Sindrom de tahicardie ortostatică posturală

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Sindromul tahicardiei ortostatice posturale
Specialitate neurologie și cardiologie
Etiologie Variabil
Impact la nivel mondial ~ 0,5 milioane (SUA)
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM 337,9
OMIM 604715
Plasă D054972
Editați datele pe Wikidata · Manual

Sindromul de tahicardie ortostatică posturală ( POTS ) este o afecțiune în care trecerea de la culcare la stând în picioare determină o creștere anormal de mare a ritmului cardiac . [1] Acest lucru apare cu simptome care pot include amețeli, dificultăți de gândire, vedere încețoșată sau slăbiciune. Condițiile asociate mai frecvent includ sindromul intestinului iritabil , insomnia , cefaleea cronică , sindromul Ehlers-Danlos , sindromul oboselii cronice și fibromialgia .

Cauzele POTS sunt variate. [2] Adesea, începe după o infecție virală, sarcină sau intervenție chirurgicală. [3] Printre factorii de risc se numără familiaritatea stării patologice. [1] Diagnosticul la adulți se bazează pe o creștere a ritmului cardiac de peste 30 de bătăi pe minut în decurs de zece minute de la în picioare, însoțită de simptome. Cu toate acestea, tensiunea arterială scăzută nu apare cu starea în picioare . Alte condiții care pot provoca simptome similare, cum ar fi deshidratarea , problemele cardiace, insuficiența suprarenală și boala Parkinson , nu trebuie să fie prezente. [4]

Tratamentul poate include prevenirea factorilor care cauzează simptome, creșterea sării și a apei în dietă, ciorapi de compresie , exerciții fizice, terapie cognitiv-comportamentală (TCC) și medicamente. [1] [5]

Medicamentele utilizate pentru această afecțiune includ beta-blocante , piridostigmină , midodrină sau fludrocortizon . Peste 50% dintre persoanele a căror afecțiune a fost declanșată de o infecție virală se îmbunătățește în termen de cinci ani. [3] Aproximativ 90% se îmbunătățesc cu tratamentul. Se estimează că 0,5 milioane de persoane sunt afectate în Statele Unite. [4] Vârsta medie de debut este de 20 de ani și apare de aproximativ 5 ori mai des la femei.

Semne si simptome

La adulți, principalul simptom este o creștere a ritmului cardiac cu mai mult de 30 de bătăi pe minut în decurs de zece minute de a sta în picioare. [1] [6] Frecvența cardiacă rezultată este de obicei mai mare de 120 de bătăi pe minut. Pentru persoanele cu vârste cuprinse între 12 și 19 ani, creșterea minimă pentru diagnostic este de 40 de bătăi pe minut. [7] Acest simptom este cunoscut sub numele de tahicardie ortostatică (verticală) (ritm cardiac rapid). Apare fără o scădere coincidentă a tensiunii arteriale, deoarece aceasta ar indica hipotensiune ortostatică . Unele medicamente pentru tratarea POTS pot provoca hipotensiune ortostatică. Este însoțit de alte caracteristici ale intoleranței ortostatice: simptome care se dezvoltă în poziție verticală și sunt ameliorate prin culcare. Aceste simptome ortostatice includ palpitații , senzație de amețeală, disconfort toracic, dificultăți de respirație , greață, slăbiciune sau „greutate” la nivelul picioarelor, vedere încețoșată și dificultăți cognitive. Simptomele pot fi agravate de șezut prelungit, stând în picioare, alcool, căldură, exerciții fizice sau o masă mare.

La o treime din persoanele cu POTS, [1] sincopa apare ca răspuns la modificările posturale sau la exerciții. [8] Migrenele sunt frecvente, cu simptome care se înrăutățesc în poziția ortostatică (cefalee ortostatică). Unele persoane cu POTS dezvoltă acrocianoză sau piele care se transformă în roșu în albastru pe măsură ce se deplasează într-o poziție ortostatică, în special deasupra nivelului picioarelor (indicativ al unei acumulări de sânge).

48% dintre persoanele cu POTS raportează oboseală cronică și 32% raportează tulburări de somn. Restul prezintă doar simptomul cardinal al tahicardiei ortostatice.

