Articulația temporomandibulară

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Articulația temporomandibulară
Articulația temporomandibulară
Anatomia lui Gray	( RO ) Pagina 297 și ( RO ) Pagina 691
Sistem	Sistemul locomotor
Localizare anatomică	craniu
Tip	articulația sinovială
Ligamente	Ligament temporomandibular, ligament sfenomandibular, ligament stilomandibular, alte ligamente
Artera	artera temporala superficiala
Nervul	nervul temporal auricular și nervul maseter
Identificatori
Plasă	A02.835.583.861 și A14.907
TA	A03.1.07.001
FMA	54832
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Articulația temporomandibulară ( ATM ) este poziționată bilateral și medial față de meatul acustic extern și articulează osul mandibular cu osul temporal , în special conectează condilul mandibular cu fosa glenoidă a temporalului. Articulația temporomandibulară este o diartroză condiliană dublă. Este considerat dublu deoarece un disc complet este interpus între condilul mandibular și cavitatea glenoidă a temporalului, dând naștere la două cavități distincte care pot fi considerate ca două articulații în serie. De fapt, se disting un compartiment superior (sau temporo-disc) și un compartiment inferior sau un disc condil.

Derivarea embriologică

În a șasea săptămână, formarea mandibulei începe sub schițe de os membranos localizat lateral către cartilajul Meckel . Cea mai mare parte a cartilajului lui Meckel nu este implicată în formarea osului maxilarului, dar servește drept suport pentru formarea osoasă intramembranoasă, apoi se dezintegrează. Pe de altă parte, osificarea endocondrală are loc într-o parte limitată a cartilajului lui Meckel, extinzându-se de la foramenul mental până la simfiza viitoare. Din a opta apare condensarea viitorului condil și prima schiță a pterigoidului lateral. Din a zecea: schiță a condilului și atașarea fibrelor musculare pterigoide în partea centrală a condilului (direcția în sus și înapoi). Între a zecea și a douăsprezecea săptămână: cartilajul secundar se naște din nou în zona condilului; apropierea părții condiliene spre scara temporală și prezența țesutului fibros între cele două structuri; țesutul fibros se separă în două componente: insulă centrală și disc articular. Din a treisprezecea săptămână, cartilajul secundar este principalul centru de creștere mandibulară. Din săptămâna a șaisprezecea cartilajul este invadat de canale vasculare a căror direcție poate fi asociată cu ultima direcție de creștere a condilului. Cartilajul este apoi înlocuit cu țesut osos, cu excepția unei zone de cartilaj hialin proliferant situat sub suprafața articulației fibroase a condilului, unde rămâne până în al treilea an de viață. La vârsta de 6 ani există o dezvoltare completă a aparatului dentar cu scurtarea mușchilor levatorului. Între 3 și 5 ani, vascularizația discului se retrage.

Anatomie

Os

Cele două suprafețe articulare osoase care participă la această articulație sunt procesul condiloid al mandibulei și fosa mandibulară a osului temporal.

Procesul condilian are o formă descrisă în general ca ovoidă, de aproximativ doi centimetri latero-median lung și pe jumătate lată, cu axa majoră îndreptată oblic în și în spate. Anterior și inferior se îngustează formând gâtul condilului care fuzionează cu ramura mandibulei. Condilul are două fețe, una anterioară (anterioară) orientată cranian și anterior; un posterior (partea posterioară) care privește înapoi și în jos. Partea anterioară participă la articulația temporomandibulară și este de fapt acoperită de țesut fibros, partea posterioară este în schimb acoperită de periost pentru că nu participă la articulație. Cele două fețe sunt unite într-o creastă directă transversală numită creastă condiliană care participă la articulație. Marginea sa superioară coboară inferior formând crestătura mandibulară. Structural este format din os trabecular acoperit cu un strat subțire de os compact.

Suprafața articulară a osului temporal este mai complexă. Este reprezentată de porțiunea anterioară a fosei glenoide (sau mandibulare), eminența articulară, planul preglenoid și planul glenoid medial. Fosa mandibulară a osului temporal este laterală de aripa mare a sfenoidului și chiar posterioară unei proeminențe care face parte din suprafața articulară, tuberculul articular. Fosa este înclinată anterior și inferior cu 25 ° față de planul ocluzal, adică planul care trece prin marginea incizală a incisivilor inferiori. Acoperișul fosei, format din porțiunea solzoasă a osului temporal, este întotdeauna foarte subțire și îl separă de fosa craniană mijlocie. Partea posterioară a fosei se ridică și formează o creastă numită creastă articulară sau buza articulară posterioară. Aceasta se îngroașă lateral formând procesul post-glenoid, situat anterior față de meatul acustic extern. Lateral, marginea fosei formează o creastă subțire care se deplasează înainte către tuberculul articular. Medial fosa este îngustată și delimitată de procesul entoglenoid care se termină la nivelul coloanei vertebrale sfenoidiene. Eminența articulară este o protuberanță robustă convexă în direcția antero-posterioară și concavă în direcție transversală, care corespunde rădăcinii anterioare a procesului zigomatic. Marginile mediale și laterale ale eminenței sunt delimitate de prezența crestelor osoase subțiri. Limita sa anterioară, pe de altă parte, nu este bine definită. Planul preglenoid este reprezentat de o suprafață aproape orizontală care se deplasează anterior pornind de la eminența articulară. Planul glenoid medial este îngust și este situat medial față de planul preglenoid. Structurile apropiate de suprafața articulației sunt, de asemenea, critice pentru articulație. De exemplu, tuberculul articular care, deși nu este direct implicat în articulație, are o importanță fundamentală, deoarece inserează ligamentul temporomandibular.

Cartilaj

Ambele suprafețe articulare sunt căptușite cu fibrocartilaj și nu cartilaj hialin, așa cum ar fi de așteptat. Fibrocartilajul acestei articulații este alcătuit din patru straturi suprapuse. Primul strat sau stratul articular este cel mai superficial și constă din fibre de colagen de tip I foarte densificate și aproximativ paralel cu suprafețele articulare. Al doilea strat, sau zona de proliferare, este mai subțire alcătuită din condroblaste. Al treilea strat, sau zona hipertrofică, este cel mai gros, este format dintr-o matrice de fibre de colagen de tip II dispuse în direcții aleatorii în care sunt scufundate numeroase condrocite. Al patrulea strat, sau zona de calcificare, are un aspect similar cu al treilea, dar are mai puține condrocite și este, de asemenea, aderent la osul subcondral. Prezența țesutului fibros și a cartilajului hialin în suprafața articulației asigură rezistență la forțele de forfecare și compresie la care este supus în timpul diferitelor mișcări funcționale ale maxilarului. În suprafața articulară a temporalului, țesutul fibros este mai gros în planul înclinat posterior și în partea superioară a eminenței articulare și acest lucru demonstrează că fosa în sine nu poate rezista la solicitări mecanice din interiorul articulației.

Discul articular al articulației temporomandibulare are o formă ovală biconcavă și este alcătuit parțial din țesut conjunctiv dens și parțial din cartilaj. Discul este dotat cu o consistență remarcabilă, aceasta variază în grosime în raport cu proeminența eminenței articulare. Acest lucru este mai adesea posterior, se învârte în porțiunea centrală pentru a recâștiga grosimea spre periferie. În secțiunea frontală are o formă caracteristică cu o suprafață superioară convexă și o suprafață inferioară concavă care se potrivește perfect capului condilului. În secțiunea sagitală, în condiții de repaus, pot fi considerate trei părți: o anterioară groasă, care este situată în fața capului condilului și în raport cu porțiunea cea mai proeminentă a eminenței articulare. Anterior, formează două extensii, una superioară și una inferioară, care sunt inserate respectiv pe planul preglenoid și pe marginea anterioară a gâtului condilului. Capul superior al mușchiului pterygoid extern este inserat între cele două extensii. O parte subțire între regiunea anterioară a capului condilului și aspectul posterior înclinat al eminenței articulare. Un spate gros (mai gros decât porțiunea anterioară) între vârful capului condilului și acoperișul fosei mandibulare. Posterior, discul se împarte în două lamine, una fibroasă inferioară și una superioară elastică, numite complex ligament posterior. Cea inferioară se deplasează spre condil și este introdusă acolo în timp ce lamina superioară are inserție în fisura scuamoasă timpanică. Între aceste două lamine se află o zonă bogat vascularizată numită tampon retrodiscal. Complexul format din cele două lamine și plăcuța retrodiscală se numește zonă bilaminară. Tamponul retrodiscal este format din trabecule de țesut conjunctiv bogat în fibre elastice care formează o rețea în care se găsesc celule adipoase, fibre nervoase și un plex venos bogat. Venele au pereți foarte subțiri, cu acumulări de celule musculare care pot acționa ca un dispozitiv de blocare dacă condilul se mișcă înapoi prea departe. Unele capilare pot participa și la producerea sinoviului deoarece au discontinuități care comunică cu cavitatea articulară. Marginile discului sunt parțial fuzionate cu capsula fibroasă care înconjoară articulația, care trimite și benzi care fixează discul și formează un inel de armare periferic, care permite discului să rămână în contact cu condilul mandibulei. Discul este avascularizat și nu este inervat în porțiunea sa centrală, în timp ce vasele și nervii sunt prezenți în periferia unde sarcina la care este supus discul este minimă. Vasele și nervii sunt prezenți și în porțiunea centrală în primul an de viață.

