Radiologia articulațiilor și a țesuturilor moi

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Radiologia articulară și a țesuturilor moi ( radiologia tradițională , ultrasunete , tomografie computerizată , imagistica prin rezonanță magnetică ) este foarte utilă în studiul numeroaselor patologii care afectează aceste structuri. Principalele patologii care afectează aceste raioane și metodele radiologice cele mai utilizate pentru studiul lor sunt enumerate mai jos.

Patologia articulațiilor

Patologie degenerativă articulară

Același subiect în detaliu: Osteoartrita .

osteofite vertebrale

Boala degenerativă a articulațiilor este foarte frecventă în populație și este adesea posibilă observarea semnelor radiologice tipice chiar și la pacienții asimptomatici (practic toți subiecții studiați cu vârsta peste 50 de ani pot observa semne radiologice de artroză); din acest motiv, evaluarea patologiei degenerative articulare nu poate ignora corelația cu clinica și cu vârsta subiecților studiați (aceleași constatări găsite la o vârstă mai mică sunt mai probabil patologice).

Degenerarea articulară nu are loc niciodată în mod aleatoriu de-a lungul vieții, iar unele articulații sunt mai predispuse la problemă decât altele. În general, implicarea asimetrică este mai suspectă pentru a fi patologică. În condiții normale (în absența traumei sau a patologiei cartilajului), articulațiile mai puțin stabile sunt cele mai predispuse la artroză (de exemplu, genunchiul), precum și cele supuse unor stresuri mecanice repetate (de exemplu, acromion - articulația claveală ).

Cea mai timpurie alterare degenerativă observabilă este condropatia (care afectează cartilajul); apoi în timp daunele se extind și asupra altor structuri. Condropatia apare mai întâi la femei și la subiecții albi, la persoanele obeze și la cei care desfășoară activitate fizică intensă (muncă grea, sport). Această deteriorare nu este detectabilă cu examinări radiografice directe, dar poate fi văzută prin RMN, artrografie sau artrocortic ca o reducere a grosimii cartilajului. Deteriorarea oaselor începe să fie observată numai după expunerea sa în cele mai avansate etape.

Leziunile osoase detectabile radiologic sunt atrofia, scleroza, formarea de geoizi și osteofite .

Geoidele se formează datorită microtraumelor repetate la care sunt supuse suprafețele osoase expuse în articulație, care duc la pătrunderea lichidului sinovial în osul însuși; apar ca zone de osteoliză (până la 3 centimetri în diametru), cu margini bine definite, adesea înconjurate de o margine sclerotică fină și cu un aspect similar cu cel al unui chist.

Osteofitele , pe de altă parte, sunt protuberanțe osoase (formate din os cortical și spongios) care se formează în zonele de artroză cu o sarcină mai mică, deformând însăși structura articulației; pot fi marginale , centrale sau inserționale (în funcție de locul de apariție). Osteofitele marginale se dezvoltă paralel cu direcția sarcinii și au o funcție compensatorie probabilă (cresc suprafața expusă sarcinii, scăzând astfel presiunea asupra osului bolnav). Osteofitele centrale reprezintă probabil încercarea organismului de a „crea grosime” la nivelul articulației bolnave (totuși, din moment ce nu poate produce cartilaj, țesutul bolnav reacționează prin adăugarea de os nou). Osteofitele inserționale, pe de altă parte, sunt create la nivelul inserțiilor capsulei și ligamentelor. Osteofitele pot provoca durere și impotență funcțională pe măsură ce se măresc (și, în special cele marginale, comprim țesuturile moi din jur) ^[1] .

Informații generale despre artropatiile inflamatorii

În aceste patologii, deteriorarea articulațiilor se datorează întotdeauna unui proces inflamator, care începe întotdeauna la nivelul capsulei articulare în care este generat așa-numitul țesut sinovial . Aceste boli sunt de obicei boli sistemice caracterizate și printr-o implicare a scheletului în etapele ulterioare. Deoarece țesutul osos nu este primul afectat, în diagnosticul precoce sunt mai potrivite tehnicile adecvate studiului țesuturilor moi (ultrasunete și RMN), care permit evidențierea afectării la nivel sinovial. Cu toate acestea, în această fază, radiologia tradițională poate evidenția revărsatul articular, îngroșarea țesuturilor moi și dislocarea plăcuțelor de grăsime periarticulare, deși nu reușește bine la nivelul tuturor districtelor (ușor de studiat sunt articulațiile metacarpofalangiene, articulațiile interfalangiene și genunchi, în timp ce studiul șoldului este mai complex). Odată cu progresul procesului morbid în examinarea radiologică tradițională este posibilă evidențierea osteopeniei la nivel periarticular, unde se introduce capsula articulară, secundar inflamației (o constatare tipică întâlnită la pacienții cu poliartrită reumatoidă). Acest site este primul afectat, deoarece nu este protejat de cartilajul articular ( zona goală ). Diferite artropatii inflamatorii preferă să afecteze mai degrabă anumite articulații decât altele; studiul siturilor afectate este, prin urmare, important pentru diagnosticul diferențial, precum și corelarea datelor cu clinica și evaluarea simetriei modificărilor menționate anterior. Metoda de alegere pentru studiul țesuturilor moi este RMN după administrarea unui mediu de contrast pe bază de gadoliniu ; această metodă permite detectarea celor mai vechi modificări inflamatorii cu sensibilitate ridicată, precum și monitorizarea acestora în timp (conform studiilor recente, intensitatea semnalului MR la nivelul leziunilor inflamatorii active se corelează cu agresivitatea procesului inflamator local) ^[2] .

