Melanom

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Melanom cutanat
NodularMelanomaEvolution.jpg
Un pacient cu melanom nodular.
Principala caracteristică a acestui neoplasm este invazivitatea sa: în această imagine putem vedea evoluția melanomului după numai 14 luni.
Tip Malign
Celula de origine Melanocit
Factori de risc
Incidenţă 14/1 000
Vârsta medie la diagnostic 35-65 de ani
Raportul M: F 77:10
Clasificare și resurse externe
ICD - 9 -CM ( EN ) 172.9
ICD - 10 ( EN ) C43
Melanom malign in situ - mag.jpg foarte mare
Secțiunea histologică a unui lambou cutanat cu epidermă keratinizată și un melanom in situ.

Melanomul este o tumoare malignă care provine din melanocit , o celulă responsabilă pentru sinteza melaninei [1] . Melanina este un pigment închis , parțial responsabil pentru culoarea pielii .

Similar cu nevii , melanomul poate apărea în toate zonele corpului în care melanocitele sunt prezente în mod normal (prin urmare, pielea cu o preferință deosebită pentru zonele expuse foto) [2] ; în plus, poate neoforma în grosimea:

Motivul prezenței melanocitelor în aceste zone anatomice se regăsește în originea embrionară a acestora: crestele neuronale . [5]

Cele mai frecvente soiuri clinice sau morfologii verificate histologic sunt [6] :

ICD-O
8720 Melanom malign, NOS (nespecificat altfel)
8743 Melanom cu răspândire superficială
8721 Melanom nodular
8771 Melanom celular epitelioid
8742 Melanom Lentigo maligna
8744 Melanom acral cu pistrui

În ceea ce privește melanomul cutanat :

  • este unul dintre principalele tipuri de cancer care apar la o vârstă fragedă (în 2017 în Italia era al treilea cel mai frecvent cancer la ambele sexe cu vârsta sub 50 de ani); [7]
  • are o incidență mai mare pe partea stângă a corpului; [8]
  • la femei apare cel mai frecvent pe picioare;
  • la bărbați apare cel mai frecvent pe spate . [9]
  • A fost clasificat în ICDO (Clasificarea internațională a bolilor pentru oncologie) cu codul morfologic 8720/3. [10]

Este deosebit de frecvent în rândul caucazienilor , în special în nord-vestul europenilor care locuiesc în locuri însorite. Există rate ridicate ale acestei boli în Oceania , America de Nord , Europa , Africa de Sud și America Latină . [11] Acest model geografic este legat de cauza principală: expunerea la lumina ultravioletă [12] în combinație cu cantitatea de pigmentare a pielii din populație. [13] [14]

Tratamentul variază în funcție de stadiul în care se găsește melanomul. Cea electivă (așa-numitul standard de aur ) prevede îndepărtarea tumorii primare prin biopsie excizională și se aplică doar în stadiile incipiente ale bolii. Dacă este detectat și îndepărtat devreme, când este încă mic și subțire, atunci probabilitatea de vindecare este mare. Probabilitatea ca acesta să revină ( reapariție ) sau să se răspândească depinde de cât de profund a invadat straturile pielii. Pentru melanoamele recidivante sau răspândite ( metastatice ), tratamentele includ chimioterapie , terapie modulatoare a punctului de control imun ) și / sau radioterapie .

Ratele de supraviețuire pe cinci ani în Statele Unite sunt în medie de 91%. [15]

Epidemiologie

Prevalență

Melanomul constituie doar 5% din tumorile maligne cutanate diagnosticate la nivel mondial. [2] [13] În 2012, 232.000 de persoane au fost diagnosticate cu melanom în întreaga lume. [16] Cel mai mare număr de cazuri de melanom a fost înregistrat în Australia și Noua Zeelandă atât în 2008, cât și în 2012 [3] [17]

Incidenţă

În ultimii 20 de ani, incidența melanomului a crescut mai repede decât alte tumori maligne, în special la caucazieni. [2] Conform estimărilor OMS , există 132.000 de cazuri noi de melanom pe an la nivel mondial.

Australia și Noua Zeelandă au cele mai mari rate de incidență a melanomului din lume. [18] În ultimii ani în Europa a existat o creștere îngrijorătoare a acestei boli care, dacă nu este diagnosticată la timp, poate provoca probleme grave și poate duce la moarte. [7]

Noi cazuri pe an (incidență) standardizate pe baza vârstei melanomului cutanat la 100.000 de populații. Anul 2008. [19]

     indisponibil

     mai puțin de 1,75

     1,76-3,50

     3.51-5.25

     5.26-7.00

     7.01–8.75

     8.76-10.50

     10.51-12.25

     12.26-14.00

     14.01–15.75

     15,76–17,50

     17.76-19.25

     mai mult de 19,25

A existat o corelație bazată pe:

  • vârstă (incidența maximă la subiecții cu vârsta cuprinsă între 35 și 65 de ani și, prin urmare, rară la adolescență și copilărie);
  • etnie (de 17 ori mai frecventă la subiecții cu pielea deschisă; la persoanele cu pielea închisă se găsește mai ales în urma unei etiologii traumatice, în tălpile picioarelor);
  • etiologie (fotoexpunere, evenimente traumatice);

Nu a existat nicio corelație bazată pe sex, deoarece cancerul este puțin mai frecvent la femei decât la bărbați. În Occident, afectează în principal trunchiul la bărbați, în timp ce la femei membrele, gâtul, scalpul și fața.

În 5% din cazuri se prezintă cu leziuni multiple.

In Italia

În 2017, sunt așteptate aproximativ 14.000 de cazuri noi de melanom cutanat în Italia (3% din toate cazurile de cancer la ambele sexe), dintre care:

  • 7.300 printre bărbați;
  • 6.700 în rândul femeilor [7]

Incidența arată ratele:

  • mai mare în Centru-Nord (atât la bărbați, cât și la femei);
  • mai mici în regiunile sudice (-48% la bărbați și -45% la femei).