Capsulă articulară și ligamente

Articulația temporomandibulară are o capsulă articulară formată din țesut conjunctiv fibros liber (fibre de colagen tip 1, anaelastic) care înconjoară articulația în întregime. Fața externă a capsulei își are originea la nivelul fosei mandibulare, în special din marginile mediale și laterale ale acesteia, din tuberculul articular și din fisura squamo-timpanică care se introduce sub gâtul condilului mandibular, în timp ce fata face contact cu marginile mediale, laterale si anterioare ale discului articular si cu lamele retrodiscale superioare si inferioare (marginea posterioara a discului), impartind articulatia in 2 cavitati distincte, temporo-discala superioara (suprafata superioara a discului articular + fosa articulară) și discul condil inferior (suprafața inferioară a discului + condilul mandibular). Fiecare cavitate este căptușită cu propria sa membrană sinovială și joacă un rol diferit în mobilitatea mandibulară. Lateral și medial, capsula și discul sunt conectate independent la polii laterali și mediali ai condilului. Conexiunea directă a discului la cei doi poli ai condilului permite mișcări simultane ale mandibulei și ale discului în sine. Capsula are o inervație bogată (nervul temporal auricular, nervul maseteral, nervul pterygoid lateral, nervul temporal posterior profund). Poate fi considerat un ligament care are funcția de a proteja structurile articulare interne și de a limita extensia anterioară a discului.

Fața internă a capsulei este căptușită cu o membrană sinovială formată din celule endoteliale și sinovocite care permite hrănirea și ungerea componentelor articulare. Fibrele capsulei care se potrivesc pe discul articular servesc la stabilizarea condilului. Sinoviocitele se ocupă cu secreția majorității constituenților lichidului sinovial și reglează volumul și compoziția acestora. Acestea sunt împărțite în sinoviocite de tip A și de tip B. Sinovocitele de tip A se ocupă în principal de îndepărtarea din lichidul sinovial a componentelor rezultate din catabolismul celular. Cele de tip B produc dermatan-sulfat, condroitin-sulfat și fibronectină care intră în compoziția lichidului sinovial. Lichidul sinovial prezent în cavitățile articulațiilor articulației temporomandibulare este de aproximativ 1 ml. Funcția sa este de a lubrifia cavitatea articulară, de a absorbi șocurile și de a distribui substanțele nutritive. Învelișul sinovial formează mici pliuri și vilozități, în special în regiunea plăcii retro-disc.

Pe lângă capsulă, există și patru ligamente: ligamentul temporomandibular, ligamentul colateral (dublu pentru fiecare parte), ligamentul sfenomandibular și ligamentul stilomandibular. Ligamentul principal este ligamentul temporomandibular, celelalte sunt numite în ligamentele sau pseudoligamentele complexe de întărire:

• Ligamentul temporomandibular (sau ligamentul lateral) este format din 2 fascicule de fibre, orizontale și oblice, fibrele orizontale constituie cea mai mică porțiune, de formă triunghiulară, care provine din eminența articulară a osului temporal și este inserată la nivelul marginii inferior suprafeței articulare posterioare a condilului mandibular. Mai mult, fibrele orizontale constituie cel mai adânc fascicul al ligamentului și limitează deplasările posterioare și laterale ale capului articular (limitează retrudirea și laterotruziunea). Fibrele oblice, pe de altă parte, constituie porțiunea cea mai mare, cu o formă comparabilă cu cea a unui evantai care provine din eminența articulară a osului temporal și este inserată posterior la nivelul gâtului condilului. Fibrele oblice formează cel mai superficial strat și intervin în limitarea mișcărilor înainte și înapoi ale condilului, menținându-l aderent la suprafața articulației (limitează deschiderea gurii). Fibrele sunt conectate la discul articular la nivelul polului lateral al condilului mandibulei și la conturul posterior al discului. Servește pentru a susține mandibula în spațiu și pentru a o proteja de dislocare. Parotida in vivo este laterală față de el.
• Ligamentul colateral (lateral și medial) este format din două fascicule de fibre simetrice care își au originea la nivelul benzii intermediare a discului articular și sunt inserate la nivelul polilor mediali și laterali ai condilului mandibular. Ele reprezintă o îngroșare a capsulei articulare lateral și medial și sunt esențiale pentru a permite discului și condilului să se rotească unul peste celălalt. Ligamentul colateral lateral este mai gros și este inserat mai caudal decât medialul. Pachetul medial merge de la suprafața medială a discului până la polul medial al condilului. Pachetul lateral se extinde în schimb de la porțiunea laterală a discului la polul lateral al condilului. Aceste 2 pachete servesc la ancorarea discului la condil și permit contemporaneitatea mișcărilor condil-disc în mișcările simetrice ale mandibulei.
• Ligamentul sfenomandibular este un pachet de țesut conjunctiv dens în formă de „Y” inversat, care se întinde de la lingula și marginile sulcusului milohioidian până la coloana unghiulară a sfenoidului. Este medial cu capsula, în raport superior și lateral cu mușchiul pterygoid lateral, cu artera maxilară internă care îl separă de procesul condiloid dar și nervul auriculotemporal, nervul alveolar inferior și artera meningeală mijlocie. La lingula mandibulei, doar inferioară inserției sale în sulul milojoid, rulează artera alveolară inferioară și nervul milojoid. Inferior față de acesta este mușchiul pterygoid medial. Reprezintă rămășița cartilajului lui Meckel ale cărui porțiuni laterale prin osificare dau naștere lingulei mandibulare și coloanei vertebrale a sfenoidului. La mulți indivizi acest ligament este foarte subțire și are margini anterioare și posterioare destul de indistincte. Servește pentru a proteja vasele și nervii care trec prin foramenul mandibular de stresul produs de mișcările de deschidere și închidere ale gurii. Limită proeminența și mediotruzia.
• Ligamentul stilomandibular are o formă îngustă și alungită, care se extinde de la procesul stiloid al osului temporal până la marginea posterioară a mandibulei și uneori până la unghiul mandibulei. Este considerată o îngroșare a fasciei cervicale profunde. Servește pentru a limita o proeminență excesivă a maxilarului, este de fapt relaxată în mișcările de deschidere și închidere ale gurii. De asemenea, reprezintă un reper important pentru expunerea arterei carotide externe în corespondență cu fosa retromandibulară.

Vascularizație și inervație

Ca și în cazul altor articulații, vasele și nervii sunt distribuiți în principal către capsulă.

Vascularizația arterială provine din ramuri ale arterei maxilare , mai superficiale și care merge să îmbrățișeze condilul și vascularizează fața medial- posterioară și a arterei temporale superficiale care se desfășoară între meatul acustic extern și condilul mandibular și vascularizează latero-frontul. . Ramurile arterei maxilare implicate în vascularizația articulației temporomandibulare sunt: ​​artera auriculară profundă, artera timpanică anterioară și superioară și artera meningeală mijlocie. În timp ce este vorba despre artera temporală superficială, ramurile profunde ale arterei medii faciale sunt de interes.

În partea din spate a capsulei găsim un plex venos foarte bogat care servește la egalizarea presiunii țesuturilor printr-un mecanism de golire și umplere care apare în timp ce condilul se mișcă înainte și înapoi în timpul mestecării. De fapt, aceste vase au pereți foarte elastici și expansiunea lor umple spațiul. Această structură se numește șunt arteriovenos. Venele articulare formează, de asemenea, o rețea largă în jurul condilului, în special în partea posterioară, și se drenează în plexul venos pterygoid tributar al venelor maxilare și retromandibulare. Dacă discul este deplasat anterior, condilul încarcă acest țesut și provoacă durere. Când articulațiile sunt încărcate din cauza traumei, țesuturile sunt afectate de inflamație și edem.

Inervația senzorială se referă la nervul auriculotemporal (ramura colaterală a nervului mandibular). Anterior unele ramuri se ramifică din nervul maseter și nervul temporal profund profund.

Funcţie

TMJ îndeplinește funcția de a articula mișcarea complexă a maxilarului în cele trei planuri ale spațiului, care sunt fundamentale pentru mestecat și fonare .

De fapt, există mișcări simetrice (deschidere, închidere, proeminență, retrudere) și asimetrice (lateralitate, mestecare și alte mișcări automate).