Cauze

Simptomele POTS pot fi cauzate de mai multe mecanisme fiziopatologice distincte. [6] Aceste mecanisme sunt slab înțelese [7] și se pot suprapune, mulți oameni arătând funcționalitate din mai multe tipuri de POTS. Multe persoane cu POTS au un volum scăzut de sânge ( hipovolemie ), ceea ce poate reduce rata fluxului sanguin către inimă . Pentru a compensa acest lucru, inima își mărește debitul cardiac bătând mai repede, [9] ducând la simptome de presincopă și tahicardie reflexă .

În 30-60% din cazurile clasificate ca POTS hiperadrenergice , nivelurile de norepinefrină sunt crescute în picioare, [1] adesea datorită hipovolemiei sau neuropatiei autonome parțiale. [6] O minoritate mai mică de persoane cu POTS au (în general, foarte ridicate) niveluri normale de noradrenalină chiar și în absența hipovolemiei și a neuropatiei autonome; acesta este clasificat ca un POT hiperadrenergic central . [10] Nivelurile ridicate de norepinefrină contribuie la simptomele tahicardiei. Un alt subtip, POTS neuropatice , este asociat cu denervarea nervilor simpatici ai extremităților inferioare. În acest subtip, constricția redusă a vaselor de sânge este considerată a provoca apariția sângelui în venele extremităților inferioare. Ritmul cardiac crește pentru a compensa acest fond de sânge. [11]

Până la 50% din cazuri, POTS este asociat cu boli virale recente. [1] Poate fi asociat și cu decondiționarea fizică sau sindromul oboselii cronice . [7] În timpul bolilor virale sau al repausului prelungit la pat, corpul poate fi predispus la intoleranță ortostatică și la excitabilitatea sistemului nervos central , rezultând o incapacitate de a se adapta din nou la cerințele normale de a sta în picioare sau de a face mișcare.

POTS este mai frecvent la femei decât la bărbați. De asemenea, s-a dovedit că este legat la pacienții cu factori de stres acuti, cum ar fi sarcina, intervenții chirurgicale recente sau traume recente. POTS a fost, de asemenea, legat de pacienții cu antecedente de boli autoimune, sindrom de colon iritabil , anemie , hipertiroidism , fibromialgie , diabet, amiloidoză , sarcoidoză , lupus eritematos sistemic și cancer. Genetica joacă probabil un rol, într-un studiu care a constatat că 1 din 8 pacienți POTS au raportat un istoric de intoleranță ortostatică în familia lor. [9]

POTS Secondary

Dacă POTS este cauzat de o altă afecțiune, acesta poate fi clasificat ca POTS secundar . [3] Diabetul zaharat cronic este o cauză frecventă. POTS poate fi, de asemenea, secundar unei tulburări gastro-intestinale asociate cu un aport scăzut de lichide datorate greaței sau pierderii de lichid datorate diareei, ducând la hipovolemie. [1] Lupusul eritematos sistemic și alte boli autoimune au fost, de asemenea, legate de POTS.

Există un subset de pacienți care au atât POTS, cât și sindromul de activare a mastocitelor (MCAS) și încă nu este clar dacă MCAS este o cauză secundară a POTS sau pur și simplu o comorbiditate, cu toate acestea, tratamentul MCAS pentru acești pacienți poate îmbunătăți semnificativ simptomele lor POTS. [12]

POTS poate apărea, de asemenea, în toate tipurile de sindrom Ehlers-Danlos (EDS), [8] o tulburare moștenită a țesutului conjunctiv caracterizată prin articulații hipermobile libere predispuse la subluxații și luxații , piele cu o laxitate moderată sau mai mare, vânătăi și multe alte simptome.

Triada POTS, sindromul Ehlers-Danlos (EDS) și sindromul de activare a mastocitelor (MCAS) devine din ce în ce mai frecventă, cu un marker genetic comun între toate cele trei afecțiuni. POTS este adesea însoțit de sincopă vasovagală, cu o suprapunere de 25% raportată. [13] Există o suprapunere semnificativă între POTS și sindromul oboselii cronice , cu dovezi ale POTS în 25-50% din cazurile de SFC. Oboseala și toleranța la exerciții fizice sunt simptome proeminente ale ambelor afecțiuni, iar disautonomia poate sta la baza ambelor afecțiuni.