Artrita reumatoida

Același subiect în detaliu: artrita reumatoidă .

Radiografia unei mâini cu poliartrită reumatoidă

Această boală are o evoluție cronică recidivantă și afectează adulții (în principal femeile). Constatarea în circulația factorului reumatoid poate ajuta la diagnostic, cu toate acestea acest autoanticorp poate fi găsit și în alte artropatii inflamatorii sau nu poate fi prezent în imagini radiologice neechivoce ale bolii ( artrita reumatoidă seronegativă ).

La examenul radiologic standard, semnul tipic al acestei patologii este îngustarea prematură și simetrică a liniilor articulare, asociată cu edem, eroziuni osoase și osteoporoză districtuală, care devine din ce în ce mai răspândită pe măsură ce boala progresează. Nu se observă de obicei nici reacția osteosclerotică / reparativă, nici prezența osteofitelor. Orice articulație poate fi afectată, dar cele mai afectate sunt încheieturile, articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale. Articulațiile interfalangiene distale sunt de obicei scutite în forma clinică care afectează adultul (sunt afectate sub formă juvenilă și niciodată singure).

La nivelul mâinilor, unele aspecte tipice sunt: umflarea fusiformă , deformarea „gâtului lebedei” (hiperextensia articulațiilor interfalangiene proximale, flexia articulațiilor interfalangiene distale), deformarea „bouttonière” (flexia articulațiilor interfalangiene proximale asociate cu hiperextensia a celor distale) și „degetul mare pe autostopist” . Într-o fază avansată, se observă abaterea în direcția cubitală a degetelor și în direcția radială a articulației dintre raza și oasele carpiene, cu progresie spre dislocare și scurtarea consecventă a degetelor (degetele „telescopului” ). Anchiloza este rar observată și numai în formele juvenile sau seronegative. În articulațiile mari există îngustarea liniilor articulare, care în comparație cu osteoartrita apare independent de direcția sarcinii. Tendoanele și ligamentele sunt, de asemenea, afectate într-un stadiu avansat, rezultând instabilitate articulară la nivelul umărului și încheieturii mâinii, de exemplu.

Coloana cervicală (afectată la 50% dintre pacienți) trebuie întotdeauna studiată foarte atent, deoarece poate fi afectată de boală ligamentul transvers care leagă dintele din „ Axa de” atlas , oferind flexia articulației epanto-atlantice atlantoaxiale , în mod clar. vizibil pentru radiograma standard a coloanei cervicale dobândite în proiecția laterală și în flexie. Același dinte al axei poate fi, de asemenea, afectat.

În formele juvenile, se poate observa și fuziunea timpurie a plăcilor de creștere și macrosomia epifizară (de obicei la nivelul epifizei distale a femurului).

În boala Still (una dintre formele juvenile de poliartrită reumatoidă) la nivel osos este posibilă și observarea reacțiilor periostale la nivelul falangelor și metacarpienilor proximali, precum și a anchilozei încheieturii mâinii, a articulațiilor interfalangiene și a interapofizelor cervicale zona ^[3] .

Spondilită anchilozantă

Același subiect în detaliu: Spondilita anchilozantă .

Aspectul de trestie de bambus al coloanei vertebrale la un pacient cu spondilită anchilozantă

Radiografie anteroposterioră a mâinii stângi a unui subiect cu artrită psoriazică. Rețineți implicarea inflamator-erozivă a articulațiilor primului deget și implicarea inițială a interfalangianului distal al celui de-al treilea deget.

Această artropatie cronică și progresivă afectează în principal bărbații tineri, preferând rahiul și articulațiile sacroiliace. Subiecții afectați sunt aproape întotdeauna pozitivi pentru izoforma genei HLA-B 27, iar factorul reumatoid este negativ.

Examenul radiografic direct din stadiile incipiente ale bolii arată quadrarea vertebrelor toracale și lombare, asociată cu prezența sindesmofitelor punții anterioare între corpurile vertebrale și fuziunea posterioară a articulațiilor interapofizare (coloana „trestie de bambus” ). La nivelul calcaneului este de asemenea posibil să se observe eroziuni în locurile de inserție a tendoanelor, în timp ce la nivelul articulațiilor mici există modificări similare cu cele observate în artrita reumatoidă ^[4] .

Sindromul Reiter

Același subiect în detaliu: Sindromul Reiter .

Este o boală de etiologie infecțioasă care afectează în principal bărbații. În 60% din cazuri există o pozitivitate pentru alela HLA B27. În special articulațiile membrului inferior și ale piciorului sunt afectate în această patologie. Examenul radiografic prezintă alterări la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene și un aspect „bumbac” la nivelul calcaneului. De obicei, chiar una dintre cele două articulații sacroiliace poate fi afectată (spre deosebire de spondilita anchilozantă care afectează întotdeauna ambele) ^[5] .

Artrita psoriazică

Același subiect în detaliu: artrita psoriazică .

Psoriazisul afectează și articulațiile la 5-7% dintre pacienții afectați. În majoritatea cazurilor, articulațiile interfalangiene proximale și distale ale mâinilor și picioarelor, articulațiile coxo-femurale, genunchii, gleznele și rahiul sunt afectate de procesul morbid. Radiologic, se observă eroziuni osoase la nivelul locurilor afectate și reacții periostale, mai evidente la nivelul falangelor (Prezența osteodestrucției însoțită de reacție reparativă conferă aspectul tipic radiografic „șoricel-ureche” la nivelul interfalangianului articulații). În fazele târzii din situl calcanian este posibilă observarea prezenței osteofiților cu o bază de implant mare asociată cu o reacție periostală cu aspect bumbac . Scintigrafia osoasă arată absorbția radiotrasorului în alte zone decât cele erodate și o distribuție tipică „verticală” (asimetrică) a leziunilor ^[6] .

Gută

Același subiect în detaliu: Guta .

Radiografie care prezintă un picior afectat de gută, evident ca leziuni osteolitice la nivelul degetului mare.

Condrocalcinoza coloanei cervicale

Este o formă de artrită care apare la subiecții care suferă de hiperuricemie din cauza depunerii de cristale de acid uric în articulație. În 75% din cazuri, prima articulație metatarsofalangiană ( podagra ) este afectată, dar sunt afectate și glezna, genunchiul, cotul și încheietura mâinii. Diagnosticul radiologic al acestei afecțiuni clinice nu este ușor, cu toate acestea este necesar să căutați câteva semne tipice:

• leziuni osteolitice erozive superficiale cu margini clare
• leziuni osteolitice profunde cu o margine osoasă care acoperă parțial leziunea și se extinde parțial dincolo de limitele segmentului osos afectat, învelindu-l ( semn al marginii de învăluire )

La nivelul leziunilor menționate anterior, osteoporoza nu este observată (spre deosebire de artrita reumatoidă) și nici măcar osteoscleroza. Articulațiile, chiar afectate semnificativ, pot fi apoi libere radiologic. Distribuția modificărilor este, de asemenea, aleatorie și asimetrică. Calcificările sunt uneori evidente și în țesuturile moi în corespondență cu depunerile de acid uric, care sunt, de asemenea, asimetrice ^[6] .

Condrocalcinoza și bolile de depozit de cristal

Același subiect în detaliu: Condrocalcinoza .

Condrocalcinoza se caracterizează prin depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu (eveniment care poate apărea și la subiecții sănătoși). La examinarea radiografică este posibil să se evidențieze la acești pacienți ușoare calcificări ale cartilajului hialin , ale meniscurilor capsulelor articulare și ale tendoanelor. Cristalele de hidroxiapatită pot fi adesea depuse în sacii paratendinoși, paracapsulari și sinoviali la pacienții cu insuficiență renală cronică sau boli ale țesutului conjunctiv ; radiologic aceste calcificări sunt dense și omogene, de obicei în formă de nor ^[7] .

Ochroza

Același subiect în detaliu: Ochronosis .

La pacienții care suferă de alcaptonurie poate exista depunerea acidului homogentizic sub formă de polimeri la nivelul discurilor intervertebrale și al cartilajelor. Din punct de vedere radiologic, se pot observa reduceri ale spațiilor inter-corp, spondiloză și modificări articulare ^[8] .

Hiperparatiroidism

De obicei, apare radiologic la nivelul articulațiilor cu resorbție subperiostală și subcondrală, în special în articulațiile acromioclaviculare, sternoclavearice, sacroiliace și pubiene. De asemenea, este posibil să se evidențieze imagini asemănătoare condrocalcinozei și artritei reumatoide ^[8] .

Acromegalie

Această patologie se manifestă la nivel articular ca hipertrofie a cartilajului și, în consecință, hipoxia acestuia. Prin urmare, din punct de vedere radiologic, observăm mai întâi mărirea spațiilor articulare și ulterior reducerea acestora; această ultimă imagine este asociată, așadar, cu o osteofitoză tipică (osteofite „de cioc” ) care afectează zone specifice (fața inferioară a capului humeral, marginea superioară a simfizei pubiene, fețele radiale ale metacarpienilor și fețele laterale ale acetabulei) ^[8] .

Hemofilie

În urma episoadelor repetate de hemartroză cauzate de boală, se observă adesea sinovita hiperplazică cronică reactivă, cu eroziune a cartilajului și suferința osului subiacent. Fără a avea informații clinice, acest tablou radiologic poate fi confundat cu cel dat de poliartrita reumatoidă juvenilă ^[8] .

Lupus eritematos sistemic

Același subiect în detaliu: Lupus eritematos sistemic .

La aproape toți pacienții cu lupus eritematos sistemic (LES) există o afectare comună a procesului bolii. Această implicare este de obicei simetrică și implică în principal mâinile, gleznele și umerii. De obicei, la nivelul acestor articulații este posibil să se observe nealinieri articulare (întotdeauna reductibile, adesea chiar și cu manevre de poziționare în aparatul cu raze X) datorită laxității țesuturilor moi periarticulare. Componenta osoasă poate fi în schimb afectată de fenomene erozive și osteonecroză (datorită tratamentului bolii subiacente cu corticosteroizi), în timp ce falangele pot prezenta, din aceleași motive, acroscleroză și acro-osteoliză ^[8] .

Sclerodermie

Același subiect în detaliu: Scleroderma .