De asemenea, distingem între limită, contact și mișcări libere. Mișcările limită sunt toate acele mișcări pe care articulația le permite ca extreme la maxilar. Mișcările de contact sunt toate acele mișcări care apar în timp ce se menține contactul între dinții celor două arcade (proeminență, lateralitate, retrudire). Mișcările libere sunt așa-numite, deoarece sunt incluse între cele două precedente.

Poziții și mișcări

Articulația temporomandibulară este o articulație bilaterală, ceea ce înseamnă că acționează asupra a două complexe articulare, cel din dreapta și cel din stânga. Îmbinările celor două părți funcționează în mod coordonat pentru a permite diferitele mișcări ale maxilarului. În plus, cele două articulații sunt destul de îndepărtate una de cealaltă și pe părțile opuse ale capului. Presiunea variază în funcție de diferitele mișcări făcute de maxilar în timpul mestecării. Conform studiilor recente, articulația opusă părții unde se exercită cea mai mare forță în timpul mestecării este cea care susține cea mai mare presiune. Articulația de pe fiecare parte este reprezentată de două articulații în serie într-o singură capsulă, adică un disc superior sau temporo și un disc inferior sau condil. Din punct de vedere funcțional, fiecare articulație este dublă.

Cele mai frecvente poziții sau posturi ale articulației temporomandibulare sunt: ​​poziția de repaus, poziția axei balamalei, poziția ocluzală centrică și alte poziții ocluzale.

• Poziția de repaus: este asumată de maxilar atunci când individul are musculatura mandibulară relaxată, are capul în poziție verticală și privește spre orizont. Poziția de repaus nu poate fi considerată o poziție statică, de fapt aceasta variază continuu în raport cu postura individului, cu fenomenele de oboseală și poate varia, de asemenea, pe parcursul unei zile. Pozițiile maxilarului sunt influențate de formațiuni precum pielea, mușchii feței, benzile care, dacă sunt întinse, tind să o miște în jos și înapoi în raport cu poziția de repaus. O poziție de acest tip nu este reproductibilă într-un mod precis, deoarece este influențată de diverși factori. În această poziție, dinții nu sunt în contact unul cu celălalt, dar există un spațiu (spațiu interocluzal sau spațiu liber) între cele două arcade, care este de aproximativ 2,5 mm între cei doi incisivi. Buzele se ating. Această poziție este independentă de forma, numărul sau prezența sau absența dinților, în timp ce este strâns legată de tonul mușchilor mandibulari și de forța gravitațională. De fapt, chiar dacă un mușchi se află într-o situație de odihnă, există o tensiune reziduală numită tonul de odihnă. Mușchii care controlează mișcările maxilarului sunt mușchi antigravitațional și în acest tip de mușchi o parte a fasciculelor musculare este întotdeauna în contracție. Deci, unele fibre sunt în stare de oboseală, altele sunt contractate pentru a asigura postura normală a maxilarului. Acest mecanism este important deoarece garantează integritatea articulațiilor prin menținerea celor două capete de articulație în contact cu discul de articulație.

• Poziția axei balamalei: este poziția în care condilii sunt situați față de marginea posterioară a discurilor articulare și dinții sunt doar desprinși. Poziția de repaus a condilului este ușor anterioară acestei poziții. Din această poziție este posibil să se efectueze mișcarea de ridicare sau coborâre a mandibulei care se efectuează numai atunci când mandibula este în retrudire forțată. Axa de rotație a mișcării balamalei corespunde unei linii orizontale care trece prin centrele condililor.

• Poziția ocluzală centrală: este poziția în care dinții sunt în ocluzie și există, prin urmare, un contact între dinții arcului superior și inferior. Condilii mandibulari se află în poziția lor de repaus sau se întorc ușor înapoi. Aceasta este poziția pe care, într-o situație ideală, maxilarul ar trebui să o asume dacă este închisă, pornind de la o poziție deschisă.
• Relația ocluzală protuzivă: sau ocluzie incisivă, este poziția în care cei patru incisivi centrali sunt în contact unul cu celălalt. Ceilalți dinți nu sunt în ocluzie. Condilii sunt localizați în cel mai proeminent punct al eminenței articulare.
• Relația ocluzală laterală: dinții posteriori ai arcului superior sunt în contact cu cei ai arcului inferior de-a lungul liniei crestelor cuspizilor linguali și bucali. Dinții contralaterali nu sunt în ocluzie în dentiția naturală.

Mișcările maxilarului sunt relative și urmează observațiile generale asupra fizicii mișcării. În toate mișcările pe care le face mandibula, ca și în condițiile de repaus, condilii, discurile articulare și eminențele rămân în contact unul cu celălalt. Prin urmare, există o strânsă dependență între forma suprafeței articulare a osului temporal, în care se mișcă condilul și discul, și mișcările. În ghidarea mișcărilor, musculatura joacă un rol fundamental și intervin ligamentele.

Ligamentele limitează raza de mișcare. Ligamentul temporomandibular joacă un rol principal în mișcările de deschidere și închidere ale gurii. În poziția maximă deschisă, există o deplasare anterioară a condilului pe planul articular aplatizat și ligamentul este întins blocând mișcarea. În poziția închisă, condilul se rotește posterior și se mișcă înapoi și în sus. Articulația într-un mod forțat ar putea fi deplasată chiar mai în spate, dar intervine în pachetul orizontal al ligamentului temporomandibular a cărui tensiune implică un bloc de mișcare. Ligamentele mediale și laterale ale discului care fixează discul pe polii mediali și laterali ai condilului determină rotirea discului înainte și înapoi pe măsură ce condilul se deplasează în sus și în jos în timp ce rămâne aliniat cu direcția forțelor. Ligamentul stilomandibular limitează proeminența împreună cu ligamentul sfenomandibular, care limitează și mediotruzia.

Pe lângă ligamentele din articulație, intervin mușchii care sunt responsabili pentru menținerea integrității sale și influențează mișcările. Muschii principali implicați sunt șase perechi și sunt activi în toate mișcările maxilarului. Mușchii gâtului, stabilizând craniul și osul hioid, formează o bază solidă din care pot acționa mușchii de deschidere și de închidere. De fapt, se poate observa că în timpul mestecării osul hioid se deplasează ritmic cu mandibula și această schimbare de poziție constituie un avantaj mecanic pentru deschiderea mandibulei.

În mișcarea de deschidere, condilii se rotesc pe o axă transversală și discurile articulare alunecă în jos și înainte de-a lungul eminenței articulației. Primii care intervin sunt mușchii pterigoizi externi care fixează condilii împotriva planului înclinat posterior al eminenței articulare. Apoi mușchii digastrici se contractă și ca o consecință a contracției lor există rotația mandibulei în jurul unei axe orizontale care trece prin ramurile mandibulare. Elevatoarele maxilarului acționează ca echilibratoare împotriva acestei acțiuni musculare. Mușchii craniului și osul hioid servesc drept stabilizatori.

În mișcarea de închidere maseterul intervine împreună cu mușchiul pterigoid intern care este responsabil pentru forța ocluzală maximă. Maseterul este, de asemenea, responsabil pentru forța de măcinare a dinților molari, pentru măcinarea dinților atât în ​​forma sa statică (strângere), cât și dinamică (bruxism), iar capul său profund este activat în mișcări de retrudire.

În mișcarea laterală, condilul și discul pe o parte alunecă în jos și în direcția medială în timp ce condilul și discul de pe cealaltă parte se rotesc lateral în jurul unei axe verticale. Mușchii pterigoizi interni glisează condilul spre interior și înainte, în timp ce fasciculele oblice ale mușchiului temporal își exercită acțiunea în direcția externă și posterioară, contribuind la rotația condilului.

Patologie

Articulația temporomandibulară și modificările patologice pe care le suferă sunt importante din trei motive principale: primul este că s-a demonstrat că o hiperocluzie sau orice dislocare a maxilarului , așa cum se poate produce în urma pierderii dinților, de exemplu, este o cauză a unei afecțiuni grave pentru pacient. Este necesar să se înțeleagă pe deplin mecanismul acestor tulburări dacă se va întreprinde o terapie logică și de succes. În plus, luxațiile traumatice ale mandibulei au unele particularități care derivă mai ales din anatomia funcțională caracteristică a acestei articulații. Infine l'esposizione chirurgica dell'articolazione temporo-mandibolare e delle sue componenti, richiede una conoscenza particolareggiata dei rapporti anatomici, poiché esistono rischi di un danno permanente al paziente derivanti dall'utilizzo di tecniche improprie.

Disturbi funzionali

Cause comuni di danni dell'articolazione temporo-mandibolare, con l'eccezione dei traumi acuti come ferite o fratture della mandibola sono: la iperocclusione della mandibola, le disarmonie occlusali e la tensione psichica. Con ogni probabilità l'ultimo punto rappresenta un fattore importante anche nei casi di iperocclusione o di disarmonia occlusale: di per sé, questi due fattori non determinano spesso danni dell'articolazione.

Il comune denominatore in tutti i casi risiede nella muscolatura mandibolare. Guidato, correlato ed equilibrato da un controllo centrale e corretto da riflessi propriocettivi, questo meccanismo può essere soggetto ad anomalie che portano a uno squilibrio tra questi muscoli che, normalmente, sono armonizzati in modo molto preciso nella loro stessa azione.

Nella iperocclusione, i muscoli elevatori della mandibola devono accorciarsi più del normale per determinare il contatto occlusale tra arcata superiore e arcata inferiore. Questo altera i meccanismi regolatori a partire dai propriocettori localizzati nei muscoli della mandibola, nei loro tendini e nell'articolazione.

Le disarmonie occlusali inviano stimoli abnormi ai propriocettori dei legamenti periodontali e, da questo punto, impulsi nervosi raggiungono i muscoli per via riflessa. Mentre impulsi ben equilibrati dai legamenti periodontali salvaguardano l'attività bilanciata della muscolatura mandibolare, la presenza di stimoli abnormi provoca la disfunzione di questi muscoli e altera l'armonia della loro funzione.

La tensione psichica di per sé può aumentare a tal punto l'attività muscolare, particolarmente durante la notte o durante un lavoro molto impegnativo, che i muscoli entrano in un circolo vizioso di contrattura che aumenta sempre di più. La tensione psichica può anche facilitare riflessi neuronali nocivi in corso di iperocclusione o di disarmonie occlusali. Come risultato di tutti questi fattori si stabiliscono periodi più o meno lunghi di contrattura muscolare . Dal momento che tutti i muscoli che lavorano in maniera coordinata in gruppo, sono collegati da fibre nervose a significato riflesso, per cui possono influenzarsi gli uni con gli altri e una situazione di contrattura, dovunque sia insorta, può alla fine interessare tutto il gruppo. Anche gruppi di muscoli che non sono attaccati alla mandibola , ma che sono indispensabili per il suo corretto funzionamento, possono essere interessati: è l'esempio dei muscoli del collo e tutti i muscoli ioidei.

La contrattura della muscolatura mandibolare può dare inizio a modificazioni degenerative dell'articolazione temporo-mandibolare, aumentando e mantenendo alta una pressione abnorme sui tessuti fibrosi dell'articolazione. Sebbene questi tessuti siano privi di vasi sanguigni , una circolazione di fluidi tissutali è indispensabile per il loro trofismo, e quindi per la loro nutrizione . Tuttavia, le osservazioni cliniche e patologiche consentono di dimostrare che nella parte delle malattie articolari è attivo un meccanismo di danno ulteriore e molto più grave.

Per quanto riguarda il disco articolare è necessario ricordare due fatti, e cioè: l'inserzione di fasci muscolari sul suo labbro anteriore e la connessione lassa del suo margine posteriore alla capsula articolare . Nel caso in cui i muscoli masticatori si trovino in stato di contrattura, le inserzioni muscolari unilaterali possono provocare una dislocazione del disco e quindi una modificazione dei suoi rapporti con il condilo . Nella fase in cui i muscoli contratti perdono la loro azione sinergica, e quindi agiscono gli uni contro gli altri, il disco può essere mantenuto in situ mentre la mandibola è dislocata posteriormente; altrimenti la mandibola può essere stabilizzata mentre il disco è spostato anteriormente o, più probabilmente, si può realizzare una combinazione di queste due possibilità.

La conseguenza successiva è quella di un impatto del condilo sul tessuto connettivo lasso che si trova dietro al disco. L'immediata conseguenza di questo impatto è il dolore che origina in questa regione molto sensibile e, successivamente e in maniera inevitabile, l'inizio di una degenerazione dell'articolazione. Il disco perde allora la sua connessione posteriore con la capsula, e la perdita di un'estesa area del tessuto sinoviale porta ad una resistenza di tutti i tessuti dell'articolazione che non possiedono vasi sanguigni ma vengono nutriti attraverso il fluido sinoviale. In tal modo, inizia un circolo vizioso che può portare alla totale distruzione dell'articolazione.

Un importante sintomo di malattia dell'articolazione temporo-mandibolare è il dolore nella regione dell'articolazione stessa che si irradia alla tempia , all' orecchio , alle fauci , alla guancia e alla lingua . Si è cercato di spiegare questo dolore come conseguenza di una compressione del nervo auricolotemporale e della corda del timpano fra l'osso timpanico e il condilo , che è dislocato verso l'alto e indietro; tuttavia questa spiegazione non ha significato dal punto di vista anatomico, in quanto il nervo auricolotemporale incrocia il margine posteriore della mandibola non a livello del condilo ma ben più in basso, cioè a livello del collo della mandibola. Per cui non esiste dislocazione del condilo che possa, in nessun caso, determinare una pressione su questo nervo. Il solo possibile rischio che può derivare al nervo auricolotemporale si ha nella frattura del collo mandibolare, a causa degli intimi rapporti del nervo stesso con il margine posteriore dell'osso.

Anche la parte extratimpanica della corda del timpano è ben protetta, dopo che il nervo ha lasciato la cassa del timpano attraverso un piccolo canale nella fessura petrotimpanica. Sebbene questo nervo sia situato al di dietro dell'inserzione della capsula articolare, la corda del timpano non si trova in stretto rapporto con la capsula, poiché continua il proprio decorso medialmente, in profondità della fessura petrotimpanica. La fessura petrotimpanica termina al di dietro della spina angolare dello sfenoide , e la corda del timpano si incurva anteriormente intorno alla faccia mediale della spina, che spesso è anche scavata a doccia per accogliere questo piccolo nervo. In corrispondenza del margine della spina angolare, la corda anteriore del timpano volge in avanti e in basso per unirsi al nervo linguale . Non c'è quindi alcuna possibilità che una pressione si eserciti sulla corda del timpano per una dislocazione del condilo.

Il dolore locale nelle malattie dell'articolazione temporo-mandibolare prende origine a partire dalla capsula lesa o danneggiata e dal cuscinetto retrodiscale, ma il dolore irradiato origina, nella maggior parte dei casi, a partire da uno spasmo muscolare. Il dolore nella regione della tempia e dell'orecchio proviene dal muscolo temporale, quello localizzato a livello delle fauci dagli pterigoidei , il dolore della guancia deriva dal massetere , e quello della lingua dai muscoli genioioidei .

Una diminuzione dell' udito in iperocclusione è stata frequentemente segnalata in casi di dislocazione posteriore della mandibola. Il meccanismo che sostiene questo disturbo sembra derivare o da una pressione esercitata contro l'osso timpanico, oppure da qualche effetto sulla tuba uditiva e da un disturbo nella funzione del muscolo tensore del palato nell'eguagliare la pressione esterna a livello della cassa del timpano.

L'ipotesi che il condilo possa esercitare una pressione sulla lamina timpanica, tale da portare ad una erosione dell' osso , è fondata però su considerazioni errate, infatti: innanzitutto, la presenza del labbro articolare posteriore o di un processo postglenoideo al di dietro della fossa articolare e al davanti dell'osso timpanico impedisce che il condilo possa esercitare qualsiasi pressione contro la parete del meato acustico , anche se questo potesse essere dislocato contro la parete posteriore della fossa articolare. Il processo postglenoideo, anche se variabile nelle dimensioni, manca soltanto in casi rari. Una distruzione di questo processo e del labbro posteriore dovrebbe precedere qualsiasi effetto sull'osso timpanico. In secondo luogo, le alterazioni dell'osso timpanico al di dietro dell'articolazione temporo-mandibolare sono, quasi sempre, determinate da un arresto di sviluppo dell'osso timpanico stesso. Quando l'anello timpanico si trasforma in lamina timpanica, si trova sempre un foro nel pavimento del meato acustico : questo foro compare alla fine del secondo anno di vita e non si oblitera al più presto fino alla fine del terzo anno, e in molti bambini non prima della fine del quinto anno di vita. L'esame statistico di un gran numero di crani ha dimostrato che residui di questo difetto persistono in almeno il 20% degli adulti esaminati.

