Scintigrafie renală
| Scintigrafie renală | |
|---|---|
Procedura medicala  Scintigrafie renală secvențială cu 99m Tc-DTPA (studiu de filtrare glomerulară) care nu prezintă absorbția trasorului de către rinichiul stâng și prezintă o curbă nefrografică „plană”. Scintigrafia secvențială efectuată prin injectarea 99m Tc-MAG3 (trasor filtrat de glomeruli și, de asemenea, excretat de tubulii renali) prezintă o captare foarte slabă și tardivă în același organ, cu o curbă nefrografică aproape plană și de „acumulare”, sugestivă de obstrucție ureterală. | |
| Tip | diagnostic medical nuclear |
| Anestezie | Nu |
Scintigrafia renală este o metodă de medicină nucleară care permite, prin utilizarea radiofarmaceuticelor adecvate, să studieze separat funcția celor doi rinichi . Utilizând diferite trasoare este posibil să se cuantifice fluxul sanguin renal, rata de filtrare glomerulară , funcția tubulară și rata de eliminare a urinei de-a lungul întregului tract urinar.
Tracere disponibile
Cele mai utilizate trasoare, datorită costului redus, disponibilității ușoare și dozimetriei mai bune, sunt cele marcate cu Technetium 99 metastabil care, în descompunere la Technetium 99, emit un foton detectabil prin intermediul unei mașini speciale numite cameră gamma . În acest fel este posibil să se obțină atât imagini 2D statice sau dinamice (acestea din urmă arată cum variază radioactivitatea în timp), cât și imagini 3D folosind metoda SPECT . Mai jos sunt enumerate toate produsele radiofarmaceutice disponibile și funcția pe care le permit estimarea. Cu algoritmi adecvați aplicați imaginilor dinamice, obținute cu ajutorul trasorilor cu excreție și eliminare rapidă, este de asemenea posibil să se construiască curbe radioactivitate-timp numite renograme , care să permită estimarea diferiților parametri, cum ar fi Fluxul plasmatic renal eficient ( EGFR , abreviat în engleză) ) [1] .
| Radiofarmaceutic | Funcția studiată |
|---|---|
| 99m Tc-DTPA (acid dietilaminopentaacetic) | Viteza de filtrare glomerulară (GFR) |
| 131 I sau 123 I- Hipuran | Fluxul plasmatic renal |
| 99m Tc-DMSA (acid dimetilcaptosuccinic) | Funcția tubulară, acest trasor, odată excretat din tubul contorsionat proximal, se acumulează în cortexul renal, permițând estimarea masei nefronice totale prin intermediul imaginilor statice) |
| 99m Tc-MAG3 (mercaptoacetil-glicerină) | Acest trasor este eliminat atât prin filtrare glomerulară, cât și prin secreție tubulară și este îndepărtat rapid din rinichi. Folosind imagini dinamice este posibil să se obțină estimări EGFR utilizând factori de corecție empirică) |
Scintigrafie renală secvențială
Este metoda cea mai frecvent utilizată în clinică pentru a studia funcția separată a celor doi rinichi. Prin aceasta este posibil să se creeze curbe radioactivitate-timp (curbe nefrografice sau renograme) care să permită atât deducerea indicilor de funcție descriși mai sus folosind diferiți trasori, cât și studierea eliminării urinare de-a lungul sistemului excretor.
Execuţie
Înainte de efectuarea examinării, pacientul trebuie să se hidrateze prin apă potabilă (deshidratarea poate întârzia tranzitul renal al radiofarmaceutic) și ulterior să golească vezica . Odată ce acest lucru este făcut, pacientul se întinde pe patul camerei gamma. Este suficient ca un singur cap să fie poziționat în corespondență cu spatele pacientului, de obicei între 2 planuri, unul trecând prin procesul xifoid de deasupra și celălalt prin crestele iliace de dedesubt. Dacă trebuie studiat un rinichi transplantat (de obicei poziționat în fosa iliacă ), se folosește în schimb o proiecție anterioară. Achiziția dinamică este apoi inițiată după injectarea radiofarmaceuticului într-un acces venos pregătit anterior. Ancheta generală durează între 15 și 30 de minute, în funcție de protocolul utilizat. Imaginile pot fi achiziționate fie utilizând o durată constantă de cadre individuale (de exemplu, 10 secunde), fie utilizând un număr de secunde variabil în timp pe cadru (achiziție în mai mulți pași). Achiziția în mai multe faze poate, de exemplu, să utilizeze cadre care durează o secundă la începutul examenului pentru a estima mai bine sosirea vasculară a radiofarmaceuticului la rinichi, în timp ce în următoarele 4 minute, dobândi cadre care durează 10 secunde (faza de extracție parenchimatoasă) ) și încheiați ultimele 20-25 de minute ale examenului prin achiziționarea de cadre care durează 20 de secunde (faza de eliminare). La sfârșitul achiziției dinamice, pacientul este din nou invitat să urineze, apoi se obține de obicei o imagine statică suplimentară în poziție în picioare , utilă pentru evidențierea stagnării în tractul urinar sau a prezenței ptozei renale [2] .