Radiologic, semnul tipic al acestei patologii este resorbția osoasă la nivelul falangelor distale ale mâinii, asociată cu calcificări subcutanate și periarticulare. Se poate observa și calcinoza ^[8] .

Polimiozita, dermatomiozita și boala mixtă a țesutului conjunctiv

Același subiect în detaliu: Dermatomiozita , Polimiozita și Connectivita mixtă .

Radiografia unui genunchi afectat de dermatomiozită

În polimiozită și dermatomiozită, radiologia tradițională permite evidențierea calcificărilor în mușchi (în special coapsa și brațul) și locurile subcutanate.

La nivelul articulațiilor mici ale mâinilor este de asemenea posibil să se observe deformări similare poliartritei reumatoide, calcificări și luxații. O imagine radiologică similară acesteia din urmă poate fi observată și singură în boala mixtă a țesutului conjunctiv ^[8] .

Patologia țesuturilor moi

Trauma

Hematom muscular detectat prin ultrasunete

Hematomul muscular, adesea o consecință a traumei, după 48-72 de ore de la eveniment poate fi evidențiat prin ultrasunete ca zonă anecogenă, cu întărire la nivelul peretelui posterior. CT poate fi utilizat în același scop (furnizarea de detalii mai mari, dar iradierea pacientului), în timp ce RMN permite o evaluare atât a amplorii procesului bolii, cât și a evoluției sale clinice (hemoglobina are semnal MR). Un hematom tratat necorespunzător poate duce la fibroză și necroză, care evoluează în calcificări detectabile cu CT (unde este evidențiată zona necrotică înconjurată de o margine de calcificare hiperdensă) sau chiar în miozită osificantă .

Pentru studiul tendoanelor, cea mai bună metodă este ultrasunetele, în timp ce RMN poate fi utilizat pentru structuri profunde care nu sunt accesibile ecografiei ^[9] .

Oncologie

Același subiect în detaliu: sarcom .

Sarcom pulmonar nediferențiat la un copil

Tumorile țesuturilor moi pot proveni oriunde și din orice tip de țesut (mușchi, țesut fibros, țesut adipos, sinoviu, endoteliu, ..). După evaluarea cinică, ecografia este cel mai potrivit examen radiologic de efectuat în primă instanță asupra unei leziuni suspectate; această examinare poate documenta de fapt localizarea, întinderea, relațiile cu structurile înconjurătoare (și posibila lor infiltrare, o afecțiune care definește intra sau extracompartimentalitatea leziunii), matricea (solidă sau chistică) și vascularizația prin metoda doppler . CT și RMN permit evaluări mai exacte ale acelorași aspecte și, prin urmare, sunt utilizate în mod secundar (RMN, în special, permite un studiu foarte precis al compartimentalității). Obiectivul metodelor radiologice în acest caz este de fapt diferențierea leziunilor maligne de cele benigne (acestea din urmă sunt de obicei extracompartimentale). Radiologia tradițională este utilă doar în câteva cazuri de leziuni care prezintă calcificări în contextul lor ( arcom sinovial ). Angiografia nu mai este utilizată pentru a studia invazia marilor vase, deoarece, așa cum sa întâmplat deja cu CT pentru studiul invaziei osoase, RMN are o precizie mult mai mare. Unele tipuri de tumori pot fi diagnosticate practic cu certitudine deja prin imagistică folosind CT sau RMN, deoarece au densitate sau semnal tipic (de exemplu, lipom ). RMN este, de asemenea, utilizat în urmărirea acestor pacienți, care trebuie să fie foarte stricte, având în vedere agresivitatea patologiilor maligne din acest district ^[10] .

Patologii care afectează articulații specifice

Încheietura mâinii și mâinii

Imagine RMN (a) și radiografică (b) a unui pacient cu boala Kienbock. Atât colapsul, cât și semnalul modificat din osul lunat sunt evidente.

Încheietura mâinii și mâinii, pe lângă reprezentarea celor mai frecvente locuri de traume, sunt o unitate anatomico-funcțională unică. Fracturile din această zonă afectează mai frecvent metacarpienii și falangele, în timp ce cea mai frecventă fractură a oaselor carpiene este cea care afectează scafoidul . Cele mai frecvente leziuni traumatice în situl carpian sunt luxațiile și fracturile-luxații, care necesită întotdeauna un diagnostic și un tratament rapid. Diagnosticul radiologic la nivelul acestui district utilizează proiecțiile antero-posterioare și laterale, precum și alte proiecte speciale. CT și RMN permit evaluări mai precise și sunt utilizate în mod secundar. O fractură sau o luxație a osului lunat poate duce, de asemenea, la osteonecroză a acestuia din cauza devascularizării acestuia ( boala Kienbock); necesitând astfel un diagnostic precoce, care este încredințat RMN; CT și examenul radiologic standard pot prezenta osteoscleroză numai în stadiile târzii.

La nivel carpian, cele mai frecvente sindroame ale instabilității ligamentelor se datorează ligamentului interpus care poate prezenta instabilitate în dorsal (DISI) sau ventral (VISI), de obicei ca o consecință a leziunilor osteo-ligamentare care apar la joncțiunea dintre două filere carpiene. În acest caz, o proiecție radiografică laterală face adesea posibilă stabilirea unui diagnostic, evidențiind înclinația volar (VISI) sau dorsală (DISI) a scafoidului.

