Radiologia sistemului digestiv
Radiologia tractului digestiv include radiologia convențională ( radiografia abdominală directă și contrastul), ecografia , tomografia computerizată , imagistica prin rezonanță magnetică și tehnici endoscopice precum EUS . Acest articol nu se va ocupa cu studiul porțiunii tractului digestiv de competență ORL , precum și a organelor parenchimatoase asociate cu tractul digestiv și tractul biliar (tratate în următoarele elemente: Radiologia ficatului , Radiologia pancreasului , Magneticul colangiopancreatografie prin rezonanță și colangiopancreatografie endoscopie retrogradă ).
Metode radiologice
Radiologie tradițională
Razele X ale abdomenului efectuate fără utilizarea unui mediu de contrast (direct) sunt utilizate pentru a detecta orice calcificări, corpuri străine sau prezența aerului în interiorul tractului digestiv sau al cavității abdominale. Puteți rula radiografia este în poziție verticală în poziția șezut, utilizând anteroposterior, posteroanterior și lateral.
Utilizarea mediului de contrast administrat oral permite studierea detaliată a viscerelor goale. Ca mediu de contrast radiolucent, este posibil să se utilizeze apă spumantă (care, prin eliberarea de gaz, întinde viscerele care urmează să fie studiate) sau aer, în timp ce sulfatul de bariu în soluție apoasă este disponibil ca agenți de contrast radiopaci (nu trebuie utilizat în caz de perforare suspectată a viscerelor goale deoarece poate provoca în astfel de cazuri o peritonită ) sau acele organoiodate. Cele două tipuri de medii de contrast pot fi, de asemenea, administrate împreună pentru a efectua studii de contrast dublu . Utilizarea mijloacelor de contrast radiopace permite studierea peretelui viscerelor goale deoarece imaginea generată reprezintă conținutul intern al organului analizat; în astfel de cazuri, zonele radiolucente se referă la leziuni care proiectează lumenul, în timp ce, dimpotrivă, ulcerele apar ca zone radiopace adiacente profilului organului. Aceste metode nu sunt foarte sensibile, cu toate acestea pot fi utile în studiul refluxului gastroesofagian , stricturilor și obstrucțiilor esofagiene și în căutarea motilității esofagiene anormale. Un studiu de contrast radiopac al intestinului subțire este de obicei efectuat pentru a verifica permeabilitatea în așteptarea unei endoscopii cu capsule video. Administrarea rectală ( clismă ) a unui mediu de contrast radiopac este în schimb implementată pentru studiul pacienților care suferă de colită acută, unde se dorește un megacolon , o invaginație sau un volvulus . Studiile intestinului subțire se efectuează prin injectarea de substanțe de contrast (asociate cu hidroximetilceluloză pentru a-i îmbunătăți progresia) printr-un tub nazogastric pentru a evita refluxul. Înainte de a efectua studii de contrast ale intestinului, este necesar să se golească cât mai mult posibil prin utilizarea unui laxativ .
Pentru a studia anomaliile funcționale ale defecației este posibil să se recurgă la defecografie , o tehnică care se realizează prin umplerea rectului pacientului cu sulfat de bariu și aer și apoi studierea defecației astfel indusă cu tubul de raze X.
Studiul radiologic al deglutiției se efectuează prin ingerarea pacientului de sulfat de bariu și apoi reluarea tuturor fazelor de înghițire cu tubul cu raze X. În mod normal, testul se efectuează folosind sulfat de bariu în soluție (făină lichidă), combinat cu iaurt sau budincă (făină semisolidă) sau ca biscuiți acoperiți cu aluat de bariu (făină solidă). Examinarea se face de obicei în asociere cu fluoroscopia laringelui și a corzilor vocale și adesea în asociere cu manometria esofagiană . În medicina nucleară este posibil să se studieze înghițirea în moduri similare folosind mese tehnice , cu avantajele administrării unei cantități mai mici de radiații ionizante și fiind capabil să cuantifice progresia bolusului în fiecare fază individuală ( Scintigrafie pentru studiul esofagului-gastro -transport duodenal ) [1] .
