Durere de cancer

Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .

Durerea la pacientul cu cancer poate fi cauzată de tumoare sau de proceduri de diagnostic și în tratamentul bolii. De obicei, durerea acută este legată de tratamentele pentru cancer, în timp ce durerea cronică se poate datora atât tratamentelor, cât și tumorii în sine. Tumoarea poate, de fapt, provoca dureri iritând sau deteriorând nervii , activând fibre nervoase speciale numite nociceptori sau eliberând substanțe chimice care fac nociceptorii sensibili la stimuli la care nu ar răspunde în mod normal.

Radioterapia și chimioterapia sunt exemple de tratamente care uneori pot provoca dureri persistente chiar și după vindecarea cancerului. Aproximativ jumătate din toți pacienții cu cancer suferă de durere. ^[1] Este foarte frecvent în stadiile ulterioare ale bolii.

Durerea poate fi eliminată sau controlată în 80-90% din cazuri, grație utilizării medicamentelor sau a altor sisteme, dar aproape unul din doi pacienți nu beneficiază de îngrijire optimă. Ghiduri pentru cea mai bună utilizare a medicamentelor pentru controlul durerii cancerului au fost publicate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și de alte organizații medicale naționale și internaționale. ^{[2] [3]} Profesioniștii din domeniul sănătății au obligația etică de a se asigura, ori de câte ori este posibil, că pacienții lor sunt informați cu privire la riscurile și beneficiile asociate opțiunilor de gestionare a durerii. Gestionarea corectă a durerii ar putea scurta ușor viața unui pacient pe moarte.

semne si simptome

Durerea poate afecta atenția , memoria , flexibilitatea mentală și viteza de procesare a informațiilor ^[4] și este, de asemenea, asociată cu depresia , anxietatea , frica și furia . ^[5]

Senzația de durere este distinctă de disconfortul care vine cu aceasta. De exemplu, este posibil, în anumite cazuri, cu psihochirurgie sau tratament medicamentos, să se elimine disconfortul rezultat din durere fără a-i afecta intensitatea. Unele tratamente medicamentoase pot elimina atât senzația dureroasă, cât și disconfortul. ^[6]

Cauze

Durerea poate fi cauzată de leziuni sau boli care afectează țesuturile corpului care activează fibre nervoase speciale numite nociceptori (durere nociceptivă) sau poate fi cauzată de leziuni sau boli care afectează sistemul nervos (durere neuropatică). Între 40% și 80% dintre pacienții cu cancer au prezentat dureri de origine neuropatică. Durerea cauzată de cancer poate fi clasificată ca acută (de scurtă durată), de obicei cauzată de tratament medical, sau cronică (de lungă durată). Aproximativ 75% dintre pacienții cu durere cronică o experimentează de la tumoarea însăși. În majoritatea celor 25% rămase, durerea este cauzată de tratamentul medical. ^[7]

Infecții

Infecția unei tumori sau a țesuturilor înconjurătoare poate provoca dureri în continuă creștere, dar uneori neglijate. Un studiu ^{[8] a} constatat că infecția a fost cauza durerii în 4% din cazuri la un eșantion de 300 de pacienți. ^[9] Un alt studiu a descris șapte pacienți cu tumori mari ulcerate sau necrotice ale capului și gâtului , cu eritem , umflături și indurație sau îngroșare a țesuturilor înconjurătoare, a căror durere bine controlată anterior a crescut semnificativ pe o perioadă de câteva zile. Tratamentul cu antibiotice a eliminat durerea în termen de trei zile la toți acești pacienți. ^[10]

Sistem nervos

Țesuturile nervoase nu conțin nociceptori ; Tumorile cerebrale pot provoca durere prin apăsarea vaselor de sânge sau a membranelor care acoperă creierul ( meningele ) sau prin provocarea unei acumulări de lichid ( edem ) care comprimă țesuturile sensibile la durere. ^[11] 10% dintre pacienții cu neoplasme diseminate dezvoltă carcinomatoză meningeală , care este dezvoltarea etapelor germinale metastatice în meningele creierului și măduvei spinării .

