CYP2D6

Citocromul P450 2D6 ( CYP2D6 ), este un membru al familiei citocromului P450 , o superfamilie enzimatică a hemoproteinelor , prezentă în toate domeniile ființelor vii, aparținând subclasei enzimatice a funcției mixte oxidază (sau monooxigenază). ^[1] CYP2D6 este una dintre cele mai importante enzime implicate în metabolismul xenobioticelor din organism. ^[2] În plus, multe substanțe sunt bioactivate de CYP2D6 pentru a-și forma ingredientele active. În timp ce CYP2D6 este implicat în oxidarea unei game largi de substraturi ale tuturor citocromilor, există o variabilitate considerabilă în expresia sa în ficat . ^[3] Gena se găsește lângă două pseudogene citocrom P450 pe cromozomul 22q13.1. Au fost găsite variante alternative de transcripție spliced pentru această genă, care codifică diferite izoforme. ^[4]

Variabilitatea genotipică / fenotipică

CYP2D6 prezintă cea mai mare variabilitate fenotipică în rândul CYP, în mare parte datorită polimorfismului genetic . La diferiți indivizi, genotipul reprezintă o funcție CYP2D6 normală, redusă și inexistentă. Funcția CYP2D6 într-un anumit subiect poate fi descrisă după cum se specifică mai jos:

Metabolizatori slabi: acești indivizi au o funcție CYP2D6 foarte mică sau deloc.
Metabolizatori intermediari: acești indivizi metabolizează medicamentele la o rată intermediară comparativ cu metabolizatorii săraci și mari.
Metabolizatori mari: acești indivizi au funcția normală CYP2D6.
Metabolizatori ultra-rapizi: Acești subiecți au copii multiple ale genei CYP2D6 exprimate și, prin urmare, o funcție mai mare decât cea normală a CYP2D6.

Fenotipul CYP2D6 al unui pacient este adesea determinat clinic prin administrarea de debrisoquină (un substrat selectiv al CYP2D6) și analiza ulterioară a concentrației plasmatice a metabolitului (4-hidroxidbrisoquina).

Activitatea CYP2D6 a fost testată „la sugarii sănătoși care au primit o doză orală (0,3 mg / kg greutate corporală) de dextrometorfan la vârsta de 0, 5, 1, 2, 4, 6 și 12 luni. Dextrometorfanul și principalii săi metaboliți au fost măsurați în urină. Genotipul CYP2D6 a fost determinat printr-o reacție în lanț a polimerazei (PCR) utilizând tehnica cunoscută sub numele de RFLP (polimorfism de lungime a fragmentului de restricție). fragmente de restricție). Datele de genotipare au indicat o corelație puternică între genotipul CYP2D6 și O-demetilarea dextrometorfanului (beta = -0,638; IC 95%: -0,745, -0,532, p <0,001). Activitatea CYP2D6 a fost detectată și găsită concordantă cu genotipul începând cu vârsta de 2 săptămâni. Nu a arătat nicio relație cu vârsta gestațională și nu s-a modificat odată cu vârsta postnatală. până la 1 an. În schimb, apare dextrometorfan N-demetilarea se dezvoltă semnificativ cel mai lent în primul an de viață. Genotipul și achiziția temporală a capacității de biotransformare a medicamentelor sunt factorii determinanți ai răspunsului la medicamente la nou-născuți " ^[5]

Tipul funcției CYP2D6 la un individ poate influența răspunsul acestei persoane la diferite doze de medicamente care sunt metabolizate de CYP2D6. Natura efectului de răspuns la un anumit medicament depinde nu numai de tipul funcției CYP2D6, ci și de măsura în care transformarea acestui medicament de către CYP2D6 are ca rezultat producerea unei substanțe chimice care are un efect similar, mai puternic. Sau mai slab decât medicamentul original sau încă nu are efect. De exemplu, dacă CYP2D6 transformă un medicament care are un anumit efect într-o substanță care are un efect mai slab, metabolizatorii săraci (a căror activitate CYP2D6 este mai slabă) vor avea un răspuns exagerat la medicament și vor prezenta efecte secundare mai severe. În schimb, dacă CYP2D6 transformă un alt medicament într-o substanță care are un efect mai mare decât molecula părinte, metabolizatorii mari (caracterizați de o activitate puternică CYP2D6) vor avea un răspuns exagerat la acest al doilea medicament și vor dezvolta efecte adverse mai importante. ^[6]

Baza genetică a variabilității

Baza genetică a variabilității metabolice mari și slabe este alela CYP2D6, situată pe cromozomul 22 . Subiecții care posedă anumite variante de alele vor prezenta o funcție normală, redusă sau fără funcție CYP2D6, în funcție de alelă.

