Roată hidatiformă

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Roată hidatiformă
Aluniță hidatiformă (1) tip complet.jpg
Imagine histopatologică a unei alunițe hidatiforme (tip complet). Colorare cu hematoxilină și eozină
Specialitate oncologie
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-O 9100/0
OMIM 231090
Plasă D006828
MedlinePlus 000909
eMedicină 254657 și 279116
Editați datele pe Wikidata · Manual
Tomografie computerizată (CT) a unei alunițe hidatiforme, vedere sagitală
Tomografie computerizată (CT) a unei aluni hidatiforme, vedere axială

Cârtița hydatiform ( de asemenea , cunoscut sub numele de mola vezicular sau hidatic mola sau hidatic mola) sau sarcina molara este o forma anormala de sarcina in care un non-viabil fertilizat ou sine implanturi în uter și conduce la stabilirea unei anormale sarcinii (care nu va putea fi finalizat). [1]

O sarcină molară este o boală gestațională trofoblastică, adică se manifestă printr-o creștere anormală a trofoblastului care determină dezvoltarea unei mase în uter. Această masă se formează ca urmare a umflării vilozităților corionice , care cresc în grupuri și structuri chistice care seamănă cu grupuri de lichide umflate. O sarcină molară se poate dezvolta atunci când un ovul fără nucleu este fertilizat . Acest ou nu poate fi transformat în țesut fetal. Sarcinile molare sunt împărțite în parțiale și complete . Termenul mola, așa cum este utilizat aici, înseamnă pur și simplu o „creștere” a țesutului. O aluniță completă este cauzată de pătrunderea unui singur spermatozoid (90% din cazuri) sau a doi spermatozoizi (rămânând 10% din cazuri) în interiorul unui ovul care și-a pierdut ADN - ul (spermatozoidul se duplică apoi formând un set „complet” de 46 de cromozomi ). [2] Genotipul este de obicei 46, XX (diploid) după mitoza ulterioară a spermei fertilizante, dar poate fi și 46, XY (diploidă). [3] Genotipul 46, YY (diploid) nu a fost niciodată observat. În schimb, o aluniță parțială apare atunci când un ovul normal este fertilizat de doi spermatozoizi sau de un spermatozoid care se duplică dând naștere genotipurilor 69, XXY (triploid) sau 92, XXXY (tetraploid).
Un mol hidatiform complet are un risc mai mare de a se dezvolta în coriocarcinom - o tumoare malignă a celulelor trofoblaste - decât un mol parțial.
O aluniță hidatiformă poate fi considerată ca un „avort spontan”, deoarece sarcina a devenit neviabilă, dar produsul concepției nu a fost expulzat, adică avortat. [4]

Etimologie

Termenul derivă din grecescul hydatís-ídos (care înseamnă „o picătură de apă”), cu referire la conținutul apos al chisturilor, și din limba latină mole (sau bolovan, care se referă la concepția falsă). Termenul, după alții, derivă din similitudinea existentă între mola veziculară și chisturile hidatice tipice echinococozei .

Epidemiologie

Alunița hidatiformă este o complicație obișnuită a sarcinii, care apare în Statele Unite și în majoritatea țărilor cu o incidență de aproximativ 1 din 1000 de sarcini. [5] În alte țări, și în special pe continentul asiatic, există rate mult mai mari (de exemplu, în Indonezia , până la 1 caz la 100 de sarcini).
În Europa , incidența este ușor mai mică decât în ​​Statele Unite, iar în nordul Italiei (în perioada 1979-1982) s-a ridicat la 62 de cazuri la 100.000 de sarcini. [6] Studiile epidemiologice arată că sarcina molară este mult mai frecventă la extremele vârstei: femeile cu vârsta sub 20 sau peste 40 prezintă un risc mai mare. [7] Când o femeie a avut deja o aluniță hidatiformă, probabilitatea de a avea o altă sarcină molară ulterioară este de aproximativ 1-2%. [8] [9]

Etiologie

Etiologia acestei afecțiuni nu este pe deplin înțeleasă. Factorii potențiali de risc pot include defecte de ou, anomalii în interiorul uterului sau deficiențe nutriționale. Alți factori de risc includ probabil dietele sărace în proteine , vitamina B12 , acid folic [10] [11] și caroten. [12] S-a raportat în literatura medicală că chiar și niveluri crescute de homocisteină în plasmă ar putea juca un rol în dezvoltarea tulburării. [10]