POTS poate fi uneori un sindrom paraneoplazic asociat cancerului. [14] Auto-anticorpi au fost găsiți în unele cazuri care apar după o infecție virală crescând posibilitatea ca unele cazuri să fie autoimune. [1] [15]

Diagnostic

Criterii de diagnostic

Un diagnostic POTS necesită următoarele caracteristici: [16]

  • Pentru pacienții cu vârsta de 20 de ani și peste, creșterea frecvenței cardiace ≥30 bpm în 10 minute de a sta în picioare ( înclinare sau test în picioare) din poziția culcat
    • Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 12-19 ani, creșterea frecvenței cardiace ar trebui să fie> 40 bpm [7]
  • Asociat cu simptome asociate care se agravează cu postura în picioare și se îmbunătățesc cu odihna
  • Simptome cronice care durează> 6 luni
  • În absența altor tulburări, medicamente sau stări funcționale cunoscute ca predispun la tahicardie ortostatică

Intoleranță ortostatică

O creștere a ritmului cardiac la trecerea la o postură verticală este cunoscută sub numele de tahicardie ortostatică (verticală) (ritm cardiac rapid). Apare fără o scădere coincidentă a tensiunii arteriale, deoarece aceasta ar indica hipotensiune ortostatică . [6] Unele medicamente pentru tratarea POTS pot provoca hipotensiune ortostatică. Este însoțit de alte caracteristici ale intoleranței ortostatice: simptome care se dezvoltă în poziție verticală și sunt ameliorate prin culcare. Aceste simptome ortostatice includ palpitații , senzație de amețeală, disconfort toracic, dificultăți de respirație , greață, slăbiciune sau „greutate” la nivelul picioarelor, vedere încețoșată și dificultăți cognitive. [1]

Diagnostice diferențiale

O varietate de teste autonome sunt utilizate pentru a exclude tulburările autonome care pot sta la baza simptomelor, în timp ce testele endocrine sunt utilizate pentru a exclude hipertiroidismul și afecțiunile endocrine mai rare. [8] Electrocardiografia se face în mod normal la toți pacienții pentru a exclude alte posibile cauze ale tahicardiei. [1] În cazurile în care se suspectează o anumită afecțiune sau factor de complicație asociat, pot fi utilizate alte teste neautonome: ecocardiografie pentru a exclude prolapsul valvei mitrale și testarea pragului termic pentru neuropatia cu fibre mici .

Testarea răspunsului cardiovascular la înclinație prelungită, exerciții fizice, nutriție și stres termic poate ajuta la determinarea celei mai bune strategii de gestionare a simptomelor. [8] POTS a fost, de asemenea, împărțit în mai multe tipuri (a se vedea secțiunea Cauze ), care pot beneficia de tratamente distincte. [17] Persoanele cu POTS neuropatice prezintă o pierdere a transpirației în picioare în timpul testelor de transpirație, precum și o eliberare de norepinefrină în picior, dar nu în braț. [1] Se crede că aceasta reflectă denervarea simpatică periferică a extremităților inferioare. Persoanele cu POTS hiperadrenergice prezintă creșteri marcate ale tensiunii arteriale și ale nivelului de norepinefrină atunci când stau în picioare și sunt mai susceptibile de a suferi palpitații proeminente, anxietate și tahicardie.

Tratament

Tratamentul POTS implică utilizarea mai multor metode în combinație pentru a contracara disfuncțiile cardiovasculare, pentru a aborda simptomele și pentru a aborda simultan orice afecțiuni asociate. [8] Pentru majoritatea pacienților, aportul de apă trebuie crescut, mai ales după trezire, pentru a extinde volumul de sânge (reducând hipovolemia ). Se recomandă 8-10 căni de apă pe zi. [12] Creșterea aportului de sare prin adăugarea de sare în alimente, administrarea de tablete de sare sau consumul de băuturi sportive și alte soluții de electroliți este o modalitate eficientă de a crește tensiunea arterială, ajutând corpul să rețină apa. Diferiti medici recomanda pacientilor cantitati diferite de sodiu. [18] Aportul de sare nu este adecvat pentru persoanele cu hipertensiune. Combinarea acestor tehnici cu pregătirea fizică treptată îmbunătățește efectul. În unele cazuri, atunci când creșterea lichidelor orale și aportul de sare nu sunt suficiente, soluția salină intravenoasă sau desmopresina sunt utilizate pentru a crește retenția de apă. [10]

Mesele mari înrăutățesc simptomele pentru unii oameni. Aceste persoane pot beneficia de consumul de mese mici frecvent pe tot parcursul zilei. [8] De asemenea, alimentele bogate în alcool și carbohidrați pot exacerba simptomele hipotensiunii ortostatice. [7] Ar trebui evitat consumul excesiv de băuturi cu cofeină , deoarece acestea pot favoriza producția de urină (ducând la pierderea de lichide) și, în consecință, hipovolemia. Expunerea la căldură extremă poate agrava și simptomele. [12]

Inactivitatea fizică prelungită poate agrava simptomele POTS. [8] Tehnicile care măresc capacitatea de exercițiu a unei persoane, cum ar fi antrenamentul de rezistență sau terapia fizică treptată, pot ameliora simptomele pentru unii pacienți. Exercițiile aerobice efectuate timp de 20 de minute pe zi, de trei ori pe săptămână, sunt uneori recomandate pacienților care îl pot tolera. [18] Exercițiile fizice pot avea efectul imediat al agravării tahicardiei, mai ales după masă sau într-o zi călduroasă. În aceste cazuri, poate fi mai ușor să vă antrenați într-o poziție semi-înclinată, cum ar fi ciclism culcat, canotaj sau înot .

Când treceți la o poziție verticală, terminați o masă sau terminați un exercițiu, o prindere prelungită a mâinii poate crește scurt tensiunea arterială, reducând eventual simptomele. [8] Îmbrăcămintea de compresie poate fi, de asemenea, utilă în limitarea tensiunii arteriale cu presiunea externă a corpului.

Tratamentul farmacologic

Dacă metodele non-medicamentoase sunt ineficiente, pot fi necesare medicamente. [8] Medicamentele utilizate pot include beta-blocante , piridostigmină , midodrină sau fludrocortizon . [1] Începând cu 2013, niciun medicament nu a fost aprobat de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru tratamentul POTS, dar un soi este utilizat în afara etichetei . [12] Eficacitatea acestora nu a fost încă investigată în studiile controlate randomizate pe termen lung.

Fludrocortizonul poate fi utilizat pentru a crește retenția de sodiu și volumul de sânge, ceea ce poate fi util nu numai prin creșterea vasoconstricției mediată de simpatie, ci și pentru că un subset mare de pacienți cu POTS pare să aibă un volum sanguin scăzut absolut. [19]

În timp ce persoanele cu POTS au de obicei o tensiune arterială normală sau chiar crescută, se presupune că forma neuropatică a POTS constituie o denervare venoasă simpatică selectivă. [19] La acești pacienți, agonistul midodin selectiv al receptorului alfa-1 poate crește revenirea venoasă și îmbunătăți simptomele. Midodrina trebuie administrată numai în timpul zilei, deoarece poate promova hipertensiunea în decubit dorsal.

Ivabradina poate limita cu succes ritmul cardiac în POTS fără a afecta tensiunea arterială și aproximativ 60% dintre persoanele cu POTS tratate într-un studiu deschis al ivabradinei au prezentat îmbunătățiri ale simptomelor. [19]

Din literatura științifică se știe că piridostigmina limitează frecvența cardiacă și îmbunătățește simptomele cronice la aproximativ jumătate dintre oameni. [12]

Fenilefrina selectivă alfa-1 agonistă a fost utilizată cu succes pentru creșterea întoarcerii venoase și a volumului de accident vascular cerebral la unele persoane cu POT. [20] Cu toate acestea, acest medicament poate fi împiedicat de o biodisponibilitate orală slabă. [21]

Prognoză

POTS are un prognostic favorabil atunci când este gestionat corespunzător. [8] Simptomele se îmbunătățesc în termen de cinci ani de la diagnostic pentru mulți pacienți și 60% revin la nivelul lor inițial de funcționare. Aproximativ 90% dintre persoanele cu POTS răspund la o combinație de tratamente medicamentoase și fizice. [3] Cei care dezvoltă POTS la începutul adolescenței într-o perioadă de creștere rapidă vor vedea cel mai probabil rezolvarea completă a simptomelor în 2-5 ani. [22] Constatările sunt mai bine protejate pentru adulții diagnosticați recent cu POTS. [9] Unii oameni nu-și revin și alții chiar se înrăutățesc în timp. Tipul hiperadrenergic al POTS necesită de obicei o terapie continuă. Dacă POTS este cauzat de o altă afecțiune, rezultatele depind de prognosticul tulburării de bază.