Tenosinovita din acest district se datorează de obicei traumei, supraîncărcării sau artritei reumatoide. Boala De Quervain este cea mai frecventă tenosinovită a aspectului dorsal al încheieturii mâinii și este diagnosticată cu ultrasunete sau RMN

Sindromul tunelului carpian , datorat prinderii nervului median , este adesea diagnosticat printr-o clinică simplă sau cu ajutorul electromiografiei , cu toate acestea ultrasunetele sunt utile pentru a căuta mase care ocupă spațiu care ar putea fi la originea bolii, în timp ce RMN poate prezintă edem în nerv, în cârligul osului cârligului și în devierea palmară a reticulului mușchilor flexori ai degetelor. RMN poate prezenta, de asemenea, tenosinovita tendoanelor flexoare, adesea cauza bolii ^[11] .

Cot

RMN a diagnosticat epicondilita

Radiografia este adesea utilizată în studiul pacienților cu traume de cot cu scopul de a căuta fracturi și luxații, utilizând proiecții antero-posterioare, laterale și oblice; CT este utilizat pentru un studiu anatomic mai detaliat și pentru căutarea fragmentelor osoase (folosind, de asemenea, o injecție de mediu de contrast în zona intraarticulară), în timp ce RMN-ul poate documenta leziunile ligamentelor care provoacă subluxație.

În epicondilită (boli degenerative frecvente la unii sportivi și lucrători, cauzate de deteriorarea stresului a structurilor tendinoase epicondilare mediale), radiografia poate detecta calcificări periarticulare la nivelul inserțiilor tendinoase, în timp ce RMN poate studia aceste structuri în detaliu.

Foarte frecventă este neuropatia cauzată de prinderea nervului cubital la nivelul tunelului cubital al cotului datorită îngroșării țesuturilor moi care îl constituie; în astfel de cazuri, RMN este decisiv în depistarea cauzei patologiei ^[12] .

Umăr

Consecințele leziunilor la umăr se modifică în incidență în funcție de vârsta pacientului. Fracturile claviculei sunt frecvente la copii; în deceniile a treia și a patra, pe de altă parte, se găsesc adesea luxații și detașarea dintre acromion și claviculă, în timp ce la vârstnici, fracturile humerusului sunt tipice. Radiologia tradițională, în majoritatea cazurilor, este un ajutor excelent pentru clinician în definirea tipului de afectare și a gravității acesteia, în timp ce CT este utilizat în cazuri mai complexe și RMN pentru a defini orice deteriorare a țesuturilor moi ^[13] .

Sindromul de instabilitate glenohumerală poate fi împărțit în acut și cronic și poate fi cauzat de traume sau poate fi congenital. În luxația acută, radiogramele sunt importante în definirea direcției luxației (aproape întotdeauna anterioară, dar uneori și inferioară sau posterioară) și posibila prezență a fracturilor. În relansarea luxațiilor, CT cu mediu de contrast intraarticular și RMN sunt de asemenea utile (permit detectarea oricăror cauze congenitale sau rezultate ale traumatismelor predispozante anterioare, cum ar fi fractura Hill-Sachs sau fractura Bankart ) ^[14] .

Periartrita scapulohumerală (cunoscută și sub numele de sindrom de impingement sau conflict) este o consecință a frecării repetate care apare în timpul dintre structurile manșetei rotatorilor , în special la nivelul tendoanelor mușchiului supraspinatus și coracoacromial funcțional al arcului, cauzat de o reducerea spațiului de alunecare subacromial asociat cu o sarcină mare. Inițial patologia se manifestă ca bursită subacromială și ulterior afectează structurile tendinoase ale manșetei rotatorilor, până la ruperea lor. Când apare acest ultim eveniment, capul humeral se deplasează în sus în articulație, blocându-l. Atât ascensiunea capului humeral, cât și reducerea spațiului subacromial, cauzată de exemplu de artroza scapulo-humerală, pot fi detectate prin examen radiografic, în timp ce deteriorarea structurilor tendinoase și a bursei subacromiale poate fi demonstrată prin ultrasunete sau, mai precis, prin intermediul RMN (care permite, de asemenea, să documenteze posibila încălcare a ascensiunii capului humeral în țesuturile moi și trofismul muscular; aceste informații din urmă sunt foarte utile în definirea prognosticului pacientului și în planificarea terapeutică) ^[15] .

Cea mai comună neuropatie de captare la nivelul umărului este cea care implică nervul suprascapular la nivelul crestăturii coracoide, fosei supraspinoase sau crestăturii spinoglenoide. RMN în astfel de cazuri poate studia nu numai nervul în sine, ci și mușchii supra și subspinoși care prezintă adesea semnale modificate în această patologie ^[16] .

Articulația sacroiliacă

Spondilita anchilozantă începe adesea cu sacro-ileita, astfel încât în ​​absența leziunilor la acest nivel, diagnosticul este foarte dificil de pus. Radiologic, în astfel de cazuri, se observă eroziuni osoase superficiale și scleroză a osului subcondral, bilaterale și simetrice. De-a lungul timpului există, prin urmare, extinderea eroziunilor, apariția osteosclerozei și reducerea lumenului articular, până la anchiloză. Un alt aspect tipic al acestei patologii este entesopatia, care se manifestă ca calcificări care afectează ligamentele. Radiografia simplă vă permite, de obicei, să vă diagnosticați. Imagini similare cu cele ale spondilita anchilozantă pot fi observate și în urma bolilor inflamatorii cronice intestinale ( sacro-ileita enteropatică ) ^[16] .