Melanoamele și cancerele de sân și plămâni sunt legate în 90% din aceste cazuri. Cefaleea , adesea intensă și asociată cu greață , vărsături , rigiditate a gâtului și dureri oculare sau disconfort din cauza expunerii la lumină ( fotofobie ) și dureri de spate sunt frecvent primele simptome . Furnicături ( parestezie ), disfuncția vezicii urinare sau a intestinului și slăbiciunea neuronului motor inferior sunt caracteristici comune. ^[12] Aproximativ 3% dintre pacienții cu cancer au prezentat compresie a măduvei spinării, de obicei datorită expansiunii vertebrelor cauzată de metastază.

vertebra umană

Uneori compresia se datorează metastazelor non-vertebrale adiacente măduvei spinării. Comprimarea unei rădăcini a nervului spinal provoacă radiculită, în timp ce compresia măduvei spinării lungi provoacă dureri funiculare. ^[10]

Între 1% și 5% dintre pacienți suferă de neuropatie datorată infiltrării sau comprimării unui nerv de către o tumoare. Celulele canceroase ale plămânului și mai rar, ale sânului, colonului sau ovarelor pot provoca inflamația ganglionului dorsal. Deteriorarea plexului brahial este frecventă în sindromul Pancoast , limfoame sau tumori de sân și poate provoca dureri disestezice pe spatele mâinilor și crampe la antebraț. ^{[10] [13]}

Os

Examen PET - CT care prezintă metastaze osteoblastice provenite din cancerul de prostată .

Invazia osoasă a cancerului este cea mai frecventă sursă de durere a cancerului. Aproximativ 70% dintre pacienții cu cancer de sân și prostată și 40% dintre cei cu cancer pulmonar, renal și tiroidian dezvoltă metastaze osoase. Afecțiunea este percepută în mod obișnuit ca fragilitate, cu durere persistentă și cazuri de exacerbare spontană sau legată de mișcare și este adesea descrisă ca fiind severă. Tumorile osoase stimulează un răspuns imun viguros care crește sensibilitatea la durere și eliberează substanțe chimice care stimulează nociceptorii. Pe măsură ce tumorile cresc, acestea se comprimă, se infiltrează, blochează alimentarea cu sânge sau consumă țesuturile corpului, provocând dureri nociceptive sau neuropatice. ^{[10] [12]}

Fracturi coaste , frecvente în sân, prostată și alte tipuri de cancer cu metastaze ale coastei, pot provoca dureri acute acute când răsucesc gâtul, tusesc , râd sau respiră profund. Baza craniului poate fi atacată de metastaze ale tumorii către bronhie, sân sau prostată sau tumora se poate extinde direct în această zonă din nazofaringe și acest lucru poate provoca cefalee, parestezie facială, disestezie sau durere sau disfuncție a nervii cranieni - simptomele exacte depind de nervii implicați. ^[10]

Bazin

Durerea produsă de o tumoare în bazin variază în funcție de cauză, dar adesea radiază difuz spre coapsă și poate fi legată de regiunea lombară. Plexopatia lombosacrală este adesea cauzată de o tumoare recurentă în spațiul presacral și poate fi legată mai degrabă de perineu decât de picioare. Cancerul recidivant care atacă o parte a peretelui pelvian poate provoca durere într-una din gropile iliace. Durerea în timpul mersului care limitează pacientul la culcare indică o posibilă aderență a cancerului sau invazia mușchiului iliac. Durerea din hipogastru (regiunea dintre ombilic și osul pubian) este recurentă în cancerele uterine și ale vezicii urinare și, uneori, în cancerul colorectal , mai ales dacă s-a infiltrat sau este conectat la uter sau la vezică . ^[10]

Viscera

Imagine cu ultrasunete a unui ficat cu un carcinom hepatocelular mare care se întinde pe aproape întregul lob drept.

Durerea viscerală este răspândită și dificil de detectat și este adesea legată de părți îndepărtate, de obicei superficiale. O tumoare poate crește dimensiunea ficatului de mai multe ori ( hepatomegalie ) și întinderea consecventă a mucoasei sale poate provoca dureri severe în hipocondrul drept. Alte cauze ale durerii cauzate de mărirea ficatului sunt tracțiunea ligamentelor de susținere atunci când stați în picioare sau în mers, sângerări hepatice interne , ficatul apăsat pe cutia toracică, ciupirea peretelui abdomenului sau întinderea coloanei lombare. În unele posturi, ficatul poate stoarce peritoneul parietal împotriva cutiei toracice inferioare, producând dureri acute, tranzitorii, care pot fi ameliorate prin schimbarea pozițiilor. Tumora se poate infiltra și în mucoasa ficatului, provocând dureri ușoare sau uneori înjunghiate. ^[10]