Epidemiologie

Prevalența POTS este necunoscută. [8] Un studiu a estimat o rată minimă de 170 de cazuri POTS la 100.000 de persoane, dar prevalența reală este probabil mai mare din cauza diagnosticului insuficient. Un alt studiu a estimat că există cel puțin 500.000 de cazuri în Statele Unite. [4] POTS este mai frecvent la femei, cu un raport între femei și bărbați de 5: 1. [17] Majoritatea persoanelor cu POTS au vârste cuprinse între 20 și 40 de ani, cu un debut mediu de 30. diagnostice de POT peste 40 sunt rare, posibil deoarece simptomele se ameliorează odată cu vârsta.

Istorie

În 1871, medicul Jacob Mendes Da Costa a descris o afecțiune care seamănă cu conceptul modern de POTS. El l-a numit sindromul inimii iritabile . [8] Cardiologul Thomas Lewis a extins descrierea inventând termenul inimă de soldat, deoarece a fost găsit deseori în rândul personalului militar. Afecțiunea a devenit cunoscută sub numele de sindrom Da Costa, care este acum recunoscut ca mai multe tulburări distincte, inclusiv POTS.

Sindromul tahicardiei posturale a fost inventat în 1982 într-o descriere a unui pacient cu tahicardie posturală, dar nu cu hipotensiune ortostatică. [8] Ronald Schondorf și Phillip A. Low din Clinica Mayo au folosit prima dată denumirea de sindrom de tahicardie ortostatică posturală în 1993. [23]

