Radioembolizarea intrarterială a neoplasmelor primare și a metastazelor hepatice
Radioembolizarea intra-arterială a neoplasmelor primare și a metastazelor hepatice , adesea prescurtată în TARE ( TransArterial RadioEmbolization în engleză) este o tehnică de medicină nucleară utilizată pentru tratamentul neoplasmelor hepatice primare ( hepatocarcinom ) și a metastazelor hepatice (adesea datorate cancerului de colon) rectului ) nu poate fi tratat chirurgical cu intenție radicală sau chiar cu intenție neoadjuvantă sau adjuvantă de rezecție chirurgicală și transplant hepatic . Această tehnică se alătură altor metode paliative care constau în chemoembolizare (TACE), radioterapie , ablație termică prin radiofrecvență și terapie țintă cu inhibitori ai tirozin kinazei ( sorafenib ).
Leziunile neoplazice primare și secundare ale ficatului sunt adesea caracterizate printr-o vascularizație arterială crescută dată de ramuri ale arterei hepatice , mult mai mare decât cea a parenchimului din jur. Prin exploatarea acestui principiu este posibil să se injecteze în vas aferent leziunii care urmează a fi tratate substanțe care pot bloca fluxul de sânge ( embolizare ) într-o manieră selectivă la nivelul districtului care urmează a fi tratat (în chimioembolizare substanțele utilizate sunt de asemenea agenți chimioterapeutici ). La acest principiu, care stă la baza chemoembolizării, o metodă efectuată de radiologul intervențional , este de asemenea posibil să se asocieze emisia de radiații ionizante cu un interval scurt de acțiune ( particule beta minus) folosind în tratamentul microsferelor de sticlă (comerț denumire: TheraSphere) sau rășină (denumire comercială: Sir-Spheres) la care s-a adăugat itriu -90 ( 90 Y). Odată plasate, aceste sfere vor produce o doză mare de radiații țesutului care urmează să fie tratat, ducând la necroză ( radioterapie metabolică ). În trecut, în loc de sfere, 131 I- Lipiodol (o substanță utilizată pentru chemoembolizare marcată cu izotopul 131 de iod , cu emisie beta) a fost utilizată cu același principiu. Această abordare ar trebui să asigure o eficacitate terapeutică mai mare decât chemoembolizarea și să reducă efectele sale secundare.
Diferențele dintre cele două tipuri de microsfere
Microsferele de rășină sunt fabricate dintr-un polimer acrilic , au un diametru cuprins între 20 și 60 microni și itriul-90 este legat de această substanță prin grupări carboxil . Microsferele de sticlă au un diametru mai mic (20-30 microni), itriul din interiorul lor a fost fuzionat cu sticla în timpul sintezei și ulterior activat într-un reactor nuclear , iar sticla cu care sunt furnizate nu este divizibilă înainte de administrare. Microsferele de sticlă au, de asemenea, o radioactivitate mai mare pe unitate unică decât cele de rășină, prin urmare oferă o embolizare mai mică, dar, de asemenea, poate o distribuție mai puțin uniformă și mai influențată de forța de greutate .
Mecanism de acțiune
O leziune a hepatocarcinomului de cel puțin 2 centimetri mare este de obicei vascularizată pentru cel puțin 80% din fluxul sanguin din artera hepatică (ficatul normal primește 80% din aportul de sânge din vena portă ). Vascularizația metastazelor, pe de altă parte, este foarte variabilă, în funcție de histotipul de origine. Cei originari din colorectal, pancreas și sân par mai puțin vascularizați, în timp ce hipervascularizarea este adesea observată la cei de origine renală , neuroendocrină și tiroidiană .