Ecografie
Metodele cu ultrasunete (inclusiv cele endoscopice) permit studierea peretelui, peristaltismului și structurilor anatomice adiacente viscerelor goale. Folosind tehnici Doppler , este posibilă și studierea vascularizației. Din aceste motive, ultrasunetele sunt utilizate pentru a studia atât răspândirea locală, cât și posibilele metastaze ale ganglionilor limfatici ale tumorilor esofagului , stomacului și rectului . Evaluarea stenozei pilorice hipertrofice este, de asemenea, o indicație pentru ultrasunete. Alte patologii care pot fi studiate sunt bolile inflamatorii intestinale și diverticulita ; este, de asemenea, prima investigație de nivel în studiul apendicitei .
Ecografia transvaginală este indicată în studiul patologiilor pelvisului anterior și mijlociu al pelvisului feminin (de exemplu, prolapse ), în timp ce ecografia endoanală este indicată pentru studiul patologiilor anusului (traume, tumori etc ...).
Principalele limitări ale ultrasunetelor sistemului digestiv sunt câmpul vizual redus și prezența gazelor în buclele intestinale care împiedică progresia undelor sonore [2] .
Tomografie computerizata
CT are avantajele vitezei de execuție și un câmp vizual extins. Pentru a studia în mod adecvat viscerele goale cu această tehnică este necesar să le goliți cât mai mult posibil prin intermediul unui preparat adecvat cu laxative și utilizarea de agenți de contrast sau apă pe cale orală (ceea ce permite, de asemenea, să evalueze cu precizie grosimea pereților). Din aceste motive, CT este utilizat pe scară largă atât pentru studiul patologiilor infecțioase / inflamatorii, cât și în domeniul oncologic pentru a aranja pacienții în care permite observarea atât a invaziei locale, cât și a metastazelor la distanță. Pentru studiul intestinului subțire este posibil să se administreze mediul de contrast printr-un tub nano-enteric (enterocliză-CT). Colonoscopia virtuală se efectuează pentru a studia lumenul colonului după distensia acestuia, obținut prin insuflarea aerului [3] .
Imagistică prin rezonanță magnetică
RMN poate fi utilizat ca CT pentru studiul carcinoamelor esofagului, stomacului și rectului. De asemenea, este posibil să se studieze intestinul subțire ca și cu CT prin administrarea de apă sau soluție fiziologică printr-un tub nazal-enteric (Enterografie-RMN). RMN vă permite, de asemenea, să evaluați defecația (cine-defecografie-RMN), permițându-vă să analizați toate compartimentele bazinului cu o singură examinare [4] .
Angiografie
Este utilizat în tratamentul sângerărilor digestive și în diagnosticul lor. Nu este capabil să detecteze sângerări mai mici de 0,5 ml / min, ceea ce permite în schimb efectuarea scintigrafiei pentru căutarea sângerărilor oculte , efectuate în secțiile de medicină nucleară [4] .
Boli ale sistemului digestiv
Esofag
Cele mai frecvente malformații ale esofagului sunt atrezia , diafragmele, diverticulele, stricturile, fistulele, duplicările și brahiesofagul (în acest din urmă caz esofagul este prea scurt și, prin urmare, stomacul depășește diafragma). Examenul radiografic direct cu mediu de contrast administrat oral permite detectarea tuturor acestor patologii, cu excepția duplicărilor esofagiene care nu comunică cu lumenul organului (în astfel de cazuri ar trebui folosite CT sau RMN). În cazul diverticulozei esofagiene, examenul radiografic poate detecta și orice stagnare a alimentelor sau degenerarea neoplazică a diverticulului în sine. În achalazie, examinarea cu raze X a deglutiției face posibilă stabilirea unui diagnostic, detectând vizual defectul peristaltic.
La pacienții care suferă de reflux gastroesofagian, utilizarea metodelor radiografice cu contrast dublu este foarte eficientă în detectarea eventualelor ulcere.
După ingestia de agenți caustici sau corozivi, utilizarea mediului de contrast administrat oral permite detectarea ulcerelor sau perforațiilor organului.
După radioterapie , metodele radiografice sunt utile pentru a demonstra orice stenoză radioindusă.
