Scleroză multiplă

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Scleroză multiplă
Descoperire histologică , colorare pentru CD68 care evidențiază prezența macrofagelor (celule maronii) în contextul țesutului nervos .
Specialitate	neurologie
Clasificare și resurse externe (EN)
OMIM	126200 , 614810 , 612594 , 612596 și 612595
Plasă	D009103
MedlinePlus	000737
eMedicină	1146199 , 1214270 și 342254
GeneReviews	Prezentare generală
Sinonime
Scleroză multiplă Scleroza diseminată Polisleroza
Editați datele din Wikidata · Manual

Scleroza multiplă (SM), numita scleroza multipla, scleroza diseminata, sau polyschlerosis, este o boala cronica demielinizante autoimune boala care afecteaza sistemul nervos central , provocând un spectru larg de semne și simptome . ^[1] Boala are o prevalență care variază între 2 și 150 de cazuri la 100.000 de indivizi. ^[2] A fost descrisă pentru prima dată de Jean-Martin Charcot în 1868. ^[3]

Celulele nervoase transmit semnale electrice, numite potențiale de acțiune , prin fibre lungi numite axoni , care sunt acoperite cu o substanță izolatoare , teaca de mielină . În boală, apărarea imună a pacientului atacă și deteriorează această teacă. Când se întâmplă acest lucru, axonii nu mai sunt capabili să transmită în mod eficient semnale. ^[4]

Denumirea de scleroză multiplă provine din cicatrici ( scleroză , mai bine cunoscută sub numele de plăci sau leziuni) care se formează în substanța albă a măduvei spinării și a creierului. ^[3] Deși mecanismul prin care se manifestă boala a fost bine înțeles, etiologia exactă este încă necunoscută. Diferitele teorii propun atât cauze genetice, cât și cauze infecțioase ; în plus, au fost evidențiate corelațiile cu factorii de risc de mediu. ^{[4] [5]}

Boala se poate manifesta cu o gamă foarte largă de simptome neurologice și poate evolua către dizabilități fizice și cognitive. ^[4] Scleroza multiplă poate lua diferite forme, inclusiv recidivante și progresive. ^[6]

Începând cu 2021, nu există niciun remediu cunoscut. Unele tratamente medicamentoase sunt disponibile pentru a evita noi atacuri și pentru a preveni dizabilitățile. ^[4] Prognosticul este dificil de prezis și depinde de mulți factori, ^{[7] în} timp ce speranța de viață este cu aproximativ 5-10 ani mai mică decât cea a populației sănătoase. ^[1]

Istorie

Detaliu dintr-un desen din cartea lui Robert Carswell , care descrie leziuni de scleroză multiplă în trunchiul cerebral și măduva spinării (1838)

Una dintre primele descrieri clinice ale sclerozei multiple este atribuită lui William MacKenzie (1791-1868), oftalmolog scoțian . MacKenzie, în 1840, a documentat cazul unui băiat de 23 de ani care a fost internat la Spitalul St Bartholomew din Londra din cauza paraliziei progresive după ce s-a plâns de tulburări de vedere . În timpul spitalizării, tânărul pacient a suferit de disartrie și incontinență urinară . Conform notelor lui MacKenzie, majoritatea simptomelor au dispărut după două luni. ^[8]

În 1868, neurologul francez Jean-Martin Charcot (1825-1893) a fost primul care a recunoscut scleroza multiplă ca o entitate nosologică separată. ^[9] Rezumând rezultatele studiilor anterioare și adăugând observațiile sale clinice și patologice, Charcot a denumit-o „boala sclerozei”. Cele trei semne ale sclerozei multiple pe care le-a identificat, cunoscute astăzi sub numele de triada lui Charcot , sunt: nistagmus , tremur de intenție și cuvânt punctat. Cu toate acestea, acestea nu sunt singurele manifestări clinice: Charcot a observat și unele modificări cognitive, descriind la pacienții săi „slăbirea marcată a memoriei” și „formarea lentă a conceptelor”. ^[3]

Înainte de Charcot, Robert Carswell (1793-1857), profesor englez de patologie, și Jean Cruveilhier (1791-1873), profesor francez de anatomie patologică , descriseră și ilustraseră multe dintre detaliile clinice ale bolii, dar nu o identificaseră ca o condiție.în sine. ^[9] În special, Carswell a descris „o leziune substanțială a măduvei spinării însoțită de atrofie ”. ^[1] Folosind microscopul , patologul elvețian Georg Eduard Rindfleisch (1836-1908) a observat în 1863 că inflamația asociată cu leziunile este distribuită în jurul vaselor de sânge . ^{[10] [11]}

După descrierea lui Charcot, Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) și Otto Marburg (1874-1948) au descris variantele particulare ale bolii. De-a lungul secolului al XX-lea a existat o dezvoltare importantă a teoriilor despre cauza și patogeneza sclerozei multiple, în timp ce tratamentele eficiente au început să fie utilizate în anii '90 . ^[1]

Cazuri istorice

Există mai multe relatări istorice despre oameni care au trăit înainte de prima descriere a lui Charcot și care probabil au suferit de boală.

Unele surse istorice vorbesc despre o tânără pe nume Halldora, care a trăit în Islanda spre sfârșitul secolului al XI-lea , care și-a pierdut brusc vederea și mobilitatea, dar, după ce s-a rugat sfinților , a fost vindecată în șapte zile. ^[12] Sfânta Liduina de Schiedam (1380-1433), o călugăriță olandeză , poate fi considerată unul dintre primii pacienți la care boala este clar identificabilă. De la vârsta de 16 ani până la moartea sa la 53 de ani, a suferit de dureri intermitente, slăbiciune a picioarelor și pierderea vederii, simptome tipice ale sclerozei multiple. ^[13] Ambele cazuri au condus la ipoteza existenței unei „ gene vikinge” pentru răspândirea bolii. ^[12]

Augusto Federico d'Este (1794-1848), fiul lui Augusto Federico de Hanovra și al doamnei Augusta Murray și nepot al lui George al III-lea al Regatului Unit , a suferit aproape sigur de boală. De fapt, a lăsat un jurnal care descrie în detaliu cei 22 de ani de viață cu boala. Povestea începe în 1822 și se termină în 1846. Simptomele sale au apărut pentru prima dată la vârsta de 28 de ani, cu o pierdere bruscă și trecătoare a vederii ( amauroză trecătoare) după înmormântarea unui prieten. În cursul bolii, a dezvoltat slăbiciune la nivelul picioarelor, stângăcie în utilizarea mâinilor, amorțeală, amețeli , tulburări ale vezicii urinare și disfuncție erectilă . Din 1844 a fost obligat să folosească un scaun cu rotile . În ciuda bolii sale, el a continuat să aibă o perspectivă optimistă asupra vieții. ^{[14] [15]}

Epidemiologie

Prevalența globală a sclerozei multiple la 100 000 de populație (Sursa: Federația internațională a sclerozei multiple ^[16] ):

     200-240

     150-200

     100-150

     0-100

     Necunoscut

Scleroza multiplă are o prevalență care variază între 2 și 150 de cazuri la 100.000 de indivizi, în funcție de țară sau de populația specifică. ^[2] Se estimează că boala afectează aproximativ 2,8 milioane de oameni din lume, jumătate de milion în Europa și aproximativ 127.000 ^[17] în Italia . Cea mai afectată regiune italiană este Sardinia . ^{[18] [19]} Un studiu a constatat că, numai în Statele Unite ale Americii , au existat aproximativ 250.000 până la 350.000 de cazuri de scleroză multiplă în 1990. ^[20]

Studiile epidemiologice bazate pe populații și zone geografice au fost utilizate pe scară largă pentru aprofundarea cunoștințelor despre boală ^[21] și au condus la propunerea diferitelor teorii etiologice . ^{[5] [21] [22] [23]}

Scleroza multiplă începe de obicei la adulți în treizeci de ani, dar poate apărea și la copii, ^[1] deși subtipul primitiv progresiv este mai frecvent la persoanele de cincizeci de ani. ^{[24] La} fel ca în cazul multor boli autoimune , afecțiunea este mai frecventă la femei , cu un raport de aproximativ 3 la 1 în comparație cu bărbații. ^{[1] [25] [26]} La copii, raportul de incidență între sexe este mai mare, ^[1] în timp ce la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, boala afectează băieții și fetele în proporții aproape echivalente. ^[24]