În ceea ce privește populația de tineri țintă, melanomul reprezintă:

  • 9% din cazurile de cancer juvenil la bărbați (a doua cea mai frecventă afecțiune malignă);
  • 7% din cancerele juvenile la femei (al treilea cel mai frecvent cancer malign). [7]

În concluzie:

  1. riscul de a dezvolta melanom cutanat este ridicat atât la bărbați (1 din 63), cât și la femei (1 din 81);
  2. La bărbați, riscul este mai mic la tineri;
  3. La femei, riscul rămâne constant în toate cele trei grupe de vârstă. [7]

Mortalitate

La nivel global, în 2012, melanomul a afectat 232.000 de persoane și a dus la 55.000 de decese. [18] Deși este unul dintre cele mai puțin frecvente tipuri de cancer de piele, este cu siguranță cel mai agresiv dintre toate, mai ales dacă nu este diagnosticat în stadiile incipiente. Provoacă majoritatea (75%) deceselor legate de cancerele de piele. [20] Melanomul cutanat este, de asemenea, principala cauză de deces la femeile tinere (25-30 de ani). [2]

In Italia

În 2014, în Italia s-au înregistrat 2.018 decese cauzate de melanom cutanat (1.245 bărbați și 773 femei), egal cu 1% din decesele provocate de cancer la ambele sexe, cu o frecvență ușor mai mare în grupurile tinere atât ale populației masculine (4%), cât și din cele femeie (3%).

Factori de risc

În ceea ce privește factorii de risc, este util să faceți referire la tabelul conceput de oncologul Paolo Antonio Ascierto care îi împarte în:

  • Factori genetici;
  • Factori fenotipici;
  • Factori de mediu.
Factorii de risc ai melanomului cutanat Descriere Sursă
1. Factori genetici
  1. Istoricul familial al melanomului cutanat
  2. Prezența mutației ereditare a genei CDKN2A și a altor proto-oncogene (a se vedea textul);
  3. Antecedente medicale personale (prezența melanomului anterior și a altor tipuri de cancer de piele)
 [21] [7]
2. Factori fenotipici
  1. Fototip de piele ușoară;
  2. Nev melanocitar congenital larg (> 20 cm);
  3. Număr mare de nevi;
  4. Prezența Nevusului atipic, mai ales dacă este inclusă în „ sindromul nevului displazic ”
 [7] [2]
3. Factorii de mediu
  1. Expunere la UV cu:
  • Arsuri solare (în special la sugari)
  • Expunerea la lămpi de bronzare (de exemplu, solar) la vârsta <30 de ani
 [7]

Factori genetici: melanom „familial”

Când melanomul nu este o boală „sporadică” (într-un procent de cazuri mai mic de 10%) poate fi legat de o mutație a supresorilor tumorali . În acest caz, dobândește proprietatea de a fi moștenit ; (Hemminki et al, 2003) definește această formă de melanom ca fiind „familială”. [2] S-a stabilit, de asemenea, că cei care au suferit deja de această afecțiune malignă au șanse mai mari de a dezvolta un al doilea melanom primar în viitor. [22]

Mutații

Genele cel mai frecvent mutate în melanoame sunt:

Majoritatea acestor mutații sunt prezente pe cromozomul 9, în brațul mic („petit”) al regiunii 9p21. [2]

Factori fenotipici

Riscul de a dezvolta melanom este mai mare la subiecții cu pielea deschisă, cu așa-numitul fototip luminos. [4] Modificările în simetrie, margini, culoare, dimensiune și întindere (orizontal și vertical) ale unui nev preexistent duc la suspiciunea creșterii neoplazice.

Factori de mediu

Razele solare și melanomul

Dintre factorii de risc, cel mai important rol îl joacă cu siguranță radiațiile solare , de unde și importanța prevenirii și protecției în timpul expunerii la soare (în special la subiecții mai tineri și în raport cu fototipul ) [23] . Razele ultraviolete contribuie la dezvoltarea tumorii, deși poate apărea în orice parte a corpului, chiar dacă nu este iradiată.

Deja la mijlocul secolului al XX-lea , grație studiilor efectuate în Australia pe un eșantion de bărbați albi și negri, a fost evidențiată corelația dintre pielea deschisă și expunerea la lumina soarelui . La sfârșitul anilor 1980 , oamenii de știință au propus două cauze ale melanomului induse de raze: prima este mutația genelor specifice din celulele pielii, având ca rezultat proliferarea celulară și dezactivarea genei supresoare tumorale ; a doua implică o dezactivare a răspunsului imun al pielii. [24]

Spre sfârșitul anilor nouăzeci , cercetătorii au detectat daunele pe care le suferă ADN - ul celulelor pielii, după expunere îndelungată la lumina soarelui, din cauza componentei ultraviolete B a spectrului . În timp ce, de obicei, celulele incapabile să-și repare propriul ADN se distrug ( apoptoză ), o expunere îndelungată la soare poate modifica gena p53 și, prin urmare, celula „bolnavă” continuă să trăiască și să prolifereze fără limite. [24] Chiar și componenta UVA [25] este totuși legată de dezvoltarea melanoamelor.

Alti factori

Pe lângă expunerea excesivă sau timpurie la lumina intensă a soarelui, alți factori de risc sunt imunosupresia , utilizarea lămpilor UV, prezența mai multor leziuni anterioare ale pielii. Contrar a ceea ce sa afirmat în unele contexte, utilizarea contraceptivelor orale nu crește incidența acestora [26] , în lumina unei analize sistematice extinse din 2010.

Fiziopatologie

Melanomul, ca majoritatea neoplasmelor maligne, suferă o serie de modificări în timp. Odată cu progresul descoperirilor în biologia celulară a fost posibil să se definească o serie de „caracteristici” generale pe care le are orice tumoare invazivă (așa-numitele „semnale distinctive” ale cancerului) [27] .

O diagramă care prezintă diferitele etape ale progresiei unui carcinom (derivat din celule din tubul neural). Melanomul (un derivat al crestelor neuronale, care provin ele însele din tubul neural) urmează un model de progresie similar. Pentru mai multe informații, consultați articolul Nevo .

Sunt:

  1. Proliferarea celulară chiar și în absența mitogenilor (molecule care stimulează proliferarea celulară);
  2. Proliferarea celulară chiar și în prezența inhibitorilor de proliferare celulară;
  3. Ocolirea proceselor celulare care declanșează apoptoza (o formă de moarte celulară programată);
  4. Proliferarea necontrolată;
  5. Promovarea angiogenezei;
  6. Implementarea strategiilor de promovare a migrației tumorale;
  7. Implementarea strategiilor de eludare a sistemului imunitar. [28]

În zona pielii, poate:

  1. provin de novo pe pielea sănătoasă;
  2. reprezintă conversia malignă a unui nev melanocitar preexistent (Gandini și colab., 2005; Zaal și colab., 2004). [2]

Repere 1 la 4: proliferarea focală și neoplazică a melanocitelor

Melanocitul la un adult uman este prezent în proporții constante în comparație cu keratinocitele epidermei: din această observație a fost formulată definiția unității epidermico-melanice , unde un melanocit este de obicei asociat cu aproximativ 36 keratinocite. În 75-80% din cazuri, un melanom cutanat primar are originea în zone ale pielii sănătoase, începând de la o unitate epidermico-melanică și numai în restul de 25-20% din cazuri începând de la un nev preexistent. [29] [30] .

Forma in situ a melanomului este rar întâlnită. Descoperirile microinvazive sunt mai frecvente.

Melanomul se caracterizează prin creștere bifazică: radială și verticală . În ambele cazuri, melanocitul continuă să prolifereze datorită pierderii inhibiției de contact.

O diagramă care prezintă diferitele etape ale progresiei melanomului. De remarcat extinderea melanomului către structurile străjuite de epidermă: această tendință este tipică „fazei de creștere radială”.

Faza de creștere radială

Creșterea radială se caracterizează prin celule cu citoplasmă clară, atipie celulară, mitoză rară, întreaga grosime a epidermei nu este afectată, pot exista grupuri de celule neoplazice sub membrana bazală. Creșterea radială este încă asociată cu un prognostic bun.

Faza de creștere verticală

Creșterea verticală este în schimb un stadiu mai malign al tumorii, atipia și mitoza sunt mai evidente și mai frecvente, celulele au dobândit un puternic impuls proliferativ, ocupă întreaga grosime a epidermei și pot ajunge chiar și la țesutul adipos subcutanat. Acest eveniment este asociat cu un risc crescut de metastazare, având în vedere vascularizația intensă care se produce coborând în derm. Imunohistochimia este recunoscută ca fiind pozitivă pentru vimentină și proteina S-100. Deseori poate exista un răspuns inflamator care reduce dimensiunea melanomului, dar nu-și modifică prognosticul.

Repere 5-7: invazivitate și formarea metastazelor

Difuzia poate avea loc prin continuitate, pe cale limfatică și hematogenă.

Ganglionul limfatic aproape invadat de o metastază cutanată a melanomului.

Tumora se metastazează frecvent la ganglionii limfatici extra-regionali (59% din cazuri), la plămâni (36%), la ficat și creier (20% ambii), la os (17%). Esofagul și alte tracturi ale tractului digestiv au fost, de asemenea, descrise ca locuri de metastaze, precum și metastaze cardiace rare. Melanomul coroidian, chiar dacă este tratat cu radioterapie sau enucleație a ochiului, are o frecvență mai mare de metastizare a ficatului (mai frecvent în decurs de 5 ani, dar cu cazuri documentate până la 30 de ani după tratament), cu 90% din metastaze, uneori în coroborat cu metastaze osoase sau pulmonare.

Histopatologie

Regula ABCDE

Ilustrația regulilor ABCD: stânga de sus în jos: melanoame care prezintă asimetrie (A), (B) o margine neregulată zdrențuită sau zimțată, (C) colorare în diferite nuanțe de maro, negru sau cafeniu și (D) diametru care are schimbat în dimensiune. Alunițele din partea dreaptă nu au caracteristici anormale (nu au asimetrie; au margini ascuțite, culoare uniformă; nu au modificări de diametru).

Pentru identificarea posibilelor melanoame, se recomandă utilizarea așa-numitei reguli ABCDE [31], care prevede ca o presupusă aluniță să fie adusă la cunoștința medicului, dar care ar trebui să aibă următoarele caracteristici (nu neapărat toate prezente):

  • La simetrie. Melanoamele sunt de obicei asimetrice, cu jumătate din pata pielii mai mare decât cealaltă.
  • B ordi. Marginile melanomului sunt inegale pe hartă, spre deosebire de cele ale alunițelor.
  • C olour. Adesea melanomul este policrom sau are culori diferite, cum ar fi negru, maro, roșu și roz.
  • D IZE. O leziune cutanată suspectă mai mare de 7 milimetri în diametru trebuie verificată de un specialist.
  • Si volutie. Leziunea cutanată care tinde să-și schimbe forma, culoarea și suprafața trebuie considerată suspectă și verificată.

În cazul melanomului nodular , cel mai agresiv, acesta este modificat în regula ABCDEFG prin adăugarea caracteristicilor:

  • Și levation. Apare ridicat în raport cu planul pielii.
  • F irm. Consistența, palpându-l cu degetele, este mai mare decât pielea din jur.
  • G canotaj. Creștere rapidă în câteva săptămâni sau luni.

Soiuri de melanom

În cazul găsirii unei neoformații întunecate, cu diferite nuanțe de culoare, cu margini zimțate și o suprafață ușor planată, este întotdeauna necesar să suspectăm prezența melanomului și să acționăm în consecință. Cu o progresie mai mult sau mai puțin rapidă, leziunea poate dobândi aspectul unuia dintre următoarele melanoame [32] :

  • Melanom de tip Lentigo maligna : este rar (aproximativ 5-10% din cazuri), apare mai ales la persoanele în vârstă, este situat în special pe față, unde capătă aspectul unei pete variind de la maro pal până la maro negricios, rotund sau mai mult adesea oval, care se extinde încet și, fără tratament, atinge dimensiunea unui medalion mare.
  • Melanom nodular : nu reprezintă faza de evoluție radială, se prezintă de la început cu creștere verticală și adesea cu metastaze la diagnostic. Se găsește la 10-15% dintre subiecții cu melanom, în principal la bărbați cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani. Poate apărea oriunde. Apare ca o bucată în formă de cupolă, maro sau negru. Nu dă simptome. Uneori nu are colorarea caracteristică a tumorii, astfel încât diagnosticul este dificil.
  • Melanom curăspândire superficială : este cel mai frecvent (60-70% din melanoame); preferă spatele la bărbați și picioarele la femei. Apare sub forma unui petic maroniu greu de distins de restul pielii , cu culori variind de la roșu mat la maro negricios, cu margini destul de marcate. Leziunea se răspândește ca un incendiu arătând adesea mici zone albicioase de regresie. După luni sau ani, capătă un aspect mai mult sau mai puțin nodular, ulcerant. Acest lucru indică faptul că tumora a trecut de la răspândirea orizontală la cea verticală.
  • Melanom acrolentiginos : Acesta este cel mai rar tip de melanom la persoanele cu pielea albă. Este localizat la extremitățile membrelor. Poate trece neobservat ani de zile. Este confundat cu melanomul lentigo maligna, dar cu un diagnostic precis este posibil să le distingem.