La tuba uditiva , che mette in comunicazione la cassa del timpano con la parete nasale della faringe , è costituita da una breve parte ossea e da una porzione cartilaginea molto più lunga; quest'ultima, fissata alla base del cranio in corrispondenza della fessura sfenopetrosa, non è interamente circondata da cartilagine . In sezione trasversa la cartilagine presenta più o meno una forma di C; essa delimita perciò soltanto i tre quarti della circonferenza del condotto tubarico. La parete superiore, inferiore e quella postero-mediale della tuba sono cartilaginee, mentre la parete antero-laterale è membranosa. Dal punto di vista funzionale queste caratteristiche di organizzazione della parete tubarica sono importanti, poiché consentono alla parte membranosa di collassarsi determinando una chiusura della tuba in condizioni di riposo, affinché venga impedito il libero accesso di secreti e di batteri nella cassa del timpano; per consentire all'aria di penetrarvi, cioè di compensare in questa sede la deplezione di aria determinata dall'assorbimento attraverso la mucosa , la tuba si apre attivamente in ogni atto di deglutizione . Il muscolo che agisce sull'apertura della tuba è il tensore del palato che origina dallo sfenoide , davanti e lateralmente rispetto alla tuba stessa; tuttavia fasci del muscolo tensore del palato originano anche dalla parete membranosa della tuba. Ogni contrazione di questo muscolo stira perciò la parete membranosa allontanandola da quella cartilaginea, aprendo così il lume del condotto.

L'azione del muscolo tensore sulla tuba, che porta quindi alla stabilizzazione del volume e della pressione dell'aria nella cassa del timpano, è un fenomeno automatico ma non riflesso. L'uomo, destinato dalla natura a vivere sulla terraferma, non ha dovuto sperimentare grandi variazioni di pressione atmosferica, e con i ripetuti atti di deglutizione che effettua durante il giorno e la notte, provvede continuamente a rinnovare l'aria nell' orecchio medio . La civilizzazione ha però offerto all'uomo la possibilità di salire o scendere rapidamente, come può avvenire in un ascensore o in un aereo, e di applicare perciò nuove sollecitazioni alla cassa del timpano. Scendendo nell'atmosfera, la pressione esterna diminuisce rapidamente, mentre la pressione all'interno dell'orecchio medio rimane al valore esistente a livello del suolo. Perciò la membrana del timpano è compressa verso l'esterno; da ciò deriva quel senso di otturazione dell'orecchio, e infine dolore con l'impossibilità di mettere in vibrazione libera la catena ossiculare contenuta nella cassa del timpano e quindi riduzione dell'acuità uditiva.

Soltanto la deglutizione conscia e volontaria, oppure accidentale, elimina questi sintomi determinando una eguaglianza della pressione all'esterno e all'interno della membrana del timpano e ciò avviene grazie alla comunicazione stabilita dalla tuba. L'evento opposto si verifica se un individuo, dopo avere equilibrato la pressione timpanica, discende rapidamente da una certa altezza.

L'iperocclusione della mandibola è stata considerata come la causa dei disturbi funzionali del muscolo tensore del palato . Questa affermazione è certamente sbagliata, se si considera la posizione della parte carnosa del muscolo, fra le due strutture ossee sulle quali si fissa e cioè la base del cranio e l'uncino pterigoideo. Inoltre, la deglutizione non è detto che avvenga sempre quando i denti sono in occlusione, ma talvolta, ad esempio nell'atto di bere, si deglutisce con la mandibola in posizione di riposo o addirittura in posizione di apertura. In questi rapporti della mandibola, il muscolo tensore del palato certamente può funzionare in condizioni normali e durante il giorno ha luogo in automatico una sufficiente regolazione della pressione dell'aria. Difficoltà alla deglutizione in pazienti con iperocclusione possono essere dovute a un'alterata posizione della lingua, ma mai a un'alterazione dei muscoli palatini.

Se si potesse confermare l'osservazione che i pazienti con iperocclusione della mandibola soffrono anche di un difetto di ventilazione della cassa del timpano, le variazioni nella tuba dovrebbero allora essere tali da impedire l'apertura del canale, malgrado la normale contrazione del muscolo tensore del palato; un edema della mucosa che tappezza la tuba, potrebbe rendere ragione di una sua permanente chiusura. Un'alterazione nel drenaggio sanguigno o linfatico, o un edema della mucosa tubarica in pazienti con spasmi della muscolatura mandibolare (muscoli pterigoidei) può esserne la causa principale.

Lussazione

L'articolazione temporo-mandibolare è forse l'unica articolazione del corpo umano che può lussarsi senza azione di forze esterne. Lussazioni simili, ad esempio della spalla, hanno luogo solo in seguito a un danno che abbia traumatizzato la capsula articolare oi legamenti .

La lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare è spesso bilaterale e si svolge sempre in direzione anteriore. Il condilo, quindi, si viene a trovare al davanti dell'eminenza articolare, sul piano preglenoideo. La bocca rimane largamente aperta e qualsiasi tentativo di chiuderla va solo ad aggravare la situazione. Il danno alla capsula articolare porta auna contrattura dei muscoli della mandibola e particolarmente degli elevatori. Per ridurre la lussazione, occorre superare l'azione di stiramento dei muscoli in condizione di contrattura mediante una forte pressione esercitata verso il basso. Allora la mandibola facilmente scivola indietro, riprendendo la sua posizione corretta. Le contratture muscolari possono essere eliminate iniettando un anestetico locale nella parte posteriore della capsula e nel cuscinetto retro discale che, verosimilmente, sono le regioni più danneggiate. L'anestesia interrompe i riflessi, patologicamente aumentati, a partenza muscolare e mette fine allo stato di contrattura. Nel tentare di comprendere il meccanismo della lussazione mandibolare si deve ricordare che, nella maggior parte dei soggetti, quando la bocca è fortemente aperta il condilo e il disco normalmente si spostano in avanti, oltre la sommità dell'eminenza articolare. Sembra che una dislocazione patologica a partire da questa posizione possa essere determinata da un'insufficienza di coordinazione muscolare. In condizioni normali, il movimento di chiusura inizia con una retrazione della mandibola che porta il condilo in posizione di sicurezza, al di dietro del rilievo dell'eminenza articolare. Questo significa che quelle parti della muscolatura mandibolare che hanno azione retrusiva, si contraggono prima che la parte elevatrice dei muscoli masticatori possa agire pienamente. Ma prima che i muscoli retraenti comincino ad agire, il muscolo pterigoideo esterno, che ha portato disco e mandibola in avanti, deve rilasciarsi per consentire la retrazione della mandibola. Quando questa coordinazione muscolare viene disturbata, ei muscoli pterigoidei esterni restano in stato di contrazione pressoché spastica all'inizio del movimento di chiusura invece di rilasciarsi, i muscoli elevatori della mandibola esercitano loro forza mentre il condilo è mantenuto ancora in una posizione pericolosa, in corrispondenza del punto più elevato dell'eminenza articolare o al davanti di questa. La lussazione è allora inevitabile ei tentativi dei muscoli retrusori di riportare la mandibola all'indietro, nella sua posizione normale, non riescono e pertanto la chiusura della bocca risulta impossibile.

Esposizione chirurgica

L'esposizione chirurgica dell'articolazione temporo-mandibolare è difficile soprattutto a causa della vicinanza dei rami del nervo faciale che non devono essere danneggiati se si vuole evitare un danno permanente. Sono sottoposti particolarmente a rischio i rami temporali del nervo faciale. Essi abbandonano la ghiandola parotide in corrispondenza del suo margine antero-superiore e, risalendo verticalmente, incrociano l'arcata zigomatica al davanti dell'articolazione temporo-mandibolare, in corrispondenza del margine anteriore dell'eminenza articolare. L'esposizione dell'articolazione mediante un taglio orizzontale al di sotto dell'arcata zigomatica riesce perciò impossibile, sebbene questa incisione, insieme a un taglio verticale al davanti del meato acustico sia quella che consentirebbe il migliore accesso all'articolazione. L'articolazione può essere invece esposta aggredendola dall'alto e dal dietro. A questo scopo, la ghiandola parotide deve essere dislocata anteriormente e in basso, insieme ai rami del nervo faciale che vengono in questo modo allontanati dal campo operatorio. Per ottenere la miglior mobilità della ghiandola parotide, il taglio viene fatto su un piano verticale, immediatamente al davanti del trago, cominciando circa 2 cm al di sopra dell'arcata zigomatica. In corrispondenza della sua estremità inferiore, l'incisione deve essere proseguita indietro a circondare il meato acustico esterno. Superata la cute e la fascia superficiale, si raggiungono i tessuti molli in corrispondenza della radice dell'arco zigomatico che vengono spostati in direzione anteriore; si isolano quindi l' arteria temporale superficiale e la vena omonima che vengono legate e tagliate nel punto in cui emergono dal polo superiore della ghiandola parotide. La ghiandola stessa viene allora separata per via smussa dalla cartilagine del meato acustico e gradualmente sospinta verso l'avanti e in basso. È molto importante fare attenzione a non distaccare il pericondrio dalla cartilagine per evitare la necrosi di parti della cartilagine stessa che possono condurre a gravi danni postoperatori dell'orecchio esterno. Quando la ghiandola parotide viene spostata in avanti e in basso, si localizza il processo postglenoideo dell' osso temporale al di sotto dell'arcata zigomatica e in corrispondenza dell'estremità mediale del meato acustico esterno. Partendo da questo punto si può anche mettere in luce l'estremità articolare della capsula. Spesso è possibile localizzare chiaramente l'incisura articolare in corrispondenza del margine inferiore della radice dell'arcata zigomatica, al davanti del processo postglenoideo e della parte ossea del meato acustico esterno; seguendo l'incisura in direzione anteriore si può avvertire il tubercolo articolare. In tal modo, si viene a esporre la superficie laterale della capsula articolare rinforzata dal legamento temporo-mandibolare e il periostio che, nei casi di anchilosi ossea, rimpiazza la capsula. È spesso possibile esporre anche la parete posteriore della capsula in tutta la sua estensione. La parte laterale della regione posteriore della capsula è visibile dopo avere allontanato il tessuto connettivo lasso , talvolta contenente i lobuli più alti della ghiandola parotide, che riempie lo spazio al davanti del meato acustico cartilagineo. Per via smussa si può separare la parete posteriore della capsula dalla superficie anteriore dell'osso timpanico.