*Alela CYP2D6* și activitatea enzimatică** ^[7]
Alele	Activitatea CYP2D6
CYP2D6 1*	normal
CYP2D6 2*	crescut
CYP2D6 3*	nici unul
CYP2D6 4*	nici unul
CYP2D6 5*	nici unul
CYP2D6 9*	redus
CYP2D6 10*	redus
CYP2D6 17*	redus

Factori etnici de variabilitate

Etnia este un factor de recurență a variabilității pentru CYP2D6. Prevalența metabolizatorilor săraci ai CYP2D6 este de aproximativ 6-10% la populațiile albe, dar este mai mică în majoritatea celorlalte grupuri etnice, cum ar fi asiaticii (2%). La negri, frecvența metabolizatorilor săraci este mai mare decât la albi. ^[8] ^[9] Apariția metabolizatorilor ultrarapizi ai CYP2D6 pare a fi cea mai mare în rândul populațiilor din Africa de Nord și Orientul Mijlociu. ^[10] Această variabilitate reflectă diferențele de prevalență ale diferitelor alele CYP2D6 între populații. Aproximativ 10% dintre albi par să aibă alela CYP2D6 * 4 nefuncțională, ^{[7] în} timp ce aproximativ 50% dintre asiatici par să aibă alela CYP2D6 * 10, ^[7] ceea ce duce la scăderea activității CYP2D6 și a metabolizatorilor intermediari. Cei cu funcție normală de CYP2D6 sunt considerați metabolizatori extensivi.

Liganzi CYP2D6

Mai jos este un tabel cu substraturi , inductori și inhibitori selectați ai CYP2D6. Acolo unde sunt enumerate clasele de medicamente, trebuie amintit că pot exista excepții în cadrul aceleiași clase. Inhibitorii CYP2D6 pot fi clasificați după puterea lor în:

Inhibitori puternici : sunt acei inhibitori care determină o creștere de cel puțin 5 ori a valorilor bazale ale ASC plasmatică sau o scădere a clearance-ului de peste 80%. ^[11]
Inhibitori moderați : inhibitorii determină o creștere de cel puțin 2 ori a valorilor ASC plasmatice inițiale sau o scădere a clearance-ului de 50 până la 80%. ^[11]
Inhibitori slabi : inhibitori care determină o creștere de cel puțin 1,25 până la de 2 ori a valorilor ASC plasmatice sau o scădere cu 20-50% a clearance-ului. ^[11]

**Substraturi, inductori și inhibitori selectați ai CYP2D6**
Substraturi ↑ = bioactivare de către CYP2D6	Inhibitori	Inductori
Toți ^[12] antidepresivele triciclice , de ex. imipramină ^[11] amitriptilină ^[11] etc. Multe ^[12] antidepresive SSRI, de ex. fluoxetină ^[11] paroxetină ^[11] fluvoxamină ^[11] venlafaxină ^[11] ^[12] (antidepresive inhibitoare ale recaptării serotoninei-norepinefrinei, SNRI) mianserin ^[12] ( antidepresive triciclice ) opioide codeină ^[11] ^[12] bioactivare ↑ ^[13] în morfină tramadol ^[11] ^[12] bioactivare ↑ ^[13] oxicodonă ^[11] bioactivare hidrocodonă ↑ ^[14] antipsihotice , de ex. haloperidol ^[11] ^[12] risperidonă ^[11] ^[12] perfenazină ^[11] ^[12] tioridazină ^[11] ^[12] suglopentixol ^[11] ^[12] iloperidonă ^[11] ^[12] aripiprazol ^[11] ^[12] clorpromazină ^[11] ^[12] levomepromazină ^[12] remoxipridă ^[12] minaprina ^[11] (antidepresiv, inhibitor reversibil al MAO-A, RIMA) tamoxifen ^[11] ^[12] bioactivare ↑ ^[15] (modulator selectiv al receptorilor de estrogen, SERM) beta-blocante metoprolol ^[11] ^[12] timolol ^[11] ^[12] alprenolol ^[11] ^[12] carvedilol ^[11] bufuralolo ^[11] nebivolol ^[11] propranolol ^[11] debrisoquina ^[11] (antihipertensiv) Antiaritmice de clasa I flecainidă ^[11] ^[12] propafenonă ^[11] ^[12] encainide ^[11] ^[12] mexiletină ^[11] ^[12] lidocaină ^[11] sparteina ^[11] ondansetron ^[11] ^[12] ( antiemetic ) donepezil ^[11] ^[12] (inhibitor al acetilcolinesterazei) fenformin ^[11] ^[12] (antidiabetic) tropisetron ^[12] (antagonist al receptorului 5-HT3) amfetamină ^[11] (tulburare de deficit de atenție, hiperactivitate, narcolepsie) atomoxetină ^[11] (tulburare de deficit de atenție, hiperactivitate) clorfenamină ^[11] (antihistaminic) dexfenfluramină ^[11] (serotoninergică, anorectică) dextrometorfan ^[11] (antitusiv) în dextrorfanul psihoactiv duloxetină ^[11] (inhibitor al recaptării serotoninei-norepinefrinei) metoclopramidă ^[11] (antagonist al dopaminei) Metoxiamfetamină ^[11] perexilina ^[11] (antianginal) fenacetina ^[11] ( analgezic ) prometazină ^[11] (antihistaminic, antiemetic )	Puternic : Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, ISRS fluoxetină ^[11] ^[12] paroxetină ^[11] ^[12] bupropion ^[11] (antidepresiv non-SSRI) chinidină ^[11] ^[12] (antiaritmică de clasa I) cinacalcet ^[11] (calcimimetic) ritonavir ^[12] (antiretroviral) Moderat sertralină ^[11] (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, ISRS) duloxetină ^[11] (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei-norepinefrinei, SNRI) terbinafină ^[11] (medicament antifungic) Slab : buprenorfină ^[16] (la dependenții de opiacee) amiodaronă ^[11] (antiaritmică) cimetidină ^[11] ( antagonist al receptorilor H2 ) putere nespecificată : antipsihotice haloperidol ^[17] ^[11] perfenazină ^[11] ^[17] tioridazină ^[17] suglopentixol ^[17] risperidonă ^[17] clorpromazină ^[11] bicalutamidă hiperforină ( Hypericum perforatum ) ^[18] antihistaminice (antagoniști ai receptorilor H1) Prometazină ^[19] clorfenamină ^[11] difenhidramina ^[11] hidroxizină ^[11] tripelenamină ^[11] unele antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) citalopram ^[11] escitalopram ^[11] clemastină ^[11] ( antihistaminice și anticolinergice ) celecoxib ^[11] ( AINS ) clomipramină ^[11] ( antidepresiv triciclic ) cocaina ^[11] (stimulant) doxorubicină ^[11] (chimioterapie) metoclopramidă ^[11] ( antiemetic , prokinetic) metadonă ^[11] ( analgezic ) moclobemidă ^[11] ( antidepresiv ) ranitidină ^[11] (antagonist al receptorilor H2) doxepin ^[11] ( antidepresiv triciclic , anxiolitic ) halofantrina ^[11] (în malarie ) levomepromazină ^[11] ( antipsihotic ) mibefradil ^[11] ( blocant al canalelor de calciu ) midodrina ^[11] (alfa-1 agonist adrenergic) ticlopidină ^[11] (agent antiplachetar)	dexametazonă ^[11] ( glucocorticoid ) rifampicină ^[11] ( bactericidă ) Puternic : glutetimidă ( sedativ hipnotic)

Notă

^ G. Smith, MJ. Stubbins; LW. Harries; CR. Wolf, Genetica moleculară a superfamiliei umane a citocromului P450 monooxigenază. , în Xenobiotica , vol. 28, nr. 12, decembrie 1998, pp. 1129-65, DOI : 10.1080 / 004982598238868 , PMID 9890157 .
^ X. Ding, LS. Kaminsky, Citocromii extrahepatici umani P450: funcționează în metabolismul xenobiotic și toxicitatea chimică selectivă a țesuturilor în tractul respirator și gastro-intestinal. , în Annu Rev Pharmacol Toxicol , vol. 43, 2003, pp. 149-73, DOI : 10.1146 / annurev.pharmtox.43.100901.140251 , PMID 12171978 .
^ CR. Wolf, G. Smith, Citocrom P450 CYP2D6. , în IARC Sci Publ , n. 148, 1999, pp. 209-29, PMID 10493260 .
^ Gene Entrez: citocromul CYP2D6 P450, familia 2, subfamilia D, polipeptida 6 , la ncbi.nlm.nih.gov .
^ MJ. Blake, A. Gaedigk; REGE. Pearce; LR. Bomgaars; ML. Christensen; C. Stowe; LP. James; JT. Wilson; GL. Kearns; JS. Leeder, Ontogenia dextrometorfanului O și N-demetilare în primul an de viață. , în Clin Pharmacol Ther , vol. 81, nr. 4, aprilie 2007, pp. 510-6, DOI : 10.1038 / sj.clpt.6100101 , PMID 17301735 .
^ T. Lynch, A. Price, Efectul metabolismului citocromului P450 asupra răspunsului la medicamente, interacțiuni și efecte adverse. , în Am Fam Physician , vol. 76, nr. 3, august 2007, pp. 391-6, PMID 17708140 .
^ ^a ^b ^c K. Droll, K. Bruce-Mensah; SV. Otton; A. Gaedigk; EM. Vânzători; RF. Tyndale, Comparația a trei substraturi și genotip de sondă CYP2D6 la ghanezi, chinezi și caucazieni. , în Farmacogenetică , vol. 8, nr. 4, august 1998, pp. 325-33, PMID 9731719 .
^ A. Gaedigk, LD. Bradford; KA. Marcucci; JS. Leeder, distribuție unică a activității CYP2D6 și discordanță genotip-fenotip la americanii negri. , în Clin Pharmacol Ther , vol. 72, nr. 1, iulie 2002, pp. 76-89, DOI : 10.1067 / mcp . 2002.125783 , PMID 12152006 .
^ LD. Bradford, frecvența alelei CYP2D6 la caucazieni europeni, asiatici, africani și descendenții acestora. , în Farmacogenomică , vol. 3, nr. 2, martie 2002, pp. 229-43, DOI : 10.1517 / 14622416.3.2.229 , PMID 11972444 .
^ RA. McLellan, M. Oscarson; J. Seidegård; DIN. Evans; M. Ingelman-Sundberg, Apariția frecventă a duplicării genei CYP2D6 la arabii saudiți. , în Farmacogenetică , vol. 7, nr. 3, iunie 1997, pp. 187-91, PMID 9241658 .
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w ^x ^y ^z ^aa ^ab ^ac ^ad ^ae ^af ^ag ^ah ^ai ^aj ^ak ^al ^am ^an ^ao ^ap ^aq ^ar ^as ^at ^au ^av ^aw ^ax ^ay ^az ^ba ^bb ^bc ^bd ^be ^bf ^bg ^bh ^bi ^bj ^bk ^bl ^bm ^bn ^bo ^bp ^bq ^br ^bs ^bt ^bu ^bv ^bw ^bx ^by ^bz ^ca ^cb ^cc ^cd ^ce ^cf ^cg ^ch Flockhart DA, Interacțiuni medicamentoase: Citocrom P ₄₅₀ Tabel de interacțiuni medicamentoase , în medicine.iupui.edu , Indiana University School of Medicine, 2007. Accesat la 2 mai 2013 .
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w ^x ^y ^z ^aa ^ab ^ac ^a ^ae ^af FASS (formular de medicamente) Clasificarea suedeză a mediului farmaceutic. Fapte pentru prescriptori (Fakta för förskrivare) , pe fass.se. Adus pe 2 mai 2013 .
^ ^a ^b Farmacogenetică și farmacogenomică. J. Steven Leeder PharmD, PhD Clinici pediatrice din America de Nord - Volumul 48, numărul 3 (iunie 2001). DOI : 10.1016 / S0031-3955 (05) 70338-2 .
^ Hydrocodone . Drugbank.ca , Drugbank. Adus la 14 iunie 2011 .
^ DOI : 10.1038 / nrc2683
^ W. Zhang, Y. Ramamoorthy; RF. Tyndale; EM. Vânzători, interacțiunea buprenorfinei și a metabolitului său norbuprenorfină cu citocromi p450 in vitro. , în Drug Metab Dispos , vol. 31, n. 6, iunie 2003, pp. 768-72, PMID 12756210 .
^ ^a ^b ^c ^d ^e FASS , Catalogul oficial suedez de medicamente> Recipienta Kodein Ultima revizuire 08-04-2008
^ Foster BC, Sockovie ER, Vandenhoek S, Bellefeuille N, Drouin CE, Krantis A, Budzinski JW, Livesey J și Arnason JT, Activitatea in vitro a sunătoarei împotriva citocromului P450 Isozimele și P-Glicoproteina , în biologie farmaceutică , vol. 42, n. 2, 2004, pp. 159–169, DOI : 10.1080 / 13880200490512034 .
^ N. He, WQ. Zhang; D. Shockley; T. Edeki, Efectele inhibitoare ale antihistaminicelor H1 asupra reacțiilor metabolice medicamentoase mediate de CYP2D6 și CYP2C9 în microsomii hepatici umani. , în Eur J Clin Pharmacol , vol. 57, nr. 12, februarie 2002, pp. 847-51, PMID 11936702 .

Portalul de biologie

Portalul chimiei

[pmid9890157-1] G. Smith, MJ. Stubbins; LW. Harries; CR. Wolf, Genetica moleculară a superfamiliei umane a citocromului P450 monooxigenază. , în Xenobiotica , vol. 28, nr. 12, decembrie 1998, pp. 1129-65, DOI : 10.1080 / 004982598238868 , PMID 9890157 .

[pmid12171978-2] X. Ding, LS. Kaminsky, Citocromii extrahepatici umani P450: funcționează în metabolismul xenobiotic și toxicitatea chimică selectivă a țesuturilor în tractul respirator și gastro-intestinal. , în Annu Rev Pharmacol Toxicol , vol. 43, 2003, pp. 149-73, DOI : 10.1146 / annurev.pharmtox.43.100901.140251 , PMID 12171978 .

[pmid10493260-3] CR. Wolf, G. Smith, Citocrom P450 CYP2D6. , în IARC Sci Publ , n. 148, 1999, pp. 209-29, PMID 10493260 .

[4] Gene Entrez: citocromul CYP2D6 P450, familia 2, subfamilia D, polipeptida 6 , la ncbi.nlm.nih.gov .

[pmid17301735-5] MJ. Blake, A. Gaedigk; REGE. Pearce; LR. Bomgaars; ML. Christensen; C. Stowe; LP. James; JT. Wilson; GL. Kearns; JS. Leeder, Ontogenia dextrometorfanului O și N-demetilare în primul an de viață. , în Clin Pharmacol Ther , vol. 81, nr. 4, aprilie 2007, pp. 510-6, DOI : 10.1038 / sj.clpt.6100101 , PMID 17301735 .

[pmid17708140-6] T. Lynch, A. Price, Efectul metabolismului citocromului P450 asupra răspunsului la medicamente, interacțiuni și efecte adverse. , în Am Fam Physician , vol. 76, nr. 3, august 2007, pp. 391-6, PMID 17708140 .

[pmid9731719-7] K. Droll, K. Bruce-Mensah; SV. Otton; A. Gaedigk; EM. Vânzători; RF. Tyndale, Comparația a trei substraturi și genotip de sondă CYP2D6 la ghanezi, chinezi și caucazieni. , în Farmacogenetică , vol. 8, nr. 4, august 1998, pp. 325-33, PMID 9731719 .