Analiza imaginii
Analiza calitativă sau vizuală este prima abordare pe care medicul nuclear o folosește pentru a studia imaginile. O asimetrie între cele două părți în faza de sosire vasculară este secundară perfuziei inferioare a unui rinichi în comparație cu celălalt. În faza de extracție parenchimatoasă este posibilă observarea formei, poziției și structurii celor doi rinichi, în timp ce faza de eliminare permite evidențierea unei încetiniri a ieșirii radiofarmaceutice către calici renali, precum și a zonelor în care există stază sau încetinire. a fluxului de-a lungul tractului urinar.
De obicei, o analiză semicantitativă se realizează și prin desenarea (manuală sau prin sisteme automate) a ROI (Regiunea de interes-Regiuni de interes) pe imaginile de la nivelul celor doi rinichi și, de asemenea, în imediata vecinătate a acestora (ultimul ROI sunt utilizate pentru a estima radioactivitatea de fond prezentă în afara tractului urinar, pentru a o scădea în timpul procesării). Această metodă face posibilă măsurarea foarte precisă a radioactivității în funcție de timp la nivelul rinichilor, care poate fi descrisă prin intermediul unor curbe speciale numite renograme . Din aceste curbe este posibil să se estimeze numeroși parametri de importanță clinică. De exemplu, este posibil să se deducă timpul necesar pentru atingerea valorii maxime de extracție parenchimatoasă a radiofarmaceuticului, timpul necesar pentru eliminarea a jumătate din urina radioactivă din fiecare rinichi, timpul mediu de tranzit al radiofarmaceuticului și, de asemenea, indicii de funcția parenchimatoasă descrisă anterior (GFR, EGFR) pentru ambii rinichi. Dacă este prezentă staza caliceală , este de asemenea posibil să încercați să excludeți radioactivitatea datorată acestui fenomen din procesare prin trasarea ROI care include doar cortexul renal. Analiza fazei de sosire vasculară utilizând aceste curbe permite, de asemenea, estimarea perfuziei renale [3] .
Evaluări semicantitative
În evaluarea rinichiului transplantat se folosește adesea indicele de perfuzie Hilson, care se obține făcând raportul dintre zona de sub curbă creată prin plasarea unui ROI la nivelul arterei iliace și cea care subtend renograma. Un raport, exprimat în procente, mai mare de 150% este o indicație a respingerii acute.
Filtratul glomerular poate fi dedus folosind scintigrafia 99m Tc-DTPA și metoda Gates. Această metodă utilizează ca date de intrare numărul de rinichi detectat la al treilea minut de la achiziție (indicativ al perfuziei organelor) și numărul total de rinichi corectat pentru atenuarea țesutului. Atenuarea este estimată indirect cu metoda Tønnesen, care folosește greutatea și înălțimea pacientului în acest scop. Numărurile din formulă sunt convertite într-o fracțiune din activitatea injectată. Această conversie este posibilă prin achiziționarea cu camera gamma a numărului seringii utilizate la pacient înainte și după injecție. Această metodă are unele defecte, inclusiv subestimarea filtratului glomerular atunci când are valori scăzute și este dependent de operator (trasând ROI-urile în mod diferit, rezultatele se pot schimba). În plus, metoda Tønnesen nu este adecvată pentru a estima adâncimea rinichilor din organism la pacienții cu cifo - scolioză și atunci când acestea sunt mal poziționate ptosici sau malformate.