Articulațiile sacroiliace sunt rareori implicate în artrita reumatoidă. În puținele cazuri în care acestea sunt adesea, implicarea este asimetrică și minoră ^[16] .

La 10-25% dintre pacienții cu psoriazis cutanat există și afectarea articulațiilor sacroiliace de către boală, cu scleroză și eroziuni simetrice asociate cu lărgirea spațiilor articulare ^[16] .

Sacro-ileita septică poate fi cauzată atât de embolii septice, cât și de invazia de contiguitate de la traume sau boli inflamatorii pelvine . O astfel de artrită este de obicei unilaterală și este asociată cu o sugestie clinică de infecție. Eroziile osoase pot fi observate radiologic, în timp ce scintigrafia prezintă o absorbție crescută mai precoce a radiofarmaceutice. CT, pe lângă faptul că duce la o sensibilitate mai mare în detectarea modificărilor osoase, poate evidenția și un focus septic în zona pelviană din cauza bolii ^[17] .

Una dintre cele mai frecvente forme de artrită tuberculoasă afectează articulația sacroiliacă. Radiologic, această patologie se manifestă prin eroziuni osoase marginale, osteoporoză periarticulară și ușoară reducere a spațiilor articulare (o imagine radiologică descrisă cu economisirea relativă a spațiilor articulare sugerează artrita tuberculoasă) ^[18] .

Şold

Osteonecroza avasculară a capului femural

Boala degenerativă de șold este foarte frecventă în populație, deoarece această articulație trebuie să susțină o mare parte din greutatea corpului. Radiologicamente l'artrosi a tale livello si manifesta con riduzione dello spazio articolare, osteofiti, geoidi e sclerosi dell'osso subcondrale. Nei quadri avanzati si può arrivare anche a migrazione della testa del femore in direzione assiale, supero-laterale o supero-mediale. Mentre la scintigrafia ossea mostra incrementato uptake di radiofarmaco in sede articolare prima ancora che siano rilevabili i segni radiografici, la RM consente di effettuare diagnosi differenziale con altre forme cliniche (fra cui la temuta osteonecrosi della testa femorale) ^[18] .

L'osteonecrosi della testa femorale è spesso causata da insufficiente apporto ematico o dalla sua completa interruzione. Le cause di questo quadro clinico possono essere varie (traumi, agenti fisici e chimici, idiopatica ). La malattia ha una lenta evoluzione che, nel giro di 3-4 mesi, porta a sostituire l'area ischemica con tessuto riparativo. Tale fenomeno può poi esitare in artrosi. L'esame radiografico standard pertanto nei primi periodi appare di norma muto, come anche la TC. I primi segni di osteonecrosi appaiono solo in seguito al collasso strutturale del tessuto osseo necrotico, mostrando un'area radiopaca solo dopo molti mesi dall'evento, con conservazione dell'interfaccia articolare. La metodica più accurata per rilevare questa patologia è la scintigrafia ossea, che mostra l'area ischemica dapprima ipocaptante nei primi giorni e poi ipercaptante in seguito all'instaurarsi dei processi riparativi. La RM in tale patologia, oltre a presentare sensibilità elevata, consente di monitorare nel tempo l'andamento dei processi riparativi e di classificare pertanto i soggetti affetti secondo i seguenti stadi ^[19] :

Malattia di Legg-Calvé-Perthes di destra

Epifisiolisi della testa femorale

Raggi X dei fianchi di una donna di 40 anni, con displasia dell'anca destra.

La malattia di Legg-Calvé-Perthes è un'osteonecrosi della testa femorale che insorge fra i 4 e gli 8 anni di vita a livello del nucleo di ossificazione localizzato nella testa del femore. Radiologicamente si evidenzia con riduzione in dimensioni, sublussazione laterale, fissurazione e frammentazione del nucleo stesso, associati a collasso ed appiattimento della testa del femore ^[20] .

Le fratture a livello del femore più temibili sono quelle che si localizzano a livello della testa e sono divisibili in intra ed extracapsulari. La peggiore complicanza di tale evento è la necrosi ischemia della testa femorale (dovuta a rottura dell'arteria tributaria), che rende necessaria la sua sostituzione con una protesi. È possibile diagnosticare precocemente questa condizione mediante la scintigrafia ossea o la RM.

Le fratture dell'acetabolo sono sempre diagnosticabili mediante l'esame radiologico standard, anche ricorrendo a proiezioni oblique. La TC consente in tali casi una definizione anatomica migliore, oltre a permettere l'identificazione di eventuali frammenti ossei e di ulteriori fratture a livello del bacino.

La lussazione della testa femorale spesso si associa a fratture acetabolari. La direzione di tale lussazione può essere posteriore (nella maggior parte dei casi), anteriore o centrale. In tali casi una valutazione TC permette di studiare bene l'alterazione dei rapporti articolari e la presenza di frammenti ossei ^[21] .

