Anemie hemolitică autoimună
| Anemie hemolitică autoimună | |
|---|---|
| Specialitate | hematologie |
| Clasificare și resurse externe (EN) | |
| OMIM | 205700 |
| Plasă | D000744 |
Anemia hemolitică autoimună (sau anemia hemolitică autoimună ; AIHA ) apare atunci când anticorpii direcționați împotriva globulelor roșii ( globule roșii din sânge ) determină liza , ceea ce duce la o concentrație insuficientă de globule roșii (eritrocite) în plasmă . Durata de viață a celulelor roșii din sânge (eritrocite) este redusă de la 100-120 zile normale la, în cazuri severe, doar câteva zile. [1] [2] Componentele intracelulare ale eritrocitelor sunt eliberate în sânge și țesuturi circulante, provocând unele dintre simptomele caracteristice ale acestei afecțiuni. Anticorpii sunt de obicei direcționați împotriva antigenelor cu incidență ridicată, astfel încât pot reacționa în mod obișnuit împotriva eritrocitelor alogene (eritrocite provenite din exteriorul persoanei, de exemplu în cazul unei transfuzii de sânge ) [3] Anemia hemolitică autoimună este o afecțiune relativ frecventă. afectând 1-3 din 100.000 de indivizi pe an. [4]
Clasificare
AIHA este clasificată ca anemie hemolitică autoimună fierbinte sau anemie hemolitică autoimună la rece , care include sindromul cronic de aglutinină rece și hemoglobinuria rece paroxistică . Aceste clasificări se bazează pe caracteristicile autoanticorpilor implicați în patogeneza bolii. Fiecare are o cauză diferită, realizarea unei clasificări este importantă în tratamentul unui pacient cu AIHA, deoarece managementul bolii și prognosticul variază.
Cauze
Cauzele AIHA nu sunt pe deplin înțelese. Boala poate fi primară sau secundară unei boli concomitente. Boala primară este idiopatică (termenii sunt folosiți interschimbabil). AIHA idiopatică constituie aproximativ 50% din cazuri. [5] AIHA secundar poate fi asociat cu numeroase alte boli. Tipurile „fierbinți” și „reci” au fiecare un grup de cauze asociate care sunt mai frecvente. Cauzele frecvente ale AIHA de tip fierbinte includ tulburări limfoproliferative (de exemplu: leucemie limfocitară cronică , limfom ) și alte tulburări autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic , artrită reumatoidă , sclerodermie , colită ulcerativă ). Cauzele mai puțin frecvente ale AIHA de tip cald pot fi tumorile maligne și infecțiile non-limfoide.
AIHA secundar de tip rece poate, la rândul său, depinde de tulburările limfoproliferative ca fiind cauza principală, cu toate acestea, poate fi cauzată și de infecții, în special de pneumopie micoplasmatică , virală, mononucleoză infecțioasă și alte infecții respiratorii. Mai rar poate fi cauzată de tulburări autoimune concomitente. [6]
AIHA cauzată de droguri, deși rară, poate fi cauzată de o serie de medicamente, inclusiv α-metildopa și penicilina . În acest caz există un al doilea fenomen de hipersensibilitate în care medicamentul leagă macromoleculele situate pe suprafața celulelor roșii din sânge formând un neostructural care este recunoscut de sistemul imunitar ca fiind antigenic (acest lucru se poate întâmpla chiar dacă ambele structuri implicate, anterior legătura, s-a constatat că este antigenic). Anticorpii produși împotriva eritrocitelor duc la activarea sistemului complementar. Componentele complementare precum C3a, C4a și C5a activează granulocitele (ex: neutrofile), în timp ce alte componente ale complementului (C6, C7, C8, C9) pot forma complexul de atașare a membranei (MAC) sau pot lega anticorpi, favorizând fagocitoza macrofagelor (C3b) . Acesta este un tip de „alergie” la penicilină].
Fiziopatologie
AIHA poate fi cauzată de mai multe clase de anticorpi, clasele IgG și IgM fiind cele mai implicate. În funcție de care este implicat, patologia va fi diferită. IgG nu este foarte eficient în activarea complementului în legarea receptorului Fc (FcR) al fagocitelor , [7] AIHA care implică IgG este cauzată în general de fagocitoza eritrocitelor. IgM sunt activatori puternici ai căii clasice a complementului , în consecință AIHA care implică IgM se caracterizează prin liza mediată de complement a eritrocitelor. IgM produce, de asemenea, fagocitoză a eritrocitelor, deoarece fagocitele posedă receptori de legare a complementului (mai degrabă decât FcRs ca în IgG AIHA). În general, AIHA cu implicare IgG este localizată în splină , în timp ce AIHA cu implicare IgM este localizată în celulele Kuppffer , celulele fagocitare ale ficatului . Dezvoltarea AIHA cauzată de fagocitoză are ca rezultat AIHA extravasculară, în timp ce liza mediată de complement provoacă AIHA intravasculară. Activarea puternică a complementului este necesară pentru a fi recunoscută ca AIHA intravasculară, altfel majoritatea hemolizei este extravasculară; care este mediată de IgG sau IgM. [3] .
AIHA nu poate fi atribuit unui singur autoanticorp. Pentru a determina autoanticorpul sau autoanticorpii prezenți la un pacient, se efectuează testul Coombs , cunoscut și sub numele de testul antiglobulină. Există două tipuri de teste Coombs, directe și indirecte; cel mai frecvent, se utilizează testul antiglobulinei directe (DAT). Clasificarea anticorpilor se bazează pe activitatea lor la diferite temperaturi și pe etiologia lor. Anticorpii care prezintă activitate ridicată la temperatura fiziologică (aproximativ 37 ° C) se numesc autoanticorpi fierbinți. Autoanticorpii reci funcționează cel mai bine la temperaturi de 0 - 4 ° C. De aceea, pacienții cu AIHA de tip rece au o activitate crescută atunci când temperatura corpului lor scade la o stare hipotermică. De obicei, anticorpul devine activ atunci când ajunge la membre, punctul de opsonizare al celulelor roșii din sânge. Când aceste celule roșii din sânge revin în regiunile centrale, acestea sunt deteriorate de complement. Pacienții pot avea unul sau ambele tipuri de autoanticorpi; Dacă ambele sunt prezente, boala este denumită AIHA de "tip mixt".
La efectuarea DAT, constatarea tipică a AIHA este următoarea: O reacție pozitivă pentru antiserurile anticorpilor IgG cu sau fără activarea complementului este prezentă în AIHA de tip fierbinte. De asemenea, pot apărea cazuri numai cu activarea complementului sau cu IgA, IgM sau o combinație a acestor trei clase de anticorpi și complement. AIHA de tip rece reacționează de obicei cu antiserurile complementului și ocazional pentru anticorpii de mai sus. Acesta este cazul bolii de aglutinare rece și a hematuriei paroxistice reci. În general, AIHA mixt la cald și la rece au o reacție pozitivă la IgG și la complement, uneori numai la IgG și alteori numai la complement. Tipul mixt poate, la fel ca celelalte, să prezinte, deși neobișnuit, reacții pozitive pentru alte antiseruri. [6]
Diagnostic
Este diagnosticat prin excluderea altor forme de anemie hemolitică, cum ar fi deficiența G6PD (frecvent favism) , anemia falciformă , talasemia etc. Istoria clinică este, de asemenea, influentă în clarificarea fenomenelor sau a oricăror medicamente care ar fi putut duce la boală. Ulterior, se efectuează investigații de laborator pentru a determina etiologia bolii. Un test DAT pozitiv are o specificitate slabă pentru AIHA (nu îngustează în mod eficient gama de posibilități în diagnosticul diferențial); Sunt necesare teste serologice suplimentare pentru a stabili cauza reacției pozitive. Hemoliza trebuie demonstrată și în laborator. Testele tipice utilizate sunt: CBC cu frotiu periferic, testul bilirubinei , LDH (în special cu izoenzima 1), haptoglobina și căutarea hemoglobinei în urină. [3]
Dovezi ale hemolizei [8]
- Liza eritrocitară crescută
- bilirubină serică ridicată neconjugată
- urobilinogen excesiv în urină
- haptoglobină plasmatică redusă
- lactatul dehidrogenază (LDH) a crescut în ser
- Hemosiderinuria
- Metemalbuminemie
- Creșterea producției de eritrocite:
- Reticulocitoza
- Hiperplazia eritroidă a măduvei osoase
Tratament
Eficacitatea terapiei depinde, după cum se poate înțelege cu ușurință, de corectitudinea diagnosticului AIHA de „tip fierbinte” sau „tip rece”.
AIHA de tip fierbinte se dovedește a fi o boală mai insidioasă, care nu poate fi tratată pur și simplu prin eliminarea cauzei declanșatoare. Terapia de primă linie constă, de obicei, în tratamentul cu corticosteroizi , cum ar fi prednisolonul , ulterior sunt indicați și alți imunosupresori precum rituximab , danazol , ciclofosfamidă , azatioprină sau ciclosporină .
AIHA de tip rece este tratată evitând expunerea pacientului la temperaturi scăzute, uneori cu rituximab , îndepărtarea cauzei declanșatoare este esențială.
Hemoglobinuria paroxistică rece este tratată prin eliminarea cauzei de bază, cum ar fi o infecție.
La copii
De obicei, AIHA la copii are un prognostic bun și se autolimită. Cu toate acestea, debutul în primii doi ani de viață sau în adolescență, boala are șanse mari de a deveni cronică , necesitând o perioadă lungă de imunosupresie care poate duce la afectarea dezvoltării grave. Într-un efort de a reduce utilizarea steroizilor, în acest caz poate fi luată în considerare o splenectomie , precum și o terapie imunosupresivă. Infecțiile reprezintă o problemă gravă la pacienții supuși terapiei imunosupresoare pe termen lung, în special la copiii foarte mici (cu vârsta mai mică de doi ani). [9]
Notă
- ^ Y, și colab. Shoenfield, Criterii de diagnostic în bolile autoimune , Humana Press, 2008.
- ^ Sawitsky A, Ozaeta PB,Anemia hemolitică autoimună asociată bolii , în Bull NY Acad Med , vol. 46, nr. 6, iunie 1970, pp. 411-26, PMC 1749710 , PMID 5267234 .
- ^ a b c Gehrs BC, Friedberg RC, anemie hemolitică autoimună , în Am. J. Hematol. , vol. 69, nr. 4, aprilie 2002, pp. 258-71, DOI : 10.1002 / ajh.10062 , PMID 11921020 .
- ^ Böttiger LE, Westerholm B, Anemie hemolitică dobândită. I. Incidența și etiologia , în Acta Med Scand , vol. 193, nr. 3, martie 1973, pp. 223-6, PMID 4739592 .
- ^ Gupta S, Szerszen A, Nakhl F și colab. , Anemie hemolitică autoimună refractară severă , atât cu autoanticorpi calzi cât și reci, care au răspuns complet la un singur ciclu de rituximab: un raport de caz , în J Med Case Reports , vol. 5, 2011, p. 156, DOI : 10.1186 / 1752-1947-5-156 , PMC 3096571 , PMID 21504611 .
- ^ a b Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK,hemoliza autoimună: un studiu de 18 ani asupra a 865 de cazuri referite la un centru regional de transfuzii , în Br Med J (Clin Res Ed) , vol. 282, nr. 6281, iunie 1981, pp. 2023-7, DOI : 10.1136 / bmj.282.6281.2023 , PMC 1505955 , PMID 6788179 .
- ^ Abramson N, Gelfand EW, Jandl JH, Rosen FS,Interacțiunea dintre monocitele umane și celulele roșii. Specificitatea pentru subclasele IgG și fragmentele IgG , în J. Exp. Med. , Vol. 132, nr. 6, decembrie 1970, pp. 1207-15, DOI : 10.1084 / jem.132.6.1207 , PMC 2180500 , PMID 5511570 .
- ^ Kumar P, Clark M, Clinical Medicine , 6th, Elsevier Saunders, 2005, p. 437 .
- ^ Mint M, Nobili B, Ramenghi U, și colab. , Rituximab pentru tratamentul anemiei hemolitice autoimune refractare la copii , în Sânge , vol. 101, nr. 10, mai 2003, pp. 3857-61, DOI : 10.1182 / blood-2002-11-3547 , PMID 12531800 .