Înainte de tratament cu microsfere este întotdeauna recomandabil să efectueze o scintigrafia prin injectarea în același vas utilizat apoi pentru eventuala tratare a albuminei macroagregatele marcat cu metastabil technețiu 99 (99mTc-MAA) și , ulterior , dobândirea de imagini ale toracelui și abdomenului With o cameră gamma (folosind și metoda SPECT , pentru a fi combinată cu imagini CT achiziționate simultan cu o mașină SPECT / CT sau co-înregistrate ). Aceste imagini sunt esențiale pentru a exclude prezența șunturilor arteriale care pot duce la iradiere inadecvată (care poate urma necroza) a porțiunilor de organe sensibile, cum ar fi plămânul , duodenul , stomacul , intestinul sau vezica biliară . Metoda își produce efectul mai ales datorită emisiilor de particule beta, deoarece puterea de embolizare a sferelor este redusă, iar distribuția macroagregatelor marcate observate în scintigrafie reflectă destul de fidel ceea ce va fi apoi observat cu sferele în continuare imagini.tratament (deși dimensiunile macroagregatelor sunt puțin diferite de cele din sfere). Imaginile din post-tratament pot fi realizate atât prin scintigrafie, folosind fotonii produși de efectul Bremsstrahlung ca sursă gamma, cât și de PET , exploatând emisia slabă în pozitronul de itriu-90.
Contraindicații la tratament
Contraindicațiile absolute pentru tratament sunt sarcina , alăptarea și speranța de viață mai mică de o lună (deoarece terapia nu ar avea timp să acționeze).
Contraindicațiile relative sunt: un scor de clasificare Child-Pugh mai mare decât B7, afectare extinsă a bolii hepatice și extrahepatice, insuficiență renală acută sau severă ( clearance-ul creatininei <30 ml / min), insuficiență respiratorie acută sau severă, toate contraindicații ale cateterismului hepatic (tulburări de coagulare , alergie la mediu de contrast etc ...), ascită , insuficiență hepatică sau respiratorie relevantă din punct de vedere clinic, anomalii vasculare care pot provoca refluxul microsferelor după injecția lor, plămân de șunt detectat la scintigrafia de pre-tratament (mai mult de 20% din toate macroagregatele injectat pentru microsfere de rășină sau 610 M Bq din itriu-90 pentru cele din sticlă), tratament cu capecitabină în ultimele două luni sau în planificare (numai rășină), tromboză venoasă a venei porte (numai rășină), șunt de macroagregate în site-ul extralesional (detectat atât în timpul angiografiei și prin intermediul unei scintigrafii predictive) care nu poate fi corectată de radiologul intervențional (contraindicația relativă este și radioterapia pe aproape întreg parenchimul hepatic). Administrarea inhibitorilor de angiogeneză poate provoca complicații în post-tratament.
Procedură
Înainte de efectuarea procedurii, ar trebui făcută o scanare computerizată a abdomenului cu mediu de contrast pentru a vizualiza leziunile de tratat și vascularizația acestora. Odată ce acest lucru este făcut în camera de angiografie, radiologul intervențional plasează cateterul arterial în artera hepatică și embolizează toate șunturile începând de la ramura arterială care furnizează leziunile care trebuie tratate. Macroagregatele marcate cu tehnetiu sunt apoi injectate în același loc și pacientul este transferat în medicina nucleară pentru a obține atât imagini plane, cât și imagini SPECT. Ținând cont de aceste date, medicul nuclear verifică faptul că pe scintigrafie nu există depozite de macroagregate în zona extrahepatică (semn de șunturi deschise) și, dacă acestea nu sunt prezente, planifică tratamentul, decidând ce activitate să administreze (folosind metode furnizate de companie sau obținerea acestuia din modele matematice specifice), care vor fi comandate de la producătorul microsferelor pentru administrarea ulterioară într-o a doua sesiune angiografică (după verificarea re-poziționării cateterului și absența șuntului de către radiologul intervențional). După tratament, imaginile scintigrafice sunt apoi achiziționate folosind fotonii Bremsstrahlung sau PET prin exploatarea emisiei de pozitroni a itriului. Pacientul este apoi internat într-o internare protejată și ținut sub observație până la externare.
Efecte secundare
Pacienții tratați pot prezenta astenie , dureri abdominale , greață , febră și o creștere tranzitorie a transaminazelor .
Efecte secundare grave pot apărea și în urma iradierii accidentale a țesuturilor nevizate ( pneumonie cu raze X, gastrită cu raze X, ulcer gastric , hemoragie gastro-intestinală , pancreatită , colecistită ) sau ficat sănătos excesiv ( hepatită , hipertensiune portală , ciroză hepatică , radionecroză a un segment hepatic, insuficiență hepatică)
Bibliografie
Liniile directoare ale Asociației Europene de Medicină Nucleară (EAMN) pentru radioembolizarea intra-arterială a leziunilor hepatice primare și metastatice.
