Ileus (patologie)

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Ileus
Ileus2.png
Gangrena intestinului cauzată de ileus
Specialitate Chirurgie generala
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM 537.2 , 560.1 ,560.31 , 777.1 și 777.4
ICD-10 K31.5 , K56.0 , K56.3 , K56.7 , P75 și P76.1
Plasă D045823
MedlinePlus 000260
eMedicină 178948
Editați datele pe Wikidata · Manual

Pentru ileus (din grecescul eiléin , a răsuci, a strânge), ne referim la o afecțiune patologică gravă, cunoscută și sub denumirea de obstrucție intestinală , legată de stoparea digestiei conținutului intestinal , lichid, solid sau gazos [1] .

Potrivit cauzei, [1] se poate distinge:

  • un ileu paralitic sau dinamic , atunci când alterarea este funcțională și ca urmare a unei paralizii a musculaturii intestinului cu blocarea peristaltismului
  • un ileus mecanic , în care ocluzia se datorează unui obstacol real

Pe de altă parte, subocluzia intestinală este definită ca o afecțiune particulară a ileusului mecanic, în care obstrucția este doar parțială, manifestându-se prin episoade subacute și / sau recurente [1] .

Generalitate

Ileus mecanic

În cazul ileusului mecanic, lumenul intestinal poate fi obstrucționat din cauza:

  • cauză intraluminală: dintr-un obstacol prezent în interiorul său
  • cauză intramurală: de la alterarea parietală care reduce lumenul:
  • cauză extraintestinală: din compresie externă

În orice caz, ocluzia poate fi incompletă , caracterizată prin episoade nuanțate numite subocluzive care regresează și se repetă în timp până la faza de ocluzie critică sau completă , care începe cu un tablou clinic acut. Terapia este în esență chirurgicală și constă în îndepărtarea cauzei ocluzive, cu consecința normalizării alterărilor fiziopatologice tipice bolii.

Ileonul mecanic se caracterizează prin suferința unui segment circumscris al intestinului, în timp ce restul intestinului este implicat doar mai târziu. Din punct de vedere anatomopatologic , pot fi observate diferite imagini legate de evoluția bolii:

  • segmentele din amonte de obstrucție apar inițial macroscopic și funcțional normal. Odată cu trecerea orelor, acestea încep să se dilate progresiv până la atingerea unor volume extrem de mari uneori. Peristaltismul crește în intensitate, dar este ineficient, deoarece este neregulat și dezordonat. Pereții intestinului devin edematoși , de culoare purpuriu cu semne de ischemie variind de la apariția unor mici zone negricioase la fenomene evidente de necroză și gangrenă care duc la perforația organelor;
  • tractul afectat de obstrucție prezintă semne caracteristice legate de cauza care a determinat-o. În cazul unui corp străin va exista o congestie edematoasă a peretelui cu posibile eroziuni sau ulcerații de presiune. În patologia inflamatorie sau neoplazică, tabloul anatomo-patologic va fi caracterizat prin leziunile tipice ale acestor boli. În strangulare , vor prevala semne de ischemie;
  • segmentele din aval ale obstrucției vor fi perfect normale și funcționale și această afecțiune va rămâne așa chiar și în stadiile avansate ale bolii. Din acest motiv, chiar și în prezența unei situații de obstrucție intestinală mecanică evidentă, va fi posibil ca pacientul să aibă o canalizare (aparent) normală pentru câteva ore.

Ileus dinamic sau paralitic

În acest caz, intestinul este implicat global de la început, deoarece evenimentul declanșator, adică paralizia , nu afectează un anumit segment, ci întregul intestin. Tabloul anatomo-patologic arată inițial o dilatare modestă a primelor tracturi intestinale (care pot fi decomprimate în mod adecvat odată cu introducerea unui tub nazogastric ) și uneori a celor distale (pentru care se utilizează o sondă rectală în același scop.). Ocluzia paralitică atinge rareori niveluri îngrijorătoare, deoarece paralizia regresează de obicei în câteva ore; de aceea această formă are un curs clinic mai puțin sever decât cel mecanic. Un exemplu tipic este ileusul paralitic postoperator. Cazul în care adinamia reprezintă faza terminală a unui ileus mecanic este diferit, indiferent dacă se datorează peritonitei sau insuficienței vasculare mezenterice. În aceste cazuri constituie un semn pronostic și diagnostic foarte important.

Fiziopatologie

Pentru a înțelege seriozitatea tabloului ocluziv este necesar să ne amintim unele aspecte ale fiziologiei și fiziopatologiei canalului alimentar.

  • Gaz : O anumită cantitate de gaz este de obicei prezentă în lumenul intestinal, în mare parte datorită ingestiei de aer și parțial proceselor de fermentare bacteriană. Dezvoltarea dioxidului de carbon care însoțește neutralizarea acidului clorhidric gastric de suc biliar și pancreatic este, de asemenea, decisivă la nivel duodenal . Acest gaz, de aproximativ 100-120 ml, călătorește canalul intestinal de la rect la anus , din care este apoi expulzat. În prezența unui ileu, cantitatea de gaz crește enorm, deoarece aerul ingerat, care nu poate progresa din cauza obstrucției, este însoțit de o producție mai mare de gaz de către flora intestinală, care la rândul său este mult crescută.
  • Lichide și săruri : O cantitate de lichide egală cu 8-10 litri, care conține electroliți , trece prin prima secțiune a canalului digestiv în 24 de ore. La nivel duodenal și jejunal al intestinului subțire, o mare parte din acest lichid este reabsorbită împreună cu substanțele nutritive introduse cu alimente și dizolvate în el. Procesul, care are loc prin filtrare de la lumenul intestinal la compartimentul vascular prin perete, continuă și în ultimul tract ileal al intestinului subțire , apoi în colonul ascendent și din nou în cel transvers. Reabsorbția usucă progresiv conținutul intestinului, care la nivelul colonului descendent și al sigmei ia forma și consistența tipică fecale. Lichidele și electroliții sunt parțial introduși în secrețiile salivare, gastrice, biliare și pancreatice prin alimente. În prezența unei obstrucții, fluidele se colectează în segmentele din amonte de obstrucție unde continuă să crească, atât pentru că peretele intestinal își pierde capacitatea de filtrare, cât și pentru că el însuși începe să producă secreție. Pereții intestinali, din ce în ce mai suferinți, devin edematoși și congestionați pentru care se lasă pasiv infiltrați de lichidul enteric care începe să se strecoare în cavitatea peritoneală unde se colectează.
  • Flora bacteriană : Canalul intestinal are o prezență ridicată a florei bacteriene , în special la nivel bucal și colic, deoarece în tractul intermediar este parțial distrus de acidul clorhidric produs de stomac . Se estimează că mai mult de o treime din greutatea scaunului este alcătuită din bacterii. În timpul ocluziei există o creștere a florei bacteriene, care, cu toate acestea, afectează negativ tabloul general, numai în prezența compromisului vascular al organului (ca în cazul strangulării) sau atunci când apare ca o complicație a etapelor mai avansate. a bolii.
  • Modificări vasculare : compromisul vascular implică, de fapt, ischemie a țesuturilor sau infarctul lor hemoragic cu pierderea capacității de filtrare selectivă a peretelui care trece pasiv prin exsudatul toxic format atât în ​​interstițiul său, cât și în lumenul intestinului. Această suspensie de culoare închisă, cu miros fetid, se colectează în cavitatea peritoneală, provocând peritonită. Mai mult, fenomenele ischemice, care provoacă necroză și, prin urmare, perforarea porțiunilor mai mult sau mai puțin extinse ale peretelui, permit conținutului intestinal, puternic septic, să se verse în cavitatea abdominală, agravând tabloul peritonitei.
  • Dezechilibru apă-electroliți : După cum sa menționat, intestinul conține o cantitate mare de lichide și săruri, egală cu aproximativ 1/3 din masa apei corpului, care fiind reabsorbită în timpul fazei digestive rămân în structura corpului reprezentând o fracțiune importantă a corpului echilibru apă-salină. În obstrucția intestinală, acest mecanism de reabsorbție este compromis. O cantitate semnificativă de lichid se colectează în buclele dilatate unde rămâne sechestrată și, prin urmare, exclusă din circulația sistemică. Această pierdere este asociată cu cea a unor electroliți importanți dizolvați în el, cum ar fi sodiu , clor sau potasiu sau alte substanțe, cum ar fi vitamina K și acest lucru duce la o serie de probleme suplimentare cu tulburări de coagulare a sângelui (lipsa vitaminei K) sau cu modificări ale nervilor conductivitate și contractilitate musculară (deficit de potasiu). Este determinată acea afecțiune foarte gravă numită dezechilibru hidro-electrolitic care, dacă nu este corectată, duce la șoc hipovolemic, fatal.
  • Peristaltism : Intestinul este traversat în mod normal de unde peristaltice care împreună cu fenomenele de contracție segmentară contribuie la amestecarea și progresia conținutului intestinal. Debutul unui ileus mecanic determină inițial o creștere a peristaltismului. În acest fel, intestinul, prin creșterea forței cu care bolusul alimentar este împins înainte, încearcă să forțeze obstacolul. Această acțiune nu are întotdeauna succes atât pentru că obstrucția poate fi totală, cât și din cauza neregularității și necoordonării undelor peristaltice. În stadiile avansate ale bolii, epuizarea funcțională a capacității peristaltice, agravată de pierderea de potasiu, duce la atonia completă. Peristaltismul dispare și apare paralizia sistemului. Este momentul în care ocluzia mecanică devine ocluzie paralitică și reprezintă imaginea ireversibilă și, prin urmare, terminală a bolii. Din punct de vedere clinic, pacientul are o îmbunătățire odată cu dispariția durerilor violente care l-au chinuit, ceea ce este însă doar semnul unui sfârșit iminent.

Etiologie

Ileus paralitic

O stare de obstrucție intestinală în absența unei cauze evidente de obstrucție se numește ileus paralitic. Se caracterizează:

  • de la distensie în special a stomacului și a colonului,
  • din faptul că este tranzitorie și deci reversibilă
  • prin faptul că nu necesită terapie chirurgicală.

Este legat de atonia mușchilor intestinali datorită inhibării inervației sale de către diverse substanțe, locale sau externe, care acționează asupra receptorilor peritoneali specifici. Printre numeroasele cauze ne amintim de cele mai frecvente:

Chirurgia, în special cea abdominală, este cea mai frecventă cauză a ileusului paralitic. Se produce în mod sistematic, dar în momente și moduri diferite legate de diverși factori:

  • amploarea traumei chirurgicale suferite (iritații peritoneale, manipulări, tehnică deschisă sau laparoscopică )
  • tipul și durata anesteziei ,
  • administrarea anumitor medicamente,
  • întinderea durerii .

Ileus mecanic

În cazul ileusului mecanic, sunt recunoscute diferite mecanisme de ocluzie:

  • Stenoza intestinului . Când patologia tumorală sau inflamatorie sau malformativă reduce lumenul intestinului. O îngustare a lumenului poate fi, de asemenea, consecința unei anastomoze intestinale, a unui hematom în peretele intestinal sau a cicatricii unuia sau mai multor ulcere duodenale . În general, aceste forme progresează și, prin urmare, ocluzia reală este precedată de episoade subocluzive adesea neînțelese.
  • Compresie . Este situația în care o masă extrinsecă apasă asupra intestinului, ocluzându-l. Cel mai adesea se datorează patologiei neoplazice.
  • Obstrucție . Foarte frecvent este legat de prezența în lumenul intestinului a unui obstacol de diferite tipuri. Acestea pot fi corpuri străine ingerate sau introduse prin anus, în special bolusuri alimentare voluminoase, mase de păr sau substanțe vegetale precum trico- sau fito-bezoari, calculi biliari ( ileus biliar ), fecaloame . Obstrucția reprezintă, de asemenea, momentul final al aproape tuturor condițiilor de aderență stenotică.
  • Unghi . Este un mecanism în general datorat intervențiilor anterioare (în special în aer liber) sau patologiilor endo-abdominale care au condus la formarea de frâne de aderență unice sau multiple. Aceste aderențe fixează buclele intestinale unul față de celălalt sau de alte organe sau de perete, înclinându-le și, în consecință, le închid.
  • Strangulare . Termenul indică diferite situații caracterizate printr-un element comun: o suferință severă a buclei din cauza comprimării pedunculului său vascular. Strangularea are loc în:
    • Volvulus : atunci când întreaga buclă intestinală și, prin urmare, pedunculul vascular conținut în mezenterul său se rotește în jurul propriei axe, răsucindu-se.
    • Invaginare : atunci când o buclă intestinală intră într-o buclă contiguă (cum ar fi un segment de telescop), trăgând pedunculul vascular și comprimându-l.
    • Sufocare cingulată : când o buclă intestinală pătrunde într-un inel anatomic sau un foramen rămas încarcerat împreună cu propriul său pedicul.
    • Ocluzia colonului: un obstacol în calea progresiei scaunului în colon, datorită unei stenoze (aderență) neoplazice sau inflamatorii, la rândul său condiționează o stază în amonte în intestinul subțire, rezultând ileus.

Imagini clinice

Ileus paralitic

Pacientul prezintă o imagine caracterizată prin greață , vărsături și distensie abdominală, cu dureri puțin intense și slab localizabile. În general, amploarea nesemnificativă a simptomelor și datele anamnestice (intervenții chirurgicale, traume anterioare, colici în curs) servesc pentru a o diferenția cu ușurință de ocluzia mecanică. Ileul paralitic (dinamic) este împărțit în peritonită și apendicită sau infarct intestinal și postoperator cu încetarea funcției intestinului după intervenția chirurgicală. Există două sisteme care controlează activitatea intestinală: sistemul parasimpatic care controlează creșterea activității intestinale și sistemul simpatic care controlează scăderea activității intestinale. Diagnosticul care se efectuează este radiografia abdominală directă sau TX în timpul unei intervenții chirurgicale.

Ileus mecanic

Simptomele ocluziei mecanice constau în:

  • Închiderea alvo-ului la fecale și gaze (absența canalizării). Este un simptom patognomonic chiar dacă apare cu timpi și modalități variabile. În cazul unei ocluzii ridicate, la nivel esofagian sau gastric, alvo-ul va rămâne deschis încă o vreme, deoarece intestinul din avalul obstrucției este intact și, prin urmare, funcționează. În cazul unei ocluzii scăzute, la nivelul rectului, închiderea alvo-ului va fi imediată. În ocluziile scăzute și incomplete, pot fi prezente diaree , pseudo diaree, alternând caracteristic cu perioade de constipație .
  • Vărsături (fecaloide sau alimentare sau bilioase) Mărimea și timpul de debut al vărsăturilor depind, de asemenea, de nivelul și tipul de ocluzie. Va fi precoce în formele înalte și prezența bilei (care este secretată la nivelul porțiunii duodenale a II-a) va ajuta la distingerea formelor intestinale de cele esofagiene și gastrice unde va fi absentă. În ocluziile scăzute, vărsăturile vor interveni mai târziu, asumând adesea conotații fecaloide pentru a deveni mai rare sau lipsa de obstrucții în rect.
  • Durere. Durerea este un simptom important legat în special de creșterea peristaltismului. În formele înalte poate fi intens și intermitent. În formele ileale, pe de altă parte, este crampos, paroxistic, intercalat cu perioade de răgaz. În formele joase își asumă un caracter plictisitor, gravativ. Debutul durerii dureroase constante, însoțit de alte simptome de peritonită, indică complicații precum strangularea sau perforația. Dispariția bruscă a durerii poate însemna rezolvarea spontană a stării ocluzive, dar cel mai adesea indică o agravare a acesteia odată cu transformarea unui ileus mecanic într-un ileus paralitic.
  • Distensia abdominală. Absent în formele înalte, este foarte evident în obstrucții în colonul descendent sau chiar inferior. Distensia peretelui abdominal este consecința directă și vizibilă a intestinului, la rândul său legată de acumularea de lichide și aer.
  • Hipovolemie . Este scăderea lichidelor din masa totală de apă, din lumenul intestinal al segmentelor din amonte de obstrucție. Această hipovolemie este agravată de pierderile care apar la vărsături și duce la concentrarea sângelui și la șocul hipovolemic.
  • Pierderea de electroliți și ioni . Vărsăturile, în funcție de nivelul obstrucției, duc la pierderi semnificative de ioni și electroliți diferiți. Dezechilibrele electrolitice au ca rezultat, în special ocluzii scăzute, iar dezechilibrele acido-bazice în cele superioare cu alcaloză sau acidoză metabolică.
  • Alte semne: febră , tahicardie , scăderea tensiunii arteriale , prezența peristaltismului evident prin peretele abdominal, zgomote metalice la auscultație pot fi prezente în grade diferite.

Diagnostic

Diagnosticul de obstrucție intestinală nu este deosebit de dificil, la fel și distincția dintre formele mecanice și cele paralitice. În ileonul mecanic, pe de altă parte, este mai problematic să identificăm cauza care l-a determinat, nivelul obstrucției, precum și să stabilim momentul cel mai potrivit în care să intervenim.

  • Diagnosticul clinic se bazează pe istoricul medical și examenul fizic:
    • Inspecția: permite evaluarea extinderii distensiei abdomenului pe perete, în cazul în care, dacă sunt subțiri, se pot evidenția formațiuni de cocon, uneori animate de mișcări vermiculare datorate hiper-peristaltismului. Inspecția face, de asemenea, posibilă evidențierea oricăror hernii ale peretelui care pot duce la un diagnostic de strangulare sau cicatrici care poate sugera frâi sau aderențe post-operatorii.
    • Palparea: oferă elemente interesante deoarece permite evaluarea consistenței peretelui abdominal, de obicei elastic întins și niciodată rigid sau din lemn. Aceste ultime semne sunt caracteristice peritonitei, eveniment care apare ca urmare a transudației sau a turnării libere a apelor toxice din lumenul intestinal în cavitatea peritoneală.
    • Percuție: în corespondența buclelor dilatate alternează zone de timpanism datorită prezenței aerului cu zone de matitate datorate prezenței lichidului. Bătând ușor abdomenul și ascultându-l în același timp, este posibil să se audă zgomote metalice caracteristice datorită impactului coloanei de lichid asupra peretelui intestinal (ca într-un balon de cauciuc parțial umplut cu apă și agitat).
    • Auscultația: vă permite să evaluați gradul de peristaltism care, atunci când este mai tumultuos, este însoțit de zgomote tipice hidro-aeriene sau borborygmi . În cursul postoperator, când se stabilește ileus adinamic, este o bună practică auscultarea periodică a abdomenului pacientului. Acest lucru va face posibilă distincția unei prime faze de liniște absolută care în următoarele ore va fi urmată de detectarea zgomotelor peristaltice slabe și apoi din ce în ce mai puternice până când pacientul începe să emită aer din anus. Canalizarea cu succes va marca pentru pacient sfârșitul simptomelor ocluzive și va reprezenta pentru chirurg semnul că cursul postoperator se desfășoară normal.
  • Diagnosticul instrumental se bazează practic pe două teste:
    • endoscopice care, în cazul ocluziilor ridicate, esofagiene , gastrice și duodenale sau scăzute care afectează colorectal sau ale tractelor accesibile cu fibroscopul , nu numai că pot rezolva orice dubii cu privire la locul și natura obstrucției, ci devin operatori. De fapt, cu ajutorul endoscopului, orice corp străin poate fi îndepărtat, se pot preleva probe de biopsie pentru a releva patologiile neoplazice, pot fi poziționate tuburile de drenaj . Aceste ultime manevre care vizează transportul fluidului enteric către exterior ajută situația locală evitând dilatarea anormală a intestinului și din punct de vedere general vă permit să câștigați câteva ore, utile pentru finalizarea investigațiilor și pentru pregătirea optimă a pacientului pentru chirurgie. Din aceste motive, examinările endoscopice joacă un rol important și prioritar.
Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Radiologia sistemului digestiv .
    • radiologice care au o mare importanță în stabilirea nivelului și naturii ocluziei. Foarte util este examinarea directă a abdomenului care, practicată fără mediu de contrast, permite evaluări importante asupra locului ocluziei, dar mai ales asupra morfodinamicii intestinale, adică în măsura și gravitatea aceluiași detectat de aspectul asumat de buclele intestinului subțire. Această examinare, simplă din punct de vedere tehnic și bine acceptată de pacient, deoarece nu este foarte invazivă, poate fi repetată de mai multe ori pentru a monitoriza progresul bolii și a identifica momentul adecvat în care să intervină chirurgical. Se efectuează întotdeauna în două proiecții ortogonale, astfel încât să poată aprecia aerul conținut în intestin care se deplasează în sus în timp ce lichidul, mai greu, ocupă partea inferioară a buclelor, atrăgând în interiorul lor constatarea caracteristică numită „hidro-aer niveluri ". Măsura și cantitatea acestor niveluri, apariția buclelor intestinale, împreună cu cea a lichidului intraperitoneal liber evaluat prin examinare cu ultrasunete, vor crește sau scădea în timp și vor permite diferențierea acestuia în ileus mecanic simplu, bucle cu pereți subțiri și fără lichid între bucle, ileus mecanic decompensat, pereți subțiri, dar prezența lichidului liber între bucle și pereți decompensați, îngroșați și lichid liber între bucle. Prezența lichidului alertează clinicianul și se îndreaptă spre actul chirurgical. Integrarea cu tomografie computerizată , efectuată înainte și după perfuzia mediului de contrast intravenos, este adesea utilă pentru a evalua perfuzia vasculară și orice leziune ischemică.
  • Testele de chimie a sângelui, cum ar fi hemograma , hematocritul , măsurarea electroliților, echilibrul acido-bazic, sunt importante în direcționarea asistenței medicale și a pregătirii pentru intervenție chirurgicală.

Diagnosticul etiologic

Diagnosticul etiologic și, prin urmare, identificarea cauzei care a determinat patologia, este, fără îndoială, mai dificil. De multe ori este posibil doar în domeniul operațional. Cu excepția unor cazuri evidente, care poate fi o strangulare a unei hernii sau ocluzia secundară ingestiei unui corp străin (administrat anamnestic) în multe cazuri, este un diagnostic de prezumție. O colecție exactă a anamnezei joacă un rol important, care trebuie să privească în special patologiile anterioare sau concomitente.

  • Malformații . Malformațiile prezente într-un district, de exemplu cardiace, pot fi asociate cu malformații ale altor organe și, prin urmare, și în intestin sub formă de stenoză sau atrezie.
  • Boli intestinale . Unele boli, cum ar fi boala Crohn, dar și apendicita sau diverticuloza , pot deveni complicate cu aderențe.
  • Boli neoplazice . Atât tumorile benigne, cât și cele maligne ale intestinului încep adesea cu o sitomatologie ocluzivă. Cele ale celorlalte organe endo-abdominale pot exercita compresie pe segmentele intestinale.
  • Boli parazitare . Clusterele de helminti pot provoca ocluzie mecanică.
  • Operație anterioară în abdomen . Acestea ne determină să suspectăm prezența fenomenelor de adeziune. O formă particulară este reprezentată de frâul cicatricial , un cordon mai mult sau mai puțin subțire care se răsucește în jurul intestinului, sugrumându-l.
  • Traume . Multe leziuni ale coloanei vertebrale duc la ileus paralitic. Cele abdominale pot provoca vânătăi sau vânătăi ale pereților intestinali cu formarea de cicatrici aderente.
  • Patologii ale organelor . Cu mecanism reflex pot induce ileus paralitic. Astfel, calculii renali (în timpul colicilor), calculii biliari (în timpul colicii sau datorită trecerii unei pietre în tractul intestinal: ileus biliar ), chisturi ovariene (datorită posibilității de torsiune), torsiunea testiculului .

Vârsta poate fi utilă și pentru diagnosticul etiologic.

  • În prezența unui nou-născut ocluit, mai întâi este necesar să se excludă malformațiile, cum ar fi stenoza (îngustarea) și atreziile (lipsa unui tract) ale esofagului sau ale tractului anal, astfel încât se poate gândi la un ileus meconiu sau un volvulus al micului intestinului.
  • În copilărie trebuie să ne gândim la invaginații intestinale, o stenoză a pilorului , megacolon , prezența unui diverticul Meckel , un atac de apendicită. În copilăria timpurie este corect să suspectăm ingestia unui corp străin: pietricică, monedă, marmură.
  • La vârsta tânără și, prin urmare, adultă, majoritatea ocluziilor se datorează complicației herniilor sau operațiilor anterioare.
  • La bătrânețe, riscul de a fi confruntat cu fapte tumorale crește. Ocluzia cu impact prin fecale este foarte frecventă la persoanele în vârstă și la pat.

Terapie

Ileus paralitic

Tranziția acestei condiții și reversibilitatea acesteia limitează utilizarea unor terapii particulare. Măsura și durata ileusului postoperator variază în funcție de tipul de intervenție chirurgicală supusă și în cazul operațiilor minore în care se rezolvă în câteva ore (apendectomie, hernioplastie, colecistectomie laparoscopică) nu se oferă terapie specifică. În cazul intervențiilor majore, pe de altă parte, în scopuri de decompresie, derivarea externă a sucurilor gastrice și intestinale cu plasarea unui tub nasic gastric sau intestinal și o terapie hidro-electrolitică integrativă prin infuzie de soluții de apă salină. În cazul unei stări ocluzive paralitice indusă de evenimente morbide, terapia cauzală este suficientă.

Ileus mecanic

În cazul ileusului mecanic, se recomandă întotdeauna terapia adecvată prin perfuzie pentru a evita dezechilibrele de apă și electroliți și o acoperire cu antibiotice cu spectru larg pentru a controla riscul de infecții. Farmacologic este posibil să se echilibreze efectele fiziopatologice negative induse de starea ocluzivă, dar pentru o perioadă scurtă de timp și, prin urmare, în cazurile în care regresează spontan sau este, în orice caz, rezolvat într-un mod fără sânge. În alte cazuri, în cele în care evoluează boala, terapia medicală este totuși utilă, deoarece permite pacientului să fie pregătit în mod adecvat pentru intervenție. În același scop este, de asemenea, necesar să se recurgă la poziționarea drenurilor evacuative: tub nazogastric și / sau o sondă rectală.

Terapia chirurgicală

Din punct de vedere chirurgical, intervenția are câteva obiective:

  • constatarea organului, localizării și naturii obstrucției
  • îndepărtarea obstacolului,
  • refacerea canalizării cu corecția consecventă a dezechilibrelor hidro-saline și metabolice,
  • rezoluția patologiei declanșatoare.

Înrăutățirea tabloului clinic constituie, în general, o indicație pentru terapia chirurgicală, dar trebuie avut în vedere că, dacă utilizarea unei intervenții prea timpurii poate constitui o eroare (o intervenție efectuată în regim de urgență implică multe riscuri și, de asemenea, unele ocluzii se rezolvă spontan) intervine cu întârziere poate reprezenta o dramă (pacient în condiții generale foarte compromise). Queste considerazioni trovano riscontro nei dati statistici riferiti a questa tipologia di operazioni. I casi clinici operati precocemente hanno una prognosi più favorevole, ma i casi operati in urgenza hanno una più alta percentuale di mortalità. Appare quindi razionale, nei casi in cui non vi siano urgenze indifferibili (stato peritonitico) intervenire precocemente dopo aver stabilizzato il paziente.

Tecnica generale

Spesso, soprattutto se lo si fa in urgenza, si interviene ignorando il livello e la natura della occlusione. Pertanto è buona norma eseguire una laparatomia che consenta un accesso ampio alla cavità addominale con una buona esposizione di tutti i visceri.

  • Molto utilizzato è il taglio mediano, xifo-ombelicale, che è rapido, esangue, consente una buona esplorazione, si presta ad essere allargato con incisioni supplementari.
  • Si procede quindi alla individuazione, non sempre agevole per la distensione in certi casi mostruosa del pacchetto intestinale, della prima ansa digiunale, all'angolo del Treitz.
  • Si comincia con manovre estremamente delicate a esplorare, ansa per ansa, tutta la matassa intestinale svolgendola in senso aborale (allontanandosi dalla bocca, inizio del canale alimentare, e procedendo verso il retto).
  • Ciò consente di raggiungere il punto in cui l'intestino mostrerà il tratto stenotico. I segmenti intestinali, fino a quel punto dilatati, a valle dell'ostruzione ritorneranno ad essere di colorito e calibro normale.
  • Ci si accerterà della causa dell'occlusione e della possibilità di eliminarla.
    • In caso di briglie o di aderenze semplici sarà sufficiente un colpo di forbice o di bisturi. In questi casi, ma soprattutto nel caso di strangolamento con compromissione vascolare, ci si accerterà della integrità dei segmenti intestinali coinvolti aspettando che il loro colorito ritorni normale e che ricompaiano i movimenti peristaltici.
    • Nel caso di ostruzioni intrinseche sarà necessario praticare una enterotomia (apertura della cavità) per asportare l'eventuale corpo estraneo.
    • In presenza di lesioni neoplastiche si dovrà procedere ad interventi più complessi con resezione dei tratti interessati e ricostruzione anastomotica del transito.

Nel caso in cui la occlusione sia particolarmente grave e la distensione delle anse impedisca ogni tipo di manovra, a volte anche la semplice esplorazione, sono previste varie opzioni per detendere i segmenti coinvolti, anche se aumentano il rischio di contaminazione peritoneale per spandimento del liquido enterico o del materiale fecale. Allo scopo si può ricorrere ad una enterotomia decompressiva o meglio ad una puntura aspirativa mediante un grosso punteruolo collegato ad un aspiratore.

Se la situazione è tanto critica da rendere alto il rischio di deiscenza delle suture anastomotiche , è opportuno proteggerle esteriorizzando i segmenti occlusi con ileo o colostomie (gr. stoma = bocca) decompressive esterne in cui il tratto di ileo o di colon a monte della anastomosi viene abboccato alla parete addominale. Un tipo particolare di stomia è quella che si praticava abitualmente, ma che ancora oggi viene eseguita per alcune patologie del sigma quali i diverticoli complicati o il volvolo, e che prende il nome di esteriorizzazione alla Mikulicz . Queste stomie verranno chiuse a distanza di tempo con un reintervento. Nei casi più gravi per l'entità dei fenomeni occlusivi o per la presenza di peritonite in atto o per la difficoltà tecnica di procedere alla ricostruzione o per la gravità del quadro generale che richiede un intervento rapido, è prudente limitarsi ad una derivazione esterna rimandando ad un secondo tempo la ricostruzione anastomotica allorché il miglioramento del quadro generale e locale renderà più sicura la tenuta delle suture.

A ogni laparatomia è legata la possibilità che si formino aderenze o briglie cicatriziali, a maggior ragione a quelle praticate per risolvere i quadri occlusivi (interventi effettuati in urgenza, ampiezza del taglio, manipolazione dell'intestino, infiammazione dei visceri e del peritoneo). Così, non di rado, può accadere che un paziente operato per occlusione intestinale vada incontro ad uno o più ulteriori fatti occlusivi per i quali è necessario un nuovo intervento. Negli ultimi decenni la chirurgia mini-invasiva ha soppiantato in molti settori quella aperta tradizionale. In relazione alla patologia occlusiva questa tecnica si presta a considerazioni importanti:

  • Essendo poco invasiva (tagli minimi, manipolazioni più delicate, tempi operatori abbreviati) limita la formazione di aderenze e briglie.
  • Può essere impiegata efficacemente nelle fasi iniziali di una occlusione riuscendo spesso a risolvere i quadri meno impegnativi.
  • Nei casi in cui l'entità della patologia richieda la conversione alla chirurgia aperta offre indicazioni utili al chirurgo sia in fase di diagnosi di sede e natura della affezione sia per orientarlo nell'approccio laparotomico ideale.

Quadri radiografici:

Note

  1. ^ a b c Dionigi , pp. 877-85 , 2006.

Altri progetti

Estratto da "https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Ileo_(patologia)&oldid=121671184 "