L' epifisiolisi della testa del femore è una lesione del piatto di accrescimento causata da un trauma. A livello prossimale tale regione è intrarticolare eduna sua rottura, specie fra i 9 ed i 16 anni, porta a disturbi nella crescita dell'osso. In tali casi l'epifisi femorale presenterà uno scivolamento postero-mediale-inferiore ed il piatto risulterà slargato. La lesione guarisce poi formando un callo osseo, con conseguente blocco della crescita. Nel tempo la lesione esiterà quindi in varismo della testa, accorciamento e slargamento del collo femorale e maggior rischio di insorgenza di osteonecrosi a livello della testa stessa ^[22] .

Lo stesso argomento in dettaglio: Diagnosi radiologica della displasia dell'anca .

La displasia congenita dell'anca è una patologia che richiede una pronta diagnosi, volta a portare ad un tempestivo intervento terapeutico atto ad impedire la lussazione dell'articolazione con migrazione laterale della testa femorale. Tale diagnosi è aiutata sia da metodiche ecografiche, sia dalla radiologia tradizionale, che consentono di individuare dei segni tipici tramite misurazioni effettuate sulle immagini. TC ed RM possono aiutare a indagare questi pazienti, migliorando l'accuratezza della diagnosi tramite immagini tridimensionali (la RM, che non utilizza radiazioni ionizzanti, è particolarmente vantaggiosa in tale contesto) ^[23] .

Ginocchio

Il ginocchio è l'articolazione più soggetta a traumi, con conseguenti fratture, lussazioni, lesioni a carico di menischi e tessuti molli. La radiografia del ginocchio di solito si effettua in proiezione antero-posteriore per studiare i condili femorali, i piatti tibiali, la spina tibiale e la testa del perone, mentre lo studio della rotula è affidato alla proiezione latero-laterale. La proiezione assiale di rotula si usa a volte per studiare il compartimento femoro-rotuleo. TC ed RM presentano nello studio di questa articolazione un'elevatissima sensibilità e specificità ^[24] .

L' osteocondrite dissecante è una malattia caratterizzata dal distacco di parte della superficie articolare. Sono maggiormente colpiti i giovani adulti maschi, più spesso a livello dei condili femorali. Radiologicamente tale patologia si evidenzia, solo negli stadi avanzati, come una linea radiotrasparente fra il condilo ed il suo frammento. TC ed RM consentono poi di valutare il grado del distacco (parziale o completo) in modo più preciso ^[24] .

L' osteonecrosi spontanea è una patologia dell'anziano che interesa il versante di carico del condilo femorale mediale. Si manifesta radiologicamente come un'area di radiotrasparenza che col tempo evolve verso un'osteolisi. La TC consente di diagnosticare la malattia precocemente distinguendo le trabecole ossee necrotiche da quelle sane, mentre la RM consente anche di studiare le lesioni a carico dei tessuti molli vicini ^[24] .

Nello studio della condropatia femoro-rotulea la RM è l'unica tecnica che consente di studiare molto precocemente le alterazioni della cartilagine, specie se associata alla somministrazione di mezzo di contrasto in sede intrarticolare ^[24] .

La lussazione della rotula può avere origine traumatica o essere causata da una contrazione paradossa del muscolo quadricipite femorale . Questa condizione di solito è transitoria e non sempre quindi viene identificata dall'esame radiologico diretto ^[25] .

Nella sindrome da iperpressione rotulea radiologicamente si può osservare restringimento dello spazio articolare femoro-rotuleo esterno, associato a degenerazione articolare. La RM in tali casi consente di evidenziare alterazioni a carico della cartilagine, oltre alla reazione sinoviale ^[26] .

rottura di menisco "a manico di secchio" rilevata mediante RM

rottura del legamento crociato anteriore

Le lesioni dei menischi hanno di solito eziologia traumatica o degenerativa. La diagnosi di alterazioni a carico di queste strutture è effettuabile mediante la RM o la TC. In RM le rotture meniscali sono aree di alterato segnale che dalla profondità dell'organo raggiungono la sua superficie. Nel caso in cui la superficie non venga raggiunta si parla solo di degenerazione meniscale. Le lesioni traumatiche presentano di solito direzione verticale, mentre quelle di natura degenerativa di solito sono in direzione orizzontale o radiale. Il piano di scansione più utilizzato in RM per studiare i menischi è quello sagittale. Il menisco mediale è tendenzialmente più colpito di quello laterale; quest'ultimo, quando interessato da un processo morboso, si presenta inoltre slargato ed a forma di disco ( menisco discoide ) invece che di semiluna. Le rotture "a manico di secchio" sono di tipo longitudinale con associata lussazione del frammento posto centralmente e sono ben evidenziabili mediante la RM.

La porzione periferica dei menischi può essere interessata da cisti, costituite da raccolte di materiale mixoide, ben evidenziabili anch'esse mediante RM ^[26] .

Il legamento più spesso lesionato a livello del ginocchio (a causa di traumi in valgo) è il collaterale mediale . Una sua rottura è evidenziabile indirettamente all'esame radiologico standard mediante l'osservazione di un allargamento del comparto femoro-tibiale mediale o, meno frequentemente, come frattura delle inserzioni del legamento. Lesioni croniche possono anche presentare calcificazioni (di Pellegrini-Stieda ). La RM in acuto permette di evidenziare alterazioni che vanno da lievi irregolarità fino alle rotture ^[27] .