A existat un gradient nord-sud în emisfera nordică și un gradient sud-nord în emisfera sudică . Populațiile care trăiesc în apropierea ecuatorului sunt mai puțin susceptibile de a fi afectate de scleroza multiplă. ^{[1] [26]} Pentru a explica cel puțin parțial existența acestui gradient, s-a propus că clima , lipsa razelor solare și aportul redus de vitamina D , pot fi factori responsabili pentru boală. ^[23] Cu toate acestea, există excepții importante de la acest model, cu variații ale ratei de prevalență constatate în timp ^[1] și, în general, această tendință poate dispărea. ^[26] Acest lucru indică faptul că alți factori, cum ar fi mediul înconjurător sau genetică , trebuie luați în considerare pentru a explica originea sclerozei multiple. ^[1] Este, de asemenea, mai frecvent în regiunile cu populații din nordul Europei . ^[1]

Răspândit în unele grupuri etnice

În regiunile în care boala este comună, unele grupuri etnice sunt încă cu un risc scăzut, inclusiv sami , turcmeni , amerindieni , huteriti canadieni , africani și maori din Noua Zeelandă . ^[27]

Etiologie

Cel mai probabil, scleroza multiplă este cauzată de o combinație de factori genetici, de mediu și infecțioși ^[1] și, eventual, de alți factori, cum ar fi anumite boli vasculare. ^{[28] [29]} Studiile epidemiologice ale bolii au furnizat indicații cu privire la posibilele cauze. Teoriile încearcă să combine datele cunoscute în explicații plauzibile, dar niciuna dintre acestea nu s-a dovedit definitivă. ^[30]

Genetica

Regiunea HLA a cromozomului 6 . Mutațiile din această zonă cresc probabilitatea apariției sclerozei multiple.

Scleroza multiplă nu este considerată o boală moștenită . Cu toate acestea, o serie de variații genetice au arătat capacitatea de a crește riscul de a dezvolta boala. ^[31] Există o anumită relație între riscul de a contracta boala și apartenența la un grup etnic .

Riscul este mai mare la rudele unei persoane afectate decât la populația generală, în special în cazul fraților , părinților și copiilor . ^[4] Scleroza multiplă are o rată generală de recurență a familiei de 20%. ^[1] În cazul gemenilor monozigoți , concordanța apare doar în aproximativ 35% din cazuri, în timp ce scade la aproximativ 5% în cazul fraților simpli. Acest lucru indică faptul că, în parte, este o trăsătură cantitativă . ^{[1] [4]} Mai mult, boala pare să fie mai frecventă în unele grupuri etnice decât în ​​altele. ^[32]

În plus față de studiile de familie, gene specifice au fost asociate cu scleroza multiplă. Modificările în antigenul leucocitar uman (HLA), un grup de gene localizate pe cromozomul 6 care codifică complexul major de histocompatibilitate (MHC), sunt legate de o probabilitate crescută de a dezvolta boala. ^[1] Cea mai consistentă constatare este asocierea dintre boala si HLA-DR15 și HLA-DQ6 alele . ^[1] Alte loci au prezentat un efect protector, cum ar fi HLA-C554 și HLA-DRB1 * 11. ^[1]

Factori de mediu

Mai mulți factori de mediu, de origine atât infecțioasă, cât și neinfecțioasă, au fost propuși ca factori de risc pentru dezvoltarea sclerozei multiple. Deși unele dintre ele sunt parțial modificabile, studiile clinice efectuate până acum nu au stabilit cu certitudine dacă eliminarea lor poate ajuta la prevenirea bolii. ^[22]

Scleroza multiplă este mai frecventă la persoanele care trăiesc departe de ecuator, deși există multe excepții. ^[1] Scăderea expunerii la soare a fost asociată cu un risc crescut de apariție a sclerozei multiple. ^[22] Se presupune că scăderea producției și aportului de vitamina D poate explica riscul mai mare în rândul celor mai puțin expuși la soare. ^{[22] [23] [33]}

Factorii de mediu găsiți în copilărie pot juca un rol important în dezvoltarea sclerozei multiple în anii următori. Mai multe studii efectuate asupra migranților arată că dacă migrația are loc înainte de vârsta de 15 ani, migrantul dobândește riscul de îmbolnăvire din noua zonă, în timp ce, dacă migrația are loc la o vârstă ulterioară, imigrantul menține riscul legat de țara sa de origine. ^{[1] [22]} Cu toate acestea, vârsta geografică a riscului de apariție a sclerozei multiple se poate extinde pe o perioadă mai lungă de timp. ^[1] De asemenea, a fost demonstrată o relație între sezonul nașterii și scleroza multiplă, care susține corelația cu lumina soarelui și vitamina D. De exemplu, cei născuți în noiembrie sunt mai puțin susceptibili de a contracta boala decât cei născuți în mai . ^[34]

Stresul sever poate fi un factor de risc, chiar dacă dovezile sunt slabe. ^[22] Fumatul s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru dezvoltarea sclerozei multiple. ^[23] Corelația cu expunerile ocupaționale la agenții de mediu, în special toxinele și solvenții , a fost evaluată pe larg; cu toate acestea, nu a fost posibil să se tragă concluzii clare. ^[22] Vaccinările au fost studiate ca factori cauzali ai bolii, însă majoritatea acestor studii nu arată nicio asociere. ^[22] Au fost evaluați mulți alți factori de risc posibili, cum ar fi dieta ^[35] și aportul de hormoni , dar corelația lor cu boala a fost „slabă și neconvingătoare”. ^[23]

Statistic, guta apare mai puțin decât s-ar fi așteptat la persoanele cu scleroză multiplă și s-au constatat niveluri mai scăzute de acid uric la pacienții afectați decât la persoanele normale. Acest lucru a condus la teoria că acidul uric poate proteja împotriva dezvoltării bolii, deși relevanța sa este necunoscută. ^[36]

Infecții

Multe microorganisme au fost propuse ca potențiali factori declanșatori infecțioși pentru scleroza multiplă, dar niciunul dintre ei nu s-a dovedit a fi responsabil. ^[4] John Kurtzke a analizat incidența sclerozei multiple în Insulele Feroe : în aceste insule, situate la nord de Scoția , deci într-o zonă geografic cu o incidență ridicată a bolii, nu au fost raportate cazuri practic până în 1943. Ulterior, acestea au avut loc diferite vârfuri de incidență, în anii cincizeci , șaizeci și optzeci , așa cum se observă de obicei în epidemii . Mai mult, studii suplimentare au arătat că migrația copiilor este legată de riscul de a dezvolta boala. ^[5] Aceste date au condus la teoria că originea sclerozei multiple se datorează unui anumit tip de infecție cu microorganisme . ^[5]

Virusul Epstein-Barr . Întâlnirea cu agentul patogen ar avea loc la o vârstă fragedă și reactivarea acestuia în cadrul sistemului nervos central ar putea fi cauza dezvoltării sclerozei multiple. Un studiu din 2015 publicat de Academia Americană de Neurologie a asociat boala cu tulpini specifice virusului Epstein-Barr. ^[37]

Există o serie de mecanisme propuse pentru a explica etiologia infecțioasă a SM, inclusiv ipoteza igienei și ipoteza prevalenței. Ipoteza igienei propune că expunerea timpurie la diferiți agenți infecțioși este un factor de protecție împotriva sclerozei multiple, considerând că este un răspuns la o întâlnire ulterioară cu acești agenți. ^[1] Ipoteza prevalenței propune că boala se datorează unui agent patogen mai frecvent în regiunile cu o prevalență ridicată a sclerozei multiple; se presupune că acest agent patogen la majoritatea subiecților provoacă o infecție asimptomatică persistentă și că după mulți ani și doar în câteva cazuri duce la demielinizarea axonilor. ^{[5] [21]} Ipoteza igienei a primit mai mult sprijin decât ipoteza prevalenței. ^[5]

Dovezile că virusurile pot fi printre cauzele bolii includ prezența lor la majoritatea pacienților cu benzi oligoclonale în LCR , asocierea mai multor viruși cu encefalomielită umană și unele experimente de inducere a demielinizării la animale prin l infecție virală. ^[38] Herpesviridae sunt un grup de viruși care sunt candidați pentru a fi înrudiți cu scleroza multiplă. Persoanele care nu au fost niciodată infectate cu virusul Epstein-Barr prezintă un risc mai scăzut, iar cei care îl contractă ca adolescenți au un risc mai mare decât cei care l-au contractat la o vârstă mai mică. ^{[1] [5]} Chiar dacă unii consideră că acest lucru contravine ipotezei igienei, ^[5] alții consideră că nu există nicio contradicție, deoarece întâlnirea cu agentul patogen ar avea loc la o vârstă fragedă și reactivarea acestuia la nivelul sistemului nervos central intern. ar fi cauza dezvoltării bolii. ^[1] Alte boli despre care se presupune că sunt legate de scleroza multiplă sunt rujeola , oreionul și rubeola . ^[1]