Varicele esofagului, tipice pacientului cu ciroză , sunt evidențiate la examenul radiografic cu contrast cu un aspect al esofagului „lemn mâncat de viermi” . Utilizarea contrastului dublu și / sau manevra Valsalva poate face venele varicoase mai evidente. În stomac, varicele pot fi observate direct ca formațiuni care pot simula neoplasmele.
Chiar și tumorile esofagiene, atât benigne cât și maligne, pot fi detectate utilizând metode radiologice tradiționale efectuate cu mediu de contrast, dar CT și RM permit, de asemenea, să caracterizeze leziunile găsite (prin observarea densității sau a semnalului RMN), precum și să permită detectarea amploarea invaziei locale și prezența ganglionilor limfatici sau a locațiilor îndepărtate. Leziunile benigne apar de obicei pe radiografii ca proeminente în lumen, în timp ce leziunile maligne pot avea un aspect excavat ( „cancer esofagian precoce” ). Formele mai avansate apar ca leziuni stenozante; în astfel de cazuri, este esențial să se efectueze un stadiu CT sau RMN.
Orice leziuni care comprimă esofagul din exterior pot fi detectate ca umbre sau luxații la examenul radiografic cu contrast și se caracterizează cel mai bine prin CT și RMN.
După intervenția chirurgicală pentru reconstituirea esofagului, este întotdeauna necesar să se efectueze un examen radiografic cu contrast pentru a documenta permeabilitatea organului înainte de a relua hrănirea [5] .
Stomac
Malformațiile stomacului pot fi studiate ca malformațiile esofagiene prin examen radiografic cu mediu de contrast. În stenoza hipertrofică a pilorului , radiografia cu medii de contrast arată îngustarea lumenului piloric asociat cu dilatarea în amonte și absența sau reducerea aerului în aval; ultrasonografia permite în astfel de cazuri să măsoare diametrele mușchilor pilorici. În atrezia pilorică, nu se observă aer în intestin și nu trebuie utilizat mediu de contrast.
Radiologia tradițională este un ajutor important în căutarea corpurilor străine ingerate în stomac. Dacă corpurile străine ingerate au trecut sfincterul piloric nu mai pot fi îndepărtate endoscopic și, prin urmare, este necesar să se monitorizeze pacienții până când sunt expulzați cu fecalele. Corpurile străine radiopace sunt vizibile la o examinare radiografică directă simplă, în timp ce pentru detectarea corpurilor străine radiolucente ( bezoari ) constând de obicei din păr sau legume este necesar să se utilizeze mediul de contrast.
Herniile diafragmatice pot apărea ca un nivel de hidro-aer în zona suprradiafragmatică; utilizarea mediului de contrast le permite să fie detectate și caracterizate mai precis.
Eroziile datorate gastritei sunt evidente la examinarea radiografică cu contrast ca leziuni „țintă” (centru mai dens deoarece este plin de mediu de contrast și periferie mai radiolucentă datorită prezenței edemului). Hipertrofia caracteristică a pliurilor poate fi detectată la pacienții cu boala Menetrier .
Ulcerul gastric , precum și ulcerul duodenal , sunt detectate ca zone rotunde sau liniare radiopace datorită acumulării mediului de contrast în cavitățile nou formate. De asemenea, este posibil să se detecteze convergența pliurilor către ulcer sau spasmul peretelui opus. Examinarea se efectuează de obicei cu o tehnică cu contrast dublu și, de asemenea, permite localizarea oricăror complicații, cum ar fi perforațiile. Un ulcer duodenal poate duce apoi la stenoza organului, detectabilă în mod clar prin examen radiografic.
Tumorile mucoase benigne apar la examenul radiografic cu contrast ca leziuni care ies în lumenul organului, în timp ce cele ale peretelui ( leiomiom , fibrom , lipom ) ca rigidizare a acestora (adesea nu foarte vizibile la endoscopie). Adenocarcinomul gastric se poate manifesta ca leziuni ulcerative sau proeminente în lumen, precum și rigidizarea peretelui afectat ( linitisplica ). Limfomul gastric este adesea văzut pe radiografiile de contrast ca o îngroșare cerebroidă a pliurilor. CT a înlocuit în mod evident tehnicile radiografice în studiul tumorilor gastrice și se efectuează de obicei prin distanțarea stomacului prin apă potabilă sau mediu de contrast.