Traumi da iperestensione o di torsione possono portare a lesioni del legamento crociato anteriore . La radiologia tradizionale consente di evidenziare tale condizione indirettamente, mostrando edema a carico dei tessuti molli circostanti, versamento intrarticolare, fratture della porzione prossimale della tibia o di quella distale del femore (fratture di Segond, della spina tibiale anteriore, posteriore del piatto tibiale esterno, osteocondrale del condilo femorale laterale). La RM in acuto può mostrare la scomparsa del legamento associata ad edema e, più tardivamente, evidenziare le fibre superstiti se la rottura non è stata completa. A tal fine si usano di solito piani di scansione sagittali e trasversi ^[28] .

La tendinosi del rotuleo si presenta più frequentemente nei giovani sportivi. In tale patologia l'ecografia è l'esame diagnostico di primo livello, in grado di evidenziare l'ingrossamento del tendine e la sua ipoecogenicità. In tal caso la radiologia tradizionale non è indicata, mentre la RM, usando piani di scansione sottili e sagittali, evidenzia aumento di spessore del tendine e disomogeneità del suo segnale ^[28] .

Caviglia

Distorsione della caviglia con associata frattura della fibula

Frattura bimalleolare

Frattura trimalleolare

Frattura del quinto metatarso

La distorsione della caviglia è la principale conseguenza dei traumi a livello di questo distretto, oltre ad essere la principale causa delle sue alterazioni a lungo termine. La distorsione può essere in inversione o in eversione, coinvolgendo differenti strutture anatomiche e dando quindi diversi quadri clinici. La radiologia tradizionale è l'esame diagnostico di primo livello per questo distretto, è di norma effettuata utilizzando proiezioni antero-posteriori e laterali, e consente di mostrare bene sia le fratture sia alcune rotture legamentose che portano a scomposizioni del mortaio della caviglia oa fratture di segmenti ossei specifici. Nel caso in cui la radiologia tradizionale non mostri alterazioni è necessario eseguire proiezioni aggiuntive sotto stress oppure un esame TC o RM (queste ultime 2 tecniche consentono di studiare anche i tessuti molli) ^[29] .

Le fratture in prossimità della caviglia possono coinvolgere un solo malleolo ( unimalleolare ), entrambi i malleoli ( bimalleolare ), i 2 malleoli e la tibia distale ( trimalleolare ) oppure essere composte da più fratture comminute ( complesse ).

Nella frattura del pilone la linea di frattura dalla porzione distale della tibia si estende fino all'articolazione tibio-astragalica.

La frattura di Tillaux si estende dall'articolazione tibiale distale alla corticale laterale ed in caso di spostamento laterale del frammento rotto necessita di correzione chirurgica.

La frattura del terzo distale del perone è detta frattura di Pott ; in caso sia presente anche la lacerazione della sindesmosi tibio-peroneale si parla invece di frattura di Dupuytren (in quest'ultimo caso si ha instabilità della caviglia)

Il calcagno di solito si frattura in seguito a cadute dall'alto (per tale ragione la sua frattura è anche denominata frattura dell'amante ). In tali casi è sempre bene eseguire una TC del distretto ed un controllo radiologico del rachide per la ricerca di altre fratture occulte o per verificare se la lesione ossea raggiunga l'articolazione sottoastragalica. La frattura da stress del calcagno è invece tipica dei marciatori e degli anziani affetti da osteoporosi;in tali casi la RM è spesso di aiuto, così come la scintigrafia ossea, mentre l'esame radiologico standard è spesso muto.

A livello dell' astragalo di solito si rilevano fratture-avulsioni della superficie superiore del collo, mentre le fratture del collo e del corpo sono meno frequenti. In tali casi la radiologia tradizionale è sufficiente a fare diagnosi, mentre la RM è un utile completamento per lo studio dei tessuti molli.

Altre fratture frequenti da trauma diretto sono quelle a carico del quinto metatarso e dell'ultima falange dell'alluce ^[30] .

Anche i legamenti della caviglia sono spesso danneggiati da traumi, specie il legamento peroneo-astragalico anteriore. L'esame RM, (eseguito dopo quello radiologico standard per la ricerca di fratture) consente anche in questo distretto di studiare in modo accurato i legamenti. In tali casi la risonanza magnetica può rlevare, oltre all'interruzione dei legamenti coinvolti, anche edema, emorragie e reazione sinoviale. I legamenti del seno del tarso sono spesso coinvolti dal trauma della caviglia e pertanto vanno sempre studiati (per tale distretto la RM è l'unica tecnica che mostra una buona accuratezza. In caso di dolore laterale ed instabilità del retropiede la sua esecuzione è sempre indicata).

I tendini della caviglia più spesso colpiti dai traumi sono quello di Achille e quello del muscolo tibiale posteriore . In tali casi l'indagine diagnostica di primo livello è l'ecografia, mentre TC ed RM sono utilizzate nei casi dubbi. Il tendine di Achille, oltre a rompersi, può anche andare incontro a tendinite cronica (si rileva in tal caso un suo ispessimento). La presenza di un osso navicolare accessorio può invece indurre la degenerazione inserzionale del tendine del muscolo tibiale posteriore; tale quadro è ben evidenziabile sia dalla TC sia dalla RM ^[31] .

Note

Bibliografia

• Roberto Passariello e Giovanni Simonetti, Compendio di radiologia , Idelson-Gnocchi , 2010, ISBN 9788879475150 .

Voci correlate

• Radiologia del sistema osteo-articolare

Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina