Zborul Gulf Air 072

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Zborul Gulf Air 072
Gulf Air Airbus A320-212; A4O-ED, martie 1993 (5689970614) .jpg
Un Gulf Air Airbus A320, similar cu cel implicat în accident
Tipul evenimentului Accident
Data 23 august 2000
Acum 19:30 UTC + 3
Tip Zbor controlat împotriva solului prin eroarea pilotului cauzată de iluzia somatografică care duce la pierderea conștientizării situației
Loc Golful Persic , la 5 kilometri de Aeroportul Internațional Bahrain
Stat Bahrain Bahrain
Coordonatele 26 ° 17'51 "N 50 ° 38'49" E / 26,2975 ° N 50,646944 ° E 26,2975; 50.646944 Coordonate : 26 ° 17'51 "N 50 ° 38'49" E / 26.2975 ° N 50.646944 ° E 26.2975; 50.646944
Numărul zborului GF072
Tipul de aeronavă Airbus A320-212
Operator Gulf Air
Număr de înregistrare A4O-EK
Plecare Aeroportul Internațional Cairo , Cairo , Egipt
Destinaţie Aeroportul internațional Bahrain , Manama , Bahrain
Ocupanții 143
Pasagerii 135
Echipaj 8
Victime 143
Rănit 0
Supraviețuitori 0
Hartă de localizare
Mappa di localizzazione: Bahrein
Zborul Gulf Air 072
Date extrase din rețeaua de siguranță a aviației [1]
zvonuri despre accidente aeriene pe Wikipedia

Zborul Gulf Air 072 (GF072 / GFA072) a fost un zbor internațional de pasageri programat din Cairo , Egipt , către Manama , Bahrain . La 23 august 2000 , la ora 19:30 Arabia Standard Time , un A320-212 Airbus care operează pe ruta a căzut în mare la câteva minute după ce efectuați un du-te -în jurul valorii de după încercarea eșuată de a ateriza pe pista 12 din " Aeroportul Internațional Bahrain . Echipajul a suferit o dezorientare spațială în timpul manevrei, iar avionul s-a prăbușit în apele puțin adânci ale Golfului Persic, la cinci kilometri de aeroport. Toate cele 143 de persoane aflate la bordul Airbus au fost ucise. [1] [2]

Accidentul zborului 072 rămâne cel mai grav dezastru aerian de pe teritoriul Bahrainului . [3] A fost, de asemenea, accidentul multi-fatal al unui Airbus A320 la acea vreme, care a fost ulterior depășit de zborul TAM 3054 , care s-a prăbușit la aterizarea pe 17 iulie 2007 în Sao Paulo , Brazilia , provocând în total 199 de decese. [4] [5]

Raportul final a fost publicat la 15 august 2002. Anchetatorii au concluzionat că factorii care au contribuit la incident au fost nerespectarea unui set de proceduri de operare standard (SOP) și pierderea conștientizării spațiale și situaționale a echipajului în timpul zborului. etapele finale ale zborului. Alți factori care au contribuit la dezastru au fost lipsa de pregătire în gestionarea resurselor echipajului (CRM) de către Gulf Air și lipsa controalelor de securitate de către Direcția Generală pentru Aviație Civilă și Meteorologie. ” Oman . [6] [7]

Avionul

Aeronava implicată era un Airbus A320-212 , mărci A4O-EK, linia numărul 481. A zburat pentru prima dată pe 16 mai 1994 și a fost livrat către Gulf Air în septembrie a acelui an. Acesta a fost alimentat de 2 motoare turboventilatoare CFM56-5A3 . La momentul accidentului, avionul avea puțin peste șase ani și acumulase 17 370 de ore de zbor în 13 990 de cicluri de decolare-aterizare. [8] [9] [10]

Pasageri și echipaj

Avionul transporta 135 de pasageri, doi piloți și șase membri ai echipajului de cabină din 17 țări, în principal Egipt și Bahrain . Un egiptean, care trebuia să urce în zbor, a fost întors de ofițerii de imigrație din Cairo, care au descoperit că pașaportul său nu avea permisul ministerului de interne egiptean necesar pentru a lucra în străinătate. [11]

Printre cei 135 de pasageri se aflau 61 de bărbați, 37 de femei și 37 de copii (inclusiv opt sugari). Au fost găsite și alte rămășițe, identificate ca provenind de la un făt livrat în timpul impactului, dar nu au fost considerate parte a unei victime în raportul final. [6]

În carlingă erau [12] :

  • Comandantul și pilotul comandant al Bahrainului era Ihsan Shakeeb, în ​​vârstă de 37 de ani. [13] [14] A început să lucreze pentru Gulf Air ca pilot cadet în 1979 și, după antrenament, a fost promovat în funcția de prim ofițer pe Lockheed L-1011 în 1994, prim ofițer pe Boeing 767 în 1994, prim ofițer pe Airbus A320 în 1998 și comandant pe Airbus A320 în 2000. Shakeeb a avut 4 416 ore de experiență în zbor (inclusiv 1 083 pe Airbus A320), dintre care 86 în calitate de comandant.
  • Primul ofițer din Oman a fost Khalaf Al Alawi, în vârstă de 25 de ani. S-a alăturat Gulf Air ca pilot cadet în 1999 și a fost promovat în funcția de prim ofițer pe Airbus A320 în 2000. Al Alawi a avut 608 ore de experiență în zbor, dintre care 408 au fost pe Airbus A320 .

Accidentul

FDR: Flight Data Recorder - CVR: Cockpit voice recorder.

Conform înregistrărilor și declarațiilor martorilor Gulf Air , echipajul a ajuns la poarta aeroportului cu aproximativ 25 de minute înainte de ora de plecare programată (16:00 CAT ), iar zborul a decolat la 16:52. Potrivit CVR , comandantul a pilotat aeronava (PF), iar primul ofițer a monitorizat instrumentele (PNF).

La 19:21, în timp ce zborul cobora spre 4 300 m și se afla la aproximativ 56 de mile marine la nord-vest de aeroportul din Bahrain , controlorul de abordare Dammam a spus [15] :

„Gulf Air zero șapte doi, uh, pista unu doi aprobat auto-navigație. De asemenea, a fost aprobat trei puncte cinci (3 500 de picioare) și abordarea aeroportului din Bahrain [este pe frecvență] unu două șapte opt cinci (127,85 MHz). "

La 19:23, în timp ce echipajul a început să efectueze lista de verificare a apropierii, controlorul de abordare Bahraini i- a instruit să coboare la 1.560 de picioare (460 m) și să raporteze când au angajat VOR / DME de pe pista 12. VREF, viteza de aterizare, a fost calculată la 136 de noduri (252 km / h).

La 19:25 pm, la aproximativ 7,7 mile marine (14,3 km) de pista 12, la 1.715 picioare (523 m) de altitudine și o viteză de 272 noduri (504 km / h), comandantul a ordonat primului ofițer să raporteze că au fost stabilizate. Câteva secunde mai târziu, controlorul aeroportului din Bahraini a autorizat zborul 072 să facă o abordare VOR / DME . [16]

La 19:26, același controlor a autorizat zborul să aterizeze și a raportat că vânturile veneau de la 90 ° la o viteză de 8 noduri (15 km / h). Trenul de aterizare și clapetele au fost extinse. Comandantul a raportat că avea aeroportul la vedere, dar, la o altitudine de 976 de picioare (297 m), aeronava nu a fost stabilizată. El a mai spus: „... Nu cred că vom reuși”. Echipajul a cerut apoi să poată efectua o orbită (o virare de 360 ​​°), iar controlorul de trafic aerian a autorizat manevra, care a fost inițiată la 0,5 mile marine (0,93 km) de pistă, la 588 de picioare. (178 m) de altitudine și o viteză de 177 noduri (328 km / h). În timpul orbitei sale stângi, altitudinea aeronavei înregistrată de FDR a variat între 294 m și 292 picioare (101 m), iar unghiul de mal a ajuns la 36 °.

La 19:28, după manevră, comandantul a spus: „... am trecut peste [pistă]” și a ordonat primului ofițer să raporteze turnului de control că efectuează o trecere în jur . Controlorul a instruit echipajul să urce până la 3.000 de picioare (910 m) și să se întoarcă spre un arc de 300 °, oferind, de asemenea, indicații pentru o nouă apropiere de aceeași pistă. Căruciorul a fost retras și clapetele au fost retractate cu o crestătură de la „FULL” la „3”.

La 19:29, cu aeronava la altitudinea de 1 054 picioare (321 m) și o viteză de 191 noduri (354 km / h), CVR a înregistrat sunetul de avertizare principal timp de 14 secunde (în concordanță cu o combinație de supratensiune cu extinsă clapete), în urma declarației primului ofițer „viteză, viteză excesivă ...”. La aproximativ două secunde după ce a fost activată alarma, cutia neagră a înregistrat o mișcare înainte a joystick-ului din partea comandantului. Timp de aproximativ 11 secunde, butonul lateral a fost ținut cu 13,3 ° înainte din poziția neutră (maximul poate fi deplasat cu 16 °). În acele momente, pasul aeronavei a trecut de la 5 grade până la aproximativ 15,5 grade în jos, accelerația verticală a scăzut de la +1,0 G la +0,5 G, iar viteza a crescut de la 193 noduri (357 km / h) la 234 noduri (433 km) / h).

La ora 19:30, deoarece A320 a coborât peste 1 004 de picioare (306 m) , la o viteză de 221 de noduri (409 km / h), CVR a înregistrat un singur semnal sonor de "SINK RATE".) Care vine din Avertizare Ground Proximity System (GPWS), urmat de un bip repetat „WHOOP WHOOP, PULL UP”, care a continuat până la sfârșitul înregistrărilor. Câteva secunde mai târziu, comandantul a spus „retrage complet clapele” și primul ofițer a răspuns „zero”. Aceasta a fost ultima conversație înregistrată de CVR, care a fost întreruptă la 19:30:02, când avionul a lovit suprafața mării din Golful Persic . Ultima informație pe care atitudinea înregistrată de către FDR a fost o scădere de 6 grade smoală și o viteză de 282 noduri (522 kmh). Datele înregistrate au arătat că forța cătușelor motoarelor a rămas la locul TOGA (putere maximă) de la trecerea până la sfârșitul înregistrărilor. Accidentul nu a lăsat nicio scăpare pentru nici una dintre cele 143 de persoane aflate la bord. [6] [17] [18]

Investigațiile

Proceduri standard de operare

Anchetele, efectuate de Afaceri Aviației Civile din Bahrain (CAA), Comitetul Național pentru Siguranță în Transporturi (NTSB), Biroul de Enchete și Analize pentru securitatea aviației civile (BEA) și Direcția Generală Aviație Civilă și Meteorologia (DGCAM) [19] a evidențiat o serie de erori ale piloților în timpul diferitelor faze ale zborului. În special, echipajul nu a respectat diferite proceduri operaționale standard (SOP) [6] :

  • în timpul coborârii și primei abordări, viteza aeronavei a rămas semnificativ mai mare decât standardele normale;
  • în timpul primei abordări, configurația standard de aterizare nu a fost realizată, deoarece aeronava nu a fost stabilizată la altitudinea de 150 de metri;
  • când comandantul a observat că „acolo s-ar fi făcut” în timpul primei abordări, nu a început procedurile standard de operare ale apropierii ratate și ale mersului în jur ;
  • în schimb, el a decis să efectueze o orbită de 360 ​​de grade, o manevră nestandardizată lângă pistă și la altitudine mică, cu variații considerabile ale altitudinii, înclinației și forțelor „ g ”;
  • un pas de 15 grade în sus nu a fost efectuat în timpul parcurgerii începute după orbită;
  • nici comandantul, nici primul ofițer nu au răspuns la avertismentele GPWS ;
  • în timpul abordării și în etapele finale, au existat mai multe abateri de la parametrii standard de zbor;
  • în timpul apropierii și în etapele finale, în ciuda unei serii de abateri de la parametrii standard de zbor, primul ofițer (PNF) nu a chemat sau a atras atenția comandantului asupra lor, așa cum este cerut de procedurile standard de operare.

Cauzele

Investigațiile au arătat că niciun factor nu ar fi putut provoca dezastrul. Accidentul a fost rezultatul unei combinații fatale de mulți factori care au contribuit, atât individual, cât și sistemic. [6]

Factorii individuali au fost [6] :

  • comandantul nu a aderat la o serie de SOP-uri, cum ar fi: semnificativ mai mari decât vitezele standard în timpul coborârii și primei abordări; o abordare nestabilizată; efectuarea unei orbite, o manevră nestandardizată, aproape de pistă și la altitudine mică; neexecutarea unei proceduri corecte reatașată ;
  • în ciuda unei serii de abateri de la parametri și profil de zbor standard, primul ofițer (PNF) nu a atras sau a atras atenția căpitanului, așa cum este cerut de SOP;
  • un studiu perceptiv a indicat faptul că, în timpul deplasării după orbită, echipajul a experimentat o dezorientare spațială. Acest lucru l-a făcut pe comandant să simtă (în mod fals) că a inițiat un pitch ascendent. Apoi a răspuns cu o intrare de „ scufundare ” și, ca rezultat, avionul a coborât și s-a prăbușit în marea superficială [din Golful Persic ];
  • nici comandantul, nici primul ofițer nu au perceput apropierea țării (a mării), în ciuda avertismentelor repetate ale GPWS .

Factorii sistemici au fost [6] :

  • instruire insuficientă în ceea ce privește gestionarea resurselor echipajului (CRM), care s-a arătat în lipsa coordonării în cabină ;
  • inadecvarea programelor de pregătire a pilotului Airbus A320 ale Gulf Air , în special în ceea ce privește SOP (proceduri de operare standard), CFIT ( zbor controlat peste sol ) și GPWS ( sistem de avertizare de proximitate la sol );
  • sistemul de analiză a datelor de zbor al companiei aeriene nu funcționa satisfăcător, iar departamentul de siguranță a zborului avea o serie de neajunsuri;
  • au fost identificate cazuri de neconformitate și răspunsuri inadecvate sau lente de către compania aeriană pentru a întreprinde acțiuni corective pentru a le corecta în unele domenii de reglementare critice în cei trei ani anteriori incidentului.