[pmid12152006-8] A. Gaedigk, LD. Bradford; KA. Marcucci; JS. Leeder, distribuție unică a activității CYP2D6 și discordanță genotip-fenotip la americanii negri. , în Clin Pharmacol Ther , vol. 72, nr. 1, iulie 2002, pp. 76-89, DOI : 10.1067 / mcp . 2002.125783 , PMID 12152006 .

[pmid11972444-9] LD. Bradford, frecvența alelei CYP2D6 la caucazieni europeni, asiatici, africani și descendenții acestora. , în Farmacogenomică , vol. 3, nr. 2, martie 2002, pp. 229-43, DOI : 10.1517 / 14622416.3.2.229 , PMID 11972444 .

[pmid9241658-10] RA. McLellan, M. Oscarson; J. Seidegård; DIN. Evans; M. Ingelman-Sundberg, Apariția frecventă a duplicării genei CYP2D6 la arabii saudiți. , în Farmacogenetică , vol. 7, nr. 3, iunie 1997, pp. 187-91, PMID 9241658 .

[Flockhart-11] ^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w ^x ^y ^z ^aa ^ab ^ac ^ad ^ae ^af ^ag ^ah ^ai ^aj ^ak ^al ^am ^an ^ao ^ap ^aq ^ar ^as ^at ^au ^av ^aw ^ax ^ay ^az ^ba ^bb ^bc ^bd ^be ^bf ^bg ^bh ^bi ^bj ^bk ^bl ^bm ^bn ^bo ^bp ^bq ^br ^bs ^bt ^bu ^bv ^bw ^bx ^by ^bz ^ca ^cb ^cc ^cd ^ce ^cf ^cg ^ch Flockhart DA, Interacțiuni medicamentoase: Citocrom P ₄₅₀ Tabel de interacțiuni medicamentoase , în medicine.iupui.edu , Indiana University School of Medicine, 2007. Accesat la 2 mai 2013 .

[FASS-12] ^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w ^x ^y ^z ^aa ^ab ^ac ^a ^ae ^af FASS (formular de medicamente) Clasificarea suedeză a mediului farmaceutic. Fapte pentru prescriptori (Fakta för förskrivare) , pe fass.se. Adus pe 2 mai 2013 .

[Leeder-13] Farmacogenetică și farmacogenomică. J. Steven Leeder PharmD, PhD Clinici pediatrice din America de Nord - Volumul 48, numărul 3 (iunie 2001). DOI : 10.1016 / S0031-3955 (05) 70338-2 .

[14] Hydrocodone . Drugbank.ca , Drugbank. Adus la 14 iunie 2011 .

[15] DOI : 10.1038 / nrc2683

[pmid12756210-16] W. Zhang, Y. Ramamoorthy; RF. Tyndale; EM. Vânzători, interacțiunea buprenorfinei și a metabolitului său norbuprenorfină cu citocromi p450 in vitro. , în Drug Metab Dispos , vol. 31, n. 6, iunie 2003, pp. 768-72, PMID 12756210 .

[fass-codeine-17] FASS , Catalogul oficial suedez de medicamente> Recipienta Kodein Ultima revizuire 08-04-2008

[18] Foster BC, Sockovie ER, Vandenhoek S, Bellefeuille N, Drouin CE, Krantis A, Budzinski JW, Livesey J și Arnason JT, Activitatea in vitro a sunătoarei împotriva citocromului P450 Isozimele și P-Glicoproteina , în biologie farmaceutică , vol. 42, n. 2, 2004, pp. 159–169, DOI : 10.1080 / 13880200490512034 .

[pmid11936702-19] N. He, WQ. Zhang; D. Shockley; T. Edeki, Efectele inhibitoare ale antihistaminicelor H1 asupra reacțiilor metabolice medicamentoase mediate de CYP2D6 și CYP2C9 în microsomii hepatici umani. , în Eur J Clin Pharmacol , vol. 57, nr. 12, februarie 2002, pp. 847-51, PMID 11936702 .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]