Din curbele nefrografice este de asemenea posibil să se deducă timpul mediu de tranzit al radiofarmaceutic prin nefroni. Acest parametru este estimat luând în considerare intrarea trasorului în organ ca suma intrărilor ulterioare (medicamentul, trecând în venos și pulmonar , suferă încetiniri în funcție de lungimea diferită parcursă în interiorul acestora) și nefrograma ca ieșire. Prin deconvoluția acestuia din urmă este posibil să se găsească funcția care leagă intrarea unitară ideală (obținută în practică numai prin administrarea radiofarmaceutic în artera renală , care nu este ușor de realizat) cu ieșirea renală. Această funcție se numește „transfer” și se obține folosind transformata Fourier de pe renogramă. Prin efectuarea antitransformării Fourier a funcției de transfer în domeniul timpului este posibilă estimarea timpului de tranzit în nefroni, în întreg parenchimul renal sau în pasajele excretoare. Acești parametri sunt crescuți în stenoza arterei renale, obstrucția tractului excretor și respingerea rinichiului transplantat [4] .
Testul furosemid
Acest test, efectuat prin administrarea unui diuretic intravenos în timpul fazei de eliminare a scintigrafiei, este utilizat pentru a face diagnosticul diferențial între staza urinară datorată dilatării tractului excretor (care răspunde la diuretic) de la cea cauzată de o obstrucție a fluxului ( care nu răspund la diuretic). Această distincție este importantă deoarece o obstrucție poate duce la pierderea progresivă a funcției rinichiului implicat, care în timp poate chiar să nu mai funcționeze dacă boala nu este tratată ( nefropatie obstructivă ). Administrarea de furosemid are ca rezultat o creștere a volumului urinar după 3-6 minute și în 15 minute. În mod normal, diureticul este administrat la 20 de minute după începerea investigației dinamice dacă este prezentă stază (0,5 mg / kg la adult, 1 mg / kg la vârsta pediatrică). Eficacitatea testului, dacă este prezentă, conduce la o eliminare mai mult sau mai puțin rapidă a trasorului detectabil atât într-un mod semicantitativ cu o scădere a radioactivității renale pe renogramă, cât și calitativ. Dimpotrivă, dacă există obstrucție, acest fenomen nu se produce. De regulă, eliminarea stazei în decurs de 15 minute de la injecția diuretică este indicativă a absenței obstrucției, dacă în schimb staza persistă peste 20 de minute examinarea sugerează o patologie obstructivă (este îndoielnic dacă eliminarea stazei are loc între 15 și la 20 de minute după administrarea diureticului). Mai frecvent, testul oferă rezultate dubioase dacă funcția renală este scăzută (eficacitate redusă a diureticului) și în hidronefroza voluminoasă (pelvisul mare poate accepta urina în loc să o elimine) [5] .
Testul captoprilului
Acest test este utilizat în studiul pacienților cu hipertensiune renovasculară . Metoda este utilizată pentru a confirma suspiciunea de diagnostic în asociere cu alte tehnici imagistice, pentru a verifica dacă există o corelație între stenoza vaselor și hipertensiune și pentru a estima beneficiul obținut dintr-o intervenție de revascularizare. La pacienții cu stenoză a arterei renale, activitatea sistemului renină-angiotensină este foarte importantă în menținerea filtrării glomerulare adecvate a rinichiului în aval de stenoză în sine. Prin administrarea unui inhibitor ECA activitatea acestui sistem este blocată, favorizând vasodilatația arteriolelor eferente ale glomerulilor și, prin urmare, provocând o scădere a filtratului glomerular, urmată de o reducere a timpilor de tranzit al radiofarmaceuticului. Acest efect nu este corelat cu presiunea arterială sistemică, este specific pentru patologia studiată și este detectabil folosind atât trasorii filtrați la nivel glomerular, cât și cei excretați în zona tubulară.
Examinarea se efectuează după întreruperea terapiei cu inhibitori ai ECA și diuretice cu câteva zile înainte de achiziționarea imaginilor, efectuată la 60 de minute după administrarea de captopril și lichide. Tensiunea arterială a pacientului este măsurată înainte și după administrarea inhibitorului ECA pentru a verifica dacă hipotensiunea nu apare.
Interpretarea imaginilor este atât vizuală, cât și semicantitativă prin studierea celor două renograme. Acestea pot avea un aspect normal la limită, pot prezenta tranzitul întârziat al produsului radiofarmaceutic, pot prezenta persistența acestora în faza târzie a rinichiului sau, în cele mai severe cazuri, pot prezenta o reducere, până la dispariția, a activității renale. Datele care nu pot fi interpretate pot apărea în caz de funcție renală foarte compromisă cu absorbție redusă a trasorului; falsurile pozitive apar în prezența mai multor artere renale sau dacă pacientul este deshidratat . Pe de altă parte, falsurile negative sunt observate în stenozele semnificative non-hemodinamic și, potrivit unor autori, dacă antagonistul calciului sau medicamentele Sartan au fost luate înainte de examinare [6] .