Cancerul de rinichi și splină produce mai puțină durere decât cancerul de ficat - cancerele de rinichi provoacă durere doar odată ce organul a fost aproape distrus și tumora a invadat țesutul înconjurător sau pelvisurile adiacente. Presiunea asupra rinichiului sau a ureterului de la o tumoare din afara rinichiului poate provoca dureri extreme de flanc. Recurența unei tumori după îndepărtarea unui rinichi poate provoca dureri de spate lombare însoțite de slăbiciune și amorțeală a mușchiului iliopsoas , exacerbată de activitatea fizică. ^[10]

Durerea datorată tumorilor intestinale poate fi rezultatul unor probleme cu motilitatea dilatată, afectarea fluxului sanguin sau ulcerații. Limfoamele maligne ale tractului gastro-intestinal sunt capabile să producă tumori mari care duc la ulcerații și sângerări semnificative. Inflamația pereților arterelor și a țesuturilor adiacente nervilor este frecventă în tumorile organelor goale abdominale și urogenitale. ^[14]

Cancerul în arborele bronșic este de obicei nedureros ^[14], dar durerea urechii și a feței pe o parte a capului a fost raportată la unii pacienți. Această durere se simte prin ramura auriculară a nervului vag . ^[10]

Anatomia tractului biliar : se remarcă pancreasul și ampula Vater .

Zece la sută dintre pacienții cu cancer pancreatic au suferit dureri, în timp ce 90 la sută dintre cei cu cancer de cap pancreatic au simțit durere, mai ales dacă tumora se afla lângă ampula Vater . Durerea apare pe partea stângă sau dreaptă a abdomenului, este constantă și crește în intensitate în timp. În unele cazuri, a fost ameliorat prin aplecarea înainte și a crescut prin întinderea pe stomac. Durerile de spate pot fi prezente și, dacă sunt intense, se pot răspândi la dreapta și la stânga. Durerile de spate pot indica faptul că tumora a pătruns în mușchiul paravertebral sau a intrat în retroperitoneu și în ganglionul limfatic parortic. ^[10]

Durerea rectului poate fi prezentă chiar și după ce rectul a fost îndepărtat chirurgical. Recurența locală a cancerului rectal poate provoca dureri ușoare (descrise ca „presiune”) sau severe atunci când stați sau când stați în picioare sau când mergeți (descrise ca durere „târâtoare”). Acesta din urmă poate indica o recurență care implică un atac muscular sau fascia. O tumoare locală în rect sau una care implică plexul presacral poate provoca dureri asociate de obicei cu nevoia urgentă de a defeca. Această durere poate dispărea rar după îndepărtarea chirurgicală a rectului. Se spune adesea că durerea este agonizantă, intensă, chinuitoare. ^[10]

Durerea resimțită după câteva săptămâni după îndepărtarea chirurgicală a rectului este de obicei neuropatică datorită intervenției chirurgicale și descrisă într-un studiu ^[15] ca fiind spontană și intermitentă. Durerea care apare după trei luni a fost descrisă ca fiind profundă, ascuțită, dureroasă, intensă și continuă, agravată prin așezare sau apăsare. La mai mult de jumătate dintre pacienții cu durere cu debut tardiv din studiul de mai sus, a existat o îmbunătățire datorită utilizării unui analgezic. Infecția sau tumora pot irita trigonul vezicii urinare, determinând spasmul detrusor urinae (mușchiul care împinge urina din vezica urinară), provocând dureri profunde deasupra osului pubian, care durează de la câteva minute până la jumătate 'Acum. ^[10]

Mucoasa seroasa

Carcinoza peritoneului poate provoca durere prin presiunea metastazelor pe nervi, inflamație sau motilitate viscerală problematică. Odată ce o tumoare a pătruns sau perforat viscerele goale, apare inflamația acută a peritoneului, provocând dureri abdominale severe. Carcinomatoza pleurală este de obicei nedureroasă. ^[14]

Țesut moale

Invazia țesuturilor moi de către o tumoare poate provoca durere prin stimularea inflamatorie sau mecanică a nociceptorilor sau prin distrugerea structurilor mobile, cum ar fi ligamentele , tendoanele și mușchii scheletici. ^[14]