Notă

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m Sindromul tahicardiei posturale: o tulburare eterogenă și multifactorială , în Mayo Clinic Proceedings , vol. 87, nr. 12, decembrie 2012, pp. 1214-25, DOI : 10.1016 / j.mayocp.2012.08.013 , PMID 23122672 .
  2. ^ (EN) Fred F. Ferri, Ferri's Clinical Advisor 2017 E-Book: 5 Books in 1 , Elsevier Health Sciences, 2016, p. 1019.e2, ISBN 9780323448383 .
  3. ^ a b c d Sindromul tahicardiei posturale , în Circulation , vol. 117, nr. 21, mai 2008, pp. 2814-7, DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.761643 , PMID 18506020 .
  4. ^ a b c JM Bogle, BP Goodman și DM Barrs, sindrom de tahicardie ortostatică posturală pentru otorinolaringolog. , în Laringoscopul , vol. 127, nr. 5, mai 2017, pp. 1195-1198, DOI : 10.1002 / lary.26269 , PMID 27578452 .
  5. ^ SJ Kizilbash, SP Ahrens și BK Bruce, oboseala adolescenților, POTS și recuperare: un ghid pentru medici. , în Probleme actuale în îngrijirea sănătății pediatrice și a adolescenților , vol. 44, nr. 5, 2014, pp. 108-33, DOI : 10.1016 / j.cppeds.2013.12.014 , PMID 24819031 .
  6. ^ a b c d Perturbări neuronale și hormonale în sindromul tahicardiei posturale , în Frontiers in Physiology , vol. 5, 2014, p. 220, DOI : 10.3389 / fphys.2014.00220 , PMID 24982638 .
  7. ^ a b c d e Declarație de consens privind definiția hipotensiunii ortostatice, a sincopei mediată neuronal și a sindromului tahicardiei posturale , în Clinical Autonomic Research , vol. 21, n. 2, aprilie 2011, pp. 69-72, DOI : 10.1007 / s10286-011-0119-5 , PMID 21431947 .
  8. ^ a b c d e f g h i j k l m Sindromul tahicardiei posturale - experiență și concepte actuale , în Nature Reviews. Neurologie , vol. 8, nr. 1, decembrie 2011, pp. 22-34, DOI : 10.1038 / nrneurol.2011.187 , PMID 22143364 .
  9. ^ a b c Sindromul tahicardiei ortostatice posturale: o revizuire clinică , în Neurologie pediatrică , vol. 42, n. 2, februarie 2010, pp. 77-85, DOI : 10.1016 / j.pediatrneurol . 2009.07.002 , PMID 20117742 .
  10. ^ a b Sindromul tahicardiei posturale (POTS): fiziopatologie, diagnostic și management , în Indian Pacing and Electrophysiology Journal , vol. 6, nr. 2, aprilie 2006, pp. 84-99, PMID 16943900 .
  11. ^ Sindromul tahicardiei posturale: simptome multiple, dar ușor de ratat , în The British Journal of General Practice , vol. 62, nr. 599, iunie 2012, pp. 286-7, DOI : 10.3399 / bjgp12X648963 , PMID 22687203 .
  12. ^ a b c d și sindromul tahicardiei posturale (POTS) , în Circulation , vol. 127, nr. 23, iunie 2013, pp. 2336-42, DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.144501 , PMID 23753844 .
  13. ^ O revizuire a sindromului tahicardiei ortostatice posturale , în Europace , vol. 11, n. 1, ianuarie 2009, pp. 18-25, DOI : 10.1093 / europace / eun324 , PMID 19088364 .
  14. ^ Autoanticorpul receptorului acetilcolinei ganglionare: acompaniamenturi oncologice, neurologice și serologice , în Arhivele Neurologiei , vol. 66, nr. 6, iunie 2009, pp. 735-41, DOI : 10.1001 / archneurol.2009.78 , PMID 19506133 .
  15. ^ Alte neuropatii autonomice asociate cu anticorpul ganglionar , în Neuroștiința Autonomă , vol. 146, 1-2, martie 2009, pp. 13-7, DOI : 10.1016 / j.autneu.2008.10.022 , PMID 19058765 .
  16. ^ Sindromul tahicardiei posturale: dincolo de intoleranța ortostatică , în rapoartele actuale privind neurologia și neuroștiința , vol. 15, nr. 9, septembrie 2015, p. 60, DOI : 10.1007 / s11910-015-0583-8 , PMID 26198889 .
  17. ^ a b Sindromul tahicardiei posturale (POTS) , în Journal of Cardiovascular Electrophysiology , vol. 20, nr. 3, martie 2009, pp. 352-8, DOI : 10.1111 / j.1540-8167.2008.01407.x , PMID 19207771 .
  18. ^ a b Sindromul tahicardiei posturale: un ghid concis de diagnostic și management , în Jurnalul de electrofiziologie cardiovasculară , vol. 17, n. 1, ianuarie 2006, pp. 108-12, DOI : 10.1111 / j.1540-8167.2005.00318.x , PMID 16426415 .
  19. ^ a b c 2015 Declarație de consens a expertului Societății ritmului cardiac privind diagnosticul și tratamentul sindromului tahicardiei posturale, tahicardiei sinusale inadecvate și sincopei vasovagale , la hrsonline.org . Adus la 3 martie 2017 (Arhivat din original la 3 martie 2017) .
  20. ^ Copie arhivată , la sahealth.sa.gov.au . Adus la 3 martie 2017 (Arhivat din original la 3 martie 2017) .
  21. ^ Copie arhivată , la formularyjournal.modernmedicine.com . Adus la 3 martie 2017 (Arhivat din original la 3 martie 2017) .
  22. ^ Sindrom de tahicardie ortostatică posturală , în Postgraduate Medical Journal , vol. 83, nr. 981, iulie 2007, pp. 478-80, DOI : 10.1136 / pgmj . 2006.055046 , PMID 17621618 .
  23. ^ Sindromul tahicardiei ortostatice posturale idiopatice: o formă atenuată de pandisautonomie acută? , în Neurologie , vol. 43, nr. 1, ianuarie 1993, pp. 132-7, DOI : 10.1212 / WNL.43.1_Part_1.132 , PMID 8423877 .

Alte proiecte

Medicament Portalul Medicinii : accesați intrările Wikipedia care se ocupă de Medicină
Adus de la „ https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Sindrome_da_posturale_ortostatica_tachycardia_ortostatica&oldid=121933896 ”