I tessuti molli che ricoprono l'inserzione inferiore o mandibolare della capsula, possono essere spostati in avanti e in basso sempre per via smussa, fino a esporre il polo laterale del condilo o il collo della mandibola. Questo procedimento consente l'accesso all'articolazione con un tragitto sufficientemente largo in modo tale da permettere la resezione del condilo o l'asportazione del disco, che rappresentano i motivi più frequenti di intervento chirurgico in questa regione.

Un altro metodo per esporre l'articolazione temporo-mandibolare e l'intero ramo mandibolare è l'aggressione chirurgica submasseterica (di Risdon). Con il dovuto riguardo per il ramo mandibolare del nervo faciale, viene esposto il margine inferiore della regione angolare della mandibola con un'incisione effettuata al di sopra del margine mandibolare stesso. Quindi si ribatte l'inserzione del muscolo massetere dalla superficie esterna del ramo. In vicinanza dell'angolo mandibolare questo risulta difficile in quanto le lamine tendinee del massetere sono fortemente aderenti alle creste ossee irregolari dell'osso. Tuttavia, più in alto, il periostio ei fasci muscolari che gli sono connessi possono essere facilmente distaccati dall'osso. Questa esperienza può aver dato origine alla descrizione di uno spazio submasseterico che non esiste. Il lembo che è costituito da muscolo, ghiandola parotide con il plesso del nervo faciale, fascia superficiale e cute, può essere facilmente allontanato dal piano osseo del ramo mandibolare, fino a consentire una buona via di accesso all'articolazione temporo-mandibolare.

Moltissimi casi di deficit articolari tradotti spesso in un complesso quadro sintomatologico , ben lontano talvolta dalla localizzazione dell'atm, vengono ignorati o mal interpretati. La patologia dell'ATM è di interesse multidisciplinare, con il coinvolgimento dell' odontoiatra (gnatologo), del chirurgo maxillo-facciale , del fisiatra e del fisioterapista , oltre che del neurologo e dell'otorinolaringoiatra che di concerto possono giungere a una corretta diagnosi ea una terapia integrata.

Il ruolo determinante nella diagnosi appartiene all' artroscopia (come per altre articolazioni), tuttavia non è ancora molto diffusa.

Le classificazioni correnti suddividono le disfunzioni intracapsulari dell'ATM, spesso in correlazione con l'occlusione dentale, dai disordini extracapsulari di frequente carattere miodisfunzionale e dalle caratteristiche, note cliniche sfumate e extrastomatognatiche. È importante verificare l'occlusione dei pazienti con disturbi articolari, siano essi di natura muscolare che articolare vera e propria.

Un elenco dei sintomi della sindrome temporo-mandibolare comprende ^[1] :

• dolore o rumori (schiocchi oppure sfregamento) all'articolazione della mandibola
• limitazione dell'apertura della bocca
• deviazioni dell'apertura della bocca
• cefalea
• dolore e affaticamento ai muscoli del viso, fino a nevralgia del trigemino in casi gravi
• dolore o rigidità al collo ( cervicalgia ), alle spalle e alla schiena
• lombalgia (mal di schiena)
• dolore alle orecchie ( otalgia )
• acufeni (ronzii o fischi alle orecchie)
• sensazione di avere le orecchie tappate
• ipoacusia (riduzione dell'udito)
• dolore agli occhi o intorno agli occhi ( oftalgia )
• affaticamento della vista e difficoltà a mettere a fuoco gli oggetti, fino ad appannamento visivo e diplopia
• capogiri e vertigini
• formicolio o intorpidimento ( parestesia ) alle mani e alle braccia
• mal di denti

Se non curata, specie se in presenza di pregressi problemi e disturbi mioscheletrici, può sviluppare una difficoltà permanente o un blocco dell'articolazione, miospasmi e mialgia cronica generalizzata mediata centralmente ^[2] , fino alla fibromialgia ^[3]

"Per chi soffre del disturbo dell'ATM il dolore aumenta in modo esponenziale usando giochi video impegnativi."

Patologie congenite

IPOPLASIA CONDILARE: di solito colpisce il condilo , ma può colpire anche il ramo della mandibola, anche se nella maggior parte dei casi non c'è interessamento del resto della mandibola.

Può essere congenita e anche connatale, infatti può essere acquisita durante l'espletamento del parto associata quindi a traumi o emorragie .

Inoltre, anche le infezioni virali o le terapie radianti durante il periodo fetale possono favorire questo tipo di patologia. Si può verificare una asimmetria facciale con conseguente deviazione della linea mediana dalla parte della patologia; questo inevitabilmente ha ripercussioni sull'estetica facciale. La patologia è accompagnata da dolore e richiede, da parte dell'Odontoiatra, un intervento su più fronti che include la chirurgia, l' ortodonzia , la gnatologia e la protesi.

IPERPLASIA CONDILARE : si ha un aumento del condilo della mandibola, senza che vi sia la presenza di neoplasia . Questo ipersviluppo può anche interessare l'intera mandibola o parte di essa, potendo anche coinvolgere altre parti del cranio.

Si assiste ad una deviazione della mandibola verso il lato opposto rispetto alla patologia. Siamo in presenza di un morso aperto che può creare problemi in caso di trattamento ortodontico.

L' eziologia è sconosciuta e la terapia è chirurgica.

AGENESIA O APLASIA CONDILARE: durante lo sviluppo delle ossa del cranio o della mandibola si assiste alla mancanza del condilo. La causa è l'assenza dell'abbozzo primitivo del condilo durante l'embriogenesi. La mandibola è deviata verso il lato dove è presente la patologia.

IPERTROFIA DEL CORONOIDE: si può presentare in due forme differenti: -congenita bilaterale

-postraumatica

1. si verifica una calcificazione del tendine del temporale e si sviluppa soprattutto nei maschi in età compresa tra i 13 e 16 anni.
2. Colpisce entrambi i sessi ed è di solito omolaterale. In questa variante c'è una limitazione funzionale per l'apertura della bocca che è limitata e difficoltà nella lateralità verso il lato opposto rispetto alla patologia.

Il dolore è più intenso sia spontaneamente sia alla palpazione, mentre palpando nella zona davanti al condilo si percepisce un piastrone non comprimibile, con conseguente difficoltà a percepire il movimento del condilo.

Patologie acquisite

OSTEOCONDRITE GIOVANILE : di solito si manifesta fra i 14 ei 19 anni nel sesso femminile. Si ha gonfiore all'ATM durante la fase acuta con limitazione funzionale. Sono presenti anticorpi anticartilagine. Il gonfiore dell'articolazione può perdurare 1 o 2 mesi nella fase acuta accompagnata da capsulite posteriore e restitutio ad integrum nell'arco di 3 e 4 mesi.

Questi pazienti hanno l'indice VES elevatissima (velocità di eritrosedimentazione che si effettua sul sangue). Si ha un accorciamento della parte supero-anteriore del condilo di circa 2 mm e può essere accompagnata da necrosi del condilo. È presente un morso aperto. La terapia viene prescritta possibilmente da un reumatologo.

ARTROPATIA DEGENERATIVA : è una patologia cronica che si verifica nel caso in cui il disco articolare non si trova più nella sua sede abituale tra le superfici articolari. La diagnosi viene fatta attraverso radiografie. Un eventuale appiattimento dell'eminenza del condilo è sinonimo di danno irreversibile. Si assiste a una perdita di sostanza. Possono essere presenti osteofiti e si può verificare una proliferazione verso la parte esterna della superficie del condilo e anche sclerosi .

Esistono due forme di artropatia degenerativa:

1. Osteoartrosi
2. Artrite

Nelle fasi iniziali è presente osteoartrosi mentre successivamente si possono sovrapporre processi flogistici aggravando la situazione e sovrapponendosi così anche un processo di osteoartrite. Quest'ultima è un'infiammazione a carico dell'osso e dell'articolazione. Sia i segni clinici che i sintomi possono essere minimi malgrado la presenza di lesioni importanti del condilo.