Istoria naturala

O aluniță hidatiformă este o sarcină, o formă de concepție, în care placenta se caracterizează prin conținerea de vezicule asemănătoare strugurilor, de obicei vizibile cu ochiul liber. Veziculele rezultă din distensia vilozităților corionice de către fluid. Când țesutul este inspectat la microscop , hiperplazia țesutului trofoblastic atrage atenția. [13] [14] Dacă nu este tratată, o aluniță hidatiformă va evolua aproape întotdeauna într-un avort spontan (întreruperea sarcinii). Pe baza aspectului morfologic, o roată hidatiformă poate fi împărțită în două tipuri:

  • mola completă - toate vilozitățile corionice au aspect vezicular și nu există semne de dezvoltare embrionară sau fetală.
  • mola parțială - doar unele vilozități au un aspect vezicular, în timp ce altele par aproape normale și este posibil să se aprecieze o dezvoltare embrionară / fetală, dar fătul apare întotdeauna clar malformat și nu este posibil ca acesta să fie viabil.

Diagnosticul diferențial între alunițe complete și incomplete face uz de imunohistochimie, prin căutarea proteinei p57, care este inactivată fiziologic în genomul patern. Dacă această proteină nu este exprimată, înseamnă că toată moștenirea genetică este paternă (mola completă).

În cazuri rare, o aluniță hidatiformă coexistă în uter cu un făt normal, viabil. Aceste cazuri se datorează fenomenului gemenilor . Uterul conține două produse de concepție: unul cu o placentă anormală și fără făt viabil (mola hidatiformă) și unul cu o placentă normală și un făt viabil. Dacă este ținută sub supraveghere medicală atentă, este adesea posibil ca femeia însărcinată să poată naște copilul normal și, în același timp, să primească un tratament adecvat pentru sarcina molară. [15]

Setul diploid de ADN din spermă înseamnă doar că toți cromozomii au supresie genică modelată pe modelul spermatozoizilor și realizată prin metilare . Acest fapt duce la creșterea excesivă a sinciotrofoblastului, în timp ce metilarea celulei de ou duce la o preferință în utilizarea resurselor în favoarea embrionului, cu un sinciziotrofoblast subdezvoltat. Se crede că acest fenomen este rezultatul unei competiții evolutive cu genele masculine care duc la investirea unui număr mare de resurse în favoarea fătului, în timp ce genele feminine se îndreaptă către o restricție a resurselor care vizează maximizarea numărului de descendenți. [16]

Originea părintească

În majoritatea alunițelor complete, toate genele din nucleu sunt moștenite doar de la tată (androgeneză). Cel mai probabil mecanism care reprezintă aproximativ 80% din aceste molecule androgenetice este acela că celula ouă goală (lipsită de un nucleu) este fertilizată de un spermatozoid și, ulterior, are loc o duplicare a tuturor cromozomilor și a genelor (un proces numit „endoreduplicare”) .
În restul de 20% din alunițele complete, cel mai probabil mecanism este acela că o celulă goală (fără nucleu) este fertilizată de doi spermatozoizi. În ambele cazuri, alunițele sunt diploide (adică în celule există prezența a două copii ale fiecărui cromozom). În toate aceste cazuri, genele mitocondriale sunt moștenite de la mamă, ca de obicei. [17]
Majoritatea aluniților parțiali sunt în schimb triploid (trei seturi cromozomiale). Nucleul conține un set de gene materne și două seturi de gene paterne. Mecanismul, de asemenea, în acest caz, este de obicei dublarea setului haploid patern care derivă dintr-un singur spermatozoid, dar poate fi și consecința fertilizării celulei ovule de către doi spermatozoizi.

În cazuri rare, alunițele hidatiforme sunt tetraploidice (au patru seturi de cromozomi) sau au alte anomalii cromozomiale. [18]

Un procent mic de alunițe hidatidiforme au genomi diploizi biparentali, la fel ca la persoanele vii normale. Adică are două seturi de cromozomi, fiecare moștenit de la fiecare părinte biologic. Unele dintre aceste alunițe apar la femeile care au mutații în gena NLRP7. Această mutație pare să predispună la sarcina molară. Aceste variante rare ale roții hidatiforme pot fi complete sau parțiale. [19] [20] [21]

Prezentare clinică

Sarcinile molare încep de obicei cu sângerări vaginale nedureroase în a patra până la a cincea lună de sarcină. [22] [23] Uterul poate fi mai mare decât se aștepta, sau ovarele pot fi mărite. Unele femei au vărsături extrem de intense (hiperemeză); uneori apare o creștere a tensiunii arteriale și prezența proteinelor în urină (proteinurie): acesta este fenomenul preeclampsiei sau gestozei (în acest caz gestoza bisimptomatică de tip PH). Mola produce hCG peste o sarcină normală, iar analizele de sânge arată concentrații extrem de mari de gonadotropină corionică. [24] Femeile cu aluniță hidatiformă au uneori simptome de hipertiroidism. Această simptomatologie este o consecință directă a nivelurilor extrem de ridicate de hCG; acest hormon poate de fapt imita acțiunea hormonului stimulator al tiroidei, TSH, comportându-se astfel ca un agonist slab al receptorilor de tirotropină (TSH). [25] La acești subiecți, concentrații extrem de mari de gonadotropină corionică (hCG) și niveluri suprimate de tirotropină sugerează și confirmă activitatea tirotropă a hCG. [26] [27]

Diagnostic

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Radiologia sistemului reproductiv feminin și sarcina .

Diagnosticul este puternic sugerat de efectuarea simplă a unei examinări cu ultrasunete ( sonografie ) a uterului. Diagnosticul definitiv și sigur necesită efectuarea unui examen histopatologic. Imaginea cu ultrasunete a roții hidatiforme seamănă cu o grămadă de struguri în aparență (vorbim și despre apariția „uterului fagure de miere” sau a uterului cu „furtuna de zăpadă”. [4] [28] [29] Trofoblastul pe care îl proliferează mult mai mult decât normal și există o mărire marcată a vilozităților corionice Angiogeneza la trofoblasti pare să fie grav afectată.

Tratament

Alunița hidatiformă trebuie tratată cu îndepărtarea completă a uterului prin aspirația sa uterină (histerosucție) sau recurgând la chiuretaj chirurgical cât mai curând posibil după diagnostic, pentru a evita riscul de evoluție în coriocarcinom . [30] Pacienții sunt urmăriți până când concentrația sanguină a gonadotropinei corionice (hCG) atinge un nivel atât de scăzut încât devine nedetectabil. Alunele invazive sau metastatice (tumoare) pot necesita chimioterapie specifică și deseori răspund bine la metotrexat . Deoarece conțin antigeni paterni, răspunsul la tratament este de aproape 100%. Pacientelor li se recomandă să nu conceapă timp de un an după apariția unei sarcini molare.

Chirurgia chiuretajului uterin se face în general sub efectul anesteziei coloanei vertebrale și, de preferință, la pacienții stabili hemodinamic. Avantajele anesteziei coloanei vertebrale sunt reprezentate de tehnica relativ ușoară, de efectele pulmonare și respiratorii favorabile, de posibilitatea de a fi utilizate în condiții de siguranță la pacienții cu semne de hipertiroidism și, în cele din urmă, de proprietățile farmacologice non- tocolitice .
În plus, deoarece pacientul rămâne conștient, complicații precum perforarea uterului, suferința cardiopulmonară și furtuna tiroidiană sunt mai ușor de diagnosticat într-un stadiu mai timpuriu decât atunci când pacientul este sedat sau sub anestezie generală . [31] [32] Gestionarea este mult mai complicată atunci când mola apare asociată cu prezența în uter a unuia sau mai multor fetați normali. Carboprost ( PGF2α ) este un medicament care poate fi utilizat pentru a provoca contracția uterină.

Prognoză

Peste 80% dintre alunițele hidatiforme sunt benigne. Rezultatul obținut după tratament este de obicei excelent. Urmărirea frecventă este esențială. Femeile trebuie să utilizeze o metodă contraceptivă foarte eficientă și li se recomandă să evite sarcina timp de cel puțin 6 luni sau mai bine timp de 1 an. În 10-15% din cazuri alunița hidatiformă se poate dezvolta într-o formă de aluniță extrem de invazivă. Această afecțiune se numește boală trofoblastică persistentă (PTD).
Alunițele se pot infiltra în peretele uterin atât de profund încât pot apărea sângerări severe sau alte complicații. Acesta este motivul pentru care medicii tind să solicite o radiografie abdominală completă și o radiografie toracică odată ce intervenția chirurgicală este finalizată. În 2-3% din cazuri, o aluniță hidatiformă se poate dezvolta în coriocarcinom , o formă de tumoare malignă caracterizată printr-o creștere rapidă și o tendință de răspândire (metastazare) cu ușurință.
În ciuda acestor caracteristici, care în mod normal conduc la un prognostic nefavorabil, procentul de vindecare, după un tratament adecvat de chimioterapie, este ridicat. Peste 90% dintre femeile cu non - metastatic , boli maligne sunt capabile să supraviețuiască și să mențină capacitatea lor de a concepe și de a avea copii. La femeile cu cancer și metastaze, rata remisiunii este încă între 75 și 85%, chiar dacă, de regulă, capacitatea de a concepe este ireversibil pierdută. Prognosticul roții hidatiforme poate fi estimat utilizând un sistem de notare, cum ar fi Sistemul modificat de evaluare a prognosticului OMS, în care scorurile variind de la 1 la 4 sunt adăugate luând în considerare diverși parametri. [33]

Sistem modificat de evaluare a prognosticului OMS [33]
0 1 2 4
Vârstă <40 ≥40 - -
Sarcini anterioare tocilă intrerupere de sarcina complet -
Interval (în luni) de la sarcina index <4 4-6 7-12 > 12
ser de pretratare hCG (UI / L) <10 3 10 3 -10 4 10 4 -10 5 > 10 5
Dimensiunea tumorii (inclusiv uterul) <3 3-4 cm ≥5 cm -
Localizarea metastazelor plămân splină, rinichi gastrointestinal ficat, creier
Numărul de metastaze - 1–4 5-8 > 8
Chimioterapia anterioară eșuată - - medicament unic ≥ 2 medicamente

Femeile cu un scor de 7 sau mai mare ar trebui să fie considerate cu risc ridicat.