După intervenția chirurgicală gastrică, este important să se efectueze verificări periodice ale permeabilității organului prin examinări cu raze X cu contrast. Verificări specifice trebuie efectuate și după intervenția chirurgicală bariatrică [6] .
Duoden
Malformațiile duodenului sunt, de asemenea, bine detectabile folosind investigația radiologică tradițională cu mediu de contrast. Prin intermediul ultrasunetelor este posibil să se identifice pancreasul inelar (o anomalie congenitală care poate provoca uneori stenoză duodenală sau obstrucție).
Leziunile benigne pot fi bine caracterizate folosind CT cu mediu de contrast (dinamica distribuției sale permite caracterizarea acestor leziuni), precum și maligne (adenocarcinom duodenal, gastrinom și primitivitatea organelor învecinate care pot invada duodenul, cum ar fi stomacul, pancreasul , rinichi , colon și vezică biliară ). Ecografia și RMN sunt, de asemenea, utile în caracterizarea leziunilor discutabile și a stadializării [7] .
Intestinul subtire
Atresia și strictura sunt ușor identificate utilizând examinarea radiografică directă a abdomenului, care documentează în astfel de cazuri stagnarea gazelor și nivelurile de hidro-aer din amonte de obstrucție. Pentru a studia malrotările intestinale, pe de altă parte, este necesar să se administreze numai mediu de contrast pe cale orală.
Diverticulul lui Meckel poate fi identificat prin CT, de obicei la 30-60 cm de valva ileocecală. Dacă examenul radiologic nu permite identificarea, este posibilă efectuarea unei metode scintigrafice specifice în medicina nucleară.
În sindroamele de malabsorbție, examenul radiografic cu contrast prezintă semne nespecifice (hipotonie, segmentări marcate, valve conivante foarte evidente în ileon). Prin intermediul enterografiei CT sau RMN este posibilă observarea inversării relației plicare dintre jejun și ileon, pe lângă „jejunizarea” ileonului (numărul de plechi ileale devine mai mare decât cei prezenți în jejun). În astfel de cazuri, RMN-ul este din ce în ce mai utilizat, având în vedere că pacienții sunt adesea tineri și această metodă nu utilizează radiații ionizante.
În enterite și boli inflamatorii intestinale, examinarea radiografică a intestinului subțire după o clismă cu mediu de contrast permite evidențierea leziunilor foarte mici, afectând chiar și numai mucoasa organului; în timp ce CT și RMN permit evaluarea peretelui în întregime.
În cazurile de obstrucție intestinală, examenul radiografic direct face posibilă identificarea stazii gazoase în ileusul spastic foarte devreme. În ileonul paralitic, care urmează adesea spasticului, buclele aranjate „în mozaic” (una lângă alta, extinse și hipotonice) sunt adesea evidențiate. În cazul persistenței în continuare a tabloului clinic sau dacă acest lucru este cauzat de un ileus mecanic, este posibil să se detecteze nivelurile hidro-aerului (lichid și gaz). În ileonul mecanic există dilatarea buclelor în amonte de obstrucție și acestea par a fi dispuse vertical. Ileul mecanic poate fi simplu, decompensat sau complicat; radiologic se observă mai întâi cu o creștere a modelului plicar (ileus mecanic simplu), apoi apariția fluidului între bucle (decompensat) și apoi dispariția progresivă a modelului plicar (complicat). Un ileus mecanic dacă este permis să progreseze devine paralitic; severitatea ileusului mecanic detectat condiționează radiologic alegerea terapeutică și posibila sincronizare chirurgicală.
Herniile sunt bine detectabile la examenul CT chiar și fără contrast. În cazul unor complicații care îi afectează, sunt evidente și semne de obstrucție intestinală. Utilizarea mediului de contrast intravenos este utilă pentru identificarea fenomenelor ischemice, evidente și ca acumulare de lichid în jurul intestinului.
O ocluzie venoasă din intestin poate fi identificată foarte devreme ca o îngroșare a peretelui intestinal datorită edemului, cu dispariția lumenului și a edemului de încărcare, de asemenea, a țesuturilor mezenterice înconjurătoare. În infarctul arterial este posibil să se observe subțierea peretelui ( „coală de hârtie” ) numai dacă artera mezenterică superioară este obstrucționată la origine, în alte cazuri semnele radiologice sunt nespecifice.
Ascaris este un parazit intestinal vizibil ca o bandă radiolucentă cu un fir radiopac central (canalul alimentar). Tenia este dificil de detectat prin metode radiologice.
Tumorile benigne sunt bine identificate prin CT cu o clismă cu dublu contrast. Carcinoidul apare dacă este prezent ca o leziune rotunjită, cu margini regulate, „aspect înstelat” tipic și adesea localizat la nivelul ultimei bucle ileale. Alte tumori maligne și cele din alte raioane apar adesea invazive, ulcerate sau stenozante. În astfel de cazuri, RMN CT po ar trebui, de asemenea, utilizat în scopuri de stadializare, atât locale, cât și la distanță [8] .
Intestinul gros
Ecografia este prima investigație radiologică care trebuie efectuată în caz de apendicită acută suspectată, deoarece poate prezenta atât îngroșarea posibilă a peretelui organului, cât și abcesele, dacă există. Ecografia și CT sunt, de asemenea, esențiale în suspiciunea de neoplasme apendiculare sau mucocele . În cazul apendicitei acute, examenul radiografic direct al abdomenului poate arăta niveluri de hidro-aer, în timp ce clisma cu dublu contrast permite detectarea coprolitelor . stenoză sau diverticul (deși nu permite diagnosticarea inflamației).
Malformațiile intestinului gros pot fi diagnosticate cu aceleași metode utilizate pentru restul sistemului digestiv. În perforația anală este posibil să se efectueze o evaluare precisă prin examinarea radiologică directă a abdomenului efectuată, menținând în același timp copilul cu susul în jos (locația perforației și lungimea acesteia în aval sunt clar evidențiate). În boala Hirschsprung este utilă efectuarea examenului radiografic cu mediu de contrast solubil în apă, care evidențiază în mod clar tractul megacolon.
În studiul diverticulozei și al complicațiilor sale, examenul radiografic cu contrast dublu este foarte util. Ecografia și RMN sunt în schimb foarte utile pentru studierea detaliată a peretelui diverticulului și detectarea semnelor de inflamație în acesta.
Colita, boala Crohn și colita ulcerativă pot fi studiate cu aceleași metode descrise deja pentru intestinul subțire. Singura examinare indicată în megacolonul toxic este cea radiografică directă a abdomenului.
Colonoscopia virtuală este utilizată pe scară largă în căutarea polipilor și a leziunilor care ies din lumenul intestinal, care poate, dacă nu este îndepărtat, să evolueze în neoplasme maligne. Prin studiul densității și utilizarea mediului de contrast este de asemenea posibilă realizarea unei caracterizări a acestor leziuni. În cancerul colorectal, colonoscopia virtuală este, de asemenea, utilizată în scopuri de stadializare (deoarece vă permite să studiați restul abdomenului cu o singură examinare). Studiul CT este util și atunci când nu este posibilă finalizarea examinării colonoscopice din cauza prezenței stenozei sau a ocluziilor lumenului intestinului, în căutarea neoplasmelor sincrone. RMN cu ultrasunete și trans-rectal sunt utilizate în studiul neoplasmelor rectale, pentru a cuantifica infiltrarea peretelui organului.
Clisma cu dublu contrast (folosind mediu de contrast solubil în apă) este utilă după intervenția chirurgicală pe intestinul gros pentru a căuta orice complicații post-operatorii. După amputarea rectală, este necesară efectuarea unui CT sau RMN [9] .
Notă
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 537-538.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 538.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 538-539.
- ^ a b Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 539.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 540-542.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 542-546.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 546-547.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 547-553.
- ^ Compendium of Radiology , Idelson-Gnocchi, p. 553-556.
Bibliografie
- Roberto Passariello și Giovanni Simonetti, Compendiu de radiologie , Idelson-Gnocchi , 2010, ISBN 9788879475150 .