Dezorientarea spațială

În timpul deplasării , avionul accelerează rapid, iar comandantul se confrunta cu o situație de exces de viteză, cu clapele extinse. Ca răspuns, el a mutat bara de control laterală înainte timp de 11 secunde, determinând Airbusul să coboare cu 15 grade.

Un studiu perceptual efectuat folosind înregistrări de înregistrare a datelor de zbor a constatat că, în timp ce aeronava accelera la putere maximă ( TOGA ) în întuneric total, o iluzie somatografică l-a determinat pe comandant să perceapă (în mod fals) că jetul se apleca spre mare și, prin urmare, urcă. El, ca răspuns, a aplicat date de scufundare , provocând prăbușirea avionului. [6]

Notă

  1. ^ A b (EN) Harro Ranter, ASN Accident aerian Airbus A320-212 A4O-EK Aeroportul internațional Bahrain (BAH) , pe aviation-safety.net. Adus pe 27 iunie 2020 .
  2. ^ (EN) 143 de pasageri uciși în avionul Gulf Air Crash în Bahrain , pe Al Bawaba. Adus pe 28 iunie 2020 .
  3. ^ (RO) Harro Ranter, Rețeaua de siguranță a aviației> Baza de date ASN privind siguranța aviației> regiuni geografice> Profilul siguranței aeriene din Bahrain , pe aviation-safety.net. Adus pe 28 iunie 2020 .
  4. ^ (RO) Harro Ranter, ASN Accident aerian Airbus A320-233 PR-MBK-Congonhas Airport São Paulo, SP (CGH) , pe aviation-safety.net. Adus pe 27 iunie 2020 .
  5. ^ (RO) Harro Ranter, Rețeaua de siguranță a aviației> Baza de date privind siguranța aeriană ASN> Index tip> Rezultatele bazei de date ASN privind siguranța aviației , pe aviation-safety.net. Adus pe 28 iunie 2020 .
  6. ^ a b c d e f g h ( RO ) Regatul Bahrain, Raport final Gulf Air 072 ( PDF ), pe skybrary.aero .
  7. ^ (EN) BBC News | Orientul Mijlociu | Corpuri recuperate din accidentul Gulf Air , la news.bbc.co.uk. Adus pe 28 iunie 2020 .
  8. ^ (EN) A4O-EK Gulf Air Airbus A320-200 , pe www.planespotters.net. Adus pe 27 iunie 2020 .
  9. ^ (RO) A4O-EK | Airbus A320-212 | 481 , pe JetPhotos . Adus pe 27 iunie 2020 .
  10. ^ (EN) BBC News | LUMEA | Recordul de fiabilitate al Airbus , la news.bbc.co.uk. Adus pe 28 iunie 2020 .
  11. ^ (EN) BBC News | Orientul Mijlociu | Ajutor în mijlocul tragediei accidentului din Golf , la news.bbc.co.uk. Adus pe 27 iunie 2020 .
  12. ^ ( EN ) GF072 Factual Info , pe web.archive.org , 12 februarie 2004. Accesat la 28 iunie 2020 (arhivat din original la 12 februarie 2004) .
  13. ^ (EN) Una dintre cele mai mari tragedii din Bahrain (PDF), web.archive.org pe 4 octombrie 2016. Accesat pe 27 iunie 2020 (depus de „Url-ul original 4 octombrie 2016).
  14. ^ (EN) BBC News | Orientul Mijlociu | „Nicio eroare pilot” în accidentul din Gulf , la news.bbc.co.uk. Adus pe 27 iunie 2020 .
  15. ^ (EN) Gulf Air 072 CVR Transcript , pe www.tailstrike.com. Adus pe 28 iunie 2020 .
  16. ^ (EN) BBC News | Orientul Mijlociu | Indice despre accidentul Gulf Air , la news.bbc.co.uk. Adus pe 28 iunie 2020 .
  17. ^ (RO) ABC News, material clasificat recuperat de pe site-ul Crash , pe ABC News. Adus pe 28 iunie 2020 .
  18. ^ (EN) ABC News, 143 de corpuri recuperate din Golful Persic , pe ABC News. Adus pe 28 iunie 2020 .
  19. ^ (RO) Bahrain Kingdom, Anexa A Investigație (PDF), pe bea.aero.

Elemente conexe