Fiziopatologie

Autoimunologie

Demielinizare în scleroza multiplă. Colorare cu mielină Klüver-Barrera: observați decolorarea în zona leziunii (Scala 1: 100)

Se crede că scleroza multiplă este o boală mediată de imunitate cauzată de o interacțiune complexă între genetica individului și factorii de mediu încă neidentificați. ^[4] Mai mult, se consideră că daunele sunt cauzate de atacarea sistemului imunitar al persoanei de către sistemul nervos , posibil ca urmare a expunerii la o moleculă cu o structură similară cu cea a individului. ^[4]

Leziuni

Denumirea de „scleroză multiplă” se referă la cicatricile (scleroza - mai cunoscute sub numele de plăci sau leziuni) care se formează în sistemul nervos. Cel mai frecvent, leziunile implică zone de substanță albă care înconjoară ventriculii cerebrali sau localizate în cerebel , tulpina creierului , nucleii bazali, măduva spinării și nervul optic . Funcția celulelor de substanță albă este de a propaga semnale între zonele de substanță cenușie , unde are loc procesarea, și restul corpului. Sistemul nervos periferic este rar implicat. ^[4]

Teaca de mielină (în maro în ilustrație) acționează ca un izolator și permite conducerea rapidă a impulsurilor electrice de-a lungul fibrei nervoase (în verde). La nodurile Ranvier mielina este întreruptă pentru a permite trecerea ionilor și a substanțelor dizolvate .

Mai precis, în scleroza multiplă există o distrugere a oligodendrocitelor , celulele responsabile de crearea și menținerea unui strat lipidic cunoscut sub numele de teacă de mielină care permite neuronilor să transmită potențialul de acțiune de -a lungul axonului la viteză mare. ^[4] Rezultatul sclerozei multiple este o pierdere sau subțierea completă a tecii de mielină care apare pe măsură ce boala progresează. Când mielina se pierde, un neuron nu mai poate conduce semnalele electrice în mod eficient. ^[4] Un proces de reparare, numit remielinizare, are loc la începutul bolii, dar oligodendrocitele sunt incapabile să reconstruiască complet teaca de mielină a celulelor. ^[39] Atacurile repetate succesiv pot duce la procese de remielinizare mai puțin eficiente, până când se formează o cicatrice asemănătoare plăcii în jurul axonilor deteriorați. ^[39] În literatura de specialitate au fost descrise mai multe tipare de leziuni. ^[40]

La un individ sănătos, viteza de conducere a semnalelor electrice neuronale este de 100 m / s, la un individ cu scleroză multiplă viteza scade treptat la 5 m / s. ^[41] Scăderea, uneori până la stop, a vitezei de conducere a impulsului nervos este responsabilă pentru simptomele și semnele bolii, agravându-se progresiv. ^[41] În stadiile incipiente ale bolii, încetinirea conducerii se poate datora pur și simplu edemului tisular, care în cele din urmă poate dispărea. În aceste etape inițiale, tulburările neurologice pot deci regresa în paralel după reabsorbția edemului. În progresia bolii, când încetinirea conducerii se datorează în principal distrugerii tecii de mielină, deficitul neurologic rămâne constant și nu există nicio posibilitate de recuperare. ^{[42] [43]}

Inflamaţie

Un limfocit T (albastru pe dreapta), responsabil pentru procesul inflamator în scleroza multiplă.

Pe lângă demielinizare, semnul patologic al bolii este inflamația . Conform unei explicații strict imunologice a sclerozei multiple, procesul inflamator este cauzat de celulele T , un tip de limfocit , celule care joacă un rol important în apărarea organismului. ^[4] În scleroza multiplă, celulele T pătrund în creier prin perturbări ale barierei hematoencefalice . Testele pe cobai animale prezintă, de asemenea , un rol al celulelor B pe lângă celulele T în dezvoltarea bolii. ^[44]

Celulele T interpretează mielina ca fiind străină și se leagă de ea ca și cum ar fi un virus , declanșând procese inflamatorii și stimulând eliberarea altor componente ale sistemului imunitar, cum ar fi citokinele și anticorpii . Prezența lor determină, în bariera hematoencefalică, o serie de alte efecte dăunătoare, cum ar fi edemul , activarea macrofagelor și activarea unor citokine și proteine citotoxice suplimentare. ^[4]

Defalcarea barierei hematoencefalice

Bariera hematoencefalică este un sistem capilar care împiedică în mod normal celulele T să pătrundă în sistemul nervos central . ^[4] Cu toate acestea, poate deveni temporar permeabil pentru aceste tipuri de celule. ^[4] Mai târziu, când bariera își recâștigă integritatea, de obicei după o infecție sau după ce un virus a fost eradicat, celulele T devin prinse în țesutul cerebral. ^[4]

Anatomie patologică

Imagine normală (nepatologică). Teaca de mielină (cercuri concentrice întunecate) înconjoară axonul unui neuron în interiorul căruia este vizibilă o organetă citoplasmatică . Secțiune transversală. Imagine obținută cu un microscop electronic de transmisie .

La o examinare externă, creierul nu prezintă nicio modificare atribuibilă bolii, dar suprafața măduvei spinării poate prezenta nereguli evidente. La disecție, în creier apar leziuni diseminate (plăci de demielinizare) care pot fi ușor deprimate și sunt distribuite în principal în contextul substanței albe . Plăcile, care se formează în general în jurul unui scaun al vasului venos de vasculită intensă, ^[45] au o dimensiune care poate varia de la fracțiuni de milimetru la câțiva centimetri. Cele mai frecvente locuri ale plăcilor sunt zonele periventriculare (limitate la zona în care venele subependimale înconjoară ventriculii ), zonele adiacente corpului calos , substanța albă a cerebelului și apeductul Silvio . ^{[46] [47]}

Plăcile mai recente au o culoare roz, sunt moi sau gelatinoase și cu contururile încețoșate. Apar edematoase și inflamate (placă activă acută ). De-a lungul timpului semnele inflamației sunt asociate cu degradarea mielinei (placa cronică activă) cu evoluția terminală ulterioară în zona cicatricială cu glioză astrocitară reactivă intensă (placa cronică silențioasă), caracterizată printr-o consistență mai dură decât parenchimul din jur, culoarea cenușie și contururi bine definite. ^{[48] [49]}

Celulele microgiale îndeplinesc funcția decelule care prezintă antigen și inițiază reacția inflamatorie împotriva mielinei; acest lucru este susținut de numeroase tipuri de celule, cum ar fi limfocitele T auto-reactive activate (CD4 helper-inducer și CD8 citotoxic-supressor ), care ajung la țesutul nervos de la periferie prin traversarea barierei hematoencefalice și produc citokine pro-inflamatorii, cum ar fi ca factor de necroză tumorală (TNF-α). Alte celule responsabile de inflamație sunt: monocitele , care ajung în țesutul nervos de la periferie prin traversarea barierei hematoencefalice și înghițesc fragmentele de mielină; limfocite B rezidente, care produc anticorpi ; celule polimorfonucleare , care eliberează substanțe citotoxice și citolitice. ^[50] Mielina se descompune în fragmente care sunt ulterior fagocitate de macrofage și celule microglia activate. ^[50]

Odată ce fenomenul inflamator este redus, există o încercare de a restabili teaca de mielină a axonilor, cu o restaurare parțială sau completă a funcției neuronale. Cu toate acestea, după numeroase atacuri repetate, este posibil să apară leziuni neuronale permanente. ^[51] Alte structuri frecvent afectate sunt nervii optici , chiasma optică și măduva spinării . ^[52]

Clinica

Principalele manifestări clinice ale sclerozei multiple.

Scleroza multiplă poate afecta orice zonă a sistemului nervos central , fiind caracterizată clinic printr-o mare varietate de semne și simptome . ^[53]

Un pacient poate avea aproape orice simptom sau semn neurologic , cum ar fi pierderea senzației , furnicături, furnicături, amorțeală ( hipoestezie și parestezie ), slăbiciune (slăbiciune musculară), clon , spasme musculare , dificultăți de mișcare sau dificultăți de coordonare și echilibru ( ataxie ), probleme de vorbire ( disartrie ) și diskinezii , datorate implicării cerebelului , ^[54] sau înghițirii ( disfagiei ). ^[1] Există semne frecvente de afectare cognitivă care se pot manifesta ca demență corticală, caracterizată prin dezinteres pentru boală și o stare de euforie sau ca sindrom pseudobulbar ^[55] , cu plâns spastic și râs. Depresia este, de asemenea, frecventă, chiar severă, atât ca răspuns la reducerea calității vieții , cât și ca manifestare a deteriorării țesutului cerebral. ^[1] Pot exista și tulburări ale sexualității , cum ar fi impotența și pierderea senzației. ^[53]

Possono essere inoltre comuni problemi alla vista come nistagmo , oftalmoplegia internucleare , diplopia e neurite ottica . ^{[56] [57] [58]} Quest'ultima è uno dei segni più frequenti all'esordio della malattia e comporta disturbi della visione, come offuscamento dell'immagine accompagnata spesso da dolore nella regione attorno agli occhi o al movimento bulbare. ^[59] All'esame del campo visivo si può avere presenza di scotoma centrale o, più raramente, emianopsia per flogosi del chiasma ottico o delle vie ottiche; solo raramente si ha la perdita completa della vista. ^{[60] [61]}

La malattia può portare anche a difficoltà nel controllo della vescica , con minzione frequente e/o impellente fino all' incontinenza accompagnata, alle volte, dall'incompleto svuotamento della stessa. ^{[1] [62]} I problemi intestinali legati alla sclerosi multipla si manifestano con stipsi , diarrea o vera e propria incontinenza fecale . ^{[1] [63]}

Due segni clinici sono particolarmente caratteristici, anche se non specifici, della sclerosi multipla: il segno di Uhthoff , un aggravamento dei sintomi esistenti a causa di una esposizione a temperature ambientali più elevate del solito e il segno di Lhermitte , una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione o, più raramente, in estensione del collo. ^[1] La scala clinica più utilizzata per indicare la progressione della disabilità e la gravità dei sintomi è la Expanded Disability Status Scale o EDSS, proposta nel 1983 dal neurologo statunitense John Kurtzke. ^[64]

I sintomi della sclerosi multipla solitamente appaiono in episodici periodi di peggioramento acuto (chiamati ricadute, esacerbazioni, attacchi o " flare-up "), in un peggioramento graduale e progressivo della funzione neurologica o in una combinazione di entrambi. ^[6] Le ricadute della sclerosi multipla sono spesso imprevedibili, e si verificano senza preavviso e senza evidenti fattori di promozione, con un tasso di frequenza raramente superiore a un episodio e mezzo all'anno. ^[1] Alcuni attacchi, tuttavia, sono preceduti da inneschi comuni. Le recidive sono più frequenti durante la primavera e l'estate. ^[65] Infezioni virali, come il raffreddore comune , l' influenza e la gastroenterite , possono aumentare il rischio di recidiva, ^[1] così come lo stress può scatenare un attacco. ^[66] La gravidanza influenza la suscettibilità alla ricaduta, con un tasso di recidiva inferiore a uno per ogni trimestre di gestazione. Durante i primi mesi dopo il parto , però, il rischio di recidiva è maggiore. ^[1] In generale, la gravidanza non sembra influenzare la disabilità a lungo termine. Molti potenziali fattori scatenanti sono stati esaminati e ritenuti non in grado di influenzare i tassi di recidiva della malattia. Non vi sono prove che l' allattamento al seno e la vaccinazione ^[1] , un trauma fisico ^[67] o il segno di Uhthoff ^[65] siano responsabili di ricadute.

Varianti cliniche

In base al decorso clinico della malattia, si possono distinguere diverse tipologie di sclerosi multipla. Non è però possibile, alla prima manifestazione dei suoi sintomi o alla prima "recidiva", classificarla in una forma piuttosto che in un'altra. È altresì molto difficile capire come essa evolverà nel tempo. Il decorso clinico della sclerosi multipla varia da paziente a paziente e può mutare nel corso del tempo. In alcuni casi si manifesta una grave disabilità già dopo il primo attacco, in altri casi, dopo la prima "remissione", possono trascorrere dei decenni senza che si manifesti alcun sintomo. ^[68]

Forma benigna

La sclerosi multipla in forma benigna è caratterizzata da una o due o più recidive con remissione completa. La diagnosi può essere effettuata solo dopo 10-15 anni dall'esordio dei primi sintomi. Questa forma ha per lo più un esordio di tipo sensorio, non è invalidante oppure in maniera lieve, anche se in alcuni casi può evolvere in una forma progressiva. ^{[68] [69]} Questa forma interessa meno del 10% dei casi. ^[70]

Sindrome clinicamente isolata (CIS)

Si tratta di un singolo episodio di demielinizzazione, che solo in alcuni casi può essere l'inizio della sclerosi multipla. ^{[71] [72]}

Forma recidivante-remittente (SM-RR)

Andamento temporale dei sintomi della sclerosi multipla nelle sue diverse varianti cliniche. Si noti che circa l'80% dei casi di forme recidivante-remittente evolve in secondariamente progressiva, dopo una fase transizionale.

Nella maggior parte dei pazienti i segni ei sintomi tendono a comparire ea scomparire, soprattutto durante i primi anni dall'esordio. La comparsa dei sintomi viene definita "recidiva" o " poussées ", con la quale si intende una situazione di fase attiva della sclerosi multipla; essa si manifesta con la comparsa di nuovi sintomi o con l'aggravarsi di quelli preesistenti. ^[68]

La scomparsa completa o incompleta dei sintomi viene invece indicata con il termine di "remissione". A una recidiva, nella forma recidivante-remittente, segue un periodo di remissione. L'intervallo che intercorre tra due ricadute non è un dato costante, poiché può andare da alcune settimane ad alcuni anni. Nei primi tempi le ricadute sono seguite da una completa ripresa; tuttavia, col trascorrere del tempo, la regressione che segue alla ricaduta tende a farsi sempre meno completa. La forma recidivante-remittente è caratterizzata da assenza di progressione tra una ricaduta e l'altra. ^[68]

Dopo 5-10 anni in media dal suo esordio e nell'85% dei casi, la forma recidivante-remittente può evolvere in una forma secondariamente progressiva, anche se ad oggi grazie a svariati trattamenti a base di immunosoppressori, bloccano questa evoluzione anche a lungo termine. Se trattata precocemente può essere che anche dopo un periodo di 40 anni la SM-RR non evolva mai in secondariamente progressiva. ^{[68] [73]}

Forma transizionale

La forma recidivante-remittente, in alcuni pazienti, dopo alcuni anni può entrare in una fase transizionale. In questo caso gli attacchi si ripetono a frequenza ravvicinata senza entrare, quasi mai, nello stato di quiescenza . L'intervallo che intercorre tra una ricaduta e l'altra è molto breve e solitamente gli attacchi tendono ad avere lo stesso bersaglio. ^[68]

Questo stadio rappresenta la condizione più difficile e più impegnativa, poiché corrisponde a un peggioramento costante delle condizioni del paziente, che è ad alto rischio di sviluppare sclerosi multipla secondaria progressiva. ^[68]

Forma secondariamente progressiva (SM-SP)

La forma secondariamente progressiva ha un andamento iniziale di tipo recidivante-remittente cui fa seguito una forma secondariamente progressiva che si presenta con o senza recidive superimposte e con possibili fasi di relativa remissione e stabilizzazione. Nel caso in cui si verifichino delle ricadute, i recuperi sono incompleti e si assiste ad una progressione dei deficit anche nei periodi che intercorrono tra una ricaduta e l'altra. ^[68]

Riguarda circa il 30% delle persone affette da sclerosi multipla. ^[74]

Forma primitivamente progressiva (SM-PP)

In alcuni casi la malattia esordisce sin dall'inizio con un andamento progressivo caratterizzato da possibili fasi di relativo miglioramento e stabilizzazione. ^[68] Questa forma si verifica in circa il 10-15% dei casi. ^[75]

Forma progressivo recidivante (SM-RP)

Questa forma è caratterizzata da un decorso progressivo fin dall'esordio, con recidive seguite o meno da recupero. Gli intervalli tra una ricaduta e l'altra sono caratterizzati da una continua progressione della malattia, a differenza della forma recidivante-remittente dove l'intervallo che intercorre tra due ricadute è privo di progressione. ^[68]

Varianti rare

Trattasi di disturbi detti "borderline della sclerosi multipla". ^[76] La forma più grave e rara di sclerosi multipla e di questo tipo di disturbi misti collegati ad essa è la sclerosi maligna di Marburg o sclerosi multipla fulminante acuta (chiamata anche sclerosi tumefattiva); esordisce con sintomi gravi (unisce i sintomi della malattia con quelli della neuromielite ottica , e di altri due malattie borderline, la sclerosi concentrica di Baló e la sclerosi mielinoclastica diffusa ) che peggiorano velocemente e sono poco responsivi agli immunosoppressori classici, causando il decesso del paziente entro 2-3 anni, o comunque una grave e rapida disabilità. ^{[76] [77] [78]}

Ridefinizione del decorso clinico della sclerosi multipla

Nel 2014 il "Comitato internazionale sulla sperimentazione clinica della SM", condotto dal professor Fred D. Lublin ha pubblicato sulla rivista Neurology un documento intitolato: Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revision . Tale pubblicazione è una revisione e miglioramento dei " fenotipi " della malattia con cui dal 1996 si definiscono i diversi decorsi clinici della malattia: la forma a ricadute e remissioni (SM-RR) e le diverse forme progressive. Questa nuova classificazione dovrebbe rendere più chiara la comunicazione tra medici e pazienti, migliorare la progettazione, il reclutamento e la conduzione degli studi clinici. Tale ridefinizione integra le numerosi conoscenze raggiunte sia con studi epidemiologici che strumentali, soprattutto quelli di risonanza magnetica, in particolare tra i fenotipi riconosciuti dal presente lavoro vi è la forma CIS (sindrome clinicamente isolata) e la forma RIS (sindrome radiologicamente isolata), infine vengono introdotti due concetti di “attività” e “progressione” della disabilità. Questo percorso di riclassificazione dovrebbe condurre verso il miglioramento della personalizzazione delle scelte terapeutiche, per poter così arrivare a consigliare a ciascuna persona il farmaco più adatto nel momento più opportuno. ^[79]

Diagnosi

Immagini ottenute mediante risonanza magnetica (MRI, T ₁ pesata, post-contrasto) della stessa sezione del cervello a intervalli mensili. I punti chiari indicano lesioni attive dovute alla sclerosi multipla.

La sclerosi multipla può essere difficile da diagnosticare in quanto i suoi segni e sintomi possono essere simili ad altre malattie. ^{[1] [80]} Le organizzazioni mediche hanno creato criteri diagnostici per facilitare e standardizzare il processo diagnostico soprattutto nelle prime fasi della malattia ^[1] e tra questi, storicamente, i criteri di Poser e Schumacher hanno goduto di grande popolarità. ^[81]

I criteri di McDonald si concentrano su una dimostrazione effettuata tramite dati clinici, di laboratorio e radiologici della diffusione delle lesioni della sclerosi multipla, nel tempo e nello spazio, per giungere a una diagnosi non invasiva. Tuttavia, alcuni studi hanno affermato che la diagnosi sicura di sclerosi multipla può essere fatta esclusivamente in sede autoptica oppure occasionalmente mediante biopsia , con la quale le lesioni tipiche della malattia possono essere rilevate attraverso tecniche istopatologiche. ^{[1] [82] [83]}

I dati clinici, da soli, non possono essere sufficienti per una diagnosi. ^[82] Gli strumenti più comunemente usati per la diagnosi sono l' imaging biomedico , l'analisi del liquido cerebrospinale e lo studio dei potenziali evocati . La risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale mostra aree di demielinizzazione (lesioni o placche) e il gadolinio può essere somministrato per via endovenosa come mezzo di contrasto in dose doppia per evidenziare le placche attive e, per eliminazione, dimostrare l'esistenza di lesioni storiche non associate ai sintomi presenti al momento della valutazione. ^{[82] [84]} Le lesioni demielinizzanti, alla risonanza magnetica, appaiono come aree focali “brillanti”, più spesso di forma irregolare, ovoidale o rotondeggiante, a segnale iperintenso nelle sequenze pesate in T2 e principalmente distribuite attorno ai ventricoli laterali, nella sostanza bianca del tronco encefalico, del cervelletto e del midollo spinale. ^[85] Tuttavia, il tradizionale esame a risonanza magnetica non ha sensibilità e specificità sufficienti per rivelare il vero grado delle alterazioni patologiche tipiche della sclerosi multipla. Nuove tecniche, quali la misurazione delle lesioni ipointense pesate in T1, l' imaging con tensore di diffusione , la spettroscopia di risonanza magnetica , l'imaging di suscettibilità magnetica, sono in fase di sperimentazione. ^[86] La tomografia a emissione di positroni è in grado di rilevare le lesioni infiammatorie del midollo spinale, grazie al fluorodesossiglucosio usato come tracciante radioattivo . ^[87]

L'analisi del liquido cerebrospinale, ottenuto tramite una puntura lombare , può fornire la prova di infiammazione cronica del sistema nervoso centrale . Il liquido cerebrospinale è testato per bande oligoclonali di IgG in elettroforesi ei marcatori dell'infiammazione si trovano nel 75-85% delle persone affette dalla malattia. ^{[82] [88]} Il sistema nervoso di una persona con sclerosi multipla risponde meno attivamente alla stimolazione del nervo ottico e dei nervi sensitivi, a causa della demielinizzazione di questi ultimi. La velocità di tali risposte cerebrali può essere valutata usando i potenziali evocati visivi e sensoriali. ^[89]

Criteri diagnostici

I criteri di McDonald sono stati pubblicati nel 2001 ^[90] e modificati nel 2005 ^[91] , nel 2010 ^[92] e nel 2017 ^[93] . Evidenziano la ricerca della diffusione nel tempo e nello spazio delle lesioni.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della sclerosi multipla comprende una varietà di malattie. Oltre alle malattie infettive (in particolare la neurosifilide , la neuroborreliosi o l'infezione da HIV ), altre patologie infiammatorie croniche (ad esempio connettivite indifferenziata e vasculiti ) devono essere escluse per una diagnosi. Altre malattie demielinizzanti infiammatorie (ad esempio, la neuromielite ottica , la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica e l' encefalomielite acuta disseminata ) devono essere prese in considerazione. Malattie del metabolismo (come la leucodistrofia ) possono portare a sintomi simili, così come una carenza di vitamina B12 . Deve essere considerata anche la possibilità che i sintomi siano di natura psichiatrica . ^[94] Uno studio del 2016 ha evidenziato diagnosi errate in 110 persone provenienti da quattro diversi centri clinici; il 22% dei casi erronei erano persone con emicrania , il 15% con fibromialgia , l'11% con disturbi psicogeni e il 6% neuromielite ottica. ^[95]

Trattamento

Non esiste una cura definitiva per la sclerosi multipla. È difficile determinare gli effetti terapeutici di trattamenti sperimentali, trattandosi di una malattia caratterizzata per la maggior parte dei casi da remissioni spontanee. Tuttavia, i farmaci oggi impiegati sono in grado di influenzare positivamente il decorso della malattia e di ridurne l'attività, ma ancora non rappresentano una soluzione definitiva al problema. ^[96] Gli obiettivi primari della terapia sono di impedire nuovi attacchi e di prevenire le disabilità. Come per qualsiasi trattamento medico, i farmaci utilizzati per la sclerosi multipla hanno diversi effetti collaterali . Alcuni pazienti seguono trattamenti alternativi, nonostante la mancanza di studi scientifici affidabili a sostegno. ^[97]

Gestione degli attacchi acuti

Metilprednisolone , un corticosteroide utilizzato per il trattamento dei sintomi.

In passato, il trattamento principale della sclerosi multipla era rappresentato da farmaci antinfiammatori steroidei quali l' adrenocorticotropina (conosciuto come ACTH), il prednisone , il metilprednisolone , il prednisolone , il betametasone e il dexametasone . Studi hanno dimostrato come la somministrazione endovenosa di metilprednisolone abbia un'efficacia superiore rispetto alla somministrazione intravenosa di adrenocorticotropina . ^[96]

Durante gli attacchi sintomatici, la somministrazione di alte dosi di corticosteroidi per via endovenosa , come il metilprednisolone , è la terapia di routine per le recidive acute della malattia in forma recidivante-remittente, in quanto ha dimostrato efficacia nel ridurre la gravità e la durata delle esacerbazioni. ^[96] Alti dosaggi di metilprednisolone si sono dimostrati efficaci, inoltre, nel migliorare la spasticità nelle forme di sclerosi multipla progressiva. ^[1] Anche se generalmente efficace nel breve termine per alleviare i sintomi, il trattamento con corticosteroidi non sembra avere un impatto significativo nel recupero a lungo termine. ^[98] Le somministrazioni orali ed endovenose sembrano avere un'efficacia comparabile. ^[99] Le conseguenze di attacchi gravi che non rispondono ai corticosteroidi possono essere trattate con la plasmaferesi . ^[1]

Terapie modificanti la evoluzione della malattia

Rappresentazione grafica di una molecola di Fingolimod , un farmaco approvato nel 2010 dalla FDA per il trattamento della sclerosi multipla. Fingolimod agisce impedendo il passaggio dei linfociti attraverso la barriera emato-encefalica in modo che non possano attaccare la mielina , indirizzandoli verso i linfonodi e la periferia.

A primavera 2017, sono una decina i farmaci modificanti la malattia approvati dalle agenzie di controllo di diversi paesi, tra cui la European Medicines Agency ^[100] e la Food and Drug Administration (FDA) statunitense . ^{[101] [102] [103]}

I sette farmaci approvati sono l' interferone beta-1a , l' interferone beta-1b , il glatiramer acetato , il mitoxantrone (un immunosoppressore usato anche in chemioterapia ), il natalizumab (un anticorpo monoclonale umanizzato immunomodulatore che impedisce la migrazione delle cellule T dal torrente circolatorio al sistema nervoso centrale ^[1] ), il fingolimod e il teriflunomide , rispettivamente il primo e il secondo farmaco a somministrazione orale a essere disponibili. ^[104] Anche dimetilfumarato e cladribina vengono assunte per via orale. La maggior parte di questi farmaci sono approvati solo per la forma recidivante-remittente. Gli interferoni e il glatiramer acetato devono essere somministrati attraverso frequenti iniezioni: settimanalmente (ma tramite iniezione intra-muscolare) i primi ^[105] , una volta al giorno il secondo. ^[106] Diversamente, il natalizumab, il mitoxantrone , alemtuzumab , ocrelizumab vengono iniettati per infusione venosa . ^{[107] [108]}

Tutti i farmaci sopra elencati, anche se con meccanismi diversi, risultano essere utili nel ridurre il numero di attacchi nella sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR) anche se con efficacia farmacologica diversa, inoltre gli studi sui loro effetti a lungo termine sono ancora limitati. ^{[1] [127]}

I farmaci modificanti la malattia risultano costosi e la maggior parte di questi sono somministrati tramite frequenti fleboclisi

I farmaci iniettabili possono produrre irritazione o lividi sul sito di iniezione. Il livido raffigurato è stato causato da un'iniezione sottocutanea.

Il confronto tra gli immunomodulatori (tutti tranne il mitoxantrone ) mostra che il più efficace è il natalizumab , sia in termini di riduzione del tasso di recidiva, sia per capacità di arrestare la progressione della disabilità. ^[128] Il mitoxantrone può essere considerato il più efficace di tutti; tuttavia, non è generalmente considerato come un terapia a lungo termine e il suo uso è limitato da gravi effetti secondari. ^{[1] [127]} La prima presentazione clinica della SMRR è la sindrome clinicamente isolata (CIS). Il trattamento con interferoni durante un attacco iniziale può diminuire la probabilità che una persona sviluppi la sclerosi multipla di forma clinica. ^[1]

Il trattamento della sclerosi multipla progressiva è più difficile rispetto alla sclerosi multipla recidivante-remittente. Il mitoxantrone ha mostrato effetti positivi nei pazienti con forme secondarie-progressive e progressive-recidivanti. Si è infatti dimostrato moderatamente efficace nel ridurre la progressione della malattia e la frequenza delle recidive in un breve periodo di follow-up . ^[129] Nessun trattamento si è dimostrato in grado di modificare il decorso della sclerosi multipla primaria-progressiva. ^[130] Sono state effettuate diverse ricerche sui possibili trattamenti specifici per questa forma, tra cui alcuni studi con interferone e mitoxantrone , un trial clinico di fase III con il glatiramer acetato e un'altra ricerca che vede l'utilizzo del riluzolo . ^[131] Alcuni pazienti con sclerosi multipla primaria-progressiva sono stati inclusi in studi che impiegavano azatioprina , ^[132] metotrexato , ^[133] cladribina , ^[134] immunoglobuline somministrate per via endovenosa , ciclofosfamide ^[135] e prove di trapianto di cellule staminali ematopoietiche . Tuttavia, nessun trattamento provato ha dimostrato la capacità di modificare il decorso della malattia. ^[130]

Come per molti trattamenti medici, questi farmaci presentano diversi effetti collaterali . Uno dei più comuni è l'irritazione sul sito di iniezione per i trattamenti con glatiramer e interferone. Nel corso del tempo, si può sviluppare una visibile depressione nel sito di iniezione, a causa della distruzione del tessuto adiposo locale, fenomeno noto come lipoatrofia . Gli interferoni producono sintomi simili a quelli dell' influenza . ^[136] Alcune persone che assumono glatiramer sperimentano una reazione post-iniezione che si manifesta con vampate di calore, senso di costrizione toracica, cardiopalmo , mancanza di respiro e ansia , che solitamente dura meno di trenta minuti. ^[137] Più pericolosi, ma molto meno comuni, possono essere danni al fegato causati dalla somministrazione di interferoni, ^[138] cardiotossicità grave, sterilità e leucemia mieloide acuta da mitoxantrone ; ^{[1] [127]} vi può essere un collegamento putativo tra il natalizumab e alcuni casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva . ^[1]

Antiossidanti

Lo stesso argomento in dettaglio: Antiossidanti .

Il meccanismo di formazione dei radicali liberi della perossidazione lipidica . Si ritiene che esso possa avere un ruolo nell'evoluzione della sclerosi multipla.

In letteratura medica esistono numerose pubblicazioni che descrivono il ruolo dell' ossidazione e perossidazione lipidica nell'evoluzione della sclerosi multipla. ^[139] Ciò che ancora non è stato dimostrato è se un miglioramento dello stato antiossidante di pazienti con sclerosi multipla possa influenzare la progressione della malattia. ^[140]

Gli antiossidanti comunemente impiegati comprendono il selenio e le vitamine A , C ed E . Altri componenti appartenenti alla categoria degli antiossidanti sono l' acido lipoico ^[141] , l' inosina , l' acido urico , il coenzima Q-10 . ^[140]

Tuttavia, molti componenti antiossidanti attivano cellule immunitarie quali, in primo luogo, i linfociti T ei macrofagi . Tali cellule sono già eccessivamente attive nella malattia e la loro stimolazione potrebbe potenzialmente aggravarla. ^[142] Secondo l' International Medical and Scientific Board (IMSB), vi è un'evidenza sperimentale e teorica per cui gli antiossidanti potrebbero avere significato terapeutico nella sclerosi multipla. D'altro canto non sono stati condotti studi clinici ben definiti che indichino se gli antiossidanti siano in realtà sicuri ed efficaci nella malattia. ^[142]

Terapie sintomatiche

I trattamenti modificanti la malattia sono in grado di ridurre il tasso di progressione della malattia, ma non di arrestarla. Con la progressione della sclerosi multipla, la sua sintomatologia tende ad aumentare. La malattia è associata a una varietà di sintomi e deficit funzionali che si traducono in una serie di menomazioni e disabilità progressive. La gestione di questi deficit è quindi molto importante. Sia la terapia farmacologica che la neuroriabilitazione hanno dimostrato di poter alleviare alcuni sintomi, anche se non influenzano la progressione della malattia. ^{[1] [143]} Alcuni sintomi, come l'incontinenza urinaria e la spasticità, hanno una buona risposta ai farmaci, mentre la gestione di molti altri risulta più complessa. ^[1] Le persone colpite da sclerosi multipla necessitano, inoltre, di una terapia rivolta alle eventuali malattie collaterali, alle infezioni delle vie urinarie e alle piaghe da decubito. Molto utili contro la spasticità degli arti si sono dimostrati i farmaci miorilassanti e la fisiochinesiterapia . Nell'ambito delle terapie sintomatiche , è possibile usare, a seconda del tipo di disturbi e della loro entità, farmaci per la spasticità, la fatica, le disfunzioni vescicali, i disturbi delle sensibilità e così via. Il farmaco di prima scelta nel trattamento della spasticità è il baclofen . ^[144]

La terapia fisica supervisionata può essere utile per migliorare alcune conseguenze della malattia.

Per quanto riguarda le persone con deficit neurologici, si ritiene che un approccio multidisciplinare sia la chiave per migliorare la qualità della vita. Tuttavia, ci sono particolari difficoltà a specificare un "team centrale", poiché i pazienti affetti dalla condizione possono aver bisogno, a un certo punto, di assistenza da parte di quasi tutte le professioni sanitarie. ^[1]

Storicamente, agli individui affetti da sclerosi multipla veniva sconsigliata la partecipazione all'attività fisica a causa di un peggioramento dei sintomi. ^[145] Tuttavia, sotto la direzione di un fisioterapista , la partecipazione ad attività fisiche può essere considerata sicura e utile. ^[146] La ricerca medica ha sostenuto il ruolo riabilitativo dell'attività fisica nel migliorare la forza muscolare ^[147] , la mobilità ^[147] , lo stato psichico ^[148] e la funzionalità intestinale ^[149] , condizionando positivamente la qualità della vita in generale. ^[147] Tuttavia, si deve prestare attenzione all'eventuale surriscaldamento di un paziente durante lo svolgimento degli esercizi. I fisioterapisti hanno l'esperienza necessaria per prescrivere adeguati programmi di esercizi che sono adatti per l'individuo. L'equazione FITT (frequenza di esercizio, l'intensità di esercizio, tipo di esercizio e tempo di esercizio) viene in genere utilizzata per prescriverli. ^[146] A seconda della persona, le attività possono comprendere esercizi di resistenza ^[150] , grazie a camminate e al nuoto , ed esercizi di yoga , tai chi e altri. ^[149] La pianificazione di un adeguato esercizio fisico deve essere attentamente effettuata per ogni paziente, in modo da tenere conto di tutte le controindicazioni e precauzioni. ^[146] Vi sono alcune evidenze che le misure di raffreddamento sono efficaci nel consentire una maggiore intensità nell'esercizio fisico. ^[151]

Cannabinoidi

Rappresentazione grafica di una molecola di tetraidrocannabinolo (THC), uno dei principali cannabinoidi.

Esistono numerose evidenze aneddotiche di pazienti affetti da sclerosi multipla che riferiscono un beneficio sintomatologico in seguito all'assunzione di cannabinoidi , soprattutto per quanto riguarda la spasticità e il dolore neuropatico . ^{[152] [153] [154] [155] [156]}

Tali sostanze esercitano il loro effetto terapeutico attraverso la stimolazione dei recettori cannabinoidi (CB1 e CB2), la cui attivazione ha dimostrato, in modelli sperimentali, di avere un ruolo importante nel contrastare i processi infiammatori demielinizzanti . ^{[157] [158] [159] [160] [161]}

In epoca recente, sono stati condotti numerosi studi clinici controllati , in doppio cieco , versus placebo per verificare l'efficacia dei cannabinoidi nella sclerosi multipla. Sono stati saggiati sia cannabinoidi sintetici ^{[162] [163] [164]} , sia estratti naturali standardizzati, assumibili per via orale ^{[162] [165] [166] [167]} o oromucosale ^{[168] [169] [170] [171] [172]} , sia cannabis grezza in forma di infiorescenze, assunta tramite inalazione o fumo. ^[173]

I risultati di tali studi sono in parte contraddittori, ma nel complesso confermano l'efficacia dei cannabinoidi nel ridurre la spasticità ei sintomi a essa associati, con un buon profilo di sicurezza e tollerabilità. I risultati discordanti si spiegano con il fatto che la spasticità è un sintomo molto difficile da valutare attendibilmente e obiettivamente. ^[174]

Una revisione di tutti gli studi pubblicati sino al 2012 ^[175] ha portato gli autori alla conclusione che

Una infiorescenza di Cannabis sativa

A seguito di tali evidenze, dal 2005 è disponibile nelle farmacie canadesi il Sativex , un estratto naturale a contenuto standardizzato di cannabinoidi ( THC e CBD ), registrato come farmaco sintomatico per il trattamento del dolore neuropatico nella sclerosi multipla. ^[176] Negli anni successivi tale farmaco è stato autorizzato all'introduzione in commercio anche in diversi paesi europei ( Regno Unito , Spagna , Germania , Danimarca ) e procedure di registrazione sono in corso in altri paesi tra cui Italia , Svezia , Austria e Repubblica Ceca . ^[177] Esistono inoltre specialità medicinali a base di infiorescenze di Cannabis sativa a contenuto standardizzato di principio attivo, tra cui il Bedrocan , disponibili presso le farmacie olandesi e importabili in altri paesi, tra cui l'Italia. ^[178]

Gli effetti collaterali più frequenti, osservati in circa il 10% dei pazienti, sono stanchezza e vertigini, disturbi psichici e secchezza delle fauci . Non sono stati osservati effetti collaterali importanti sulle funzioni cognitive, con una tossicità complessiva modesta. Gli effetti collaterali in genere si riducono dopo la prima settimana di terapia. ^[179]

Allo stato attuale il trattamento con cannabinoidi è pertanto raccomandato, come terapia di seconda linea, per il trattamento della spasticità e del dolore neuropatico, nei pazienti che abbiano sperimentato senza successo i trattamenti convenzionali. ^[180]

Vitamina D

La vitamina D , specialmente nella sua forma D ₃ , il colecalciferolo , potrebbe trovare applicazione nel trattamento della sclerosi multipla a causa degli effetti immunomodulatori che ha nei confronti delle cellule T cronicamente attivate. ^[181]

Mentre bassi livelli di vitamina D sono correlati con un più alto rischio di contrarre la sclerosi multipla e in forma più grave, elevati livelli parrebbero associati a un minor numero di ricadute, un minor numero di nuove lesioni ea condizioni cliniche e di movimento migliori. ^{[182] [183] [184]} Uno studio del 2012 ha rilevato che, per ogni aumento di 10 ng/ml di vitamina D nel sangue, il rischio di nuove lesioni diminuisce del 15% e il rischio di ricaduta del 32%. ^[185]

Terapie alternative

Le pratiche descritte non sono accettate dalla medicina , non sono state sottoposte a verifiche sperimentali condotte con metodo scientifico o non le hanno superate. Potrebbero pertanto essere inefficaci o dannose per la salute . Le informazioni hanno solo fine illustrativo. Wikipedia non dà consigli medici: leggi le avvertenze .

Molti pazienti affetti da sclerosi multipla utilizzano la medicina complementare e alternativa. A seconda dei trattamenti, l'evidenza scientifica sulla loro efficacia è debole o assente. ^[186] Esempi possono essere il mantenimento di un dato tipo di regime dietetico, ^[187] l'uso di prodotti di erboristeria , ^[188] l' ossigenoterapia iperbarica ^[189] e l'auto infezione con il Necator americanus , un parassita (generalmente conosciuta come la terapia da elmintiasi ). ^[190]

Prognosi

Disability-adjusted life year relativo alla sclerosi multipla per 100 000 individui, nel 2004. (Fonte OMS ^[191] )

     nessun dato

     <13

     13–16

     16–19

     19–22

     22–25

     25–28

     28–31

     31–34

     34–37

     37–40

     40–43

     >43

Per un paziente affetto dal sclerosi multipla, la prognosi dipende dal sottotipo della malattia, dal sesso, dall'età, dai sintomi iniziali e dal grado di disabilità raggiunto. ^[7] Di sclerosi multipla non si muore, salvo alcune rare eccezioni (casi rapidamente progressivi, forma maligna). La malattia evolve e avanza per più decenni e la media degli anni che passano dalla comparsa dei sintomi alla morte è 30. ^[1] Tuttavia, una statistica retrospettiva ha evidenziato come la sopravvivenza a 25 anni sia circa l'85% di quella attesa. ^[192]

Il sesso femminile, il sottotipo recidivante-remittente, esordio con neurite ottica o sintomi sensoriali, rari attacchi nei primi anni, giovane età nelle prime fasi di insorgenza e periodi lunghi tra un attacco e l'altro, sono caratteristiche associate a un decorso migliore. ^{[7] [193]} Hanno una prognosi più sfavorevole le forme a esordio tardivo, caratterizzate da molti sintomi diversi che riguardano soprattutto le funzioni cerebellari e motorie. ^[194]

L'aspettativa di vita delle persone con sclerosi multipla è da 5 a 10 anni inferiore a quella delle persone non affette. ^[1] Meno della metà (quasi il 40%) dei pazienti raggiunge la settima decade di vita. ^[193] Tuttavia, due terzi dei decessi sono direttamente correlati alle conseguenze della malattia. ^[1] I tassi di suicidio sono maggiori rispetto a quelli relativi alla popolazione sana, mentre le infezioni e le complicanze sono particolarmente pericolose. ^[1] Uno studio del 2017 ha invece evidenziato un rischio standardizzato di mortalità simile tra pazienti con scelrosi multipla e quello della popolazione generale ^[195] .

Anche se la maggior parte delle persone perde la capacità di camminare prima della morte, il 90% è ancora in grado di deambulare indipendentemente a 10 anni dall'esordio e il 75% a 15 anni. ^{[193] [196]}

Nei soggetti con elevato grado di disabilità sono frequenti le infezioni delle vie urinarie ^[197] e quelle ricorrenti dell' apparato respiratorio , spesso dovute a polmonite ab ingestis , che in rari casi possono anche essere causa di decesso . ^[198] Possono inoltre svilupparsi piaghe da decubito dovute all' allettamento . ^[199]

Stato della ricerca

Terapie

Struttura chimica dell' alemtuzumab .

La ricerca riguardo ai trattamenti per la sclerosi multipla comprende anche gli studi sulla patogenesi della malattia e la sua eterogeneità, allo scopo di mettere a punto cure più efficaci, convenienti e meglio tollerabili per i pazienti, nonché la sperimentazione di terapie valide per i sottotipi progressivi, per le strategie di neuroprotezione e per il trattamento dei sintomi. ^[200] Vi sono un certo numero di possibili trattamenti, in fase di verifica, che auspicano di poter limitare gli attacchi o di migliorare la funzionalità neurologica. Per la forma recidivante-remittente, i farmaci che hanno dimostrato, in fase 2 , risultati promettenti, includono: alemtuzumab , daclizumab , rituximab , dirucotide , BHT-3009 , cladribina , dimetilfumarato , estriolo , laquinimod , interferone PEGilato-β-1a , ^[201] minociclina , statine , temsirolimus e teriflunomide . ^[200]

Nel 2010, un comitato di approvazione della Food and Drug Administration (FDA) ha raccomandato l'uso del Fingolimod per il trattamento degli attacchi di sclerosi multipla, ^[202] e il 22 settembre 2010, il fingolimod è diventato il primo farmaco orale approvato dalla FDA al fine di ridurre le recidive e la disabilità in pazienti che presentano forme recidivanti di sclerosi multipla. ^[203] Gli studi clinici riguardo al fingolimod hanno dimostrato, tuttavia, effetti collaterali, tra cui malattie cardiovascolari , edema maculare , infezioni , tossicità epatica e sviluppo di tumori maligni . ^{[204] [205]}

È stato considerato l'utilizzo degli analoghi della vitamina D nella prevenzione e gestione dei casi recidivanti, soprattutto dato il suo possibile ruolo nella patogenesi della malattia.

Non vi è evidenza certa di benefici forniti dalla somministrazione di naltrexone a basso dosaggio, un farmaco semisintetico antagonista puro degli oppioidi . ^[206] Al 2012, sono stati pubblicati i risultati di un unico studio pilota dell'uso del farmaco nei casi di sclerosi multipla progressiva primaria. ^[207] Esistono dati a sostegno dell'impiego di bassi dosaggi di naltrexone ( Antaxone ) nel trattamento della sclerosi multipla e il naltrexone sembra non solo prevenire le recidive di sclerosi multipla, ma ridurrebbe anche la progressione della malattia. ^{[208] [209]}

Biomarcatori della malattia

La presentazione clinica variabile della sclerosi multipla e la mancanza di test diagnostici di laboratorio certi possono portare a ritardi nella diagnosi e all'impossibilità di prevedere una prognosi. Nuovi metodi diagnostici sono oggetto di studi. Questi includono test con anticorpi anti-mielina, l'analisi dell' espressione genica tramite microarray e studi sul siero e sul liquido cerebrospinale . Tuttavia nessuno di questi studi ha dato risultati positivi e affidabili. ^[210]

Al 2012, non vi sono indagini di laboratorio disponibili che possono predire una prognosi. Tuttavia, diversi approcci promettenti sono stati proposti. Le indagini sulla previsione dell'evoluzione si sono concentrate sulle attività di monitoraggio della malattia. I biomarcatori dell'attivazione della malattia comprendono l' interleuchina 6 , l' ossido nitrico e l' ossido nitrico sintasi , l' osteopontina e la fetuina -A. ^[210] D'altra parte, poiché la progressione della malattia è il risultato di una neurodegenerazione, il ruolo delle proteine indicative della perdita neuronale , assonale e gliale come i neurofilamenti , la proteina tau e l' N-acetilaspartato , sono sotto studio. ^[210]

Un campo di studio determinante è la ricerca di biomarcatori che distinguono tra i farmaci responder e non responder . ^[210]

Insufficienza venosa cronica cerebrospinale

Nel 2008, il chirurgo italiano Paolo Zamboni ha osservato che la sclerosi multipla comporta un processo vascolare della malattia, riferendosi a esso come insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI, CCVI), in cui le vene del cervello sono costrette. Zamboni riscontrò la condizione nella maggior parte delle persone con sclerosi multipla, e dopo aver eseguito una procedura chirurgica per correggere il problema ha affermato che il 73% dei pazienti aveva ottenuto miglioramenti. ^[211] Alcuni dubbi sono stati sollevati, in quanto la ricerca di Zamboni non era controllata ^[212] e altri studi avevano presentato risultati contraddittori. ^[213] Ciò ha creato una serie di obiezioni all'ipotesi della condizione come fattore causale della sclerosi multipla. ^[214] La comunità scientifica neurologica raccomanda pertanto di non utilizzare il trattamento proposto, a meno che la sua efficacia non venga nel frattempo confermata da studi controllati, la necessità dei quali è stata riconosciuta dagli organi scientifici impegnati nella ricerca sulla sclerosi multipla. ^[215]

Un congresso scientifico internazionale, presso l'ECTRIMS ( European Committee for Treatment And Research in Multiple Sclerosis ) del 2010 , è giunto alla conclusione che, allo stato delle ricerche oggi disponibili, la CCSVI non sarebbe la causa della sclerosi multipla. ^{[216] [217]} Tale consenso è stato confermato presso l'ECTRIMS 2012 dall'ampio studio scientifico italiano CoSMo del 2012 , in doppio cieco e con 1767 casi, finalizzato specificatamente a verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM. Lo studio ha dimostrato che la CCSVI non è la causa della sclerosi multipla: il 97% dei malati, così come il 98% dei soggetti sani, non mostra infatti segni di CCSVI, che non può quindi essere il fattore causale della patologia. ^[218]

Il 18 novembre 2017 sulla rivista Jama Neurology sono stati pubblicati i risultati dello studio Brave Dreams ^[219] , studio randomizzato multicentrico per la valutazione dell'efficacia e sicurezza dell'intervento di disostruzione delle vene extracraniche nel trattamento della sclerosi multipla, promosso dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara. I risultati dello studio hanno confermato l'inefficacia del trattamento per la sclerosi multipla e come comunicato ^[220] dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, che ha promosso la ricerca, Brave Dreams ha dimostrato che l'intervento di angioplastica venosa non ha alcun effetto sulla disabilità rispetto ad un intervento simulato.

Note

Bibliografia

• Mario Raso, Trattato di anatomia patologica clinica , Volume 3, Piccin, 1986, ISBN 978-88-299-0409-9 .
• Giorgio Macchi, Malattie del Sistema Nervoso , 2ª ed., Piccin, 2005, ISBN 978-88-299-1739-6 .
• Nicola Canal, Angelo Ghezzi, Mauro Zaffaroni, Sclerosi multipla , 2ª ed., Elsevier, 2011, ISBN 978-88-214-3235-4 .
• Ugo Nocentini, Sarah Di Vincenzo, La riabilitazione dei disturbi cognitivi nella sclerosi multipla , Springer, 2006, ISBN 978-88-470-0596-9 .
• Ugo Nocentini, Carlo Caltagirone, Gioacchino Tedeschi, I disturbi neuropsichiatrici nella sclerosi multipla , Springer, 2011, ISBN 978-88-470-1710-8 .
• Thomas C. King, Patologia , Elsevier srl, 2008, ISBN 978-88-214-3019-0 .
• Cannabinoidi e sclerosi multipla - Dossier scientifico , Associazione Italiana Sclerosi Multipla. aggiornato al 9 novembre 2012

Voci correlate

• Adrenoleucodistrofia
• Concetto Bobath
• Dieta Swank (lo studio seguì per 30 anni pazienti affetti da sclerosi multipla)
• Encefalomielite acuta disseminata
• Malattie autoimmuni
• Mielina
• Mielinizzazione
• Associazione Italiana Sclerosi Multipla
• Sonografia transcranica
• Sclerosi concentrica di Baló
• Sclerosi maligna di Marburg

Altri progetti

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su sclerosi multipla

Collegamenti esterni

• Sclerosi multipla , in Enciclopedia Italiana , Istituto dell'Enciclopedia Italiana .
• ( EN ) Sclerosi multipla , su Enciclopedia Britannica , Encyclopædia Britannica, Inc.
• ( EN , FR ) Sclerosi multipla , su Enciclopedia canadese .
• Sclerosi Multipla , su epicentro.iss.it .
• Associazione Italiana Sclerosi Multipla , su aism.it .
• Lega Italiana Sclerosi Multipla , su lism.it .
• Società svizzera sclerosi multipla , su sclerosi-multipla.ch .
• Multiple Sclerosis International Federation , su msif.org .

Portale Medicina

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