Notă

  1. ^ Cotran RS, Kumar V, Fausto N, Nelso F, Robbins SL, Abbas AK, Robbins și Cotran baza patologică a bolii , 7th, St. Louis, Mo, Elsevier Saunders, 2005, p. 1110, ISBN 0-7216-0187-1 .
  2. ^ Pathologic Basis of Disease , ediția a VIII-a, Saunders Elsevier, 2010, pp. 1057-1058, ISBN 1-4377-0792-0 .
  3. ^ Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster, JC, Pathologic Basis of Disease , ediția a VIII-a, Saunders Elsevier, 2010, pp. 1057-1058, ISBN 1-4377-0792-0 .
  4. ^ a b C. Fine, AL. Bundy; RS. Berkowitz; SB. Boswell; AF. Berezin; P.M. Doubilet, Diagnosticul sonografic al aluniței hidatidiforme parțiale. , în Obstet Gynecol , vol. 73, 3 Pt 1, martie 1989, pp. 414-8, PMID 2644599 .
  5. ^ JR. Palmer, Progrese în epidemiologia bolii trofoblastice gestaționale. , în J Reprod Med , vol. 39, nr. 3, martie 1994, pp. 155-62, PMID 8035370 .
  6. ^ E. Di Cintio, F. Parazzini; C. Rosa; L. Chatenoud; G. Benzi, Epidemiologia bolii trofoblastice gestaționale. , în Gen Diagn Pathol , vol. 143, nr. 2-3, noiembrie 1997, pp. 103-8, PMID 9443567 .
  7. ^ BW. Tham, JE. Everard; JA. Ordonat; D. Drew; BW. Hancock, boală trofoblastică gestațională la populația asiatică a Angliei de Nord și a Țării Galilor de Nord. , în BJOG , vol. 110, nr. 6, iunie 2003, pp. 555-9, PMID 12798471 .
  8. ^ PC. Lorigan, S. Sharma; N. Luminoase; REGE. Coleman; BW. Hancock, Caracteristicile femeilor cu sarcini molare recurente. , în Gynecol Oncol , vol. 78, 3 Pt 1, septembrie 2000, pp. 288-92, DOI : 10.1006 / gyno.2000.5871 , PMID 10985882 .
  9. ^ NJ. Sebire, RA. Pescar; M. Foskett; H. Rees; MJ. Seckl; ES. Newlands, Riscul apariției alunelor hidatidiforme recurente și rezultatul sarcinii ulterioare după sarcina molară hidatidiformă completă sau parțială. , în BJOG , vol. 110, nr. 1, ianuarie 2003, pp. 22-6, PMID 12504931 .
  10. ^ a b MK. Kokanali, D. Oztürkkan; N. Unsal; P. Möroy; T. Güngör; L. Mollamahmutoğlu, homocisteină plasmatică, niveluri de vitamina B12 și folat în alunițe hidatiforme și subtipuri histopatologice. , în Arch Gynecol Obstet , vol. 278, nr. 6 decembrie 2008, pp. 531-4, DOI : 10.1007 / s00404-008-0637-0 , PMID 18379803 .
  11. ^ M. Harma, M. Harma; A. Kocyigit; S. Yurtseven; N. Demir, Concentrațiile serice de folat, vitamina B12 și homocisteină în aluni hidatiforme complete. , în J Reprod Med , vol. 49, nr. 4, aprilie 2004, pp. 285-8, PMID 15134154 .
  12. ^ RS. Berkowitz, DW. Cramer; DOMNUL. Bernstein; S. Cassells; SG. Driscoll; DP. Goldstein, Factori de risc pentru sarcina molară completă dintr-un studiu caz-control. , în Am J Obstet Gynecol , vol. 152, nr. 8 august 1985, pp. 1016-20, PMID 4025447 .
  13. ^ K. Ito, [Investigație morfologică în alunita microscopică]. , în Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi , vol. 44, nr. 7, iulie 1992, pp. 853-8 , PMID 1500807 .
  14. ^ DR. Genest, Mole hidatidiform parțial: caracteristici clinicopatologice, diagnostic diferențial, studii de ploidie și moleculare și standarde de aur pentru diagnostic. , în Int J Gynecol Pathol , vol. 20, nr. 4, oct 2001, pp. 315-22, PMID 11603213 .
  15. ^ NJ. Sebire, M. Foskett; FJ. Paradinas; RA. Pescar; RJ. Francisc; D. Scurt; ES. Newlands; MJ. Seckl, Rezultatul sarcinilor gemene cu alunite hidatiforme complete și co-gemene sănătoase. , în Lancet , vol. 359, nr. 9324, iunie 2002, pp. 2165-6, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (02) 09085-2 , PMID 12090984 .
  16. ^ A. Paoloni-Giacobino, Epigenetica în medicina reproductivă. , în Pediatr Res , vol. 61, 5 Pt 2, mai 2007, pp. 51R-57R, DOI : 10.1203 / pdr.0b013e318039d978 , PMID 17413849 .
  17. ^ DC. Wallace, U. Surti; CW. Adams; AE. Szulman, alunițele complete au cromozomi paterni, dar ADN-ul mitocondrial matern. , în Hum Genet , vol. 61, nr. 2, 1982, pp. 145-7, PMID 6290372 .
  18. ^ L. Sundvall, H. Lund; I. Niemann; UB. Jensen; L. Bolund; L. Sunde, Tetraploidie în alunițe hidatiforme. , în Hum Reprod , vol. 28, nr. 7, iul 2013, pp. 2010-20, DOI : 10.1093 / humrep / det132 , PMID 23633551 .