Legat de tratament

Intervențiile potențial dureroase în tratamentul cancerului includ imunoterapia, care poate provoca dureri articulare sau musculare, radioterapie, care poate provoca reacții cutanate, enterită , fibroză radiațională , mielopatie , osteoradionecroză , neuropatie sau plexopatie; chimioterapie, adesea asociată cu mucozită , dureri articulare, dureri musculare, neuropatie periferică și dureri abdominale datorate diareei sau constipației, terapie hormonală, care uneori provoacă dureri de foarte scurtă durată; terapii vizate, cum ar fi trastuzumab și rituximab , care pot provoca dureri musculare, dureri articulare sau dureri toracice; inhibitori ai angiogenezei , cum ar fi bevacizumab , cunoscut uneori pentru a provoca dureri osoase, intervenții chirurgicale, care pot produce dureri postoperatorii și dureri post-amputare și diagnostice invazive, cum ar fi puncția lombară , biopsia măduvei osoase , venoasă, paracenteza și toracenteza . ^[16]

Chimioterapie

medicamente pentru chimioterapie

Chimioterapia poate provoca mucozită, dureri musculare, dureri articulare, dureri abdominale cauzate de diaree sau constipație și neuropatie periferică (durere și amorțeală în mâini, încheieturi, picioare și glezne). ^[16]

Neuropatia periferică indusă de chimioterapie

Unele dintre cele mai frecvente medicamente pentru chimioterapie, inclusiv vincristină / vinblastină , aclitaxel / docetaxel , cisplatină / oxaliplatină / carboplatină , talidomidă și bortezomib , pot provoca neuropatie periferică indusă (CIPN), experimentată ca amorțeală, furnicături, durere severă și hipersensibilitate la frig. ^[17] CIPN urmează adesea odată cu prima doză de chimioterapie și crește în severitate pe măsură ce tratamentul continuă, dar această degenerare progresivă se termină de obicei la sfârșitul tratamentului. Medicamentele pe bază de platină , cum ar fi cisplatina și oxaliplatina sunt excepția, cu aceste medicamente, senzația poate continua să se deterioreze câteva luni după terminarea tratamentului. ^[18] Unele CIPN par a fi ireversibile. ^[18]

Durerea poate fi adesea ajutată cu terapia medicamentoasă, dar amorțeala este de obicei rezistentă la tratament. CIPN perturbă timpul liber, munca și relațiile de familie, iar durerea CIPN este adesea însoțită de tulburări de somn și dispoziție, oboseală și dificultăți funcționale. Un studiu american din 2007 a constatat că majoritatea pacienților nu și-au amintit că au fost avertizați să se aștepte la CIPN, iar medicii care monitorizau afecțiunea rareori întrebau cum le afectează viața, dar se concentrau pe efecte practice, cum ar fi dexteritatea și ritmul. ^[19]

Nu se știe ce cauzează această afecțiune, dar deteriorarea microtubulilor , mitocondriilor și vaselor de sânge lângă celulele nervoase sunt câteva dintre posibilitățile de luat în considerare. ^[18] Nu se știe ce procent de pacienți este afectat de această problemă. Ca posibile intervenții preventive, American National Cancer Institute Symptom Management and Health-related Quality of Life Steering Company recomandă testarea continuă a glutationului , calciului intravenos și magneziului , care au demonstrat rezultate promițătoare în primele experimente limitate la om. ^[17]

Mucozita

Medicamentele împotriva cancerului pot provoca modificări ale biochimiei membranelor mucoase, ducând la dureri severe în gură, gât, nas și tractul gastro-intestinal . Această durere poate face dificil sau imposibil să vorbești, să bei sau să mănânci. ^[20]

Dureri musculare și articulare

Întreruperea tratamentului cu steroizi poate provoca dureri articulare și dureri musculare răspândite însoțite de oboseală, aceste simptome se rezolvă odată cu reluarea terapiei cu steroizi . Terapia cronică cu steroizi poate duce la necroză aseptică a capului femural , rezultând dureri la nivelul umărului sau genunchiului, descrise ca mișcări plictisitoare, dureroase și reduse sau incapacitatea de a utiliza brațul sau șoldul. Inhibitorii aromatazei pot provoca dureri articulare, musculare și de rigiditate răspândite și pot crește probabilitatea fracturilor osteoporotice . ^[20]

Radioterapie

Pacient supus radioterapiei cu fascicul extern.

Radioterapia poate afecta țesutul conjunctiv din jurul nervilor și poate deteriora sau distruge substanța albă sau cenușie din creier sau măduva spinării .

Fibroză în jurul plexului brahial

Radioterapia poate produce o creștere excesivă ( fibroză ) a țesutului fibros care înconjoară plexul brahial, care poate provoca leziuni ale nervilor în timp (6 luni până la 20 de ani). Această afectare a nervilor poate provoca „amorțeală, furnicături sau senzație neplăcută ( disestezie ) și slăbiciune la nivelul membrului afectat. Dacă se dezvoltă durere, este descrisă ca răspândită, severă, crescută în timp. ^[20]

Deteriorarea măduvei spinării

Dacă radioterapia implică măduva spinării, pot apărea modificări care nu vor fi vizibile decât după momentul tratamentului. „Mielopatia inițială întârziată prin radiații” poate apărea de la șase la săptămâni până la șase luni după tratament, simptomul fiind de obicei un semn al Lhermitte („pe scurt, senzația neplăcută de amorțeală, furnicături și, adesea, descărcare electrică care merge de la gât la coloana vertebrală și extremități, declanșate de flexia gâtului "), și este de obicei urmată de o ameliorare la două până la nouă luni de la debut, deși simptomele persistă mult timp în unele cazuri. Mielopatia întârziată indusă de radiații poate apărea la șase luni până la zece ani după tratament. ^[21]

Management

Tratamentul durerii cancerului are ca scop ameliorarea durerii cu efecte secundare minime, permițând pacientului o bună calitate a vieții, un nivel de funcționare și o moarte relativ nedureroasă. ^[22] Deși 80-90% din durerea de cancer poate fi eliminată sau bine controlată, aproape jumătate din toți pacienții cu această durere (inclusiv cei din țările dezvoltate) primesc îngrijiri mai puțin decât optime. ^[23]

Cancerul este un proces dinamic, durerea și intervențiile trebuie să reflecte acest lucru. Pot fi necesare diferite modalități de tratament în timp, pe măsură ce boala progresează. Profesioniștii din domeniul sănătății responsabili trebuie să explice pacientului în mod clar cauza durerii și diferitele opțiuni de tratament și ar trebui să ia în considerare, precum și terapia medicamentoasă, modificarea directă a tratamentului de bază, creșterea pragului durerii, întreruperea, distrugerea sau stimularea și sugerarea schimbări în stilul său de viață. ^[22] Scutirea de suferința psihologică, socială și spirituală este un element cheie în gestionarea eficientă a durerii. ^[2]

Medicamente

Reprezentarea tridimensională a unei molecule de paracetamol , un calmant al durerii.

Orientările OMS ^[2] recomandă administrarea orală în timp util a medicamentelor atunci când apare durerea, începând, dacă pacientul nu suferă prea mult, cu medicamente non-opioide precum acetaminofen , dipironă , antiinflamatoare nesteroidiene și COX-2 selectiv inhibitori . ^[2] Prin urmare, dacă durerea nu dispare complet, este necesar un tratament mai agresiv, la regimul existent de medicamente se adaugă opioide ușoare, cum ar fi fosfat de codeină , dextrropropoxifen , dihidrocodeină sau tramadol . Dacă acest lucru este sau devine insuficient, opioidele ușoare sunt înlocuite cu opioide puternice, cum ar fi morfina , în timp ce continuă terapia non-opioidă, dozele de opioide sunt crescute până când pacientul nu mai simte durerea sau a obținut o ușurare maximă posibilă, fără efecte secundare intolerabile. ^[22]

Dacă prezentarea inițială este durerea severă de cancer, acest pas trebuie omis și trebuie început imediat un opioid puternic în combinație cu un analgezic non-opioid. ^[22]

Utilitatea celei de-a doua faze (opioide ușoare) este o chestiune de dezbatere în comunitățile clinice și de cercetare. Unii autori contestă validitatea farmacologică a etapei și, indicând toxicitatea lor mai mare și eficacitatea scăzută, susțin că opioidele ușoare, cu posibila excepție a tramadolului datorită proprietăților sale sedative scăzute și a reducerii potențialului de depresie respiratorie, ar putea fi înlocuite cu doze mici. de opioide puternice. Tratamentele antiemetice și laxative trebuie începute concomitent cu utilizarea de opioide puternice, pentru a contracara greața și constipația obișnuită. Greața se rezolvă în mod normal după două până la trei săptămâni de tratament, dar utilizarea laxativă va trebui menținută în mod agresiv. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu cancer avansat și durere vor avea nevoie de opioide puternice, iar acestea, în combinație cu non-opioide, pot produce analgezie acceptabilă în 70-90 la sută din cazuri. Sedarea și afectarea cognitivă apar de obicei cu o doză inițială sau cu o creștere semnificativă a dozei unui opioid puternic, dar se îmbunătățesc după o săptămână de dozare consecventă. ^[22]

Analgezicele nu trebuie administrate „la cerere”, ci „cu ceasul” (la fiecare 3-6 ore), cu fiecare doză administrată înainte de epuizarea efectului dozei anterioare, în doze suficient de mari pentru a asigura ameliorarea continuă a durerii . Pacienții tratați cu morfină cu eliberare lentă ar trebui să primească, de asemenea, eliberare imediată („salvare”) de morfină pentru a fi utilizată, după cum este necesar, pentru vârfuri de durere (durere străpungătoare) care nu sunt suprimate de medicamente regulate. ^[22]

Analgezia orală este cea mai ieftină, cea mai simplă și cea mai acceptabilă metodă de administrare. Alte tipuri de administrare, cum ar fi căile sublinguale, topice, parenterale, rectale sau coloanei vertebrale, trebuie luate în considerare dacă există o nevoie urgentă sau în caz de vărsături , conștiență redusă, obstrucție a tractului gastro-intestinal, absorbție slabă sau comă . ^[22] Bolile ficatului și ale rinichilor pot afecta activitatea biologică a analgezicelor. Când acești pacienți sunt tratați cu opioide orale, aceștia trebuie monitorizați pentru orice necesitate de reducere a dozei, extinderea intervalelor de dozare sau trecerea la alte opioide sau alte moduri de administrare. ^[22]

Nu toate tipurile de durere răspund pe deplin la analgezicele clasice și la medicamentele care nu sunt considerate în mod tradițional analgezice, dar care reduc durerea, în unele cazuri, cum ar fi steroizii sau bifosfonații , pot fi utilizate concomitent cu analgezice în orice moment. Antidepresivele triciclice, antiaritmicele de clasa I sau anticonvulsivantele sunt medicamentele de alegere pentru durerea neuropatică. Până la 90% dintre pacienții considerați terminali utilizează aceste tratamente paliative . ^[22] Reducerea anxietății poate reduce durerea neplăcută, dar este mai puțin eficientă pentru durerea moderată sau severă. ^[24] Deoarece anxioliticele , cum ar fi benzodiazepinele și tranchilizantele majore, se adaugă la sedare, acestea ar trebui utilizate numai pentru a face față anxietății, depresiei, tulburărilor de somn sau spasmelor musculare. ^[22]

Intervențional

Dacă regimul analgezic și adjuvant recomandat anterior nu ameliorează în mod adecvat durerea, există următoarele modalități de intervenție disponibile ^[25] :

Radiații

Radioterapia este utilizată atunci când tratamentul medicamentos nu reușește să controleze durerea unei tumori în creștere, cel mai frecvent în metastazele osoase, penetrarea țesuturilor moi sau compresia nervilor senzoriali. Deseori, doze mici de radiații ionizante sunt suficiente pentru a obține analgezia. Se crede că acest lucru se datorează ameliorării presiunii sau, poate, interferenței cu producerea de substanțe chimice a tumorii. ^[26] Radiofarmaceuticele care atacă anumite tumori sunt utilizate pentru a trata durerea bolilor metastatice. Scutirea poate fi obținută în decurs de o săptămână de tratament și poate dura două până la patru luni. ^[25]

Bloc nervos

Secțiunea coloanei vertebrale

Neuroliza este leziunea voluntară a unui nerv. Produsele chimice, laserele , înghețarea sau încălzirea pot fi utilizate pentru a răni un nerv senzorial și a produce astfel degenerarea fibrelor nervoase, a învelișului de mielină și pentru a interfera temporar cu transmiterea semnalelor de durere. În această procedură, învelișul protector plasat în jurul tecii de mielină , lamina bazală , este păstrat astfel încât, ca o fibră deteriorată (și teaca sa de mielină), să crească înapoi, să se deplaseze în lamina sa bazală și să se conecteze cu capătul liber. iar conjuncția poate fi restructurată. Tăierea chirurgicală a unui nerv taie lamele bazale și, fără ca aceste tuburi să canalizeze fibrele regrown către conexiunile lor pierdute, se pot dezvolta neurome, care provoacă durere. Acesta este motivul pentru care neuroliza este de preferat blocului nervos chirurgical. ^[27] Un scurt „studiu” ar trebui făcut cu anestezie locală înainte de operația efectivă, pentru a determina eficacitatea și a detecta efectele secundare. ^[25] Scopul acestui tratament este eliminarea durerii sau reducerea durerii până la punctul în care opioidele sunt eficiente. ^[25] Deși neuroliza nu are studii de rezultate pe termen lung și linii directoare bazate pe dovezi, aceasta joacă un rol esențial pentru pacienții cu cancer și dureri progresive incurabile. ^[27]

Obiectivele blocajului neurolitic includ plexul celiac , cel mai frecvent pentru cancerul tractului gastro-intestinal până la colonul transvers , cancer pancreatic, dar și pentru cancerul de stomac, cancerul vezicii biliare, masa suprarenală, cancerul căilor biliare frecvente, pancreatita intermitentă cronică și activă porfiria , splanchnica nervos , pentru durerea retroperitoneală și afecțiuni similare celor cu care se confruntă blocul de plexus celiac, dar, datorită ratei sale ridicate de complicații, este utilizat numai dacă blocul de plexus celiac nu produce o ușurare adecvată. Blocul plexului hipogastric este ales pentru cancerele de colon descendent , colon sigmoid și rect, precum și cancerele uretrei, vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, testiculelor, uterului, ovarelor, perineului, vulvei , anusului , rectului distal, uretrei distale și treime distală a vaginului; blocul ganglionar stelat este de obicei rezervat cancerului la cap și gât sau braț cu dureri de mână. ^[25]

Tăierea sau distrugerea țesutului nervos

Sezione del midollo spinale che mostra la colonna dorsale e le vie spino-cerebellare ventrali (in blu) e dorsali (in rosso).

Il taglio chirurgico o la distruzione del tessuto nervoso periferico centrale è ora raramente utilizzato nel trattamento del dolore. Le procedure includono neurectomia, cordotomia , lesione dorsale della radice e cingulotomia . La neurectomia comporta il taglio di un nervo, ed è (raramente) somministrato a pazienti con breve aspettativa di vita che non sono adatti per la terapia farmacologica a causa di inefficacia o intolleranza. Poiché i nervi spesso portano fibre sia sensitive e motorie, la disabilità motoria è un effetto collaterale possibile della neurectomia. Un risultato comune di questa procedura è il "dolore deafferentazione", dove, 6-9 mesi dall'intervento, il dolore ritorna a maggiore intensità. ^[28]

La cordotomia comporta il taglio nel tratto spinotalamico, che corre frontalmente/lateralmente al quadrante del midollo spinale e trasporta i segnali portatori di calore e dolore al cervello. Il dolore tumorale da sindrome di Pancoast viene efficacemente trattata con il taglio nella zona dorsal. Questa è un'operazione con rischio di effetti collaterali significativi da punto vista neurologico. ^[28]

La cingulotomia comporta il taglio delle fibre che trasportano i segnali direttamente alla corteccia entorinale nel cervello. Riduce la sgradevolezza del dolore (senza compromettere la sua intensità), ma può avere effetti collaterali cognitivi. La somministrazione di un oppiaceo come la morfina, l' idromorfone , il fentanyl e la meperidina sufentanyl direttamente nella cavità subaracnoidea, rafforza l'analgesia con effetti collaterali sistemici ridotti e riduce il livello di dolore in casi altrimenti intrattabili. L'ansiolitico clonidina o l'analgesico ziconotide non oppiaceo e gli anestetici locali come la bupivacaina , la ropivacaina o la tetracaina possono anche essere infusi insieme agli oppioidi. ^[28]

Catetere epidurale a lungo termine

Pompa ad infusione per analgesia controllata dal paziente, configurato per la somministrazione epidurale di bupivacaina e fentanyl .

Lo strato esterno della guaina che circonda il midollo spinale è chiamata " dura madre ". Tra questa e la vertebra vi è lo spazio epidurale, pieno di vasi del tessuto connettivo, grasso, sangue e attraversato dalle radici dei nervi spinali. Un catetere può essere inserito in questo spazio per un periodo che va dai tre ai sei mesi, al fine di somministrare anestetici o analgesici. La linea di trasporto del farmaco può essere inserito sotto la pelle, in una procedura chiamata " tunneling ". Questa è raccomandata nell'uso a lungo termine in modo da ridurre la possibilità di una qualsiasi infezione nello spazio epidurale . ^[25]

Stimolazione del midollo spinale

La stimolazione elettrica delle colonne dorsali del midollo spinale può produrre analgesia. In primo luogo, i conduttori vengono impiantati, guidati dalla relazione del paziente e dalla fluoroscopia , e il generatore viene indossato esternamente per diversi giorni per valutare l'efficacia. Se il dolore è ridotto di più della metà, la terapia è ritenuto adatta. Una piccola tasca viene tagliato nel tessuto sotto la pelle dei glutei superiori, la parete toracica e l'addome ed i cavi sono infilati sotto la pelle dal sito di stimolazione per la tasca, su cui sono fissati saldamente al-fitting generatore. ^[28] Sembra essere più disponibile con dolore neuropatico e ischemica rispetto dolore nocicettivo, e spesso non viene utilizzato nel trattamento del dolore da cancro. ^[29]

La stimolazione cerebrale profonda

La stimolazione elettrica delle strutture profonde all'interno del cervello, hanno dimostrato risultati sorprendenti con alcuni pazienti, ma con variazioni da caso a caso. Uno studio ^[30] effettuato su diciassette pazienti con dolore oncologico intrattabile ha rilevato che tredici erano praticamente senza dolore e solo quattro richiedevano analgesici oppioidi alla dimissione dall'ospedale dopo l'intervento. La maggior parte, in ultima analisi, ha fatto ricorso a oppiacei, di solito nelle ultime settimane di vita. ^[29]

Ipofisectomia

Lo stesso argomento in dettaglio: Ipofisectomia .

L' ipofisectomia è la distruzione della ghiandola pituitaria , ed è stata utilizzata con successo su seno metastatico e il dolore da cancro alla prostata. ^[28]

Ostacoli al trattamento

Nonostante la disponibilità e la pronta pubblicazione di semplici ed efficaci linee guida sul dolore, medici e infermieri frequentemente difettano nella comprensione di aspetti chiave della gestione del dolore tra cui la valutazione, il dosaggio, la tolleranza e dipendenza e molti non sanno che l'eliminazione del dolore è possibile nella maggior parte dei casi e che ciò dovrebbe essere offerto, ove possibile. Dove la completa eliminazione della sofferenza non sia realizzabile a causa degli effetti intollerabili collaterali dei farmaci, la dose massima tollerabile dovrebbe essere comunque somministrata. ^{[2] [3]}

Problemi sistemici nella gestione del dolore includono il fallimento clinico, la mancanza di scorte di farmaci del dolore nelle zone più povere e le restrizioni legali sulla prescrizione di farmaci oppioidi. ^[19]

Talvolta i pazienti possono non segnalare adeguatamente il dolore a causa della credenza che esso sia inevitabile, per la paura degli effetti collaterali del trattamento, per il timore di creare assuefazione o tolleranza agli oppioidi, per la paura di distrarre il medico dalla cura della malattia o dalla preoccupazione di mascherare un importante sintomo per monitorare i progressi della condizione. I pazienti possono essere riluttanti a prendere una medicina adeguata anche perché sono a conoscenza della prognosi o perché non vogliono accettare la diagnosi . ^[19]

Note

Bibliografia

• ( EN ) DR Fitzgibbon e JD Loeser,Cancer pain: Assessment, diagnosis and management , Philadelphia, 2010, ISBN 1-60831-089-2 .
• ( EN ) Foley KM, Acute and chronic cancer pain syndromes , in Doyle D, Hanks G, Cherny N & Calman K (a cura di), Oxford textbook of palliative medicine , Oxford, OUP, 2004, pp. 298–316, ISBN 0-19-851098-5 .
• ( EN ) Urch CE & Suzuki R, Pathophysiology of somatic, visceral, and neuropathic cancer pain , in Sykes N, Bennett MI & Yuan CS (a cura di), Clinical pain management: Cancer pain , 2nd, Londra, Hodder Arnold, 2008, ISBN 978-0-340-94007-5 .
• ( EN ) Twycross R & Bennett M, Cancer pain syndromes , in Sykes N, Bennett MI & Yuan CS (a cura di), Clinical pain management: Cancer pain , 2nd, Londra, Hodder Arnold, 2008, ISBN 978-0-340-94007-5 .
• ( EN ) Schug SA & Auret K, Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management , in Sykes N, Bennett MI & Yuan CS (a cura di), Clinical pain management: Cancer pain , 2nd, Londra, Hodder Arnold, 2008, ISBN 978-0-340-94007-5 .
• ( EN ) Johnson MI, Oxberry SG & Robb K, Stimulation-induced analgesia , in Sykes N, Bennett MI & Yuan CS (a cura di), Clinical pain management: Cancer pain , 2nd, Londra, Hodder Arnold, 2008, ISBN 978-0-340-94007-5 .
• ( EN ) Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD, Interventional pain management , in Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (a cura di), Essentials of pain management , New York, Springer, 2011, pp. 237–299, DOI : 10.1007/978-0-387-87579-8 , ISBN 978-0-387-87578-1 .

Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina