	31
Supraviețuitori	37
Alții implicați
Victime	2
Hartă de localizare
Date extrase din Rețeaua de siguranță a aviației [1]
zvonuri despre accidente aeriene pe Wikipedia

Zborul LAPA 3142 a fost un zbor programat între Buenos Aires și Córdoba . La ora locală 20:54, 31 august 1999, Boeing 737-204C care opera pe ruta sa prăbușit în timpul decolării de pe aeroportul Jorge Newbery , provocând al patrulea accident cel mai grav din istoria aviației argentiniene, în care au murit 65 de persoane., 63 pe urcați în avion și 2 la sol; 34 au fost și ele rănite, unele grav. ^[1]

Avionul

Aeronava implicată era un Boeing 737-204C , marca LV-WRZ, numărul de serie 20389, linia 251. A zburat pentru prima dată pe 14 aprilie 1970 și a fost livrat de Boeing către Britannia Airways pe 17 aprilie a aceluiași an, înregistrat G- AXNB. Aproape 20 de ani mai târziu, la 1 februarie 1990, aeronava a fost vândută companiei aeriene franceze TAT European Airlines și înregistrată în Franța F-GGPB. LAPA l-a achiziționat la 21 decembrie 1996 și l-a reînregistrat LV-WRZ. Era echipat cu 2 motoare turboventilatoare Pratt & Whitney JT8D-9A . La momentul accidentului, avionul avea puțin peste 29 de ani și acumulase 64 564 de ore de zbor în 38 680 de cicluri de presurizare. ^{[1] [2]}

Echipajul

Pilotul comandant a fost comandantul Gustavo R. Weigel (45), iar copilotul a fost Luis Etcheverry (31). Comandantul acumulase 6 500 de ore de zbor, inclusiv 1 700 pe Boeing 737, tipul de aeronavă implicat în dezastru. Copilotul a zburat aproximativ 600 din cele 4.000 de ore din 737. Ambii au murit în accident.

În ceea ce privește cei doi piloți, raportul JIAAC preciza că „înregistrările antrenamentului simulatorului lor arătau caracteristici negative repetate și, dacă au reușit să se îndepărteze de aceste defecte în fața dificultăților, atitudinea lor proastă s-a manifestat încă o dată în comportamente excesiv de relaxate ca cel văzut în cabina zborului 3142 ". ^[3]

Deși în raportul de mai sus se menționa că „piloții îndepliniseră cerințele tehnice și psihologice” și că „experiența lor, atât în ​​zbor general, cât și cu acest tip de aeronavă, era potrivită pentru munca pe care o făceau”, ulterior s-a stabilit. Weigel nu era eligibil să zboare, deoarece permisul său expirase.

Deși aceste probleme personale care înconjoară piloții au avut o influență foarte semnificativă asupra accidentului, investigațiile legale efectuate în anii următori s-au concentrat pe dovezile că piloții nu au fost în întregime de vină, ci că lipsa controalelor din partea Forțelor Aeriene și a cultura organizațională a LAPA în sine a influențat evenimentele care au dus la prăbușire. ^[3]

Accidentul

Avionul trebuia să plece de la aeroportul Jorge Newbery din orașul Buenos Aires la 20:36 din ziua menționată anterior, cu destinația orașul Córdoba , transportând 95 de pasageri și 5 membri ai echipajului. La 20:54 (ora locală), când aeronava și-a început rularea pentru decolare, alarma TOWS a sunat în cabină, indicând că aeronava nu a fost configurată corect pentru plecare; cu toate acestea, piloții au ignorat avertismentul și au continuat, fără să-și dea seama că clapele nu se aflau în poziția necesară. Dimpotrivă, au fost complet retractate, ceea ce a împiedicat avionul să ia zborul. Jetul a trecut pe pistă , a traversat o autostradă (și a târât o mașină de-a lungul ei) și apoi a lovit un terasament și un sistem de reglare a gazelor. Pierderea combustibilului și a gazului evacuat din cauza prăbușirii centralei a provocat un incendiu care a ucis majoritatea pasagerilor care au supraviețuit accidentului inițial.

Junta de Investigații de Accidente de Aviație Civilă (JIAAC) a decis că piloții nu configuraseră corect avionul pentru decolare. Procuratura s-a concentrat pe dovezile că politicile și organizația companiei, în absența controalelor Forțelor Aeriene Argentine , au fost principalii factori care au condus la accident. De exemplu, s-a spus că piloții au fost autorizați de companie să zboare chiar și fără licență. Datorită acestor neajunsuri uriașe, unii dintre directorii LAPA și personalul forțelor aeriene responsabile cu monitorizarea companiei au fost aduși în judecată.

Investigațiile

Cronologia evenimentelor

Raportul JIAAC citea ^[3] :

Traseul aproximativ al avionului.A traversat drumul și și-a terminat scurtul zbor peste terenul de golf.

Raportul a mai indicat ^[3] :

După impactul împotriva terasamentului, dar înainte de a lua foc, o stewardesă a încercat să ia și să opereze un stingător , dar nu a putut să o facă, deoarece era deja foarte cald. De asemenea, a încercat fără succes să deschidă hayonul drept, dar acesta a fost blocat, probabil din cauza deformării fuselajului. În cele din urmă, o altă însoțitoare de bord a reușit să o deschidă pe cea din stânga permițând evacuarea mai multor pasageri înainte ca incendiul să se răspândească. Partea dreaptă a fuselajului arăta o deschidere, prin care unii pasageri au scăpat.

În ceea ce privește ușile, versiunile preliminare ale raportului au adăugat că „diapozitivul frontal stâng L1, de culoare gri, a fost găsit deschis, dar nu presurizat”, ceea ce înseamnă că a fost nevoie de mult mai mult efort pentru a deschide ușa. Rapoartele timpurii credeau, de asemenea, că absența unui cărucior pentru alimente sau băuturi în bucătăria din spate a aeronavei era de ajutor, deoarece distanța de mers până la ieșire era foarte redusă.

Pompierii aeroportului, poliția federală și prefectura navală au început să stingă focul. Operațiunea de evacuare a fost dirijată de serviciul medical de urgență al orașului (SAME), care a folosit 15 ambulanțe proprii și unele din spitale private. Pe baza gravității rănilor, victimele au fost duse la diferite centre de tratament. ^[3]

Analiza constatărilor

Raportul de anchetă civilă al Junta de Investigații de Accidente de Aviație a fost doar unul dintre documentele luate în considerare în ancheta judiciară, deși a fost criticat pentru că s-a concentrat exclusiv pe învinovățirea directă a piloților.

În cele trei zile care au urmat accidentului, Consiliul Național al Siguranței Transporturilor din Statele Unite (NTSB) a trimis o echipă pentru a sprijini JIAAC în ancheta sa. Această echipă era formată dintr-un reprezentant al NTSB și tehnicieni din Boeing , Pratt & Whitney și din Administrația Federală a Aviației (FAA). În Argentina, acești anchetatori au lucrat cu personalul JIAAC pentru a forma echipe pe baza domeniilor lor de expertiză.

FDR și CVR, cunoscute în mod obișnuit sub numele de cutii negre, înregistrează diferiți parametri și sunete ale aeronavei în cabină.

Datele din cutia neagră , înregistratorul de date de zbor (FDR) și înregistratorul de voce al cabinei (CVR), au fost extrase la sediul NTSB din Washington . Cu aceste informații, a fost construită o animație pe computer a încercării eșuate de decolare.

Un alt aspect care a fost studiat și analizat a fost aderarea la planul de întreținere prin documentația tehnică disponibilă. Analiza i-a determinat pe anchetatori să creadă că aeronava, componentele și motoarele sale respectă cerințele stabilite în planul de întreținere și specificațiile operaționale aprobate ale Direcției Naționale de Aeronavegabilitate. ^[3]

Pentru a finaliza ancheta, tehnicienii JIAAC au reasamblat componentele principale ale aeronavei într-un hangar de pe aeroport. Aceștia au curățat, identificat și analizat plăcile, dispozitivele de acționare, echipamentele electronice, pedalele cabinei de pilotaj și alte piese care au fost recuperate de la locul accidentului și au dezasamblat cât mai mult ceea ce a rămas din motoare pentru a le analiza. Tehnicienii au inspectat hidraulica inversorului de tracțiune a ambelor motoare și a sistemului de frânare a trenului de aterizare, care s-au dovedit a fi în stare de funcționare suficientă.

Transpunere pe un Boeing 737-200.

Ancheta a concluzionat că motoarele au funcționat aproape sigur până la impactul final, deși comportamentul lor în acel moment nu a putut fi determinat cu precizie. Cu toate acestea, din citirea FDR s-a observat că ambele motoare aveau aceeași tracțiune și erau setate să ofere tracțiune la decolare înainte ca puterea să fie redusă și inversoarele de tracțiune să fie activate. Pentru a determina dacă a avut loc o grevă a păsărilor , Institutul Național de Investigații în Științe Naturale (Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales) a realizat un studiu cu rezultate negative.

Inversoarele de tracțiune, care se află în spatele motorului și direcționează evacuarea înainte pentru a încetini rapid avionul după aterizare (vezi imaginea), s-au dovedit a fi grav avariate. Mecanismul hidraulic al motorului din stânga a fost setat pentru tracțiunea inversă, în timp ce partea dreaptă a fost setată pentru tracțiunea înainte. Ancheta nu a putut determina dacă inversoarele au fost activate intenționat și ulterior dezactivate.

Pentru investigație a fost important să se stabilească poziția activatorilor mecanici cu clapă, deoarece neextinderea lor a fost cauza fundamentală a accidentului. Clapele extinse modifică caracteristicile aerodinamice ale aeronavei, oferind aeronavei ridicarea pentru a decola de la sol la o viteză mai mică pe o distanță mai mică decât ar fi posibilă fără ea. Chiar dacă ar fi fost posibil să se atingă viteza de decolare fără clapete înainte de sfârșitul pistei, ar fi fost totuși necesar să existe o pistă suficientă pentru a face acest lucru. Din acest motiv, în practică, nu există piste care să permită aeronavelor mijlocii și mari să decoleze fără clapete. ^[3]

Principala descoperire din rămășițele aeronavei a fost că toate angrenajele melcate ale clapelor examinate se aflau în poziția „retrasă”, indicând faptul că clapele nu erau extinse. Acest lucru a coincis cu pârghia clapetei din cabină, care a fost găsită în poziția zero (adică clapele retractate) și cu citirile datelor FDR. ^[3]

Alarma care a sunat în cabina de pilotaj înregistrată de CVR a indicat că a existat o problemă cu configurația la decolare. Înregistrarea a arătat că, în momentul plecării, clapele nu erau în poziția corectă. A fost efectuat un studiu de circuit pentru a determina amplasarea întrerupătoarelor electrice pe sistemul de avertizare la decolare. În plus, s-a efectuat un studiu asupra filamentelor luminilor indicatoare ale clapetei. Luminile erau stinse, singura alarmă de incendiu era stinsă, iar lumina principală de avertizare era aprinsă. ^[3]

Cauzează

Potrivit comisiei de anchetă, cauza imediată a accidentului a fost „faptul că echipajul zborului LAPA 3142 a uitat să extindă clapele aripii pentru a iniția decolarea și a ignorat alarma care îi avertiza despre eroarea de configurare”. ^[3]

Factorii care contribuie

Raportul JIAAC citează următorii factori ca factori care contribuie la incident:

• Lipsă de disciplină din partea echipajului, care nu a avut reacția logică de a întrerupe decolarea și de a verifica greșelile făcute atunci când alarma a sunat de la pornirea motoarelor până la încercarea de decolare.
• Conversații care sunt irelevante pentru zbor și momente de intensitate emoțională considerabilă între piloți amestecate cu citirea listei de verificare înainte de zbor, cu consecința omiterii părții procedurii care necesită extinderea clapelor pentru decolare.
• Problemele personale, familiale sau financiare și alte probleme ale ambilor piloți au interferat cu munca lor.
• Screening psihologic insuficient, rezultând într-o incapacitate de a detecta când piloții sufereau de probleme personale care le-au afectat performanțele operaționale.
• Cunoașterea și discutarea unor probleme foarte personale și non-profesionale între piloți și cu o stewardesă care a favorizat o atmosferă lipsită de atenția și concentrarea necesare pentru sarcinile operaționale.
• Agravarea comportamentului negativ anterior al comandantului din cauza situației sale personale și a interacțiunilor din cabină înainte și în timpul urgenței.
• Caracteristicile de zbor negative anterioare ale primului ofițer s-au manifestat la citirea listei procedurilor de control, toate care au avut loc în cabina de pilotaj ai cărei ocupanți au avut atenția concentrată pe chestiuni personale fără legătură cu zborul.
• Nerecunoașterea sau confirmarea imediată de către piloți a relației dintre tipul de alarmă sonoră și configurația necorespunzătoare la decolare și eșecul utilizării clapetelor corect pentru decolare.
• Proiectarea sistemului de avertizare Boeing 737 care nu a asigurat că echipajul va răspunde informațiilor pe care le-a dat și le va permite să continue decolarea indiferent.

Victime

Tabelul de mai jos prezintă victimele accidentului raportate de JIAAC:

Proceduri penale

Această secțiune despre aviație este încă goală . Ajută-ne să-l scriem!

În cultura de masă

Cazul a fost considerat un exemplu serios de impunitate, dezvăluit în filmul Whisky Romeo Zulu (2004), regizat de fostul pilot al LAPA Enrique Piñeyro, care fusese concediat de compania aeriană pentru că își punea în discuție metodele de afaceri ca fiind riscante. Incidentul a fost, de asemenea, acoperit în seria canadiană Investigations at High Altitude , pe parcursul celui de-al 17-lea sezon, într-un episod intitulat Deadly oversights. ^[4]

Notă

Elemente conexe

• Zborul 2553 al Austral Líneas Aéreas
• Zborul 1141 al Delta Air Lines
• Zborul 091 al Mandala Airlines
• Zborul 255 al Northwest Airlines
• Zborul Spanair 5022
• Accidente avioane ale zborurilor comerciale
• Boeing 737-200
• LAPA

Alte proiecte

• Wikimedia Commons conține imagini sau alte fișiere despre zborul LAPA 3142

Portalul aviației

Portalul Catastrofei

Portalul de transport