Scintigrafie renală statică
Se efectuează prin administrarea 99m Tc-DMSA pacientului. Permite detectarea porțiunilor nefuncționale ale parenchimului renal (evidențiate ca zone „reci”). Examinarea este indicată mai ales în evaluarea pielonefritei pentru căutarea cicatricilor rezultate din aceste boli, în special la copii. Această metodă prezintă sensibilitate și specificitate mai mari de 90%. Aceeași examinare este utilizată și în studiul anomaliilor morfologice renale, în evaluarea maselor care ocupă spațiu, a rinichiului polichistic și în evaluarea funcțională separată a celor doi rinichi.
Achiziționarea imaginii se efectuează la 3 ore după injectarea radiofarmaceuticului, posibil, de asemenea, folosind metoda SPECT și colimatorii cu găuri . Folosind imagini plane, o analiză semicantitativă este de obicei efectuată prin luarea mediei geometrice a numărărilor detectate cu proiecția anterioară și posterioară a fiecărui rinichi [7] .
Cistoscintigrafie
Cistoscintigrafia radioizotopică este utilizată la pacienții cu suspiciune de reflux vezicoureteral ; afecțiune foarte frecventă în copilărie și asociată cu un risc crescut de pielonefrită la pacienții cu infecții ale tractului urinar inferior. De obicei la copiii de sex masculin, cistouretrografia urinară convențională cu fluoroscopie este utilizată ca primul test, deoarece acest test permite, de asemenea, să evalueze prezența valvelor la nivelul uretrei posterioare. La femei, pe de altă parte, anomaliile congenitale ale uretrei sunt rare, motiv pentru care cistoscintigrafia radioizotopică este examenul de primă alegere, datorită și dozei mai mici de radiații pe care aceasta o dă ovarelor în comparație cu tehnica menționată mai sus. Cistoscintigrafia poate fi efectuată fie prin tehnică directă (radiofarmaceutic se administrează pacientului printr-un cateter vezical ), fie indirect (o achiziție se efectuează la sfârșitul unei scintigrafii renale secvențiale). În realizarea metodei directe, se utilizează produse radiofarmaceutice care nu sunt absorbabile de mucoasa vezicii urinare ( 99m Tc-DTPA 99m Tc-MAG3 și 99m Tc-sulfură coloidală) care sunt introduse în cateter după poziționarea pacientului pe patul camerei gamma. Medicamentul poate fi diluat în soluție fiziologică preîncălzită la 37 ° C sau aceasta poate fi utilizată după administrarea sa. Volumul țintă trebuie atins în aproximativ 15 minute, încet pentru a evita stabilirea prematură a reflexului de urinare și trebuie să fie egal cu de 7 ori greutatea pacientului în mililitri dacă aceasta are mai puțin de un an sau de 30 de ori greutatea pacientului în mililitri.numărul de ani de pacient plus doi dacă pacientul are mai mult de un an. Primele imagini sunt achiziționate în modul dinamic din momentul perfuziei. Această achiziție se încheie atunci când pacientul trebuie să urineze, dacă apare extravazarea urinei din cateter sau când se atinge volumul țintă teoretic. Cateterul este apoi îndepărtat și se efectuează o altă achiziție dinamică în timpul micțiunii. Cistoscintigrafia radioizotopică indirectă se realizează prin efectuarea achiziției în timpul urinării în urma scintigrafiei renale secvențiale, în același mod ca și pentru a doua achiziție directă. Examinarea este interpretată vizual, observându-se posibila prezență a fluxurilor către uretere. De asemenea, este posibil să plasați ROI pe uretere pentru a efectua o analiză semicantitativă a refluxului. Refluxul detectat eventual poate fi de gradul 1 sau ușor (limitat la uretere), gradul 2 sau moderat (implicarea ureterelor și a sistemului colector fără dilatare) sau gradul 3 sau sever (în prezența dilatațiilor sistemului urinar). De asemenea, trebuie raportat dacă anomalia apare în timpul umplerii sau urinării. Prin intermediul unei analize semicantitative este de asemenea posibil să se estimeze reziduul post-golire [8] .
Notă
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 540-541.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 541-542.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 543-544.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 544-549.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 549-550.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 550-552.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 555-558.
- ^ AA.VV., Fundamentals of Nuclear Medicine , Springer, p. 558-563.
Bibliografie
- Duccio Volterrani, Paola Anna Erba și Giuliano Mariano, Fundamentele medicinei nucleare. Tehnici și aplicații , Springer Verlag , 2010, ISBN 9788847016842 .