Si assiste a una graduale perdita della cartilagine articolare ea una ipertrofia dell'osso.

Un caso specifico riguarda l'artrite reumatoide in cui però l'interessamento dell'ATM non è frequente. Nei soggetti affetti da artrite reumatoide in cui sia coinvolta l'ATM, la stessa si presenta tumefatta e dolente; si assiste a una limitazione dei movimenti, in special modo al mattino al risveglio. Nel caso dei bambini tale malattia porta a una malocclusione. Inoltre può verificarsi anche una anchilosi che richiede un intervento di condilectomia.

OSTEOARTROSI : è una condizione degenerativa ma non infiammatoria della mandibola. Si assiste a cambiamenti strutturali delle superfici articolari. Non c'è dolore e dolorabilità, ma la presenza di crepitio (paragonabile al rumore di foglie secche). Inoltre, vi è limitazione dell'apertura della bocca e deviazione verso il lato più colpito. Al RX si nota come la struttura dell'osso è modificata.

La terapia è la placca di stabilizzazione.

ARTRITE : è l'altra forma degenerativa in cui si instaura un processo infiammatorio chiamata sinovite secondaria. Vi è sia dolore sia dolorabilità, crepitio, limitazione funzionale con limitazione sempre verso il lato affetto dalla malattia. Al RX si notano cambiamenti strutturali dell'osso. La terapia riguarda antinfiammatori e miorilassanti . In più si ricorre a una placca distraente per ridurre il sovraccarico articolare che porterebbe a un inevitabile peggioramento dei sintomi.

Importante è insegnare al paziente a compiere esercizi muscolari senza sentire dolore, contrastando in questo modo le contratture muscolari, mantenendo al tempo stesso la funzione articolare. Si ricorre ai corticosteroidi solo nei casi più gravi. Si può notare dopo un'anamnesi accurata la presenza di una pregressa dislocazione meniscale che, evolvendosi, ha portato gradualmente a una degenerazione in questione.

ANCHILOSI FIBROSA : si tratta di limitazione dei movimenti dovuta ad aderenze di tipo fibroso tra il disco e la fossa. Nei casi gravi si può verificare una proliferazione delle cellule ossee all'interno della capsula con conseguente ossificazione. In questo caso ci troviamo di fronte a una vera e propria anchilosi ossea che porta a una totale immobilità dell'articolazione (evenienza fortunatamente molto rara). La causa può essere un trauma con emartrosi (raccolta di sangue che, organizzandosi, dà origine a lacinie cicatriziali). L'anchilosi fibrosa può anche avvenire come conseguenza di malattie infiammatorie.

Si assiste a una limitazione di apertura della bocca con deviazione verso il lato dell'anchilosi. Il dolore è avvertito dal paziente solo quando le lacinie vengono stirate oltre la loro massima lunghezza; viceversa sia a riposo che in movimento il paziente non avverte dolore. La terapia si basa su degli esercizi che aumentino la mobilità. Nei casi più gravi si asportano le aderenze attraverso un intervento chirurgico.

TRAUMI: FRATTURA INTRA ED EXTRACAPSULARI : in passato le fratture del condilo potevano passare inosservate per la scarsa sintomatologia che le accompagnavano. A oggi, con le radiografie , è possibile invece evidenziare molti tipi di fratture del condilo. Le più frequenti sedi di frattura del condilo sono a carico del collo, soprattutto nella porzione basale. La causa è soprattutto traumatica, in particolare per trauma indiretto sotto sinfisario mediano o paramediano, mentre il trauma indiretto laterale è più raro. Ci sono vari tipi di fratture, tra cui quella verticale che avviene per distacco in cui la forza è diretta sull'angolo della mandibola dal basso verso l'alto. Vi sono inoltre le fratture trasverse che sono invece dovute a flessione del collo. Si verifica quando la forza si applica sul mento dall'avanti e dal basso o verso l'esterno, sempre per una forza che agisce sul mento dal davanti in direzione orizzontale con conseguente, spesso, bilaterale.

Altri tipi di fratture sono le fratture oblique in cui la forza agisce sul mento orizzontalmente e obliquamente verso l'articolazione di un lato dove sarà di maggiore intensità. Questa forza provoca una frattura obliqua del collo del condilo, spingendo poi il ramo ascendente verso l'alto che, salendo, provoca una dislocazione del frammento prossimale solitamente verso l'esterno. Nell'altro lato della mandibola la forza violenta era inferiore dando quindi al corpo mandibolare il tempo di flettersi con conseguente frattura trasversa da iperflessione.

Sotto l'azione dei muscoli elevatori l'eventuale avvenuta dislocazione viene mantenuta dal risalire verso l'alto della branca ascendente. Inoltre le fratture possono essere intracapsulari ed extracapsulari: le intracapsulari includono le fratture del corpo del condilo e le fratture alte del collo; le extracapsulari si trovano nella parte media del collo o nella regione sottocondiloidea.

La terapia prevede l'uso di placche di riposizionamento e trattamenti ortodontici. Tali terapie vengono scrupolosamente scelte previa attenta anamnesi del paziente in base al tipo di sintomi e al tipo di disfuzione mandibolare associata a eventuale terapia farmacologica per rilassare la muscolatura e togliere l'eventuale dolore.

ARTRITE PSORIASICA : è caratterizzata da infiammazione con conseguente desquamazione all'altezza delle articolazioni, potendo portare a un esito di intensa necrosi della parte articolare del condilo. L'odontoiatra provvederà a far effettuare al paziente una radiografia per l'eventuale diagnosi.

ARTRITE INFETTIVA : si verifica per lo più in presenza di utiti, soprattutto nei bambini, quindi da processi infettivi contigui (utite media). Viceversa, potrebbe accadere che fosse una disfunzione temporo-mandibolare a generare una patologia all'orecchio medio attraverso un muscolo chiamato muscolo tensore del velo palatino che regola la funzione della tuba di Eustachio .

ARTRITE GOTTOSA : in presenza di iperuricemia si può verificare una precipitazione degli urati nell'articolazione temporo-mandibolare con conseguente infiammazione. Tuttavia, questa evenienza è piuttosto rara poiché essendo l'ATM poco colpita in questo tipo di artrite, infatti è consolidato il fatto che l'ATM maggiormente colpita in questo caso è la metatarsofalangea che riguarda il primo dito del piede. Le persone maggiormente colpite sono gli uomini.

CONDROMATOSI SINOVIALE : questa patologia colpisce soprattutto le femmine di età matura. È caratterizzata da infiammazione e dalla presenza di calcificazioni tra i corpi articolari, in particolare nei tessuti molli connettivali. Coinvolge l'ATM solitamente omolateralmente. La terapia è chirurgica attraverso l'asportazione dei corpi calcificati in artroscopia .

CONDROMA OSSEO E NEOPLASIE : la genesi riguarda residui cartilaginei di tipo rudimentale che possono dare origine a una forma tumorale di tipo benigno, ovvero il condroma , provocando dolore più spesso bilaterale e talvolta dando origine a uno osteocondroma e, portando inevitabilmente a una riduzione di apertura della bocca. Importante è l'utilizzo di una placca di distrazione, ovvero una placca realizzata in articolatore previa presa delle impronte delle due arcate e di una cera dicentrica in cui vengono scaricati tutti i contatti con le cuspidi vestibolari, che permette una sostanziale riduzione del carico articolare, previo intervento chirurgico.

Il condroma rappresenta la neoplasia più frequente nell'articolazione temporo-mandibolare poiché altri tipi di tumore sono estremamente rari, anche se si può assistere alla presenza di metastasi provenienti da altri distretti corporei. Nella maggior parte dei casi si assiste a una limitazione funzionale di solito non accompagnata da sintomatologia dolorosa.

NECROSI STEROIDEA : è una patologia fortunatamente rara. Era causata per lo più da farmaci a base di cortisone ma su questo tema vi sono pareri discordanti in quanto alcuni autori affermano che la causa fosse riconducibile a una condizione di sepsi.

CAPSULITE POSTERIORE E SINOVITE : la patologia è caratterizzata da una flogosi che riguarda lo strato più esterno della capsula articolare (vascolarizzato e innervato), detta capsulite e da una flogosi dello strato più interno detta sinovite la quale può originare da un trauma acuto o cronico che può essere diretto o indiretto oppure di un'interferenza del condilo, interferendo con il tessuto retrodiscale. Il dolore è molto forte quando la bocca è in chiusura in occlusione centrica, accompagnata da una limitazione dei movimenti e dolorabilità alla pressione. La conseguenza è una malocclusione acuta. La terapia include farmaci antinfiammatori e antidolorifici, associati eventualmente a placche distraenti per ridurre il carico articolare in fase acuta, e solo successivamente a placche di stabilizzazione per ridurre, se presente, l'eventuale attività parafunzionale.