  19. ^ SD. Lawler, RA. Pescar; J. Dent, Un studiu genetic prospectiv al alunitelor hidatidiforme complete și parțiale. , în Am J Obstet Gynecol , vol. 164, 5 Pt 1, mai 1991, pp. 1270-7, PMID 1674641 .
  20. ^ R. Slim, A. Mehio, Genetica alunițelor hidatiforme: lumini noi asupra unei boli antice. , în Clin Genet , vol. 71, nr. 1, ianuarie 2007, pp. 25-34, DOI : 10.1111 / j.1399-0004.2006.00697.x , PMID 17204043 .
  21. ^ C. Deveault, JH. Qian; W. Chebaro; A. Ao; L. Gilbert; A. Mehio; R. Khan; SL. Tan; A. Wischmeijer; P. Coullin; X. Xie, mutații NLRP7 la femeile cu alunițe diploide androgenetice și triploide: un mecanism propus pentru formarea molelor. , în Hum Mol Genet , vol. 18, nr. 5, martie 2009, pp. 888-97, DOI : 10.1093 / hmg / ddn418 , PMID 19066229 .
  22. ^ L. Schwentner, W. Schmitt; G. Bartusek; R. Kreienberg; D. Herr, Sarcina cervicală hidatidiformă alunată după avort ratat, prezentând sângerări vaginale severe: raport de caz și revizuirea literaturii. , în Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol , vol. 156, nr. 1, mai 2011, pp. 9-11, DOI : 10.1016 / j.ejogrb.2010.12.029 , PMID 21272989 .
  23. ^ DJ. Beless, alunița cervicală hidatidiformă care provoacă hemoragii vaginale severe: un raport de caz. , în J Reprod Med , vol. 40, nr. 12, Dec 1995, pp. 855-8, PMID 8926616 .
  24. ^ Ganong WF, McPhee SJ, Lingappa VR, Fiziopatologia bolii: o introducere în medicina clinică (Lange) , McGraw-Hill Medical, 2005, p. 639, ISBN 0-07-144159-X .
  25. ^ JM. Hershman, gonadotropina corionică umană și tiroida: hiperemeză gravidară și tumori trofoblastice. , în Tiroida , vol. 9, nr. 7, iulie 1999, pp. 653-7, PMID 10447009 .
  26. ^ M. Yoshimura, JM. Hershman, acțiune tirotropă a gonadotropinei corionice umane. , în Tiroida , vol. 5, nr. 5, octombrie 1995, pp. 425-34, PMID 8563483 .
  27. ^ JM. Hershman, Aspecte fiziologice și patologice ale efectului gonadotropinei corionice umane asupra tiroidei. , în Best Practice Res Clin Endocrinol Metab , vol. 18, nr. 2, iunie 2004, pp. 249-65, DOI : 10.1016 / j.beem.2004.03.010 , PMID 15157839 .
  28. ^ JS. Woo, C. Hsu; LL. Ciuperca; HK. Ma, Alun hidatic parțial parțial: caracteristici ultrasonografice. , în Aust NZJ Obstet Gynaecol , vol. 23, n. 2, mai 1983, pp. 103-7, PMID 6578773 .
  29. ^ P. Naumoff, AE. Szulman; B. Weinstein; J. Mazer; U. Surti, Ultrasonografia molului hidatic parțial parțial. , în Radiologie , vol. 140, n. 2, august 1981, pp. 467-70, PMID 7255725 .
  30. ^ Cotran RS, Kumar V, Fausto N, Nelso F, Robbins SL, Abbas AK, Robbins și Cotran baza patologică a bolii , ediția a VII-a, St. Louis, Mo, Elsevier Saunders, 2005, p. 1112, ISBN 0-7216-0187-1 .
  31. ^ G. Biyani, P. Bhatia, Mortalitatea în alunița hidatidiformă: Ar trebui să dăm vina pe tiroidă? , în indianul J Anaesth , vol. 55, nr. 6, noiembrie 2011, pp. 628-9, DOI : 10.4103 / 0019-5049.90629 , PMID 22223914 .
  32. ^ T. Bruun, K. Kristoffersen, Funcția tiroidiană în timpul sarcinii, cu referire specială la alfa hidatidiformă și hiperemeză. , în Acta Endocrinol (Copenh) , vol. 88, nr. 2, iunie 1978, pp. 383-9, PMID 78652 .
  33. ^ a b Informații privind stadiul tumorilor trofoblastice gestaționale și neoplaziei la Institutul Național al Cancerului (NCI), parte a Institutelor Naționale de Sănătate (NIH), la rândul său, citând: Comitetul FIGO pentru oncologie ginecologică.: Stadiul FIGO actual pentru cancerul vaginului , trompa uterină, ovarul și neoplazia trofoblastică gestațională. Int J Gynaecol Obstet 105 (1): 3-4, 2009

Alte proiecte

Controlul autorității Tezaur BNCF 53320 · LCCN (EN) sh85106289 · BNF (FR) cb12267348j (data) · NDL (EN, JA) 00.563.569
Medicament Portal Medicină : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de medicină
Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Mola_idatiforme&oldid=122351432 ”