Diagnostic

Rolul dermatologului în descrierea leziunii cutanate

Pictogramă lupă mgx2.svg Același subiect în detaliu: Dermoscopie .

Elementele esențiale pentru diagnosticarea melanomului sunt:

  • modificări rapide ale pigmentării și / sau dimensiunii (atât în ​​creștere, cât și în scădere, până la dispariția) unei alunițe preexistente
  • leziune plată cu limite policiclice clare; o „hartă” (melanom cu răspândire superficială)
  • nodul pigmentat cu o suprafață convexă și limite clare (melanom nodular).

Cea mai utilizată și eficientă metodă în diagnosticul precoce al melanomului este dermatoscopia și permite observarea tiparelor care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Diagnosticul diferențial al melanomului în dermatoscopie se bazează în principal pe analiza caracteristicilor vizuale bine definite ale leziunii, împreună cu istoricul medical și caracteristicile evolutive ale pacientului. Există o vastă semiologie prin care dermatologul expert este capabil să facă diagnostice vizuale foarte precise. În ultimii ani, pe lângă tehnica tradițională, au fost dezvoltate unele metode numite algoritmi subiectivi , precum Lista de verificare în șapte puncte sau regula ABCD , pe baza unei serii de interpretări ale caracteristicilor dermatoscopice. Variabilitatea și standardizarea dificilă a acestor algoritmi au relevat, prin rezultatele raportate în reviste internaționale, o precizie diagnostic scăzută în comparație cu tehnica de diagnostic tradițională.

Alte abordări clasice neinvazive

Dermatoscopia digitală poate oferi dermatologului un ajutor diagnostic valid pe baza unor evaluări obiective, în unele cazuri ajungând chiar și la diagnosticul asistat pe baza analizei imaginilor și a sistemelor de inteligență artificială. S-a demonstrat că aceste tehnologii bazate pe dermoscopie computerizată contribuie cu adevărat la o creștere în ceea ce privește precizia diagnosticului, atâta timp cât sunt validate științific prin intermediul revistelor științifice.

O metodă predictivă sofisticată bazată pe analiza secvențelor de imagini ale leziunilor pigmentate a fost recent dezvoltată pentru a oferi imagini diagnostice detaliate bazate pe așa-numita cartografiere a nevilor. Urmărirea leziunilor joacă astfel un rol din ce în ce mai important în diagnosticul precoce al melanomului. Software-ul detectează dimensiunile, variațiile de culoare, adâncimea nevului și le compară cu o bază de date medicală pentru a stabili necesitatea îndepărtării chirurgicale și cu cartografierea anterioară a alunițelor pacientului pentru a vedea evoluția în timp.

Tehnici noi

În ultimul deceniu s-au dezvoltat tehnici citogenetice care se dovedesc a fi de mare ajutor în diagnosticul și stadializarea melanomului.

FISH (Fluorescență hibridizare in situ)

În ceea ce privește leziunile cutanate melanocitice neechivoce și controversate [33], sa constatat că tehnica FISH cu patru sonde este sensibilă și specifică. În special, prin tehnica FISH este posibilă analiza anomaliilor cromozomiale (în număr sau translocații), vizualizarea histologiei țesutului prelevat și determinarea citogenetică a prezenței markerilor tumorali.

CGH (Hibridizare genomică comparativă)

Această tehnică permite analiza anomaliilor cromozomiale (de număr, inserții / deleții ale genomului), deși rezultatele sale depind mai ales de puritatea probei luate. O altă complicație a tehnicii CGH este că nu toate celulele melanomului pot avea modificări cromozomiale. Este mai puțin sensibil decât tehnica FISH. [33]

Prognoză

Ca în orice tumoră, sunt luați în considerare factorii de prognostic negativi și factorii de prognostic pozitivi.

Principalii factori de prognostic negativi pentru melanom sunt, desigur, prezența metastazelor la distanță sau a ganglionilor limfatici, ulcerații, activitate mitotică puternică, prezența leziunilor prin satelit și niveluri crescute de lactat dehidrogenază .

Prezența unui limfocit antitumoral infiltrat în jurul leziunii (în acronimul TIL din limfocitele care se infiltrează în tumoră ), este considerată în schimb un factor de prognostic pozitiv (adică asociat cu rezultate clinice mai bune). Este evident că se încearcă prevenirea tumorii în spațiul sub-endotelial al unui vas limfatic în timpul fazei de creștere radială: de aici și importanța TIL-urilor. [34] De fapt, în melanom TIL contribuie la distrugerea nișelor de celule tumorale datorită:

  • Limfocitele T [35] responsabile de formarea structurii rozetei limfocitelor / melanocitelor și formarea rozetei limfocitelor / melanocitelor; [36]
  • Celule care prezintă antigen.
  • Limfocite B ; [37]

Sunt vizibile și macrofagele , care inițiază procesul de fagocitoză a melanocitelor pentru a forma melanofage sau pentru a înghiți resturile prezente în microambientul tumorii, mastocitelor și granulocitelor neutrofile. Funcția lor în infiltrat este foarte variabilă și unele cercetări consideră chiar prezența acestor citotipuri ca fiind un factor de prognostic negativ, deoarece acestea sunt celule mediatoare ale inflamației cronice . [37]

În 1989, unii cercetători au publicat rezultatul unei cercetări privind diferitele moduri de acțiune a TIL în melanom și au formulat trei „comportamente” ale celulelor imune față de tumora primară:

  1. Brisk (tradus „vioi”, dar în unele rapoarte este prezent și termenul „eficient” [38] ): TIL-urile sunt prezente în grosimea tumorii sau de-a lungul marginilor sale de invazie; [39]
  2. Non Brisk (tradus „nu este vioi”, dar în unele rapoarte este prezent și termenul „ineficient” [38] ): TIL-urile sunt prezente focal în centrul tumorii sau parțial de-a lungul marginilor NON-invaziei; [39]
  3. Absent [40] [41] : limfocitele nu sunt vizibile sau limfocitele vizibile, dar nu interacționează cu celulele melanomului. [39] Exemplu: limfocite prezente în nodulul tumorii, dar dispuse perivenular sau în benzi fibroase în matricea extracelulară a tumorii, dar nu și în celulă. [42]

Aceste studii au fost reconfirmate de Dr. Clemente și colegii săi în 1996, care au demonstrat valoarea predictivă a categoriilor utilizate de Clark / Elder și au demonstrat:

  1. Pacienții cu TIL Brisk au avut un prognostic extrem de favorabil;
  2. Pacienții cu TIL non-vioi au avut un prognostic suboptim;
  3. Pacienții cu TIL absente au avut un prognostic slab. [43]

Totuși, în legătură cu infiltrarea limfocitelor, au fost propuși alți doi factori de prognostic, momentan care nu sunt încă recunoscuți oficial. [44] : densitatea limfocitelor și distribuția limfocitelor.

Punerea în scenă

Clark Levels

Această clasificare împarte melanoamele în funcție de cel mai adânc strat de piele pe care sunt capabili să îl invadeze:

  • Nivelul I: epidermă (tumoră in situ);
  • Nivelul II: invazia dermei papilare; melanomul nu ajunge la granița dintre dermul papilar și dermul reticular;
  • Nivelul III: invazia se extinde în dermul papilar dar nu ajunge în dermul reticular
  • Nivelul IV: invazia dermei reticulare; a scutit districtele subcutanate (cum ar fi hipodermul);
  • Etapa a cincea: invazia districtelor subcutanate (de exemplu, hipodermă, benzi superficiale, alte țesuturi conjunctive); [45]

Grosimea Breslow

Indică adâncimea în mm de penetrare a tumorii în piele. Este cel mai fiabil index și care se corelează cel mai bine cu supraviețuirea. [46]

  1. Melanom mai mic de 1 mm, 95% supraviețuire la 7 ani
  2. Între 1 și 1,69 mm, melanom cu risc scăzut
  3. Între 1,70 și 3,99 mm, melanom cu risc moderat
  4. Mai mare de 4 mm, melanom cu risc ridicat

Stadializarea TNM

Dacă este făcut de către patolog, vorbim despre pTNM, unde:

  • T reprezintă (Tumor), tumoră primară / primară;
  • N înseamnă Noduri, Ganglioni limfatici;
  • M înseamnă Metastatized, Metastasi.

T.

  • X: nu se poate defini
  • 0: fără semne de tumoare primară
  • 1: grosime <1 mm
    • a: Clark nivel 2 sau 3 fără ulcerație
    • b: Clark nivel 4 sau 5 sau prezența ulcerației
  • 2: grosime între 1 și 2 mm (subnivelele a sau b definite ca mai înainte)
  • 3 (subnivele a și b ca mai înainte) grosime între 2 și 3 mm
  • 4 (sub-nivele a și b ca înainte) grosime mai mare de 4 mm

Nu.

  • 0: fără ganglioni limfatici implicați
  • 1: 1 ganglion limfatic implicat
  • 2: 2 sau 3 ganglioni limfatici
  • 3: mai mult de 3 ganglioni limfatici implicați

M.

M 0/1: absența / prezența metastazelor la distanță

Limitele stadializării TNM în alte melanoame

Stadializarea TNM descrisă aici se aplică numai melanomului cutanat. Alte melanoame, cum ar fi:

  • melanom conjunctival;
  • melanom uveal;
  • melanoma di mucose di testa e collo;
  • melanoma di mucose di uretra, vagina, retto, ano

non utilizzano stadiazioni TNM o utilizzano stadiazioni TNM modificate. [44]

Ad esempio, dal momento che i melanomi delle vie aerodigestive superiori e in generale i melanomi delle vie mucose sono molto più aggressivi rispetto ai melanomi cutanei la stadiazione TNM ha rimosso/omesso i seguenti stadi:

  • T1 e T2;
  • gli stadi I e II. [45]

La nuova stadiazione TNM (2017)

La American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha proposto una versione modificata della TNM valida a partire dal 2018. Essa è stata pubblicata nell'ottava edizione del manuale "AJCC Cancer Staging Manual". [47]

Categoria T Spessore Stato dell'ulcerazione Descrizione
Tx ND ND Lo spessore del tumore primario non può essere misurato
(es. diagnosi fatte tramite raschiamento in ambulatorio)
T0 ND ND Non si riscontra la presenza di melanomi cutanei primari
(tumore primario in altra sede, non ancora scoperto o in fase avanzata di regressione)
Tis ND ND Melanoma "in situ".
T1
  • T1a
  • T1b
 ≤1 mm;
  • <0.8mm
  • <0.8mm
  • 0.8-1.0mm
  • senza ulcerazione
  • Con ulcerazione;
  • Con o senza ulcerazione;
T2
  • T2a
  • T2b
 >1.0 - 2.0mm
  • >1.0 - 2.0mm
  • >1.0 - 2.0mm
 Sconosciuto/Non specificato
  • Senza ulcerazione
  • Con ulcerazione
T3
  • T3a
  • T3b
 >2.0 - 4.0 mm
  • >2.0 - 4.0 mm
  • >2.0 - 4.0 mm

Sconosciuto/Non specificato

  • Senza ulcerazione
  • Con ulcerazione
T4
  • T4a
  • T4b
 >4 mm
  • >4mm
  • >4mm

Sconosciuto/Non specificato

  • Senza ulcerazione
  • Con ulcerazione
Categoria N Numero di linfonodi regionali coinvolti Presenza di metastasi microsatellite/in transito Descrizione
Nx Non pervenuti No I linfonodi possono essere stati rimossi precedentemente (es. interventi chirurgici pregressi, biopsia linfonodo sentinella già effettuata)
N0 Nessuna metastasi regionale presente No Non si riscontra la presenza di melanomi cutanei primari (tumore primario in altra sede, non ancora scoperto o in fase avanzata di regressione)
N1
  • N1a
  • N1b
  • N1c
 Presente metastasi regionale o in transito/satellite; e/o metastasi microsatellite.
  • No;
  • No;
  • Sì.
  • N1a= clinicamente occulta (rilevata con biopsia del linfonodo sentinella);
  • N1b= metastasi rilevata clinicamente;
  • N1c= Nessuna patologia riscontrata nei linfonodi regionali.
N2
  • N2a
  • N2b
  • N2c
 Presente due metastasi regionali o in transito o satellite; e/o metastasi microsatellite con una metastasi linfonodale.
  • No;
  • No;
  • Sì.
  • N2a= due o tre linfonodi occulti (rilevati con biopsia del linfonodo sentinella);
  • N2b=due o tre di cui almeno uno clinicamente rilevato;
  • N2c= uno clinicamente occulto o rilevato clinicamente.
N3
  • N3a
  • N3b
  • N3c
 Presenti quattro o più metastasi regionali o in transito/satellite; e/o metastasi microsatellite con due o più metastasi linfonodali o qualsiasi numero di linfonodi non determinabile con o senza microsatelliti in transito e/o metastasi microsatellite;
  • No;
  • No;
  • Sì.
  • N3a= quattro o più linfonodi occulti (rilevati con biopsia del linfonodo sentinella);
  • N3b=quattro o più di cui almeno uno clinicamente rilevato; o presenza di linfonodi diffusi;
  • N3c= due o più clinicamente occulti o rilevati clinicamente. e/o presenza di linfonodi diffusi
Sito Anatomico Livelli di LDH
M0 Nessuna prova di metastasi distante Non applicabile
M1
  • M1a
    • M1a(0)
    • M1a(1)
  • M1b
    • M1b(0)
    • M1b(1)
  • M1c
    • M1c(0)
    • M1c(1)
  • M1d
    • M1d(0)
    • M1d(1)
 M1 = Rilevata metastasi a distanza
  • M1a = Metastasi lontana nella cute, inclusi tessuti molli e/o linfonodi non regionali
  • M1b = Metastasi lontana nel polmone, con o senza siti M1a della patologia
  • M1c = Metastasi lontana nei siti viscerali (non nel SNC) con o senza siti M1a e M1b della patologia
  • M1d = Metastasi lontana nel SNC con o senza i siti M1a, M1b e M1c della patologia
  • Non registrati/non specificati
    • Non elevati
    • Elevati
  • Non registrati/non specificati
    • Non elevati
    • Elevati
  • Non registrati/non specificati
    • Non elevati
    • Elevati
  • Non registrati/non specificati
    • Normali
    • Elevati

Terapia

Le terapie sono diversificate in base allo stadio di progressione del tumore.

Terapia negli stadi precoci: biopsia escissionale e radicalizzazione

Il melanoma è un tumore con prognosi negativa negli stadi avanzati: è quindi preferibile riconoscere le forme precoci ed infine procedere alla biopsia escissionale. La biopsia escissionale ha due caratteristiche:

  • è diagnostica;
  • è terapeutica (rimuove la lesione azzerando praticamente il rischio di morte).

Stadio IA: biopsia escissionale con radicalizzazione

I melanomi sottili sono generalmente diagnosticati tramite una biopsia escissionale ed in seguito asportati mediante radicalizzazione. [7] L'intervento chirurgico di asportazione viene definito radicalizzazione. Non sempre è possibile eseguire l'asportazione del melanoma: vi sono zone del corpo troppo sottili o delicate che non consentono la radicalizzazione (esempio: palpebra). [48] L'intervento di radicalizzazione può essere svolto in anestesia locale e consiste in:

  1. Asportazione della cicatrice causata dalla precedente biopsia escissionale;
  2. Allargamento: asportazione di tessuto sano intorno al melanoma;

In seguito il melanoma sarà inviato alla UOC di Anatomia Patologica per organizzare la terapia e il monitoraggio del paziente. [48]

Terapia negli stadi intermedi: scintigrafia e asportazione del linfonodo sentinella

Se il melanoma primitivo (ovvero la massa tumorale originatasi esclusivamente nel sito esaminato dal professionista) è allo stadio:

  • pT1b: spessore minore a 0.8 mm ma con presenza di lesione ulcerativa;
  • 2 o superiore (spessore maggiore a 0.8mm);

si procede all'asportazione del linfonodo sentinella. [45]

Terapia adiuvante

È un trattamento che si esegue dopo aver rimosso la lesione primitiva per ridurre il rischio di recidive locali . Ha come obiettivi l'aumento della sopravvivenza e dell'intervallo libero da malattia. Spesso questi pazienti vengono inseriti in trial clinici per testare nuovi trattamenti. Si rientra nella popolazione target di pazienti ad alto rischio di recidiva se si è allo stadio:

  • IIB: spessore del melanoma consistente: ha già raggiunto le strutture connettivali;
  • IIC: spessore del melanoma consistente e presenza di ulcerazione;
  • III: presenza del melanoma nei linfonodi. [7]

Immunoterapia

Consiste nello stimolare il sistema immunitario contro il tumore. Si divide in varie tipologie:

  • attiva non specifica: uso delle sostanze in grado di favorire la risposta infiammatoria a livello locale. Ad esempio l' interleuchina 2 , l' interferone o il Bacillo di Calmette Guerin (di norma usato come vaccino contro la tubercolosi ; è un batterio molto simile ma con virulenza più attenuata)
  • passiva e specifica: "addestro" il sistema immunitario a combattere contro le cellule tumorali avvalendomi di vaccini appositamente preparati.
  • somministrazione di anticorpi monoclonali (usati da soli o coniugati con tossine o radioisotopi ) diretti contro il tumore
  • favorisco l'immunità cellulare (stimolo il TIL)
  • indiretta: (somministro inibitori dei fattori di crescita e dell' angiogenesi )

L'unico di questi trattamenti approvato dalla Food and Drug Administration è l'uso dell'interferone ad alte dosi per via sistemica negli stadi 2b e 3; che però è gravato da pesanti effetti collaterali ( febbre e malessere nel 70-80% dei pazienti causati dalla risposta infiammatoria sistemica a questa citochina). Altri trattamenti usati sono i vaccini, ma non si hanno ancora dati certi sulle modalità di somministrazione La chemioterapia classica è inutile in adiuvante.

Terapia del melanoma metastatico e delle recidive

La terapia nei pazienti allo stadio IIIC-IV è molto eterogenea e in generale presenta due approcci:

  • approccio loco-regionale (mirata cioè ad una regione specifica del corpo in cui la lesione è presente);
  • approccio terapeutico-sistemico (mirata a tutto il corpo del paziente).

Qualora possibile, prima di procedere ad uno dei due approcci, sarebbe consigliabile effettuare l'analisi dello stato mutazionale di B-RAF. Grazie alle nuove scoperte infatti un melanoma allo stadio avanzato può essere curato mediante immunoterapia . La AIRC, il Ministero della Salute e numerosi primari delle UOC di Anatomia Patologica hanno identificato come primo step della terapia la valutazione dello status mutazionale del melanoma: il 40-60% dei melanomi metastatici possiede una mutazione V600 del gene B-RAF. [49] I pazienti positivi a questa mutazione sono in grado di beneficiare della terapia combinata di:

Approccio loco-regionale

L'approccio loco-regionale si applica a pazienti con poche metastasi (dette anche secondarismi ) e si focalizza nella rimozione chirurgica dei tessuti che contribuiscono alla malattia.

È consigliato a pazienti che sono allo stadio IV e presentano una singola metastasi in un viscere o una oligometastasi (coinvolgimento di 1 o 2 organi). In questo caso si procede alla resezione chirurgica .

Approccio terapeutico-sistemico

L'approccio terapeutico- sistemico si basava in passato sulla chemioterapia (soprattutto con la somministrazione della dacarbazina , un agente alchilante ). In realtà, questa scelta rappresentava al più un trattamento palliativo-sistemico . Al 2017 sono disponibili cure che impediscono al melanoma di metastatizzare ulteriormente e, in alcuni casi, di regredire. Esse si basano sull'immunoterapia e prevedono: [50]

Cenni storici

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Linea del tempo del melanoma .

Note

  1. ^ Drugs in Clinical Development for Melanoma , in Pharmaceutical Medicine , vol. 26, n. 3, 23 dicembre 2012, pp. 171-183, DOI : 10.1007/BF03262391 (archiviato dall' url originale il 14 giugno 2012) .
  2. ^ a b c d e f g h Gallo, D'Amati, Anatomia Patologica, La Sistematica Vol.2 , p. 1265.
  3. ^ a b ( EN ) Melanoma Treatment , su National Cancer Institute . URL consultato il 5 ottobre 2017 .
  4. ^ a b IARC, World Cancer Report ( PDF ).
  5. ^ ( EN ) Jennifer Y. Lin e David E. Fisher, Melanocyte biology and skin pigmentation , in Nature , vol. 445, n. 7130, 22 febbraio 2007, pp. 843-850, DOI : 10.1038/nature05660 . URL consultato il 13 ottobre 2017 .
  6. ^ April Fritz e al., ICD-O terza edizione , Organizzazione Mondiale della Sanità, 2000.
  7. ^ a b c d e f g h i j Paolo A. Ascierto e AIRTUM Working Group, Melanoma ( PDF ), in Associazione Italiana Oncologia Medica (a cura di), 2017: I numeri del Cancro [ collegamento interrotto ] , Il Pensiero Scientifico Editore, pp. 147-156, ISBN 978-88-490-0592-9 .
  8. ^ Brewster DH, Horner MJ, Rowan S, Jelfs P, de Vries E, Pukkala E, Left-sided excess of invasive cutaneous melanoma in six countries , Eur. J. Cancer 43 (2007) 2634-2637
  9. ^ Cancer Research UK statistical information team 2010 Archiviato il 22 luglio 2012 in Internet Archive ..
  10. ^ International Classification of Diseases for Oncology , su codes.iarc.fr . URL consultato il 5 ottobre 2017 (archiviato dall' url originale il 5 ottobre 2017) .
  11. ^ Parkin D, Bray F, Ferlay J, Pisani P, Global cancer statistics, 2002 , in CA Cancer J Clin , vol. 55, n. 2, 2005, pp. 74-108, DOI : 10.3322/canjclin.55.2.74 , PMID 15761078 .
  12. ^ Kanavy HE, Gerstenblith MR, Ultraviolet radiation and melanoma , in Semin Cutan Med Surg , vol. 30, n. 4, dicembre 2011, pp. 222-8, DOI : 10.1016/j.sder.2011.08.003 , PMID 22123420 .
  13. ^ a b Jemal A, Siegel R, Ward E, et al., Cancer statistics, 2008 , in CA Cancer J Clin , vol. 58, n. 2, 2008, pp. 71-96, DOI : 10.3322/CA.2007.0010 , PMID 18287387 .
  14. ^ LM Jost, ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous malignant melanoma , in Annals of Oncology , vol. 14, n. 7, luglio 2003, pp. 1012-1013, DOI : 10.1093/annonc/mdg294 , PMID 12853340 .
  15. ^ SEER Stat Fact Sheets: Melanoma of the Skin , su NCI . URL consultato il 18 giugno 2014 .
  16. ^ IARC, World Cancer Report, 2004 ( PDF ).
  17. ^ CANCERMondial , su www-dep.iarc.fr . URL consultato il 13 ottobre 2017 .
  18. ^ a b World Cancer Report 2014. , World Health Organization, 2014, pp. Chapter 5.14, ISBN 92-832-0429-8 .
  19. ^ CANCERMondial (GLOBOCAN) , su GLOBOCAN , 2010. URL consultato il 12 agosto 2010 ( archiviato il 17 febbraio 2012) .
  20. ^ Jerant AF, Johnson JT, Sheridan CD, Caffrey TJ, Early detection and treatment of skin cancer , in Am Fam Physician , vol. 62, n. 2, luglio 2000, pp. 357–68, 375–6, 381–2, PMID 10929700 .
  21. ^ AIOM AIRTUM., I numeri del cancro in Italia 2015. , in Intermedia Editore, Brescia, 2015 .
  22. ^ B. Echeverría, Botella-Estrada R., Serra-Guillén C., Martorell A., Traves V., Requena C., Sanmartín O., Llombart B., Guillén C., Nagore E., Increased Risk of Developing a Second Primary Cutaneous Nevus-Associated Melanoma in Patients Previously Diagnosed with the Disease , in Actas Dermosifiliogr. , vol. 101, n. 8, ottobre 2010, pp. 710-716. 20965014
  23. ^ Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna,Pinuccia Valagussa, Medicina oncologica , 8ª Ed., Milano, Elsevier editore, 2000, ISBN 978-88-214-2814-2 .
  24. ^ a b "Radiazioni solari e cancro della pelle", di David J.Leffell e Douglas E.Brash, pubbl. su "Le Scienze (American Scientific)", num.343, marzo 1997, pag.82-88
  25. ^ Wang S, Setlow R, Berwick M, Polsky D, Marghoob A, Kopf A, Bart R, Ultraviolet A and melanoma: a review , in J Am Acad Dermatol , vol. 44, n. 5, 2001, pp. 837-46, DOI : 10.1067/mjd.2001.114594 , PMID 11312434 .
  26. ^ D. Cibula, A. Gompel, AO Mueck, C. La Vecchia, PC Hannaford, SO Skouby, M. Zikan e L. Dusek, Hormonal contraception and risk of cancer , in Human Reproduction Update , vol. 16, n. 6, 2010, pp. 631-650, DOI : 10.1093/humupd/dmq022 , PMID 20543200 .
  27. ^ Douglas Hanahan e Robert A. Weinberg, Hallmarks of cancer: the next generation , in Cell , vol. 144, n. 5, 4 marzo 2011, pp. 646-674, DOI : 10.1016/j.cell.2011.02.013 . URL consultato il 9 ottobre 2017 .
  28. ^ Robert A. Weinberg, 2 , in The Biology of Cancer , 2ª ed..
  29. ^ 143.2 , in McKee - Manuale di Dermatologia , 9ª ed., p. 3974.
  30. ^ Sara Gandini, Francesco Sera e Maria Sofia Cattaruzza, Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi , in European Journal of Cancer , vol. 41, n. 1, 1º gennaio 2005, pp. 28-44, DOI : 10.1016/j.ejca.2004.10.015 . URL consultato il 9 ottobre 2017 .
  31. ^ La regole dell'ABCDE Archiviato il 22 luglio 2015 in Internet Archive . dal Ministero della Salute
  32. ^ F. Mazzeo, P. Forestieri, Trattato di chirurgia oncologica , 2ª Ed., Puccin Nuova Libraria, 2003, ISBN 88-299-1654-4 .
  33. ^ a b 143.19 , in McKee - Manuale di Dermatologia , 9ª ed..
  34. ^ A. Deutsch et al. , Ultrastructural studies on the invasion of melanomas in initial lymphatics of human skin , in The Journal of Investigative Dermatology , vol. 98, n. 1, January 1992, pp. 64-67. URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  35. ^ JA Roth et al. , A rapid assay for stimulation of human lymphocytes by tumor-associated antigens , in Cancer Research , vol. 36, 9 pt.1, September 1976, pp. 3001-3010. URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  36. ^ AM Dvorak et al. , Melanoma. An ultrastructural study of the host inflammatory and vascular responses , in The Journal of Investigative Dermatology , vol. 75, n. 5, November 1980, pp. 388-393. URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  37. ^ a b ( EN ) Cristina Fortes et al. , Tumor-infiltrating lymphocytes predict cutaneous melanoma survival , in Melanoma Research , vol. 25, n. 4, 1º agosto 2015, DOI : 10.1097/CMR.0000000000000164 . URL consultato l'8 ottobre 2017 (archiviato dall' url originale l'8 ottobre 2017) .
  38. ^ a b Aim at Melanoma - Un Esempio di Referto Patologico di Melanoma , su www.aimatmelanoma.net . URL consultato l'8 ottobre 2017 (archiviato dall' url originale il 26 aprile 2016) .
  39. ^ a b c Tristan A Barnes e Eitan Amir, HYPE or HOPE: the prognostic value of infiltrating immune cells in cancer , in British Journal of Cancer , vol. 117, n. 4, 8 agosto 2017, pp. 451-460, DOI : 10.1038/bjc.2017.220 . URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  40. ^ Martin C. Mihm e James J. Mulé, Reflections on the Histopathology of Tumor-infiltrating Lymphocytes in Melanoma and the Host Immune Response , in Cancer immunology research , vol. 3, n. 8, 2015-8, pp. 827-835, DOI : 10.1158/2326-6066.CIR-15-0143 . URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  41. ^ WH Clark et al. , Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression , in Journal of the National Cancer Institute , vol. 81, n. 24, 20 dicembre 1989, pp. 1893-1904. URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  42. ^ AJCC Cancer Staging Manual , 8ª ed., p. 575.
  43. ^ CG Clemente, MC Mihm e R. Bufalino, Prognostic value of tumor infiltrating lymphocytes in the vertical growth phase of primary cutaneous melanoma , in Cancer , vol. 77, n. 7, 1º aprile 1996, pp. 1303-1310, DOI : 10.1002/(SICI)1097-0142(19960401)77:73.0.CO;2-5 . URL consultato l'8 ottobre 2017 .
  44. ^ a b AJCC - Cancer Staging Manual , 8ª ed., p. 563.
  45. ^ a b c Classificazione AIRTUM, Associazione Italiana Registri Tumori. Una copia del documento può essere trovata qui: http://www.registri-tumori.it/cms/files/stadiazione_tumori.pdf slide 18
  46. ^ Alberto Giannetti, Trattato di dermatologia Vol.4 , 2ª Ed., Padova, Piccin Nuova Libraria, 2002, ISBN 88-299-1549-1 .
  47. ^ AJCC Cancer Staging Manual , p. 577.
  48. ^ a b Margherita Petrillo, Barbara Boni, Giuseppe Argenziano, Giuseppe Albertini, Il melanoma: diagnosi e trattamento ( PDF ), in SSR Emilia Romagna, Opuscolo per il paziente . URL consultato il 6 ottobre 2017 (archiviato dall' url originale il 6 ottobre 2017) .
  49. ^ Maria Colombino, Mariaelena Capone e Amelia Lissia, BRAF/NRAS mutation frequencies among primary tumors and metastases in patients with melanoma , in Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology , vol. 30, n. 20, 10 luglio 2012, pp. 2522-2529, DOI : 10.1200/JCO.2011.41.2452 . URL consultato il 6 ottobre 2017 .
  50. ^ AIOM, Linee Guida Melanoma ( PDF ) [ collegamento interrotto ] , 2017.

Bibliografia

Voci correlate

Altri progetti

Collegamenti esterni

Classificazione
e risorse esterne ( EN )		 ICD-10 : C43 ; OMIM : 155600 e 155755 ; MeSH : D008545 ; DiseasesDB : 7947 ;

MedlinePlus : 000850 ; eMedicine : 1100753 , 280245 , 846566 e 1295718 ; NCI : NCI ID ;

Controllo di autorità Thesaurus BNCF 52401 · LCCN ( EN ) sh85083381 · GND ( DE ) 4074707-4 · BNF ( FR ) cb119324769 (data)
Medicina Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina
Estratto da " https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Melanoma&oldid=121877836 "