STIRAMENTO E STRAPPAMENTO DEI LEGAMENTI CAPSULARI : si assiste alla comparsa e all'aumento del dolore durante la fase di traslazione e alla palpazione , con conseguente diminuzione dei movimenti di traslazione dovuti alla difesa che si viene a creare. La terapia prevede farmaci antinfiammatori e analgesici e antidolorifici.

ARTRITE REUMATOIDE : è una patologia a eziologia sconosciuta, cronica e sistemica. Si manifesta attraverso un'artrite infiammatoria a carico delle articolazioni periferiche, di solito simmetrica. È stata osservata una predisposizione genetica. L'interessamento dell'ATM porta ad alterazioni della masticazione associata a una sintomatologia dolorosa all'altezza dell'orecchio medio e della gola. Da un punto di vista dell' anatomia patologica , la membrana sinoviale va incontro ad atrofia a tal punto da ricoprire la cartilagine articolare (panno); il panno finisce per distruggere gradualmente sia la cartilagine articolare che l'osso sub-condrale che stanno nel piano sottostante. È stato osservato che, con il tempo, la malattia, avanzando, porta a un'anchilosi ossea (grossa difficoltà masticatoria). Si può assistere inoltre a rottura tendinea. La sintomatologia relativa include dolore spontaneo e alla palpazione, calore e rossore (infiammazione) e tumefazione.

Interferenze

Per la diagnosi clinica, il paziente viene visitato e si valuta l'eventuale presenza di pre-contatti o eventuali interferenze centriche che non permetterebbero un'intercuspidazione massima; in questo modo la mandibola dovrebbe spostarsi per riuscire ad avere più contatti possibili. Deve essere esclusa un'occlusione traumatica. Quest'ultima è rappresentata da tutte quelle forze che vanno a scaricarsi sulle superfici occlusali che provocano danni al parodonto . Queste forze sono di tipo muscolare, soprattutto nel forte bruxista .

Per intercettare eventuali schiocchi o scricchiolii, come un crepitio di foglie che potrebbe essere indice di artrosi dell'articolazione, si fa aprire e chiudere ripetutamente la bocca al paziente e posizionando le dita sulle articolazioni.

PRECONTATTI O PREMATURITÀ O INTERFERENZE CENTRICHE

Riguardano tutti quei contatti che provocano spostamenti della mandibola in modo tale da ottenere un maggior numero di contatti.

Sono dei contatti che non permettono un'intercuspidazione massima ideale.

Le interferenze centriche possono essere suddivise in:

- interferenze centriche protrusive provocano scivolamento in avanti della mandibola e il condilo è in posizione anteriore nella fossa dovuto a un precontatto. Il danno che si ha a livello dell'ATM non è precoce, infatti ciò che compare più spesso riguarda le contratture.

-Le interferenze centriche retrusive portano distalmente la mandibola.

Nel primo caso possiamo effettuare una manipolazione di Dowson : il paziente è sdraiato mentre il medico, dietro di lui, pone i due pollici sul mento esercitando una forza verso il basso e posteriormente mentre le altre quattro dita sul margine inferiore della mandibola in direzione supero-mesiale. La forza che ne risulta è supero-posteriore in modo che il condilo si alloggi nella fossa.

TERAPIA DELLE INTERFERENZE CENTRICHE

Dobbiamo ricorrere a delle placche di svincolo che permettono alla mandibola di posizionarsi correttamente in modo che vi sia una corretta attività muscolare per un rapporto condilo, menisco e cavità glenoidea corretta, eliminando l'interferenza.

INTERFERENZE ECCENTRICHE

1) interferenza lavorante (latero-trusione)

2) interferenze bilanciate (o in mesiotrusione)

3) interferenze durante la protrusione

1. Sono tutti quei contatti tra i denti che si hanno nel lato dell'arcata dove si ha il movimento mandibolare e che rende impossibile il contatto dei canini tra loro o la funzione di gruppo.

2. Sono tutti quei contatti tra i denti che riguardano l'emiarcata controlaterale rispetto alla direzione del movimento della mandibola. Questo porta ad alterazione della guida canina o alla funzione di gruppo dalla parte in cui si sposta la mandibola. Queste interferenze hanno delle conseguenze dannose a carico del ATM in quanto nella cuspide dove risiede l'interferenza si crea un'azione di fulcro quando i denti controlaterali vengono a contatto tra loro, nuocendo al condilo. Le interferenze bilancianti risultano essere più dannose rispetto alle lavoranti.

3. Sono di due tipi: le posteriori e le interferenze degli incisivi . Le posteriori sono nocive perché più vicine all'ATM in vicinanza della muscolatura deputata alla chiusura della bocca. In più sono nocive perché per superare l'ostacolo dell'interferenza, la mandibola è costretta a una apertura eccessiva durante il movimento di traslazione (della mandibola stessa) con conseguente allungamento anomalo dei fusi neuromuscolari dei muscoli deputati all'elevazione della mandibola; tutto questo è amplificato in caso di forte stress emotivo.

Se l'aumento della ripidità della guida incisiva riguarda un dente solo vi sarà uno spostamento dello stesso perché il tessuto di sostegno non reggerà alla eccessiva sollecitazione. Se l'aumento della ripidità della guida riguarda più elementi le conseguenze dipenderanno dal grado di overbite e dall'angolo interincisivo. In questa condizione detta di “muro anteriore” a chiusura della bocca si assiste ad un movimento posteriore del condilo e della mandibola: il condilo tende a assumere una posizione posteriore rispetto al menisco, facilmente evidenziabile alla RX.

TERAPIA INTERFERENZE ECCENTRICHE

Possiamo utilizzare placche di estraenti in caso di lock, placche di svincolo in caso di contratture muscolari importanti e placche di stabilizzazione per ridurre il trauma occlusale.

Alterazioni a carico dell'ATM legate a protesi incongrue

Nell'esecuzione di un manufatto protesico il medico deve rispettare quelli che sono i canoni fisiologici delle arcate dentarie affinché si abbia un'occlusione corretta. Ad esempio deve essere rispettata la curva di Spee la quale rappresenta una curva anteroposteriore che riguarda le superfici occlusali; è a concavità superiore e inizia dal canino inferiore e precisamente all'altezza della punta per poi seguire le punte delle cuspidi vestibolari sia dei premolari sia dei molari . Nel caso di eccessiva accentuazione della curva di Spee o nel caso in cui questa sia modificata, per esempio in seguito alla migrazione di alcuni elementi dentali, si possono creare delle alterazioni a livello occlusale che possono portare ad alterazioni funzionali con conseguenti disturbi a carico dell'ATM.

Da tener presente che anche la cementazione di un ponte o di una corona può alterare in qualche modo il tragitto di chiusura della bocca con deviazione laterale del punto interincisivo.

Allo stesso modo se si ha un'alterazione della curva di Wilson, la quale è una curva a concavità superiore nel piano frontale, che si ottiene tracciando una linea immaginaria nel piano frontale che collega la punta delle cuspidi dei molari di entrambi i lati dell'arcata. Tale curva dà la possibilità di ottenere uno scivolamento occlusale armonico delle cuspidi vestibolari dell'arcata inferiore, sulle cuspidi vestibolari dell'arcata superiore durante la lateralità. Nel caso in cui la curva di Wilson fosse alterata, potremmo avere un movimento funzionale altrettanto alterato a causa di interferenze occlusali con, anche in questo caso, ripercussioni dannose a carico dell'ATM.

Note

1. Gary D. Klasser, Panoramica sui disturbi temporomandibolari , su msdmanuals.com , giugno 2020. URL consultato il 3 maggio 2021.

Bibliografia

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• Anatomia Orale di Sicher, E. Lloyd DuBrul, Edizione italiana a cura di A. Miani e VF Ferraro, Edi.Ermes

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• Isselbacher, Adams, Braunwald, Petersdorf, Wilson: Harrison's. Principi di medicina interna 2° vol. Piccin
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• Pessina E., Bosco M., Collesano V. : Le placche occlusali nella terapia dei disordini cervico-cranio-mandibolari Masson
• Wagner H., Van Husen N. : Medicina Interna per Medici Odontoiatri 2° vol. Micarelli Editore

Voci correlate

• Artroscopia temporomandibolare
• Manovra di Nélaton

Altri progetti

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su articolazione temporo-mandibolare

Collegamenti esterni

• Società Italiana Disfunzioni e Algie Temporomandibolari , su sidaonline.net . URL consultato il 17 novembre 2018 (archiviato dall' url originale il 27 marzo 2016) .
• Unitineris - Guida al paziente disfunzionale , su unitineris.it .
• Diagnosi e Cura delle Disfunzioni ATM , su distress.it .

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